Втората фаза на вентрикуларна фибрилация - сърдечна аритмия (5)

Ако кучето изпитва ранната фаза на аритмия, предизвикана от постоянна оклузия LPNKA, а след това има период на относително спокойствие в електрическата активност на сърцето, което

Фиг. 6.10. Трансмембранни потенциали на действие и извънклетъчните потенциали, записани в сърцето на InSitu кучета.
Потенциал преди оклузия на лявата предна низходяща коронарна артерия и 5 минути след оклузия насложени един върху друг с помощта на предсърдно темпото артефакт като референтна точка във времето. Той отбелязва изключително голямо закъснение активирането на коронарните епикардийни клетки, което е деполяризираните когато нормална клетка е смяна на полюса. Отрицателна "Т вълна" на местната electrogram, в резултат на исхемия зона, е вътрешния defleksiyu индуцирана забавяне на активиране. Ляв показва текущото грешка по време маркирани с пунктирана линия. В този момент, на аварийния ток сърдечния цикъл представлява източник на ток в нормалния миокард граничната зона и канализация - на мен исхемия [66].

може да продължи до 10 часа. След период на липса на аритмии трябва да бъде удължен период от спонтанно възникване на бърза вентрикулярна тахикардия, който може да продължи до 72 часа [10, 11, 43, 51]. В следващите раздели ще представи експериментални доказателства, че мястото на произход, клетъчни електрофизиологични механизми и реакционната аритмия антиаритмични средства в този случай се различават от тези, наблюдавани при възрастни, възникващи скоро след постоянна оклузия или след кратко оклузия реперфузия. Освен това, ние ще предостави ясни данни, показващи, че тези аритмии са много сходни с тези, наблюдавани в болница фаза на камерни аритмии, настъпили при пациенти в първите няколко дни след появата на остри симптоми, насочващи към инфаркт на миокарда.
Продължителното миокардна исхемия поради запушване в куче LPNKA причинява некроза на миокарда клетки, които могат да вземат всички останали peredneperegorodochnye сърдечни структури [72, 76]. Обикновено ясно определени страна, отгоре и задните граници на инфаркт. пръстеновиден клетъчна зона се открива на епикардиални повърхност (понякога достига една трета от дебелината на левокамерната стена), запазвайки своята жизнеспособност [72, 76]. Границата на тази зона от епикарда е с неправилна форма и не толкова малки порции chetkaya- понякога миокарден инфаркт отделена от основната зона на миокарда незасегнати жизнеспособна тъкан.
На повърхността на ендокарда преди миокардни 2- 4 слоя миокардни клетки, определени като Purkinje влакна запазват своята жизнеспособност [74, 75]. Почти цялата централна част на зоната на инфаркт на миокарда (т. Е. В левокамерната стена) показва относително хомогенен тъканна некроза. Интересното е, инфарктната област структура в случай на краткосрочна оклузия последвано от реперфузия LPNKA се различава от тази при постоянна оклузия LPNKA. Когато инфаркти, индуцирани от преходна оклузия през зоната на инфаркта, дефинирани от части на интактен миокарда, които са или напълно заобиколени от увредената тъкан, или под формата на клонове се подават в нормална миокарда съседен инфаркта [76]. Страничната границата на инфаркт са много неравномерно ochertaniya- както на ендокарда и епикардийни ръбовете на инфаркта брой слоя клетки остават жизнеспособни, доста променлива. На ендокардиалната повърхност на сърдечен удар се определя от 4 до 15 такива слоеве, което е почти една трета от дебелината на епикарда [76]. Анатомия и характер некроза на миокарда клетки в полето едностранно инфаркт, причинени от постоянна оклузия на дясната коронарна артерия при кучета, определено напомня на сърдечен удар по време на кратък оклузия LPNKA: миокардна некроза почти geterogenen- изострена зона много nerovnye- в сърцевина инфаркт често се срещат пакети от жизнеспособни мускулни влакна [77 ]. Структурата на миокарда зона на миокарда, особено в случай на краткосрочна оклузия LPNKA, подобно наблюдава при пациенти с коронарно сърдечно заболяване или инфаркт на миокарда [78, 80]. Сходство се определя от следните характеристики: 1) присъствието на повърхността на ендокарда на миокарда областта на миокардни клетки (15-20 слоя) с нормални характеристики okrashivaniya- 2) обикновено се оцветяват връзки на миокардни клетки разпръснати в колона инфарктна левокамерната стена. Такива знаци се намират в много случаи на човешко сърце аутопсия
[78, 80], както и в случаите на не-оклузивна коронарна недостатъчност, инфаркт на вътрешната част на стената на ендокарда
[81]. По същия начин, структурата и естеството на некроза на миокарда клетки в миокарден дясната камера при хора [82] показва голямо сходство с инфаркт на дясната камера куче сърцето [77, 83] по отношение на хетерогенност и оцеляване субендокардиална некроза влакна обхващат зоната на инфаркта.
За да се определи местоположението на поява на спонтанни вентрикуларна фибрилация в късната фаза на El-Шериф и сътр. [84] прилага биполярно едновременно записване на електрическа активност в множество точки на епикардиални повърхност и ендокарда отделните обекти, както и от метода на интрамурални компютър мултиплексиране. Авторите отбелязват, че безпокойството на ритъм се случва във фокуса намира в мрежата на наследствени субендокардиална Purkinje влакна в областта на миокарда и често има тенденция на доминиращата пейсмейкъра. В по-ранни изследвания, които използват ограничен брой биполярни записващи електроди, както е посочено в мрежата субендокардиален Purkinje влакна като място на тахиаритмии произход [47, 74, 85]. Освен това, Scherlag и сътр. [47] установи, че много от извънматочна възбуждане възникне епикардий инфаркт, тъй като електрическата активност на това място се предшества tahikardicheskomu зъб Q [47]. В проучването на експериментален инфаркт ограничава изключително до дясната камера на сърцето кучета, Sugi и сътр. [83] заключи, че спонтанно вентрикулярна тахиаритмия в късната фаза се появява като в ендокарда или в епикард. Както се съобщава от тези автори, вентрикуларна аритмия развива и 24 часа след постоянна оклузия на дясната коронарна артерия при кучета [83].
Освен спонтанно форма на вентрикуларна аритмия, при същите кучета със стимулация с честота на повече от 300 удара / мин, има друга форма на вентрикулярна тахиаритмия с честота от 230 до 450 удара / мин (средно от 345 удара / мин), т. Е. В по-висока честота от спонтанно тахикардия (154 удара / мин) [86, 87]. Данните, получени Ел-Шериф и др. [87] по компютър проучвания изохронна картографиране показват, че изкуствено предизвикана бърза вентрикулярна тахикардия среща в оцелели, но очевидно анормални електрофизиологично слоеве епикардиални левокамерна инфарктна зона, включваща механизъм циркулация [87]. Освен това, такъв тахикардия лесно преминава в вентрикуларна фибрилация, особено ако причинени от бързо ритъм е полиморфна вентрикуларна тахикардия ритъм и развива Torsade тип де Pointes [87].
За да се изясни механизма (ите) на спонтанно вентрикуларна фибрилация Scherlag и сътр. [47] определи "автоматичност" след забавяне вентрикуларна предсърдно активност чрез вагуса стимулация. Оказа се, че когато парасимпатиковата стимулиране на "автоматични" средните стойности на камерната честота 166 удара / мин (за сравнение: 39 удара / мин при кучета за контрол) [47]. Освен това, като вентрикуларната скорост се потиска при висока честота на предсърдно темпото. Авторите смятат, че причината за спонтанно аритмия е вентрикуларна автоматичност усилване [47]. Регистрация трансмембранни потенциали в частично деполяризирани субендокардиална Purkinje влакна, изолирани от инфаркт лявата камера по време на късната фаза на аритмии, показа присъствието на спонтанната диастолна деполяризация, което води до генерирането на импулси (анормална автоматичност) могат да се размножават и се възбуди околната тъкан на нормалната миокарда (фиг. 6.11) [ 74, 75, 88].

