Лумбална апендицит - хирургично заболяване на корема при хранителното маска

RETROTSEKALNYI апендицит маскиран от остра хранително отравяне
Клиничните симптоми на апендицит често не съответстват на степента на анатомични увреждания на приложението. Така запознат лекар банална апендицит клинични симптоми може да са едва доловими, а понякога дори напълно отсъстват, а в същото време, приложението може да бъде напълно разрушена от патологичния процес. С такъв феномен могат да се срещнат и в обичайното място на апендицит, но по-често се срещат, когато приложението се намира необичайно.
Фиг. 16 показва, че приложението може да се намира където и да е от пъпа Дъглас пространство от една спина ossis ilei към друг, могат да лежат в или извън коремната кухина.
Тази схема, която сме дали на фиг. 16, не изчерпва всички възможни варианти на аномално състояние на приложението. Сред ни учат подлага остри апендицит са такива, че върхът на приложението достига долния край на черния дроб, когато е extraperitoneal израстък се открива под хоризонталната клон на дванадесетопръстника и т. D.
За съжаление, има случаи, когато най-устойчиви търсене фокуса твърдо казва първоначалните симптоми на заболяването, не доведе до гол. В случаите, когато се твърди разсадник е необичайно разположен допълнение може да се сблъскат с такива опции позиция кълнове, които не са обхванати от всички схеми. Сляпото черво, както и допълнението, има пълно покритие перитонеална. Поради тази причина, той се отличава с висока мобилност. В литературата (Corning) случаи, в които цекума, открити под долната повърхност на черния дроб, на дъното на басейна, в лявата бедрена херния, а дори и когато е било възможно да се премине на ниво трохантер майор.

Фиг. 16. Различни разпоредби на приложението.

 Апендицит retrotsekalnom позиция, когато основният процес е
източник на грешки, закъснели диагнози, скорошни сделки, а понякога и катастрофални резултати. Именно тези форми на апендицит особено лесно да бъдат объркани за остра хранително отравяне и с тази диагноза на пациентите, изпратени в болницата. Не само роднини на пациента, но често се отнасят пациенти с лекар готов да спре на тази диагноза. Винаги може да се направи, като причина за заболявания на всеки продукт, снабдителска многократно повръщане толкова често в хранително отравяне, защото "диария", без да навлиза в подробности, известен участък може да отнеме troe- или четворна облекчение, дори ако тя е редовен кашави изпражнения.
Най-важните физически симптоми, като например намаляване на коремните мускули, които дават път на диагностичната стойност на всички симптоми не винаги привличат вниманието на един лекар не е хирург. Той е по-склонен да се съсредоточи върху анализа на белите кръвни клетки и броя на левкоцитите, поставя за диагностичен тест на първо място.
От всички ненормално разположени приложенията, ние често трябва да се срещне retrotsekalnymi и тазовата. Най-тежката апендицит - гангрена, в близост до перфорациите, че дори перфориран, за момента, защитени от прикриват сляпото черво или възпалителен инфилтрат, може да "се крият" и се появяват изведнъж картината на бързото перитонит. Когато retrotsekalnom и ретроперитонеална апендицит допълнение по-често в сравнение с други форми заразяване гангренозен процес протича със симптоми на интоксикация с много ограничен симптоматика от коремната кухина. Следователно тази форма retrotsekalnogo апендицит известен като токсични.
Бързо развиващите модел на некрозата приложение в тези случаи е свързан, евентуално с неблагоприятни условия анатомични (кратко фиксирана мезентериална тъкан, прегъвания на процеса).
Някои автори (КТ Nazyrov, 1967) смятат, че retrotsekalnym апендицит може да се разглежда като възпаление на апендикса, която не е просто да се крие зад сляпото черво и има пожар в определен щат се намира в ретроперитонеалното пространство. В тези случаи, възпалителния процес остава затворен за дълго време, изолиран от коремната кухина, което значително променя клиничната картина.
