Третата фаза на вентрикуларни аритмии - сърдечна аритмия (5)

При пациенти с хронична исхемична болест на сърцето, инфаркт на миокарда или страдащи от камерна аневризма може да се развие повтарящи стабилен вентрикуларна тахикардия [96, 97]. Беше доказано, че вентрикуларна тахикардия аналогичен възникването спонтанно, могат да се индуцират при такива пациенти в програмна вентрикуларна електрическа стимулация чрез електрод катетър. В допълнение, след започването на тахикардия възможност да спрете да използвате една и съща електрическа стимулация. Въз основа на клинични проучвания се стигна до заключението, че тахикардия, което може да бъде предизвикано и спира чрез електрическа стимулация на камерите, е причинена от циркулация механизъм възбуждания наскоро потвърдени от проучване на изолирани препарати от инфаркт на тъкан, където се инициира кръвоносната тахикардия и спира по този начин [98, 99] , Въпреки това, окончателното доказателство за тази хипотеза изисква подробно картографиране модел камерно мъждене време. Следователно, по-внимателни електрофизиологични изследвания на камерна тахикардия индуцирана и прекрати преждевременно възбуждане, че е много важно, тъй като тя е толкова тахикардия, водещ до камерно мъждене и внезапна смърт, и може да отговори на антиаритмични лекарства по различен начин в сравнение с други видове камерни аритмии. Изследвания за определяне на причинни фактори и механизми от този тип на аритмия е най извършват в експериментални животни, тъй като позволява лесно отчитане на електрическата активност във всички области на вентрикулите и да изпълняват различни експериментални процедури, които са невъзможни в клиниката [100].
Използване на експериментален кучешки модел на исхемия и инфаркт на миокарда значително подобрена нашето разбиране на патофизиологични и фармакологични механизми, участващи в образуването на вентрикулярна тахиаритмия с програма за стимулиране при хора. В този раздел ще разгледаме някои от постиженията в тази област, осъзнавайки, в същото време, че в момента на разположение познания по никакъв начин не е завършена.
Значението на инфаркт на миокарда зона на структурата и геометрията за индуциране на забавено вентрикуларна тахикардия от преждевременно вентрикуларна стимул прилага в някакъв момент, подчертава в работата Karagueuzian и сътр. [76, 101]. Авторите установяват, че, за да се индуцира аритмия изисква определена критична маса от инфаркт на миокарда или исхемично миокарда, което представлява средно 35% от лявата камера. Освен това, за появата на забавено вентрикуларна тахикардия инфаркт структура трябва да бъде хетерогенна, т.е.. Е. В инфаркт на клетъчна смърт" инфарктна зона не следва да бъдат еднакви или хомогенна, и в непосредствена близост до трябва да се определят от броя на жизнеспособните клетки инфаркт на некротични клетки. Такава структура на исхемично увреждане на миокарда, насърчава появата на аритмии се осигурява временна оклузия на коронарната артерия, последвана от реперфузия [75, 76, 101]. Получават в тази структура е повреден зона позволява лесно (т. Е. С едно преждевременно възбуждане) (фиг. 6.13) и възпроизводимо индуцира тахикардия в контраст с модел на инфаркт на миокарда, причинен от постоянна оклузия на коронарната артерия, когато смъртта на миокардните клетки относително хомогенни и индукция на стабилен вентрикуларна тахикардия опит значително по-малко [76, 100, 101]. При кучета с постоянно и хомогенно миокардна некроза на миокарда клетки лесно се индуцира само нестабилна (по-малко от 10), вентрикуларна тахикардия. Освен това, тъй като експериментът се провежда върху кучета в съзнание и всяко куче се изследва в продължение на няколко дни, че е възможно да се установи връзка между възрастта и честотата на инфаркт на индукция тахикардия [76, 100, 101]. Както е показано на стареене на миокарда (след една седмица) вече не аритмия индуцирана преждевременно стимул, който е вероятно да отразява промяната в електрофизиологични свойства на клетки в исхемичен инфаркт площ ( "стабилизиране" на засегнатата камера). Имайте предвид, обаче, че в експеримент на кучета с отворен гърдите индуциране на аритмия е възможно до 3 седмици [102]. Това е очевидно поради повишени нива на циркулиращия катехоламини в този модел, които са известни за улесняване индуцирането на аритмия и в експерименталната [94], и в клинични условия [124]. Трябва също да се отбележи, че при котки експериментален инфаркт на миокарда, причинено от запушване на коронарна артерия, последвано от спонтанни камерни ритъмни нарушения в рамките на 6 месеца след лечение на остро увреждане [103]. Остава да се види дали в модела на котка за също толкова дълъг период от време, за да се предизвика камерна тахикардия чрез стимулиране.