Фиг. 6.11. Трансмембранните потенциали бяха записани в субендокардиална Purkinje влакна изолирани инфаркт на миокарда кучета.
Двата фрагмента (А и В), горната крива показва потенциали на действие, записани в инфаркт зона на ендокарда на клетъчната повърхност и долната крива - потенциали на действие в клетката на съседната част от нормалната миокарда. А - първите две импулси, причинени от електрическа стимулация на препарата. В момент, белязан от стрела, стимулиране е бил спрян. В Purkinje влакна инфаркт развиват спонтанно диастолна деполяризация, което води до появата на автоматична активност. Б - запис в същите клетки няколко минути pozzhe- импулси възникнат в автоматичен Purkinje влакна инфаркт (горната крива) и проведени в нормална миокарда [74].

По-късно El-Шериф сътр доказано, че в субендокардиална преживели инфаркт на Purkinje влакна зона покой потенциал от -60 мВ (средно) може да бъде забавено postdepolyarizatsiya с последващо задействане развитие автоматизъм или от често стимулация или чрез промяна на бавно автоматизъм Purkinje влакна , който нормално присъства в периода на аритмия (фиг. 6.12) [74, 88].
Отделни изследвания на тъкан, получени от кучета с изолиран инфаркт на дясната камера в период аритмии на 24 часа, също показаха повишена активност автоматично преживели субендокардиален Purkinje влакна, което показва висока отговорност автоматизъм в това място за появата на аритмии по време на този период [83]. По този начин, проучвания микроелектрода подкрепят идеята, че някои автоматичен механизъм (ненормално и / или спусъка) може да доведе до появата на извънматочна камерна (поне голяма част от тях) в късната фаза на аритмия.