От тези, приети в болница пациенти с диагноза остър Botkin храна toksnkoinfektsii и впоследствие оперирани за остър апендицит в 16% е retrotsekalno-ретроперитонеоскопии издънки местоположение.
31 / X 1882 известен фигура на френската революция Gambetta е починал от гангрена апендицит retrotsekalnogo с две перфорации. Само един от най-известните парижки хирурзи Lannelong настояваха за операция, фирма с акцент върху диагностиката на апендицит и retrotsekalnogo retrotsekalnogo гнойни натрупвания. Но с неговата диагноза не са съгласни с други лекари. "Моите предположения бяха отхвърлени - Lannelong пише - хората около Гамбета, престанали да имат доверие в мен."
По-долу са някои от историята, в който всички ние сме малко като хирург, който лекува Гамбета.
 Пациентът е бил на 29 години е приет в болница с остро хранително отравяне през юни 1961 г., след 4 часа в режим на някои грешки в храната. Изглежда умерена сила спазми коремна болка, епигастриума и за предпочитане в областта от пъпна, многократно повръщане, треперене, температурата се повишава до 37,6 °, диария не е. 34-седмична бременност на пациента. Показа малко внимание на бременни жени, когато апендицит изисква особена бдителност по инфекциозни болести признания офис дълг е предприела редица мерки за третиране на риска - стомашна промивка и клизма. Без причиняване на хирурга за консултация, той хоспитализирани пациенти. Само след 58 часа за първи път, наречени на хирурга, който изследва пациента, той пише: "болезненост в дясната илиачна ямка, мека корема, изпражненията след клизма. Диагноза не е ясно. " Мисълта за retrotsekalnom придатък хирург е далеч. Само шест часа след приключване на проверката, а другата по-опитен хирург заяви: "Болката в десния лумбален и в дясната илиачна региона. Вероятно, остър апендицит retrotsekalnoy локализация ". В етап коремна открива мътни изливи. Гангренозна допълнение, разположен в retrotsekalno инфилтрат, силно повален от перитонеума задната париетална. С големи технически трудности appendectomia на място. От началото на болестта е преминала 66 часа на хоспитализация - 62 часа. Пациентът възстановена.
Инфекциозните болести лекар 38 години, пристигна в Москва за подобряване. Тя работи усилено и не остави присъствие на лекции, дори когато се разболя: започна да се оплакват от обща слабост, гадене, коремни болки и температура с ниско качество. Неразположение израснал, болката се определя в първите дни в епигастриума региона, се разпространява по корема, без добре дефинирана място. Температурата се повишава до 38,6 °. Само на 6-ия ден на пациента е приет в болница. В навечерието на това призова лекарят, прегледал корема си подут и е установено, че може да се отбележи само чувствителността на правото в пространството между XII ребро и гребена на хълбочната, които не дават никакво значение. Очевидно е, че в този случай, за да обвиняват някой друг в лошо изхода на заболяването е трудно, тъй като пациентите преди 6-ти ден не е адресирано до лекаря. Невъзможно е обаче да изразя съжаление, че терапевтът, отбелязвайки, чувствителността на изследването пациентите в дясната коремна-лумбалната област, не придават дължимото значение на този симптом. С над знанието на клиничната картина на този знак ще бъде позволено да се стигне до правилната диагноза. Първият изпит на пациента в болницата разкри, че максималната болките и напрежението на мускулите се съхраняват в страничната част на дясната половина на корема, над билото на илиума. Кръвта беше 18000 с неутрофилни левкоцити изместен към 23%. Пациентът веднага е прехвърлена в спешното отделение с остър апендицит retrotsekalnogo. В операция открива мътен серозен ексудат в коремната кухина. Сляпото черво е фиксирана зад нея инфилтрат. С големи технически затруднения на инфилтрация на дисекция задната листовка перитонеална абсцес изолиран процес. Гнойни инфекции pozadibryushinnoy влакна.