Фиг. 6.13. Появата на продължителен пристъп на вентрикулярна тахикардия в кучето на третия ден от реперфузия след 2-часова запушване на лявата предна низходяща коронарна артерия.
Всички фрагменти на електрокардиограма (A-D) вентрикули са стимулирани с постоянен интервал от 350 мсек, и в този контекст, че се прилага един допълнителен стимул (стрелка) на вентрикулите. А - стимулирани ekstravozbuzhdeniya съединител 205 MC-интервал е последвано от една бъде провокиран възбуждане. Синусите ритъм възобновява след пауза от 390 милисекунди. Б - импулс свързване интервал преждевременно индуцирано стимулиране на MC-195 след това се отбелязва 5 непровокирани въздействия. QRS морфология и продължителност на цикъла на спонтанна променлива възбуждане. След пауза от 720 милисекунди, синусов ритъм се възстановява. Б - свързване интервал стимулирани ekstravozbuzhdeniya - MC-190 итеATEM продължение на 10 минути се наблюдава по-ниска tahikardiya- следа в този фрагмент се получава след 8 минути след започване на тахикардия. F - за еднократна индуцирана стимулация преждевременно импулси (170 MS интервал), последван от 2 да бъде провокиран импулс. Синусите ритъм настъпва след 760 мсек [76]