Фиг. 6.12. Започване на спусъка активност поради нискоенергийни фон автоматизъм Purkinje влакна, изолирани от куче сърцето на лекарствените 24 часа след установяване на постоянен запушване на лявата предна низходяща коронарна артерия.
На фрагментите А и В е представена от регистрация трансмембранен в Purkinje влакна в две различни препарати на ендокарда на миокарда. времева скала (Т) показва 1-секундни интервали [84].

По-късно, Фуджимото и сътр. [89] отбелязва отсъствието на ясна връзка между забавяне на интрамиокардиално исхемична зона и поява на вентрикуларна аритмия в късната фаза на кучета с постоянна оклузия LPNKA. Авторите предполагат, че механизмът на късната фаза на вентрикуларна аритмия е ненормално автоматичност [89]. Бързо вентрикуларна ритъм, който се среща в преживели субендокардиална мускулни клетки по време на електрическа стимулация, очевидно, причинени от кръвоносната механизъм [86, 87], въпреки че роля тук може да доведе до автоматизъм и [84]. Значително увеличение на потенциална продължителност на действие субендокардиална Purkinje влакна и възможността за забавяне на преждевременното стимулиране с последващо индуциране на бързо спонтанно препредаване активност в ин витро препарати [75, 90], ясно показват движението на възбуждане в субендокардиална зони, като най-вероятно механизъм независими субендокардиална зони споменати по-горе които могат да бъдат намерени с помощта на софтуер, преждевременно стимулиране в края на фазата на аритмия. Освен това, все още не е ясна промяна на електрофизиологични свойства на преживели субепикардиални мускулни клетки и тяхната възможна роля и механизъм на аритмии в късна фаза [86, 87]. Така, очевидно е, че механизмът (а) 24-часова аритмия е много по-сложно, отколкото се смяташе [9, 10].
Когато спонтанно деполяризиращ Purkinje влакна става автоматично импулс, който се разпространява към съседни клетки от нормален вентрикуларна миокарда трябва да се очаква вентрикуларна извънматочна възбуждане и съответния ритъм. Понякога периметър инфаркт възниква блок изходни различна степен [90]. Следователно, аритмии, които се развиват в резултат на анормална автоматичност или дори задейства активност включват бърза вентрикулярна idioventricular ритъм neparoksizmalnaya tahikardiya- независима от основната възбуждане преждевременно вентрикуларна ритъм. Всички те са доста често в първите няколко дни след остър миокарден инфаркт при хора [43]. Например, ускореното ритъм idioventricular наблюдава в 30-40% от пациентите с остър миокарден инфаркт, което е в съответствие с честотата на анормална автоматичност в експериментален инфаркт на миокарда.
Хистологичен и ултраструктурни изследвания показват, че при определени форми peredneperegorodochnyh миокарден инфаркт ендокардиалната повърхност инфаркт запази интактна Purkinje влакна [91]. Освен това, оцелелите влакна съдържат липидни включвания подобни открива в Purkinje влакна в експериментален инфаркт на миокарда при кучета [72, 74, 75]. Освен това сходство експериментални и клинични инфаркт, трябва да се отбележи, че според електрофизиологични изследвания, проведени в лаборатория на катетеризация, вентрикуларна тахикардия, наблюдавани на първия ден след началото на симптомите, често свързани с анормална автоматичност [92]. Тези аритмии не могат да бъдат елиминирани или индуцирани от токов стимулиране на камерите. Тези данни показват, че въпреки разликите между експерименталните и наблюдавани в клинични инфаркт на миокарда, изследвания в животински модели предоставят важна информация за механизмите на клинично аритмия.

фармакологични подходи

Промени в местоположението на миокарда аритмии и вентрикуларни аритмии променят механизми в късната фаза (за разлика от ранна фаза) може да бъде важно за избора на лекарствената терапия. Например, Nattel и сътр. [62] се отбележи, че aprinidina, когато се прилага 24 часа след оклузията LPNKA си антиаритмично действие се различава значително от този, наблюдаван в случай на прилагане на лекарството веднага след оклузия, въпреки че концентрацията му в съответните зони на миокарда и в двата случая почти същото. Авторите предполагат, че 24 часа аритмията aprinidin по-ефективно, отколкото в ранната фаза на аритмия, като е в състояние да потисне вентрикуларна автоматичност амплифицира отговорен за най-малко част от по-късно аритмия [62].
Подобни резултати са получени в други изследвания, използващи лидокаин и прокаинамид се оказаха много ефективни при 24-часова аритмия [93]. Същото се отбележи по отношение на нови експериментални лекарства - etmozina [94] и пропафенон [95]. Интересно е да се отбележи, че реакцията на 24 часа експериментален камерна тахикардия на антиаритмични лекарства в много отношения, подобни на реакциите на тези лекарства при хора [43]. В антиаритмици ОИТ-често се използва успешно за контрола и потискането на камерна тахикардия при пациенти, които наскоро са имали инфаркт на миокарда [43].