Реперфузионни аритмии - сърдечни аритмии (5)

Дори през 1935 г. и Tennant гр. Вигърс [42] описва появата на вентрикуларна фибрилация по време на внезапна възстановяване на кръвния поток в коронарната артерия при кучета (фибрилация по време на реперфузия или премахване на запушване). Това първо наблюдение лаборатория голям интерес клиницисти и експериментатори след това беше установено, че жертвите на внезапна сърдечна смърт (вентрикуларна фибрилация) в случаите, реанимация и евентуално внимателно наблюдение показаха признаци на увреждане на миокарда инфаркт и [43]. В тази връзка, се предполага, че внезапна смърт (в случай на не откриване на жертвите признаци на некроза на миокарда клетки) се ускори вентрикуларна фибрилация, причинени от реперфузия вероятно фрактура тромб или внезапно спиране на коронарна артерия спазъм. Въпреки че използването на тези данни за лице, което не е ясно доказателство за внезапното характер на камерно мъждене по време на реперфузия в сърцето на кучето може да послужи като добър модел за подпомагане на лекарите разбират естеството на внезапна сърдечна смърт при хората. Затова аритмии, възникващи в намаляването на притока на кръв, да станат обект на интензивни експериментални изследвания, насочени към разбирането на механизмите на реперфузия камерно мъждене и развитие на ефективни схеми за използване на антиаритмични средства за предотвратяване на рецидив на внезапна сърдечна смърт. Ние открихме, че един от основните фактори, които определят развитието на реперфузия вентрикуларна фибрилация, е продължителността на предишния оклузия на коронарната артерия. Blake и сътр., Изследва ефекта на този параметър, се отбележи, че вероятността на вентрикуларна фибрилация при реперфузия LPNKA Запушване модел е най-висока, когато дължината на оклузия мин 20-30 [44]. Най-високата честота на реперфузия вентрикуларна фибрилация в този момент може да бъде свързано с индуцирана (обратим) увреждане на исхемичен миокард, който достига своя максимум точно в този момент. По-късно се наблюдава необратимо увреждане на клетките и некроза на миокарда [45].
Друг важен параметър влияе върху развитието на вентрикуларна фибрилация, е количеството на увреждане (исхемичен) инфаркт, който reperfuziruetsya. Остин и др. [46], като се използва модел на регресия в зависимост от логиката, описан връзка между появата на вентрикуларна фибрилация и инфаркт на обем, повреди поради запушване на коронарна артерия (фиг. 07 юни). Авторите предполагат, че техния модел позволява същата степен на точност да се предскаже вероятността за ниско и високо, съответно при ниско мъждене и широк (обемни) обем увреждане miokarda- е при междинни стойности на обема посочено пряка връзка. Това проучване до голяма степен обяснява значителна вариабилност на честотата на реперфузия фибрилация, който се появява в резултат на промените в обема са повредени миокарда поради разлики в стойността на обезпечение притока на кръв в исхемичната област. Въпреки това, в тази работа не се извършва системна оценка на възможно допълнителен ефект на ускоряване на сърдечната честота и системно намаляване на кръвното налягане в сърдечния дебит по време на реперфузия. Например, увеличаване на сърдечната честота при кучета с по-малко щети миокарда сравними с нивата, наблюдавани при кучета с голям обем от увреждане на миокарда, това води до по-честа поява на реперфузия вентрикуларна фибрилация. Важната роля на роднина и сърдечната честота в zhelu генезиса

Фиг. 6.7. Връзка между обема на миокарда щети и вероятността оклузията вентрикуларна фибрилация (вляво) и реперфузия след 20 минути на оклузия (вдясно). Плътната линия се определя от уравнението (виж съответния фрагмент) - маркиран с прекъснати линии. 95% доверителен интервал. Наблюдаваната честота на вентрикуларна фибрилация за всяко нарастване в миокарден петграм показва точки. Брой животни в група е даден в скоби [46}.

