Препоръки по отношение на времето на ангиография и антитромбоцитна терапия - насоки за лечение на пациенти с миокарден инфаркт-елевация во

12. Препоръки относно времето ангиография и антитромбоцитна терапия priIS на / PMY 1ST (вж. Таблица 12)

12.1. Дати ангиография

Рутинно инвазивен подход при пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST със симптоми висока степен на риск се свързва с подобрени резултати, но оптималното време на интервенциите не са установени. Ранната интервенция може да попречи на исхемични инциденти, които могат да възникнат по време, докато пациентът чака за лечение. Освен това, при интензивно антитромботична терапия със закъснение от няколко дни, за да се избегнат евентуални усложнения, свързани с процедурата, извършване на интервенция с по-стабилна плака. Въпреки, че едно проучване показа повече полза от ранна интервенция по отношение на (106), данни за окончателна препоръка въз основа на времевата рамка не са убедителни. По този начин, въпросът кога да извърши интервенции в UA / NSTEMI, окончателно решен. В този несигурен, изследователите TIMACS (23) проведе голям многоцентрово, рандомизирано проучване, за да се определи дали една стратегия на ранните коронарография и намеса предимства пред тактика забавени при пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST в инвазивен подход.
В TIMACS беше рандомизирано 3031 пациенти с остър коронарен синдром без сегмент ST доведат до обичайните ранна интервенция (коронарна ангиография за 24 часа) или забавено интервенция (коронарна ангиография за 36 часа или повече). Първичният резултат е композитът на смърт, инфаркт на миокарда, удар, след 6 месеца, и предварително определено средно точка е смърт, инфаркт на миокарда, или рефракторна исхемия (23).

Таблица 12. Препоръки за времето на ангиография и антитромбоцитна терапия в UA / NSTEMI

Коронарната ангиография, средно, се извършва след 14 часа в групата на ранната интервенция и след 50 часа в група със закъснение. След 6 месеца е първична крайна точка се наблюдава при 9.7% от пациентите в групата намеса рано в сравнение с 11,4% в забавено намеса група (0,85- или 95% CI 0,68 до 1,06- р = 0, 15). Смърт, инфаркт на миокарда, или рефракторна исхемия са 28% по-ниска в ранна интервенция (9.6% спрямо 13.1% - 0,72- или 95% CI 0,58 до 0,89- р = 0.002). Предварителен анализ показва, че ранната интервенция подобрява първоначалните резултати от една трета от пациентите с най-Vysk риск (RR 0,65 95% CI 0,48 до 0,88) - риск от GRACE система (Global Registry на остри коронарни събития) по-горе 140, но не и в 2/3 пациенти с нисък и среден риск (OR 1,14- 95% CI 0,82 до хетерогенност за R 1,58- 0,01). Проблеми, свързани с ранна интервенция, не was- кръвоизливи са възникнали при 3,1% от пациентите в началото на интервенцията и 3.5% в групата на забавен намеса.
Като цяло, TIMACS ранна интервенция с тенденция да превъзходство над забавено при предотвратяването на комбинация от смърт, МИ или инсулт (първична крайна точка), но разликата не е статистически значима (23). Въпреки това, ранна интервенция понижено композита на смърт, инфаркт на миокарда, или рефракторна исхемия (вторична крайна точка), и по-висок риск пациенти имат предимство пред намеса стратегия ostrochennogo. В проучването не е било възможно да се получи клинично значимо 15% се възползват от ранна инвазивна стратегия за първичната крайна точка, както и набор от пациентите в проучването е спрян на 3000 пациенти, поради проблеми с финансирането и селекция. Това е шанс 80% е възможно да се установи намаляване на риска от първичната крайна точка на 28%. Подгрупа анализ (висок риск подгрупа), достатъчно е спорно изследване не е надеждна и трябва да бъдат лекувани с повишено внимание.
Заедно с по-ранно проучване ISAR-COOL (Интракоронарно стентиране С Антитромботично Regimen охлаждане) (106), благоприятни резултати за анализ на вторична крайна точка на подгрупа пациенти с висок риск и липсата на въпроси, свързани с безопасността в началото на изследванията намеса TIMACS предлага следните изводи: ранен инвазивен подход за 12-24 часа (средно 14 часа) е за предпочитане при пациенти с висок риск и може да бъде избран при пациенти с ниско и умерен риск по преценка на лекаря или институция (например, ефикасност и икономичност), докато забавено интервенция може да бъде по-полезно при пациенти с нисък и среден риск (23). За разлика от това, резултатите от скорошно проучване БОРДА (ангиопластика с тъп възхода на тропонин в остри коронарни синдроми Случайни за непосредствена или последваща интервенция) (160) показват, че незабавното инвазивна стратегия (средно 1,1 часа) в UA / NSTEMI не е свързано с последвано от допълнителни предимства.
Обикновено началото ангиография сравнение със закъснение се определя с помощта на прозореца на 12-48 часа. Изследване ISAR-COOL (106) поддържа рано в сравнение със забавено ангиография, но доказателства за това общо време оферта ограничен.

