Препоръки за антитромбозна / антикоагулантна терапия - антикоагуланти - лечението на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST височина ва

1. Противосъсирващи лекарства и изследвания

За лечението на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация на разположение на редица клинични лекарства. Въпреки факта, че в медицинската литература, такива лекарства понякога са наричани "Антитромбинът" Информация и методически комитет избра да ги наричаме с антикоагуланти, тъй като те често инхибира един или повече протеин в тромбин в коагулационната каскада. Оценка на антикоагулантните стратегии е с площ от активна изследователска дейност. Трудно е да се направят изводи за това какво трябва да се предпочита една стратегия антикоагулантна терапия на другата, като се има предвид липсата на сигурност по отношение на това дали пациентите са равни в дозите бяха дадени, различна продължителност на лечение в хода на изследванията, както и факта, че много пациенти, които вече получават антикоагулантна на отворен метод на изследвания преди изследването били рандомизирани да получават друг антикоагулант (което го прави ясно какво остатъчното въздействие има върху prinimavsh проучването антикоагулант iysya отворен метод). Други аспекти на този набор от данни, усложняващи тълкуването
специфични ефекти на стратегии антикоагулантна терапия включват броя на антитромботични стратегии приложени едновременно с антикоагулант, и добавянето на втория антикоагулант, или поради предпочитанията на лекаря, или чрез протокол (423-425), като на пациента се прехвърля от референтната фаза на лекарство препратка намеса фаза в лечението на UA / MI BP ST. Информация и методически комитет Също така бих искал да обърна внимание на факта, че все по-често провеждани контролирани проучвания, които сравняват няколко активни вещества, в съответствие с принципа "без влошаване на работоспособността", защото от етична гледна точка е все по-трудно да бъде направена плацебо-контролирани проучвания. В тази актуализация, например, сравнения на "не по-лоши" ( "равностойност") като основно или големи вторични крайни точки са били важни за острота проучвания (Остра катетеризация и стратегия спешна намеса Триаж - пациент стратегия за подбор на остра катетеризация и спешна намеса) (425 ), OASIS-5 (Организация за оценка стратегии за исхемични синдроми - Организация за стратегии за оценка в исхемични синдроми) (424) и REPLACE-2 (рандомизирано оценка на PCI свързване Angiomax до намаляване на клиничните събития - рандомизирано PCI оценка свързване използване angiomaksa с намалена честоти linicheskih събития) (426). Въпреки че анализът на "не по-лошо" е полезно от практическа гледна точка, това зависи от предположения не са характерни за класическия анализ на модели превъзходство, и по този начин създава допълнителни ограничения и проблеми с тълкуването (427-429). Изследвания "по-малка ефективност" изисква априори изберете "ограничение не е по-малко ефективна." Тази граница обикновено се определя като фракция на стандартен терапевтичен ефект, който трябва да се поддържа в сравнение с плацебо плацебо (например, 0.5) и което е подкрепено от клинична преценка и статистическа ограничение (428). От изследвания "по-малка ефективност" няма контрол плацебо, тези предположения не са лесни да се съгласува. По този начин, има по-малко сигурност, отколкото в превъзходството на проучването, е възможно да се направят изводи за това дали новата стратегия е наистина терапевтично еквивалентен. Следователно, когато се претеглят и прилагане на "по-малка ефективност" още изследването е подходящо внимание.
Информация и методически комитет смята, че състоянието на клас I, могат да бъдат препоръчани от редица подходящи стратегии на антикоагулация, но подчертава, че предпочитанията на всеки отделен стратегия не е инсталиран (вж. Фиг. 7 до 9). Предложено е всяка агенция да разработи единен подход, за да се минимизира вероятността от грешки при предписване и две антикоагулация в случаите, когато личните предпочитания се прилагат към плана за лечение. Факторите, които трябва да се прецени, когато обмислят антикоагулация стратегия (или набор от стратегии за постигане на различни категории пациенти) включват създаването на ефективна, риск от кървене при даден пациент, разходите, повишаване на служителите на институцията на режима на дозиране (особено ако имате намерение да PCI), очакваната необходимост от операция както и желанието за бързо неутрализиране на антикоагулант ефект по време на кървене.
Нефракциониран хепарин оказва антикоагулантен ефект, ускорява ефект на циркулиращите антитромбин

