Полиморфната DRI - сърдечна аритмия (5)

Фиг. 7.23. Parasistolicheskaya дейност в множество огнища полиморфна камерна ритъм.
ЕКГ пациент на 65 години с исхемична кардиомиопатия и тежка форма на застойна сърдечна недостатъчност показва комплекс полиморфна вентрикуларна извънматочна ритъм. Основен сърдечен ритъм се определя чрез редуване на синусовия ритъм и предсърдно мъждене. Установено е, в най-малко три различни фокус parasistolicheskih допринася полиморф извънматочна aktivnosti- две от тях са илюстрирани на фрагментите А и Б.

Полиморфната DRI често се свързва с органичен сърдечно заболяване, така че пациентите с определени полиморфна DRI обикновено се отнасят като високо-рискова група (фиг. 7.23). Още в първата серия от изследвания подчерта високата честота на внезапна смърт в тази група пациенти, които се напредва (предполагаемо) в резултат на вентрикуларна фибрилация [99, 119-121]. Въпреки това, в тези работи не може да се установи механизъм на полиморфна камерна извънматочна ритъм или аритмия причинно-следствена връзка с внезапна смърт. Както е отбелязано в проучване на пациенти с полиморфна DRI, конкурентни изпълнение множествена огнища parasistolicheskih частично допринася полиморф активност [122]. Въпреки, че всички пациенти са имали тежки органични сърдечни заболявания и 80% от тях умират в периода от 2 до 16 месеца на проследяване, пряка връзка с смъртността от внезапна сърдечна смърт или тежки аритмии при някои от тези пациенти не са установени. Полиморфни камерни ритми често се наблюдават в първите няколко дни след миокарден инфаркт при хора, както и в експеримента на кучета. Изследвания ин витро ендокарда препарати, получени 24 часа след инфаркт с резервоар показват, че около порции към задействат активност обикновено се появяват като входните и изходните единици единици [34] (вж. Фиг. 7.16). Възможно е полиморфни камерни ритми в пациенти след MI са причинени от множеството активност огнища праговите разположени в Purkinje влакна исхемия [71].

Клиничното значение на

На първо място, ние ще обсъдим три момента се използва подход за оценяване на камерна електрическа нестабилност.
1. градация и класификация спонтанно камерни ритъмни нарушения въз основа на стандартната повърхност ЕКГ, включително продължителна амбулаторна ЕКГ запис по време на наблюдение. Първата система е предложено градация DRI Lown [123]. Първоначалната цел е да се класифицират DRI инфаркт на миокарда, но скоро тази система за класифициране се използва за класифициране на DRI при пациенти с хронично заболяване на коронарната артерия и други органични сърдечни заболявания. Въпреки, че проучванията, използващи различни статистически методи показват, че честите пристъпи на комплексни камерни аритмии сами по себе си дават възможност за идентифициране на пациенти с висок риск от внезапна сърдечна смърт [124-126], в други произведения, изразени съмнения относно приложимостта на такъв подход. [127] Критика на системата цели главно непременно твърда определение на висока степен DRI някои характеристика (например, феномена на R-на-T) без ясна клинична или експериментални доказателства, че тези висока степен с повишен риск за пациента [128, 129]. Явният слабост прогностичен категоризация DRI концепция въз основа на стандартната ЕКГ е, че игнорира една критична характеристика, а именно, естеството на причината за електрофизиологично механизъм [129]. Преждевременно камерна контракция причинена от кръвоносната циркулация отражение върху затворен път, или спусъка дейност, същото не може да има прогностично значение. Друг проблем, който възниква по време на продължителна амбулаторна ECG наблюдение, поради високата променливост на спонтанни вентрикуларни аритмии [130-132].
2. Програмирано електрическо стимулиране. Такова стимулиране се използва в диагностиката и лечението на пациенти с повтарящи се пристъпи на стабилна камерна тахикардия, и оцелели след болница сърдечен арест [133-138]. Камерни тахиаритмии, индуцирани от програма електрическа стимулация, очевидно се развива чрез циркулация на затворена път [138], въпреки че със сигурност не може да се изключи поради забавено спусъка postdepolyarizatsii активност [34]. Софтуерът позволява стимулиране на сърцето да предизвика клинични вентрикуларна тахикардия в приблизително 75-90% от пациентите, [133, 135-138]. Освен това, анти-аритмични лекарства, които предотвратяват появата на вентрикулярна тахикардия в лабораторията електрофизиология, спонтанен тахиаритмия елиминират (или намаляват скоростта му) и за намаляване на смъртността при пациенти с придобита вентрикуларна фибрилация. Въпреки това, клиничната значимост на стимулация на нестабилни камерна тахикардия неясни. При пациенти с непотвърден спонтанно тахиаритмия стимулация може да доведе като стабилна и нестабилна форма на тахикардия [140, 141]. Симптоматичен значение на тези данни също не е напълно установена.
Камерни съставляват основната група на заболявания на камерна ритъм, срещани в клиничната практика. DRI стойност и необходимостта от лечение при пациенти с не епизоди на спонтанна камерна тахикардия, но с епизоди на извънболнична сърдечен арест или чести припадъци (в историята) са базирани в най-добрия спекулативни мотиви. Едно скорошно проучване показва, че програмата електрическа стимулация и определянето на фракцията на изтласкване на камерна позволи идентифицирането на висок риск от внезапна сърдечна смърт при пациенти с висока степен на DRI. Ако пациентът не може да индуцира камерни тахиаритмии, и фракция на изтласкване по-голяма от 40%, е достатъчно nizok- риск от внезапна смърт при тези пациенти, съществува голяма група от 1-2 години оцеляване [141]. Такива пациенти могат да не изискват профилактично антиаритмична терапия.
В момента има най-малко две основни ограничения за използване програма за електрическа стимулация. На първо място, не съществува консенсус относно приложимостта на най-чувствителните и специфичните техники, софтуер за стимулация: второ, такава стимулация е инвазивен и, следователно, не е много подходящ за повторни оценки на ефективността на лечението в poslebolnichny период.
3. потенциал за откриване на директни причинени postdepolyarizatsiey забавено (късни потенциали). Потенциал, отразяващи края на активирането на вентрикулите, първоначално са били описани за исхемични области на сърцето на кучето [114, 142-146]. Най-интензивно изучава връзката между забавено вентрикуларна активиране на исхемия на миокарда зони и вентрикуларни аритмии, свързани с кръгово движение възбуждане в сърцето кучета инфаркт [85-87, 147, 148]. През последните години бяха направени опити да се измери късни потенциали при пациенти, използващи неинвазивни методи. Pro Blema идентифициране края на потенциали на повърхността на тялото е, че силата на сигнала е по-ниска от електрически шум от различни източници. За подобряване на сигнал - шум, два различни метода: 1) Общият хомогенизиране (обикновено се нарича сигнал усредняване) е приложимо само за редовно повтаряне електрокардиографски сигнали и не позволява да се открие динамични промени в сигнал в даден момент от време [149, 150] - 2) електрокардиография с висока резолюция (или по-нисък шум) на базата на техники пространствени осредняване, както и редица други техники заглушаване, които могат да бъдат регистрирани в края на потенциали poverhnos и тялото по време на всеки възбуждане [151-153].