dochkovoy аритмия през първите 20-30 минути на оклузия на коронарната артерия се отбележи Scherlag и сътр. [47].
Клетъчни електрофизиологични механизми и незабавно факторите, причинили реперфузия камерна аритмия продължава да привлича изключителен интерес и ще продължи да се изучава интензивно. В едно възможно обяснение отговорни за възникването на реперфузионни аритмии натоварени да променя химически и електрически градиенти поради извличане на различни йони и метаболити натрупаните в исхемичната зона. В едно проучване [39] е намерено излугване на големи количества лактат и калиеви йони след реперфузия. Освобождаване на калиеви йони в извънклетъчното пространство околната нормални миокардни клетки, те могат да причинят частична деполяризация и развитие ритмично активност peysmekeropodobnoy наподобяват описано Cranfield [21] и Katzung, и др. [23]. Такава дейност, когато тя е в действителност присъстват в непокътнат куче миокарда, може да доведе до пристъпи на камерна тахикардия и предсърдно мъждене. Освен това, елуиране на киселинни метаболити може да доведе до ненормално реполяризация с трептения по време на фаза 3, както е описано Coraboeuf и сътр. [26, 27], че в непокътнати сърцето може да предизвика ритмично деполяризация последвано от вентрикуларна фибрилация. възможни обяснения за това има съвсем законни, но те се нуждаят от експериментална проверка. Освен това, калиев индуцирана деполяризация частично засегнати миокардни клетки могат да инактивират потенциали на действие, с бързо отговор и увеличаване на броя на акционни потенциали с бавен отговор по време на импулси. Тези импулси се размножават бавно и да допринесат за еднопосочен единица. Всички тези събития в крайна сметка водят до кръвоносната преждевременно вентрикуларна деполяризация [32, 40]. В зависимост от размера и броя на вълните, които се движат в преждевременно възбуждане едновременно, вентрикуларна ритъм може да бъде показано в диапазона от единични камерни комплекси (една голяма циркулация верига) до мъждене (циркулиращ множество малки вълни) [18]. Следователно, както в случая на исхемични камерни тахиаритмии, реперфузионни аритмии могат да бъдат свързани с механизъм за движение, и по-специално по автоматичен активност [18].
Akiyama може да регистрира трансмембранни потенциали в субепикардиални клетките reperfuziruemogo работа част на миокарда по време на вентрикуларна фибрилация, причинени от реперфузия (фиг. 6.8) [48]. Авторът отбелязва, че reperfuziruemogo площ клетки имат намален потенциал на покой мембрана, и са чувствителни към верапамил (бавно блокер канал), но не и тетродотоксин (блокер бързо канали). Данните показват, че миокардни клетки в зоната на реперфузия имат бавно акционни потенциали тип отговор. Downar и сътр. [13] установено, че висока хетерогенност конфигурация трансмембранни потенциали (Фигура 6.9.) Е характерна част reperfuziruemogo клетки, при някои клетки не са възбудими, други - показват нормална възбудимост. Тези данни доведоха на авторите да се предполага, че такава разнородна електрофизиологично субстрат може да предизвика аритмия кръвоносната тип. Въпреки че изследването е проведено от микроелектрода не документирано клетъчна автоматизъм [13, 48], липсата на такива данни не означава, че по време на реперфузия камерна аритмия не може да работи на автоматичен механизъм. Наистина, в предварителен доклад Десет Eick и др. [55] показва, че клетките, разположени дълбоко в исхемичния миокард, могат да генерират спонтанни импулси, които включва способността reperfuziruemyh миокардни клетки в исхемия зона започва автоматично активност.
Levine и сътр. [49] конструирани криви с продължителност на импулса стимулиране на мощност (както за анодната и катодната стимулация) в първите няколко минути на остра оклузия на коронарната артерия, при куче, както и веднага след реперфузия период максималната честота на вентрикуларни аритмии. Авторите отбелязват, повишена възбудимост на миокарда, което корелира с развитието на аритмии в началото на оклузия и реперфузия. Освен това, когато възбудимостта на anodal стимулацията е по-добре корелира с честотата на аритмия в възбудимост катод [49]. Промяната на прага на възбудимост и огнеупорност също се демонстрира Elharrar и сътр. [50]. Lazzara и сътр. [51] отчете повишение в периода на неповлияване исхемична postrepolyarizatsionnoy