1. протеолитичен ензим, който инактивира фактор Па (тромбин), IXa и фактор Ха фактор. Това предотвратява растежа на тромби, но не лизират съществуващите съсиреци (430). UFH е хетерогенна смес на вериги с полизахариди, които имат молекулно тегло от 5000 до 30000 далтона и имат различно въздействие върху антикоагулантна активност. UFH е свързан с номер на плазмените протеини, кръвни клетки и ендотелни клетки. LMWH получени чрез химично или ензимно деполимеризация на хепарин полизахаридни вериги за вериги с друго разпределение на молекулното тегло. Приблизително 25-50% от пентазахарид, съдържащи вериги с LMWH препарати включват повече от 18 захаридни единици и могат да инактивират тромбин. и фактор Ха. НМХ вериги. състояща се от по-малко от 18 захаридни единици. запазват способността да се инактивира фактор Ха. но не и в тромбин. Ето защо. НМХ действат чрез инхибиране на фактор Ха е относително силна. отколкото в инактивирането на тромбин. Изразени предимства на UFH LMWH да включват понижено свързване с плазмени протеини и ендотелни клетки. и независимите изчистване на доза с по-дълъг период на полуразпад. което води до по-предсказуема и стабилна антикоагулация приложение подкожно 1-2 пъти на ден. Сред предимствата на НМХ включва факта. че когато се използва не изисква дейностите по наблюдение лабораторни. Фармакодинамични и фармакокинетични профили на различните търговски препарати на НМХ се различават. където тяхното средно молекулно тегло е в интервала 4200-6000 Da. Съответно, различно съотношение на действието им срещу фактор Ха и анти-фактор Па. варираща от 1.9-3.8 (431). Напротив. директни тромбинови инхибитори инхибират това тромбин. без необходимост от допълнителни фактори. Хирудинът е прикрепен директно към мястото на анион свързващ и каталитичния център на тромбина. причинявайки мощен и предвидим антикоагуланти (432).

Бивалирудин е синтетичен аналог на хирудин. който се свързва обратимо с тромбин и инхибира тромбина в кръвен съсирек. Горният механизъм в коагулационната каскада са блокери на фактор Ха. като синтетичен пентазахарид Фондапаринукс. които действат проксимално. ефекти чрез инхибиране на размножаването на коагулацията реакции долу в коагулационната каскада. като по този начин се намалява количеството на тромбин произведени. Предимства фондапаринукс да UFH включват намаляват свързването с плазмените протеини и ендотелни клетки. и независимите изчистване на доза с по-дълъг период на полуразпад. което води до по-предсказуема и стабилна антикоагулация подкожно фиксирана доза веднъж на ден. Предимството на такива препарати в сравнение с UFH е, че с LMWH. при прилагане фондапаринукс лабораторно проследяване не се изисква действие. Фондапаринукс се отделя чрез бъбреците. както и продукти от анти-Ха ефекти на еноксапарин. Фактор Ха блокери нямат ефект върху тромбин, който вече е образуван или която се образува. въпреки въвеждането им. това. е възможно. Това се отнася до наблюдава повишена честота на катетър тромбоза при използването на блокери изолиран фактор Ха. като фондапаринукс. Подкрепа за процедури PCI. В случай на двете инхибитори директен тромбинов. и фондапаринукс не може да бъде отменено ефект с протамин. защото им липсва на домейн за свързване с protaminom- за достъп до техните действия в случай на кървене се изисква прекратяване на прилагане и, ако е необходимо, - (. например прясно замразена плазма) преливане на коагулационни фактори.
И така независимо от факта. че антикоагулантна терапия е основният елемент в нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент покачване. препоръка антикоагулант режим сложно серия от нови алтернативи. предлагани от съвременните изследвания. някои от които не предоставят сравнителна информация. достатъчни условия за общопрактикуващи лекари. Информация и методичен комисия каза. че препоръката на предпочитания начин в тези случаи. когато е в нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST сегмент използва покачване ранен инвазивен стратегия. има малко сравнителни данни с подходящо качество. така че е препоръчително да се вземе под внимание предпочитанията на лекаря и системата на здравеопазването с желанията на всеки отделен пациент. В бъдеще, тази гледна точка може да се променя по-голям опит. На разположение в същото време да се проучи по-двусмислен по отношение на голям брой пациенти. получавали лечение с използването на първична неинвазивно или забавено инвазивна стратегия: те ви позволяват да се определи предпочитан антикоагулант за тези пациенти. лекувани с неинвазивно стратегия. в следния ред: фондапаринукс. еноксапарин и UFH (-малко предпочитано) при използване на специфични режими. Учи в тези проучвания. Бивалирудинът не се преминат успешно теста с неинвазивен стратегия, и поради това не може да се препоръча в този момент. Дори и в тази група, редът на предимство често зависи от един-единствен, макар и важни, проучвания, така че ще посрещне допълнителна информация от клинични проучвания.
Оптималната продължителност на антикоагулантна терапия остава несигурна. Въз основа на данни за рецидив след спиране на краткосрочно интравенозно нефракциониран хепарин, както и резултатите от проучвания на пациенти с миокарден инфаркт с височина ST, което показва превъзходството на антикоагуланти, които се използват по време на престой в болница, може да се приеме, че за пациенти, водена от консервативна стратегия могат било полезно антикоагулация с продължителност повече от 2 дни, но тези данни изискват по-нататъшно разследване (433,434).