Значение обема на инфаркта за увреждане на миокарда аритмия модел на запушване на коронарна артерия, последвана от реперфузия след това се изследва Gang и сътр. [114]. Те показаха, че с богат инфаркт праг фибрилация и вентрикуларна тахикардия намалява се индуцира много по-лесно да [114]. Аритмогенен потенциал на хетерогенна инфаркт на миокарда, индуцирано експериментално в оклузия куче коронарна артерия, последвана от реперфузия, казва Майкелсън и сътр. [104]. Определяне значително хетерогенен възбудимост и огнеупорен инфаркт на миокарда в хетерогенна област, авторите са намерени значителна разлика от тези параметри. Те вярват, че това несъответствие може да допринесе за индуциране на аритмии с програма електрическа стимулация [104]. Освен това, те показват, че на мястото на електрическа стимулация по отношение на локализацията на миокарда от съществено значение за индуциране на аритмии [105]. Например, най-успешно индуциране на аритмия със стимулация постига интрамурални електрод, разположен на дълбочина 2 см в инфарктната област [105]. Имаше също микроелектрода изследвания на инфаркт на тъкан, изолирана от кучешки сърцето след инфаркт, причинени от запушване и реперфузия LPNKA. Karagueuzian и сътр. [75] са изследвани характеристиките на трансмембранни потенциали на влакна в субендокардиален площ на миокарда. Те откриват, че по време на периода, когато непокътнати куче сърцето е най-чувствителен към индуциране на тахикардия по време на електрическа стимулация, оцелелите Purkinje влакна и субендокардиална инфаркт работа клетките бяха почти нормални и преждевременно импулси извършват в този момент незабавно [75]. Те също така не са наблюдавани нито забавено postdepolyarizatsiya или задейства автоматично активност [75]. Авторите заключават, че влакната до оцеляване субендокардиален областта на миокарда не може да се разглежда като основен мястото на поява на аритмия [75]. По този начин, в развитието на аритмии могат да бъдат включени и други структури, а именно интрамурални и субепикардиални мускулни клетки, заобикалящи инфарктна зона [100]. Малко по-късно, копие и сътр. [106] изследва характеристиките на трансмембранни потенциали субепикардиални изолирани мускулни влакна около зоната на инфаркта при кучета след кратко оклузия на коронарната артерия и последваща реперфузия. Те отбелязват, че потенциала на покой, на потенциала на действие амплитуда, максимална скорост на деполяризация и потенциали на действие при 30% реполяризация в областта с инфаркт е значително по-малък, отколкото в нормална миокарда. Освен това, скоростта на проводимост в миокарден зона се намалява до 0,15 м / сек, в сравнение с 0.54 m / и в нормално [106]. Освен това, Авторите смятат, че намаляването на DC пространство епикардий инфаркт е друг важен фактор (в допълнение към намаляване на реактивността на мембраната) бавно скорост проводимост [107]. Бавно държането и инхибиране на трансмембранни потенциали на епикардиални клетки в зоната на инфаркта при кучета с постоянна оклузия LPNKA описани Gessman и сътр. [108].
Механизмът на вентрикуларна тахикардия с електрическа стимулация в края на етапа на миокарда е изследвана от много изследователи [109, DK]. В тези проучвания, използващи метода на компютър мултиплексиране и биполярно ЕЕГ регистрация в много точки в камерите, събрани активиране изохронна камерна карта по време на тахикардия. Проведени са изследвания за определяне на модела и последователността на активиране на вентрикуларна тахикардия и да се определи механизма на произход на аритмията. El-Шериф и сътр. [109] са показали, че причина за 21% от циркулацията се индуцира възбуждания срещащи се в епикардиални повърхността на зоната на инфаркта. Освен това, авторите са в състояние да докаже наличието в сърцето на функционален блок зоната на място около която фронта на активиране вълна се разпространява радиално, което води до възобновяване на вентрикулите [109]. Тъй като тези изследователи вярват, епикардиални прибиране на ограничена стойност за анализ на предизвикана възбуждане на камерите, както и в развитието на аритмия може да бъдат включени не само инфарктна зона епикардиални влакна, но също и други структури, а именно, оцелелите клетки намира интрамурални в инфарктната зона [76, 100, 101]. Внимателно проучване на Wit и сътр. [110], където проверката се извършва едновременно в различни точки на епикарда 192 е показано също, че най-вероятно механизъм на възникване на вентрикуларна тахикардия се индуцира циркулация. Що се отнася до неговия произход се смята, че нестабилната форма на тахикардия развива в предната част на лявата камера на границата между зоната на инфаркта и преживелият епикардиума периметъра й, както се вижда от характеристиките на кръвоносната движение в епикардиума на възбуждане. Въпреки това се наблюдава с постоянна форма на индуцираната тахикардия в оцеляване епикарда такива кръвообращението активиране движение вълни, показващи включване на другите части на миокарда [100, 110]. Всъщност, Kramer et AL последните изследвания. [130] показа, че лявата сърдечна камера интрамурални миокардни клетки на засегнатите кучета може да бъде мястото на произход на тези кръвообращението вентрикуларна тахикардия. Това е много интересно да се отбележи, че при охлаждане затворен път участва в поддържането на индуцирани тахикардия в епикардиални повърхността на аритмията спира незабавно [108, 111].
Той не може без удоволствие отбележи, че характеристиките на трансмембранни потенциали в оцелелите епикардиални клетки проявяват инхибиране на акционни потенциали и проводимост скорост забавяне, което дава много задоволително обяснение за частта на кръвообращението, причинени възбуждания на мястото. Въпреки това, все още не е установена промяна в клетка електрофизиология и точна анатомична локализация на източника на предизвикани камерни възбужденията не срещащи се в епикардна повърхност, както в случая на устойчиви камерна тахикардия, предизвикани. В ранните си проучвания използване композитни електроди за регистрация в обширни области на епикардиалната El-Шериф и сътр. [112, 113] тълкува присъствието на непрекъснат електрическа активност на тахикардия продължителност в рамките на сърдечния цикъл, като доказателство за наличие на кръвообращението, въпреки че последователността не е определена вентрикуларна електрически активиране. Въпреки Wit и сътр. [40, 110] Счита се, че тази електрическа активност записани в предварително определена позиция, не може да служи като доказателство за циркулация. Авторите са представени данни убедителна едновременен запис на дейността на много места и са съставени от едновременен карти, показващи, че електрическата активност на изследван район е записан по време на целия сърдечния цикъл при липса на изрична обращение [HO]. Подобни данни бяха получени Janse и сътр. [18] по време на регистрацията активност скоро след оклузия на коронарната артерия. Следователно смята Wit и сътр., Сега изглежда разумно да се приеме не поява на непрекъсната електрически индикаторната активност навлизането, дори ако активността се определя в района, където задвижващата верига не може да бъде наблюдавано [40, 110].