Електрофизиологични основи на края на потенциали

Фиг. 7.24 показва схематично електрофизиологично природата променя диастоличното потенциали записани от повърхността на тялото, което се определя въз основа на данните, получени при използване на комбинирания електрод за активността на регистрация в инфаркта и граничните зони в сърцето на кучета по-късен етап от инфаркт на миокарда [114, 145, 146] и и въз основа на по-нови данни в изохронна картографиране и фокална циркулаторни смущения вентрикуларна ритъм в тези кучета [85-87, 147, 148]. Тези проучвания показват, че редовната и относително бавно темпо (например в синусов ритъм) активиране на определени райони в зоната на инфаркта може да се забави. Ако се извършва непрекъснато провеждане съотношение 1: 1, при регистриране с композитен електрод в инфарктната зона, определена от една (или повече) потенциал в началото на сегмент ST-T, обикновено в непосредствена близост до основния комплекс QRS (Вж. Фиг. 7.24, А). Въпреки това, някои кучета могат да получат по-динамични форми на напомнящ за периода Wenckebach, в една или повече области на инфаркт на фона на редовна синусов ритъм. Така забавяне могат да възникнат края потенциали се увеличават с всяка следваща стимулация, след което се отбележи недостатъчна експресия на един или повече потенциал (вж. Фиг. 7.24, А). От друга страна, след MI камерни кръвообращението ритми индуцирани в куче или критично намаляване на първичния сърдечен цикъл, или с програма за преждевременно стимулация. В двата случая, диастолна деполяризация фронт на вълната отразява активиране в кръга на циркулация, систематично, наблюдавани по време на диастоличното интервал преди първата кръвоносната възбуждане и следващите кръвообращението намаления (вж. Фиг. 7.24, В).

Фиг. 7.24. Късното потенциали (стрелки) с синусов ритъм (А, средна и долна фрагменти) и кръвоносната предходните въздействия (В, горната фрагмент). Дискусията в текста (? -perhaps, късни потенциали с чести извънматочна ритъм).

Обратно, по време на диастоличното интервал предхождащ вентрикуларна неравномерно, края на потенциали са обикновено не се наблюдават. Въпреки това, в зависимост от забавянето на тахикардия в исхемичната зона на миокарда може да причини диастоличното потенциали проявяват в бързо извънматочна ритъм (вж. Фиг. 7.24, В).