1. нефракциониран хепарин

6 получените резултати по отношение на малки рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания с UFH (435-440). Резултатите от проучвания, които сравняват комбинацията от хепарин и АСК с изолиран използвайки АСК, показани на Фиг. 10. В изследвания, при които се използва нефракциониран хепарин, намаляването на смъртността или честотата на инфаркт на миокарда в първата седмица беше 54% (р = 0016), и в проучвания, използващи или UFH или LMWH намаляване достигна 63%. Две публикуван мета-анализ включва различни проучвания. В мета-анализ, който се захваща 3 рандомизирано проучване крайна точка и началото (по-малко от 5 дни) (369), рискът от смърт или миокарден инфаркт, като се използва комбинация от хепарин и АСК намалява с 56% (р = 0,03). Във втория мета-анализ, който обхваща 6 проучвания и крайни точки в границите от 2 до 12 седмици, или намалява с 33% (р = 0,06) (441). Въпреки това, по-голямата част от предимствата на различни краткосрочни антикоагулация. Подновяването на заболяване след спиране на антикоагулантна терапия може да бъде една от причините, че "загубата" на началото на подобрение при пациенти, получаващи лекарство терапия, която се наблюдава с помощта на нефракциониран хепарин (442), далтепарин (371) и хирудин (443,444). Изглежда, че комбинацията на UFH и АСК е частично инхибира възобновяване на (442,445), въпреки че е хематологичен доказателства за увеличаване на тромбин активност след прекратяване на интравенозно нефракциониран хепарин ( "отпадане"), дори и на фона на АСК (446). Неконтролирани наблюдения показват, че намаляването на "хепарин отскок" постига прехода от интравенозно за подкожно нефракциониран хепарин в продължение на няколко дни преди прекратяване на лекарството.
UFH има важни ограничения фармакокинетични които се прилагат за неговото неспецифично свързване с протеини и клетки. Тези фармакокинетични ограничения на UFH проявяват в неговата ниска бионаличност, по-специално при ниски дози, и маркирани вариабилност в отговор на пациента към антикоагуланти (447). Като следствие от тези фармакокинетични ограничения антикоагулантен ефект на хепарин трябва да се следи с помощта на активираното парциално тромбопластиново време (АРТТ) - тест, който е чувствителен към инхибиращия ефект на нефракциониран хепарин на тромбин (Па фактор), Ха фактор IXa и фактор. Традиционно, много клиницисти са предписани фиксирана начална доза нефракциониран хепарин (например 5,000 IU болус от 1000 U / ч първоначалната инфузия) - Клиничните проучвания са показали, че дозата на хепарин в зависимост от телесното тегло може да осигури по-предсказуема антикоагулация от режима на фиксирана доза (448-450 ). Препоръчителната режим с телесното тегло е първоначална болус от 60 U / кг (максимум 4000 единици) и първоначална инфузия от 12 IU / кг / час (максимум от 1000 U / ч). Терапевтичният диапазон на различни номограми различава поради използвани за определяне на аРТТ разлики лабораторни методи.
В това отношение развитието на конференция консенсус на Американския колеж на лекарите при заболявания на гърдите (451) е препоръчва корекция на дозата в номограми съответствието за терапевтичен обхват, еквивалентни на нивата на хепарин между 0.3 и 0.7 U / мл, определя блокиране фактор Ха че е свързана със стойностите на аРТТ от 60 до 80 секунди. В допълнение към телесно тегло, клиничните фактори, влияещи чувствителност към UFH включват възраст и пол са свързани с по-високи стойности на аРТТ, както и история на пушене и диабет, които са свързани с по-ниски стойности на АРТТ (447.452). При високи дози хепарин дисплей памет (451).
Дори и при използване на режима на дозиране нефракциониран хепарин телесното тегло на пациента трябва да се следи за регулиране на АРТТ доза нефракциониран хепарин. Поради различия в контролните стойности АРТТ различни болници във всяка институция влизат номограма предназначен да постигне стойности АРТТ в целевия обхват (например, за контрол АРТТ 30 с целевия обхват [1,5 до 2,5 пъти еталон] Тя ще бъде 45-75). Закъснения при получаване на резултатите от лабораторните аРТТ също могат да бъдат източник на изменчивост при лечението, което води до прекомерно или недостатъчно коагулация в по-продължителен период от време, и трябва да се избягват. Измерванията трябва да се извършват в рамките на 6 часа след всяка промяна на дозата и да я използват, за да се приспособи към нефракциониран хепарин инфузия до аРТТ няма да се отрази на терапевтично ниво. След две серии от измерени стойности са терапевтични измервания АРТТ може да се извършва на всеки 24 часа и да извърши корекция на дозата, ако е необходимо. Освен това, значителна промяна в клиничното състояние на пациента (например, възобновяване на исхемия, кръвоизлив или хипотония) трябва да бъде основа за определяне на АРТТ за незабавно и евентуално последващо коригиране на дозата.
По време на терапията с нефракциониран хепарин се препоръчва серийни измервания на хемоглобин / хематокрит и броя на тромбоцитите най-малко веднъж на ден. Освен това, сигналът за тяхното незабавно определяне трябва да бъде клинично значимо кървене, връщане на симптоми или хемодинамична нестабилност. Сериен броя на тромбоцитите, необходима за наблюдение хепарин тромбоцитопения предизвика Light тромбоцитопения може да се появи в 10-20% от пациентите, получаващи хепарин, като има предвид, тежка тромбоцитопения (брой на тромбоцитите по-малко от 100 000) се развива в 1-5% от пациентите и обикновено се проявява след 4-14 дни терапия (453-457). Редки (по-малко случаи на 0,2%), но опасно усложнение е провокирана UFH автоимунна тромбоцитопения тромбоза, които могат да възникнат както в рамките на кратко време след започване на терапия UFH и (рядко) по забавен, т.е. след 5-19 дни или повече, често непризнати форма (458-460). Предполага се, че разработването на тромбоцитопения на клиничните данни изисква незабавно прекратяване на всички хепарин терапия (включително хепарин използва за промиване интравенозни системи).
Повечето от проучвания, които оценяват използването на UFH в нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор, лечението продължава от 2 до 5 дни. Оптималната продължителност на лечението не е установена.