12.2. Дати терапия антагонист на гликопротеин ПЬ / Ша рецептор при пациенти с UA / NSTEMI, подложени ангиография

Оптималното време започване на терапия антагонисти GP ПЬ / Ша рецептор при пациенти с UA / NSTEMI (т.е. определя терапия преди или по време на ангиография / PCI) и оптималното време на прилагане на тази терапия (например, рутинни, или селективно предварително) инсталиран. ACC / AHA Практическо ръководство 2007 г. и лечението на пациенти с UA / NSTEMI Препоръчва се пациентите с определена или предполагаема UA / NSTEMI, избрани за инвазивна лечение преди ангиография трябва да получават ASA или клопидогрел, или антагонист на GP IIb / IIIa рецепторни (клас I, ниво на доказателства: А) (97). Те също се каже, че е целесъобразно да се определи клопидогрел антагонистични GP ПЬ / Ша рецептори, особено в случай на забавяне ангиография, симптоми на повишен риск или многократно исхемична дискомфорт (Па клас, клас: В). Европейското кардиологично дружество в Базите практика 2007 препоръчва ранно започване на двойна антитромбоцитна терапия АСК и клопидогрел (клас I) с добавянето на антагонисти, GP ПЬ / Ша рецептор при пациенти с определен висок риск, повишени нива на тропонин депресия ST или диабет (Па клас) ( 163).
Проучването РАННА ACS (Early гликопротеин IIb / IIIa Инхибирането при пациенти с не-ST-елевация острия коронарен синдром) (22) тества хипотезата, че стратегията на по-рано, рутинното използване на антагонист на GP IIb / IIIa ептифибатид рецептор ще има предимство пред забави назначаването за намаляване на исхемични инциденти при пациентите с висок риск. РАННО ACS е включила 9492 пациенти с ACS без ST елевация на ST (NA / imesh ^, които са имали един епизод на исхемична дискомфорт в покой в ​​продължение на 24 часа и са били избрани за инвазивна лечение не по-рано от следващия календарен ден (коригиран - най-малко . 12 часа, но по-малко от 96 часа след рандомизацията) условия за включване е, най-малко, наличието на две от следните: депресия сегмент ST или преходна елевация ST, увеличаване на биомаркерите (СК-МВ и тропонин), на 60 години и по-горе (нагласява на 50 пациенти г около 59 години с установена съдово заболяване). ключ първична крайна точка на проучването е смърт по всякаква причина, инфаркт на миокарда, повторен исхемия, която изисква спешно реваскуларизация или незабавно тромболиза в рамките на 96 часа. Ключов вторична крайна точка за ефикасност е смърт от различни причини или MI в продължение на 30 дни. крайни точки безопасност включени масивно кървене и трансфузии в рамките на 120 часа след рандомизацията. Проучването установи, 22,5% и 15% по отношение намаляване на първични и вторични крайни точки, съответно.
Първичната крайна точка се наблюдава при 9.3% от пациентите с началото на лечението в сравнение с 10.0% от пациентите с напреднал GP ПЬ / Ша терапия (0,92- коефициентите съотношение 95% CI 0,80 до 1,06- р = 0 23). Честотата на вторични събития крайна точка е 11.2% срещу 12.3% (коефициентите съотношение 0.89, CI 0.79 до 1,01- р = 0.08). Ранно рутинна употреба ептифибатид доведе до повишен риск от сериозно кървене по TIMI (2,6% срещу 1.8% - Р = 0.02). Умерен и по-малко тежко кървене е имало и по-често. Честотата на трансфузии на червени кръвни клетки беше 8.6% и 6.7%, съответно (р = 0.001).