Видео: DENAS терапия за лечение на заболявания ядосани. плавателен съд. система

Фиг. 7.25. Електрофизиологични подложки късни потенциали.
Изохронна активиране на картата епикардий, в резултат на куче след 4 дни след инфаркт. Картата показва в лявата епикардна активирането в синусов възбуждане (S1), и на картата вдясно - с възбуждане S2, кръвоносната произход камерна тахикардия. Активирането на епикарда показано по същия начин, както на фиг. 7.7. По-долу са някои епикардна EG и успоредно на повърхността на ЕКГ с висока разделителна способност. Активни сайтове в епикардиални EG между двете пунктирани линии представлява забавено активиране на епикардиални копитата и записани на стандартен ЕКГ в началото сегмента ST. Тя допринася за края на потенциала на повърхността на висока резолюция ЕКГ (отдолу). Пунктираната линия на картата посочи коронарна гранична зона епикардна. Дискусията в текста.

края на потенциала за асинхронни многофазни регистрирани композитни електрод на епикардиални повърхността на инфаркта в сърцето на кучето, много подобни края потенциали открити на повърхността на тялото от методите и сигнал осредняване на висок коефициент на усилване. Фиг. 7.25 показва, че в края на потенциала отразяват забавено активиране зони повреден (исхемичен) миокарда. В допълнение, тук графично показва връзката на края на потенциали, записани по време на синусов ритъм, камерна тахикардия и кръвообращението. Както е видно от последните изследвания, след лигиране на лявата предна низходяща артерия на куче и забавяне кръвоносната възбуждане обикновено се срещат в оцеляване (въпреки електрофизиологично анормален) тънък слой, покриващ епикардиални инфаркта [85- 87]. В горния ляв ъгъл на фиг. 7.25 показва изохронна активиране карта на епикарда в синусовия ритъм при кучета след 4 дни след инфаркт. Кръвообращението камерна тахикардия могат да бъдат причинени от едно преждевременно стимул (S2) по време на редовен камерно пейсиране (S1). активиране на картата, когато се вълнувам си Тя се показва в горния десен ъгъл на фигурата. По-долу са представени някои епикардна electrogram, а паралелно запис от повърхността на тялото ЕКГ с висока резолюция. В синусов ритъм цялата епикардиални повърхност се активира в рамките на 80 мсек, забавянето на активиране се среща в централната част на епикардиални коронарна зона. комплекс продължителност QRS върху повърхността електрокардиограма е 40 MS (нормална продължителност QRS при кучета по-малко от човека). Electrogram представлява 40-80 милисекунда забавено активиране isochrones епикардий се получават по време на регистрацията сегмент ST на ЕКГ на повърхността. Те показват биоелектрически потенциали, генерирани от относително малка маса на исхемична тъкан инфаркт. В тези електрокардиографски телесна повърхност потенциали са твърде малки, за да могат да бъдат идентифицирани чрез стандартни методи на измерване. Въпреки това, те са успешно записан с високо усилване на сигнала и използването на подходящи методи за потискане на шума. Хомогенизация сигнал е един метод за увеличаване на сигнал - шум, но употребата му изисква редовно повторение сигнал от интерес, следователно, множество идентични регистрация може да бъде получено чрез образуване на средно сигнал [149, 150]. Проявлението на преждевременно възбуждане активиране (S2), иницииране на първия циркулационен, значително се различава от тази, наблюдавана в синусов ритъм. Преждевременно възбуждане води до голяма дъга на функционален блок в коронарна граничната зона на епикардиални (твърдо смели линия). активиране вълни завой около двата края на единица дъгата се сблъскват и се слеят в единен фронт, който се движи бавно от едната страна към септален граница на исхемичната област. След това, на единния фронт бавно отново се обърна към нормалния миокард на преградната страна на единица дъгата, което води до първия кръвоносната възбуждане. Електрограмите получени при точките на затворен път, проявяват активност по време на диастоличното интервал преждевременно стимулация (S2) и първата кръвоносната стимулиране и кръвоносната между последователни въздействия. Това се вижда ясно успоредно с ЕКГ повърхността на фиг. 7.25 (дъно), който се получава чрез метода на усилване на сигнала.
Активирането на исхемична зона в синусовия ритъм на фиг. 7.25 случва редовно в съотношение 1: 1. Все пак, това не се наблюдава във всички случаи, експерименталната инфаркта при кучета. В исхемична миокарда често се наблюдава носещ период Wenckebach. Последните проучвания показват, че провеждането период Wenckebach е механизъм за започване на "спонтанни" кръвообращението ритми, т. Е. кръвообращението ритми, които се случват с редовен сърдечен ритъм (синусоидален ритъм), за разлика от кръвообращението ритми, причинени от един или повече преждевременно възбуждане на това прекъсване друго редовен сърдечния ритъм (вж. фиг. 7.17 и 7.18) [88, 90, 114, 146]. Проявите активиране (с Wenckebach период) не се намират в динамиката на техники сигнал осредняване, но на теория те могат да присъстват в последователни възбуждания записани от телесната повърхност ЕКГ висока резолюция [152].

Видео: Училище ЕКГ 7