1. хепарин с ниско молекулно тегло

В пилотно проучване отворен метод, 219 пациенти с UA са рандомизирани да АСК (200 мг / г) плюс АСК и АСК UFH плюс надропарин (LMWH) (370). Комбинацията от АСК и LMWH е предвидено значително намаляване на общата честота на исхемични събития, честотата на рецидивираща ангина и броя на пациенти, нуждаещи се инвазивни процедури.

В FRISC проучване (371) 1506 пациенти с UA или MI без зъб Q са рандомизирани за подкожно приложение на LMWH далтепарин (120 IU / кг, 2 пъти на ден) или плацебо в продължение на 6 дни. и след това - веднъж на ден през следващите 35-45 дни. Dalterapin свързано с намаляване на риска от инфаркт на миокарда и смъртта на 63% през първите 6 дни (4.8% спрямо 1.8%. Р = 0.001). съвпада с благоприятни преживявания. получава при използване на UFH. Въпреки факта, че след намаляване на дозата до веднъж дневно след 6 дни се наблюдава увеличаване на честотата на събитията. 40 дни по време на лечението с далтепарин наблюдава ясно изразено намаляване на честотата на общите резултати под формата на смърт. MI или реваскуларизация (23,7% в сравнение с 18,0%. Р = 0,005). и показва тенденция към намаляване на смъртността и честотата на инфаркт на миокарда (10.7% в сравнение с 8,0%. р = 0.07).
Тъй като пациентите. получаване на НМХ. не могат да бъдат лесно измерени ниво на антикоагулантна активност (напр. АРТТ или активираното време на съсирване [ABC]). интервенционални кардиолози са повдигнали въпроса за НМХ за подмяна нефракциониран хепарин за лечение на пациенти. което е насрочено за катетеризация с възможно PCI. Въпреки това, в проучване, включващо 293 пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация. които са получили обичайната доза еноксапарин. J.P. Collett и сътр. (461) показват нивото на безопасност на перкутанна коронарна интервенция. Един алтернативен подход е използването на НМХ за период на първоначално стабилизиране. Дозата може да бъде отменен сутрин преди процедурата. и, ако е необходима намеса след последната доза на НМХ след 8 ч. на PCI може да се използва за лечение с нефракциониран хепарин в съответствие с конвенционалната клиничен подход. Тъй като антикоагулантния ефект на нефракциониран хепарин по-лесно да се отстрани от ефекта на НМХ. за лечение на пациенти с вероятност на CABG операция в рамките на 24 часа, за предпочитане за подово.