Корелация с клиничните прояви

Почти всички електрофизиологични аномалии на клетъчно ниво, наблюдавано на кучешки модел на инфаркт на миокарда наблюдава в изолирани човешки вентрикуларна миокарда в хронична миокардна исхемия и. Това предполага, че клетъчните механизми на електрофизиологични камерна тахиаритмия при хора могат да бъдат подобни на тези при пациенти с исхемични вентрикуларни аритмии при кучета.
Spaer и сътр. [122] потенциали Трансмембранните записани сърдечни влакна ендокарда повърхностни препарати изолирани от аневризма или инфаркт при хора (Фиг. 6,14). Въпреки че някои от тези акционни потенциали очевидно характерни за влакна на Purkinje, а останалата част може да бъде регистриран в мускулните клетки на вентрикулите. Някои оцелелите са наблюдавани фаза влакна 4 деполяризация и автоматично поява импулс. Тези потенциали се разпространяват бавно и са чувствителни към верапамил. Освен това, в тъкани, изолирани от областта на аневризма, различни амплитуди наблюдавани потенциали на действие - от нормално да bystrougnetennogo и бавните реакции. Автори

Фиг. 6.14. Трансмембранните потенциали бяха записани на ендокарда повърхност в областта на миокарда при хора.
Ляво маркиран активност спонтанно влакна и деполяризация във фаза 4. S - започвайки с първичен стимулиране интервала от 450 мсек. По първия и третия стимули вълнуват фибри. Въз основа на този запис не може да определи клетката принадлежност Purkinje влакна или вентрикуларна миокарда [122].

Той смята, че хетерогенността на електрофизиологични свойства на тези оцелелите клетки може да доведе до появата на камерни тахиаритмии при тези пациенти [122]. По-късно Dangman и сътр. [123] показва, че в Purkinje влакна, изолирани от 5 пациенти, подложени на операция за сърдечна трансплантация, под влияние на катехоламини и уабаин развиват забавено postdepolyarizatsiya спусъка и автоматизъм, което показва възможността за функциониране на механизма за задействане и автоматична вентрикуларна човек [116].