РАННО проучване ACS е голям, внимателно проучване, проведено с потенциално важни констатации, но тези резултати са най-добре, предприети в контекста на предишните големи клинични проучвания. Като едно проучване, РАННО ACS не показва ползи от началото на лечението в сравнение с забавено, напреднали ептифибатид приложение в ACS без повдигане на сегмента ST. Тенденцията на спад в повтарящи се исхемични инциденти се наблюдава след 30 дни, но това се компенсира от по-чести епизоди на кървене и необходимостта от преливане на кръв. Като се има предвид използването на ептифибатид време PCI (39% от пациентите в забавено лечение преди), началото на данни ACS са съвместими с използването на терапия GP ПЬ / Ша в сравнение с плацебо в UA / NSTEMI в предишни изследвания. Напротив, констатациите, свързани с конкретен график на такава терапия и избора вместо рутинна употреба.
В друг подобно изследване острота (Остра катетеризация и спешна намеса Триаж стратегия), също не е установена превъзходство ранна терапия GP IIb / IIIa, но учените не може да се изключи 29% подкрепа лечението на GP IIb / IIIa, не може да помогне, но не показват превъзходство на забавени назначения. В допълнение, ефектът на лекарството преди ангиография е много по-кратък (4 часа), което може значително да намали потенциала за определяне на ефективността на диференциала (161).
РАННО проучване ACS води подобен на мета-анализ на шест предишните големи рандомизирани проучвания GP ПЬ / Ша терапия спрямо плацебо в ACS без повдигане на сегмента ST, в която инвазивна стратегия не е задължително, че показва относителното намаляване на смъртта / миокарден инфаркт до 9% (CI 2% до 16%) (162). При пациенти, които са подложени на PCI или намаляването е 23% (CI 8% до 36%). Този резултат е в съответствие и с РАННА ACS. И двете проучвания не успяват да покажат полза при пациенти с отрицателен тропонин. Изследователите са кредитирани с по-малко от очакваните ползи от началото на терапията GP IIb / IIIa в началото на проучване ACS, използването на конвергенция ептифибатид в 2 групи по време на PCI и по-агресивен модерна комбинирана терапия, в сравнение с предишни проучвания, включително честа употреба на клопидогрел, нискомолекулярен хепарин, и статини. Следващата предупреждението е липсата на дългосрочно наблюдение.
Въпреки липсата на яснота на резултатите като цяло и от подгрупи на пациенти, може да се твърди срещу рутинното използване на терапия GP ПЬ / Ша при всички пациенти с ACS без ST елевация, подходящ за инвазивна стратегия. По-специално, пациенти с нормален изходен тропонин и пациенти на възраст над 75 години, които нямат доказателства за някаква полза, но които са намерили повишен риск от кървене, могат да бъдат изключени. От друга страна, резултатите при пациенти с положителен изходен тропонин и лица с диабет, въпреки че не е от решаващо значение в началото на ACS, имат положителна тенденция и в съответствие с предишните резултати. РАННО проучване ACS показа липса на значителни ползи в композитен резултати при сравняване рано в сравнение с забавено назначаване на ептифибатид, както е дефинирано в проучването. По този начин, в момента не е настроен с повишена опасност група, която със сигурност ще се възползва от началото на назначаването на ептифибатид преди катетеризация. Ранното лечение GP IIb / IIIa в групи от пациенти е необходимо, ако се установи, че са клинично те са изложени на висок риск от тромбоза в сравнение с риска от кървене.