Следоперативно прогресивно целулит на влакното. Reoperation не спаси пациента: със симптоми на тежко отравяне на кръвта да умре.
Пациентът е бил на 25 години с диагноза (?) (?), Остър апендицит, остър хранително отравяне приета в болница Botkin през 1963 г. на дежурния хирург изследва пациента на първо място, отхвърли диагнозата остър апендицит и да го заменя с увереност диагноза остра храна отравяне, въпреки че историята е записано: ". Болка в долната част на гърба и корема в дясно, за да се върнете на корема - в пикочния мехур" След 2 часа, на същия хирург изследва пациента отново и се отбелязва в историята: "коремната кухина, е мека и напълно безболезнено за дълбока палпация. В момента данни за остър апендицит не е така. инфекциозни заболявания "консултация. Инфекциозни болести, въпреки че не се виждат никакви симптоми на хранително отравяне, под натиска на хирурга обърна пациент в инфекциозно отдел. Пациентът продължава да се оплакват от малък коремна болка. Столът все още липсва. Пациентът лежи тихо, лекарят не пречи, а последният е зает при вземането на медицинската история на многобройни семейството и домашните подробности. От историята научаваме наследственост пациент прехвърля детски болести, включително морбили, коклюш, дизентерия, научаваме, че семейството живее в апартамент от две стаи, тя се състои от 3-ма души, включително и 6-месечно бебе. За съжаление, няма дума за извършено ректално туширане, палпация на коремната област-лумбалната област. Хирургът също ", като" болни infektsionistu го търсят отново едва след 32 часа след първия изпит. Запишете се чете: "Стомахът в изследването на мека, права нежност в правилната региона илиачната. Симптом Shchetkina - Блумберг размита. Симптом Rovzinga положително. " Отново нито дума за целенасочено изследване на коремната област-лумбалната област.
От посочените по-горе наблюдения е очевидно, че инфекциозни болести, както и младият хирург не са имали правилна представа за тези методи, които трябва да прибягват до такива форми на диагноза. Симптомите се увеличават и след 36 часа от получаването на пациента не правят курса на ексудат, Scion е retrotsekalno, ретроперитонеален, зазида, отстранен от най-големите технически трудности. Гангренясваща допълнение силно модифицирани връх се намира в долната граница на черния дроб. Пациентът възстановена.
Пациент на 30 години май 1964 той е приет в болница с хранително отравяне. Заболяването започна един ден преди болката на пристигане пароксизмална в епигастриума региона, гадене и обща слабост. Няколко пъти той повърна веднъж беше кашави изпражнения, треперене зле, температурата се повишава до 37,8 °. През последната година на пациента е 4 подобна атака, която винаги се счита за хранително отравяне. Необходимо е да се отдаде дължимото инфекциозни болести дежурните: тя tverdo отхвърли диагноза хранително отравяне и призова съвет на хирурга. От този момент нататък на пациента се преразглежда от хирурзи, които последователно записани в историята: ". Коремът не е подута, дишането е включен, в дясната илиачна ямка нежността на дълбока палпация само, неясно симптом Shchetkina - Блумберг" Въпреки това, в историята на заболяването няма индикация, че някой от лекаря разглежда мисълта за пациента относно възможността за неуместен процес и прави в тази насока е необходимо изследване. Само след 46 часа в режим на приемане и след 3 дни от началото на заболяването на пациента operirovan- гангренясваща приложение, което се намира в гъста инфилтрат retrotsekalno, едва ли отделя и отстранява ретрограден. За щастие, на целостта на инфилтрацията къде да бъде разбита, в областта на корема, не е само чисто серозен излив.
Наред с многобройните примери, които биха могли да бъдат, когато възможността за апендицит не retrotsekalnogo мисля, че е подходящо да се постигне историята на заболяването на пациента, в които диагнозата е доставен навреме, когато симптоматиката, до известна степен пораждат подозрение е на остро хранително отравяне. Привличането на по-опитен приятел да се реши и ситуация е правило, а не позволяват отказ.