1. НМХ сравнение с нефракциониран хепарин

10-те рандомизирани проучвания директно сравнение с UFH LMWH (таблица. 17). В 2 проучвания оценява далтепарин. в друг - надропарин. и 6 - еноксапарин. Контролирано от хетерогенността на изследвания. При проучвания с далтепарин и надропарин показа подобна смъртност и честотата на нефатален инфаркт на миокарда в сравнение с тези при изследвания с UFH. докато в 5 от 6 изпитвания на еноксапарин открити разлики в смъртността и честотата на нефатален инфаркт на миокарда. който потвърди превъзходството на еноксапарин да NFG- пълно или е 0.91 (95% CI 0.83 до 0.99). Предимството на еноксапарин. очевидно. Това се постига до голяма степен се дължи на намаляване на честотата на нефатален инфаркт на миокарда. особено в тази кохорта. че преди рандомизацията не е получил всеки антикоагулантна терапия за отворения метод на изследване.
Има твърде малко данни. да се направи заключение. обясни дали разнородни резултати от различни популации. Проучвания на структурата. режими с различна доза хепарин. свойства различен LMWH (по-точно. различни молекулни тегла и съотношения на действието им срещу фактор Ха / анти-фактор Па). съпътстваща терапия или други неоткрити фактори. Въпреки че перспективата за сравняване на относителната ефекта на различни терапевтични агенти LMWH е примамливо. трябва да се вземат предвид ограниченията на тези косвени сравнения. Единственият надежден метод за сравняване на 2-те лечения е да се извърши директно сравнение в добре структурирана клинично проучване или поредица от изследвания. Сравнение на различни видове терапия (напр. Различни LMWH) с конвенционална терапия (напр. UFH) в различни изследвания не позволява изводи за относителната ефективност на различни LMWH поради променливостта на честотата на събития в контролната група. и в основната група. поради различия в протоколите. в съпътстваща терапия поради географски и времеви променливост. както и произшествия. Подобни фактори прилагат за сравнения блокери гликопротеинови IIb / IIIa рецептори.
Evet проучването (Enoxaparin Versus тинзапарин - Enoxaparin срещу тинзапарин) 2 различни LMWH - еноксапарин и тинзапарин - терапия, която продължава 7 дни премина сравнение 436 при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент покачване. Enoxaparin е свързано с по-ниска смъртност / честота на миокарден инфаркт / рецидивираща ангина в рамките на 7 до 30 дни в сравнение с тинзапарин (467,468). Честотата на кървене в двете групи е подобен LMWH.
Предимствата включват лекота на LMWH препарати подкожно приложение и не трябва да бъдат наблюдавани. В допълнение, НМХ стимулират тромбоцити по-малко от UFH (469), и по-често се свързва с хепарин предизвика тромбоцитопения (456). СЪЩНОСТ Изследването разработен незначително кървене в 11.9% от пациентите, получаващи еноксапарин и 7,2% от пациентите, получаващи UFH (р<0,001), а выраженное кровотечение — у 6,5 и 7,0%, соответственно (169). В исследовании TIMI 11B частота незначительных кровотечений в стационаре составляла 9,1 и 2,5% соответственно (p<0,001), а частота выраженных кровотечений — 1,5 и 1,0% (p=0,14) (180). В исследовании FRISC выраженное кровотечение отмечалось у 0,8% пациентов, получавших дальтепарин, и у 0,5% пациентов, получавших плацебо, а незначительное кровотечение — у 61 (8,2%) из 746 пациентов и 2 (0,3%) из 760 пациентов, соответственно (371).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ (423)
Абсолютната намаляване на риска от 0.5