фармакологични подходи

Реакционните индуцира камерни тахиаритмии антиаритмични лекарства по време хроничен (етап III), инфаркт на миокарда се различава от този, наблюдаван при 24 часа на спонтанно вентрикуларна аритмия. Тахиаритмия в хроничен стадий често е устойчив на повечето лекарства (93, 104, 115]. Това е в рязък контраст с 24-часова аритмия, което със сигурност контролира почти всички антиаритмици [93-95]. Причината (ите) като лекарствена резистентност на остава голяма степен неясно. не е инсталирано, например, дали резистентност е свързан с невъзможността на проникване на лекарството на мястото на аритмии и инфаркт на порции съседни в достатъчно висока концентрация (4-10 пъти по-висока, отколкото е на серум), или дали е присъщ на това специално място и е относително независимо от концентрацията на лекарството. Предварителните резултати получени Karagueuzian и сътр. [116] показва, че увеличаване на миокарда прокаинамид концентрация, когато се прилага директно в коронарната система близо до зоната на инфаркта притиска и Това предотвратява индуцируем вентрикуларна тахикардия, което обикновено е устойчив на прокаинамид, когато се прилага интравенозно. В това проучване, прокаинамид кучета прилагат чрез специално проектирана самостоятелно надува балон катетър в голяма вена на сърцето след 3-8 дни след постоянна оклузия LPNKA [11 6]. Прокаинамид въвежда в голяма вена на сърцето (5-20 мг / кг), е много по-ефективно в сравнение с конвенционалните интравенозно приложение (35 мг / кг) в предотвратяването или прекратяването на тахикардия, предизвикана от електрическа стимулация. Когато се прилага чрез голям сърдечна съдържание вена прокаинамид в миокарда е 15-20 пъти по-висока, отколкото когато се прилагат чрез системните вени. Необходимостта от стабилна свръх високо ниво на дизопирамид плазма за прекратяване камерни тахиаритмии, индуцирани в хронична фаза на сърцето инфаркт на куче, твърди Patterson и сътр. [117]. Също така е интересно да се отбележи, че бретикий необичайно ефективен при подтискане на индуцирана камерна тахикардия в куче сърцето [118], които могат да бъдат причинени (поне частично) нейната способност да се натрупват в миокарда, където съдържанието на лекарството понякога 14 пъти по-голямо от нивото на плазмата [119 ]. В тази връзка, изглежда логична хипотеза е, че по-висока ефективност на амиодарон при подтискане камерна тахиаритмия (съдържание в дясната камера тъкан е 7 пъти по-висока, отколкото в кръвната плазма) също се обяснява със способността на лекарството да се натрупват в миокарда [120]. Въпреки това, за да спре аритмията не винаги е достатъчно просто да се увеличи съдържанието на лекарството в миокарда. Очевидно е, че способността да потискат аритмията определя селективно увеличаване на концентрацията на лекарството в някои важни области на миокарда (в зависимост от мястото на поява на аритмия) [11 6]. Тези съображения обаче изискват по-нататъшно разследване и експериментална проверка.
Ница също така отбеляза значителни сходство аритмия реакции на антиаритмични средства в експериментални и клинични условия. Според наблюденията Myerburg сътр. [121], при пациенти с исхемична болест на сърцето и да се премахнат вентрикуларни аритмии в хроничен стадий инфаркт на миокарда, по-висока концентрация на прокаинамид в плазмата, отколкото в остра фаза, която (както в експеримента на кучета) показва разликите в механизма или точката на произход аритмия, индуцирана в различни етапи на инфаркт [121]. Освен това, в редица други изследвания са показали, че индуцира камерна тахиаритмия често резистентни към конвенционални и нови антиаритмични лекарства (Таблица 6.1.). Според 5 произведения обхващащи 250 пациенти, повечето от които с исхемична болест на сърцето и камерна аневризма, устойчивост са отбелязани с антиаритмични лекарства варира от 9,5 до 47,5% (средно 26.3%). Такава реакция на антиаритмици, очевидно различен от този, наблюдаван с камерни тахиаритмии по време на острата фаза болница, когато повечето от смущения в камерни ритъм със сигурност да се контролира.

Таблица 6.1. Нарушения на ритъма вентрикуларна след коронарна оклузия на артерия на: вид, продължителност, споразумения, мястото на поява и отговор на антиаритмични лекарства

VT - камерни tahikardiya- VF - zheludochkov- мъждене? - несигурни данни.

заключение

Въпреки факта, че моделът на исхемична болест на сърцето в експеримент на животните се различава в много отношения от неговите клинични колеги, той все пак предоставя важна информация и ви позволява да задълбочим разбирането на механизмите потенциално смъртоносни камерни ритъмни нарушения. От една страна, на експерименталните данни ни позволяват да се направи преоценка на наблюдаваните клинични условия, а от друга - много важни въпроси, които възникват в клиничната лаборатория на сърдечна катетеризация, осигуряване на стимул за по-нататъшно експериментална работа. Ние разгледахме тук само някои от съществуващите патофизиологични и фармакологични взаимоотношения. Без съмнение, в близко бъдеще можем да очакваме много по-важни открития.