Пациент на 22 години през юли 1964 г., той е влязъл с диагноза остър хранително отравяне. Отне 20 часа от началото на заболяването. Изключително тежък, полусъзнателно състояние, пациентът е в застой, adinamichen, изключително слаб, които се оплакват от болки в пъпа, лицето покрита със студена пот, неконтролируема повръщане. За функцията на червата, за съжаление, историята не се посочва. Инфекциозно заболяване, причинено хирург, който е написал: "остър апендицит не може да бъде изключена" и нареди на рентгенови лъчи на стомашно-чревния тракт (??) Един час по-късно пациентът разглежда от друг, по-опитен хирург, който отбеляза, че определената максимална болка с натиск от страна на коремната стена, няколко над билото на Илион и заключи: "клиничната картина на остър апендицит, очевидно retronekalnoy локализацията". При работа, произведено след 25 часа на получаване, е установено, че процесът на гангренозна ретроперитонеална разположена под долната хоризонтална клон на дванадесетопръстника, оставяйки дълбоко в ретроперитонеална пространството между вътрешния край на т. ileo-psoatis и гръбначния стълб. Пациентът възстановена.
Тези примери могат да бъдат умножени по няколко пъти, но те са достатъчно, за да се направят изводи, които се предлагат. Неопитните лекарите често забравя, че ако не се открие общи симптоми на апендицит не са гарантирани от факта, че апендицит пациенти не трябва, и не освобождава лекаря от абсолютно необходимите бимануално проучвания в корема-лумбални, за предпочитане в позицията на пациента от лявата страна. Липсата на такава конвенционален лекар за симптоми на остър апендицит го успокоява и той уверено отхвърли тази диагноза. Успокоен от резултатите от основно дефектен разследването си, хирургът преминава пациент на инфекциозни заболявания. Последното, ако той е достатъчно млад и сигурен в себе си, да се влияем от хирурга и пациентът поставя в инфекциозно клиника на заболяването. Той никога не трябва да правите, ако той не разполага с абсолютна увереност в полето на хирурга, защото започва тази верига от грешки и назначения, които са съвсем ясно представени в историята. Времето изтича, операцията се отстранява, ситуацията в крайна сметка получава драматично. Повечето пациенти с апендицит, които умират без операция или оперирани твърде късно - тя retrotsekalnym пациенти с апендицит. Те не се обаждате за време на голямо безпокойство в кабинета на доктора, в резултат на фалшива защита зловещо огнище "покритие", може в един момент се появи pozadibryushinnoy целулит, гноен прогресивна флебит, перитонит, а понякога фатално отравяне на кръвта.
Плътни инфилтрация, в който разрушителна стени огнище, временно намаляване на тежестта на симптомите, възможност за даване на подвеждащо да се разглежда болестта като обща чревна инфекция (коремен тиф, паратиф заболявания) или да се оправдае начална диагноза остра хранително отравяне, до която пациентът е приет в болница.
Когато имаше затишие след първите дни на болка в корема и многократно повръщане, независимо от мека корема и липсата на мускулна защита на коремната стена, е необходимо с изключително внимание за оценка на някои косвени симптоми като повишена сърдечна честота до 110-120 удара в минута, охлаждане, леко повишение температурни промени и бели кръвни клетки. Първоначалните, много остри симптоми могат почти изчезват. След 4-5 дни, почти повишаването на температурата, пациентът лежи тихо, без да показват някакви специфични оплаквания, но след това температурата започва да се покачва постепенно. Това може да означава, че в резултат на инфилтрацията абсцес. Третият и най-ужасно момента, когато целостта на инфилтрация, разграничава разрушителна огнище, нарушения и отвори абсцес или pozadibryushinnuyu тъкан, което води до септичен флегмон на последния, или коремната кухина, което води до бързо дифузни перитонит, понякога бързо приключва смърт на пациента.