Фиг. 6.8. Регистрация на трансмембранен потенциал на действие в камерни ендокарда клетки по време на вентрикуларна фибрилация (VF), причинени от реперфузия на исхемичната област. Потенциали на действие (SP) и еднополюсен епикардиални electrogram (ЕП) се записват едновременно в зоната на реперфузия чрез аз съм (горе фрагмент) и 5 ​​минути (средно фрагмент - по-ниска скорост на сканиране, нисш - по-висока честота) след началото на мъждене. Нулевата нивото на потенциала на мембрана (стрелка надясно) се определя в получаването на епикардиални електрода в разтвор на Tyrode, тънък слой обхваща повърхност (средно фрагмент). В началото на вентрикуларна фибрилация в клетките се наблюдава акционни потенциали с различна амплитуда при честота от повече от 300 удара / мин. Както се вижда на фигурата, едно от потенциали за действие има максимална диастоличното потенциал от - 58 тУ и превишаване - 2 тУ (горе фрагмент). По-късно (мъждене) местната честота на възбуждане намалява и остава относително стабилна - около 150 / мин, което позволява на мембранния потенциал за достигане на стабилно ниво по време на диастола. В този случай, на потенциала за почивка е -61 СрН и превишението е 3 СрН. Забележка увеличението на превишаване (3 тУ) в момента, когато честотата на местния възбуждане и намалява диастоличното потенциал преди фаза на растеж става по-негативни (криви в средата и долната част) [48].

Фиг. 6.9. потенциали на трансмембранно действие, записани в лявата камера subepikarde (на разстояние 1 mm една от друга) в място прасе сърцето след запушване на лявата предна низходяща коронарна артерия. Локализация на клетки 1 и 2 са еднакви, но клетка един разположен по-дълбоко. Потенциали на действие клетки 3 и 1, и клетки 2 и 3 записва едновременно с промяна само 1 минута, въпреки че стимулация параметри остават непроменени. В стимулиращ електрод се поставя в близост до клетката 3. Всички три клетки са на разстояние 1 mm една от друга. Забележка забавянето и пулса блокирането между клетки 1 и 3 [13].

миокардни влакна (т. е. неспособността на клетките за генериране на потенциал на действие в рамките на около 200 милисекунди след пълното реполяризацията) и време-зависима възстановяване на инфаркт на възбудимост, които могат да имат анормален връзка с честота продължителност postrepolyarizatsionnoy огнеупорността на сърдечния ритъм (т. е на. могат да повишат с увеличаване на честотата на сърдечния ритъм) [52]. Такова събитие е доста способен по-ниска скорост, което благоприятства появата на преждевременна обръщение възбуждане.
Реперфузия вентрикулярна тахиаритмия е сложно явление, неговия произход и следователно поддръжка може да бъде осигурена по множество различни механизми [53, 54].
Въпреки развитието на аритмии в началото postocclusive период, и в много сложни механизми могат да бъдат включени по време на реперфузия, от механизмите, работещи в тези различни среди, има някои разлики [56, 57]. Кокър и Parratt [67], че простациклин интракоронарно приложение значително намалява честотата на вентрикуларна фибрилация по време на реперфузия след 40 минути оклузия LPNKA в кучето. Авторите предполагат, че освобождаването на ендогенен простациклин може да има защитни ефекти по време на реперфузия на исхемичен миокард, но ефектът му е различен с дъвкателната аритмията. За да се изясни разликите на електрофизиологични механизми клетки и фактори, които допринасят за появата на потенциално летални аритмии при оклузия и реперфузия, са необходими допълнителни изследвания.