Ние помним смъртта на брат си, който почина от недиагностицирани pozadibryushinnoy целулит апендикуларни произход.
Без значение колко е силен и безвреден да изглежда инфилтрация, човек никога не може да гарантира, че тя е достатъчно надеждна.
Спомням си преживявания, които са дадени, за да ни преди много години, в първите дни на медицинска практика. Семейството на един от най-известният поет, оставяйки часовник в Киев, поръчано да наблюдава тяхната баба на 70 години, "възстановяване" от апендицит да проникне пристъпи много благоприятно. Здравето на пациентите е била добра, температурата е почти нормално, без болка не беше председателят уреден. Опипал по обичайния място инфилтрат сякаш всеки ден намалява razmerah- пациент е било позволено да отидат на лятна резиденция близо до Москва. След 5 дни внезапно омекотена инфилтрация е открит в коремната кухина и на пациента в продължение на 2 дни умира от септични перитонит.
Таблица. 4 показва времето, което измина от заболяването и с получаването на болницата преди операция при пациенти с място retrotsekalnym допълнение. Не можем да кажем, че тези цифри дават основание за оптимизъм и самодоволство.
ТАБЛИЦА 4
Остър апендицит retrotsekalnoy и ретроперитонеален локализация

Смъртността в лумбалните апендицит остава високо. В нашия материал, тя се изразява цифра 54,5% от общия брой на пациентите, който почина от остър апендицит. VN Мешков (1958) цитира цифри на смъртност в Института кръстен NV Sklifosovsky в продължение на 10 години (1945-1955) на 21388 пациенти с остър апендицит загинаха 90, в това число 9 от пациентите не са били оперирани. В аутопсия във всички 9 пациента се появи лумбален апендицит. От 81 експлоатирани умря, 54 от тях са били retrotsekalnye апендицит.
DA Arapov, отбелязвайки, че лечението води на мястото на приложение retrotsekalnom на по-тъжна, отколкото при нормални анатомични пропорции, заключава, че ако ние си спомняме за тази форма, а не да се ограничи до палпация на коремната стена, диагностична грешка ще бъде много по-малко. Този симптом е много препоръчително vazhen- упорито и търпеливо да го намери. Уместно е да се припомни, остроумен израз Мондор: ". Болката и стреса в остър апендицит не винаги се назначава дата хирург в дясната илиачна региона"

Фиг. 17. Температура крива за гангренозна лумбалните апендицит.
и - влизане в болница до края на деня от началото на въображаем bolezni- б подобрение в рамките на 5-6 дни, поради широкото образуването на плътен инфилтрат, затворени огнище destruktsiy- в -narastanie болезнено simptomov- г - работа (phlegmonous апендицит, язвен: pernappendikulyarny абсцес) - г - възстановяване.
Три температурни криви, показани на фиг. 17, 18 и 19 се отнасят до пациентите, един от които е възстановила след дълъг престой в болницата, а другият починал на 27-ия ден на заболяването от pozadibryushinnoy целулит, трета мълния починала от септичен перитонит поради пробив абсцес в коремната кухина. И тримата пристигнали по различно време от началото на заболяването със същата диагноза: ". Остра хранително отравяне"

Фиг. 18. Кривата на температура по време на ретроперитонеална гангренозна апендицит.
и - предаване на шестия ден след операцията bolezni- четири часа след postupleniya- 6 - "подобрение" в продължение на 3 дни след в operatsii- - увеличаване влошаване поради образуването pozadibryushinnoy flegmony- г - източване pozadibryushinnoy flegmony- г - смърт в 27- ия ден на заболяването.

Фиг. 19. Температура крива за retrotsekalnom phlegmonous-язвен апендицит.
и - допускане до болницата на 5-ти ден bolezni- Б - въображаем подобрение се дължи на образуването на хлабав инфилтрация, покриващи разрушителна ochag- в - Пробив абсцес образуван в центъра на инфилтрация в свободната коремна polost- G - смърт от септичен перитонит.