фармакологични подходи

лечение и лечение на пациенти с вентрикуларни аритмии лекарствата в ранния етап на остра исхемия обикновено е неподатлив проблем, тъй като лекарствата най-(или всички) нямат достъп до мястото на поява на аритмия. Wit и Bigger [58] Вярвам, че ако лекарството е в състояние да достигне до мястото на ритъмни нарушения е да се гарантира ефективното антиаритмично действие има две взаимно изключващи се механизми, участващи. От една страна, лекарството трябва напълно да блокира изпълнението в областта на исхемия, а от друга - да се възстанови нормалното протичане. Освен това, в светлината на последните данни, потенциално ефективни антиаритмични средства трябва също потискат анормална автоматичност, вероятно поради ранно postdepolyarizatsiey [23, 27]. Wenger и сътр. [59] се прилага интравенозно на кучета прокаинамид 40 минути след пълно запушване на лявата извита коронарна arterii- те наблюдава прогресивно намаляване на миокарда лекарствени концентрации в зависимост от тежестта на исхемия [59]. В повечето области на исхемична концентрация прокаинамид е най-ниската. Zito и сътр. [60] установено по-ниска концентрация на лидокаин в исхемичната зона при кучета, при приложение на лекарството 2 часа след оклузията LPNKA. Независимо от това, дори и такива с нисък доставка на лекарството в зоната, исхемия, както изглежда, може да доведе до електрофизиологични ефекти в началото postocclusive период. Kupersmith изследвания и др. [61] показва, че лидокаин инжектира 2 часа след пълно запушване LPNKA, той причинява увеличаване на refractivity предимно в инфарктната област, като по този начин се намалява разликата в refractivity между нормални и болестни регионите, които се наблюдават преди прилагането на лидокаин. Освен това, лидокаин увеличава активирането на инфаркт на миокарда в зоната, без да се засяга здрава тъкан. Въпреки това, тази работа не се оценява антиаритмични ефекти (ако има такива) на такива местни електрофизиологични промени под влиянието на лидокаин на остър исхемичен тъкан. Освен това, терапевтично значение понижено Входящите антиаритмични лекарства при остра миокардна исхемия зона докато потискане аритмия е несигурна. Nattel и сътр. [62] показва, че приложение на антиаритмични лекарства (aprindine) в потенциално аритмогенен област за оклузия на коронарната артерия може да предизвика регионално хетерогенност на разпределение на лекарството, както и разликите в промените на електрофизиологични и антиаритмична ефикасността [62]. Въз основа на честотата на възникване на тези аритмии Смята се, че лекарството причинява допълнително забавяне на исхемия в областта може да увеличи вероятността от началото камерна тахикардия и фибрилация [62]. Това изследване показва, че анти-аритмиците при достатъчно висока концентрация на исхемичната област са наистина в състояние да се изострят рано postocclusive аритмия. За по-ясно разбиране на този важен въпрос изисква по-нататъшни изследвания.
Относно реперфузия вентрикуларна фибрилация най антиаритмични лекарства са намерени, че са неефективни [63, 64]. Въпреки това, както е отбелязано по-късно изследване, при което ако статистическа обработка на данни взети предвид размера на увреждане (исхемичен) миокарда, бретикий намалява честотата на вентрикуларна фибрилация по време на реперфузия [65]. Това насърчава наскоро демонстрира възможността за въвеждане на лекарства в зона на остра миокардна исхемия с ретроградна перфузия чрез коронарна вена (retroperfuziya) [68, 69]. Meerbaum и сътр. [68] не се разтваря съсирека чрез LPNKA стрептокиназа прилага през голяма вена на сърцето, което премахва кръв от областта, хранени LPNKA [70]. Въпреки това, не е ясно дали приложението на антиаритмични лекарства способни в областта на остра исхемия в сърдечния вена чрез retroinfuzii предотвратяване или намаляване на честотата на началото на аритмии. Независимо от това, този подход изглежда обещаващ [69].
Механизми рано postocclusive аритмия при хората е много трудно да се учат, защото на извънредни обстоятелства, в които работят. В предварителния си доклад Cinca и др. [66] в сравнение с прекордиална ЕКГ, получена по време на първите минути на остър миокарден инфаркт при хора, с резултатите от експерименталното оклузия на коронарната артерия на кучето (фиг. 6.10). Авторите предполагат, че промените в електрофизиологията на клетките при хора могат да бъдат подобни на тези, наблюдавани при експериментални животни [66]. Ако е така, тогава лекарствена терапия в ранната фаза на аритмия ще бъде изключително трудно. Въпреки това, възможността за подобни електрофизиологични нарушения в човешки клетки и в експериментална исхемия предполага, че експерименталните изследвания, насочени към изясняване на механизмите на действие и фармакологичните ефекти на лекарства при тези условия, може да помогне при лечение и профилактика на аритмии в ранен етап.