съотношение на опасност 0.96
95% доверителен интервал от 0,86 до 1,06 Р 0,40
Фиг. 12. Първите проявления в продължение на 30 дни в процеса на синергия.
Антикоагулантният ефект на НМХ е по-малко ефективен обратимо протамин от ефекта на нефракциониран хепарин. В допълнение, по време на приложение на НМХ перкутанна коронарна интервенция не позволява да се следи ЗРА за титруване ниво на антикоагулация. При проучвания същност и TIMI 11Б специални правила бяха въведени предписване еноксапарин спирка терапия преди перкутанна коронарна интервенция и CABG. Тъй като по време на същността и TIMI 11 В проучване с еноксапарин е ограничено по време на пациенти перкутанна коронарна интервенция получи нефракциониран хепарин, за да се постигне по-голям от 350 ABC. В проучването, SYNERGY (Superior Добив на новата стратегия на Enoxaparin,
Реваскуларизация и гликопротеин IIb / IIIa инхибитори - превъзходството на новата стратегия за използване еноксапарин, реваскуларизация, и GP ПЬ / Ша блокери) еноксапарин в сравнение с нефракциониран хепарин през перкутанна коронарна интервенция при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST-елевация висок риск (423) (Фигура . 12). Както е отбелязано еноксапарин вече кървене, и статистически значимо повишение в честотата на основната дефиниция кървене TIMI (9,1% срещу 7,6%, р = 0,008), но не-значително увеличение на честотата на тежко кървене от GUSTO определение (2,7% до 2 , 2%, р = 0,08) и кръвопреливания (17,0% срещу 16,0%, р = 0,16). След анализ на изследването на взаимодействието заключи, че прекомерно кървене отбелязано в групата на еноксапарин, може отчасти да се обясни с прехода към UFH по време на перкутанна коронарна интервенция (470). Това ще докаже на бъдещия метод, но в момента изглежда разумно да се намали риска от свръх-антикоагулация по време на перкутанна коронарна интервенция, като се избягва кръстосано антикоагулация (т.е. да се запази същото антикоагулантна терапия, която се проведе на сцената пред перкутанна коронарна интервенция и по време на самата интервенция ).
Икономически анализ изследвания ESSENCE разкри намаляване на разходите с еноксапарин (471). По отношение на пациентите, които получават подкожно НМХ и за които редовните CABG се препоръчва да се спре НМХ терапия и по време на работа да се прилага лечение с нефракциониран хепарин. В момента придобит допълнителен опит по отношение на безопасността и ефикасността на едновременно приложение на LMWH блокери гликопротеинови IIb / IIIa рецептори и фибринолитични лекарства.

1. Продължителната терапия с LMWH

При проучвания FRISC, КРМСФО (Fragmin в нестабилна проучване исхемична болест на сърцето - Изследване Fragmin в нестабилна коронарна артериална болест), TIMI 11В и FRISC-II (Fast реваскуларизация време на нестабилност в коронарна артерия заболяване II - бързо реваскуларизация време на нестабилност в BSC-II ) оценява потенциалните ползи от продължително прилагане на LMWH след изписване от болницата (вж. таблица. 17). доза изследване FRISC далтепарин прилага между 6 m и 35-45 т-dnyami- КРМСФО в проучването, пациентите са били повторно рандомизирани да получават далтепарин в продължение на още 40 дни след първоначалния период на лечение от 6 дни и периодът на амбулаторно лечение продължило за 5-6 седмици в TIMI 11В и 1 седмица в проучване FRAXIS (фраксипарин в исхемични синдроми - Fraksiparin в исхемични синдроми). Структурата на изследването FRISC-II е различно. Dalteparin се прилага за всички пациенти в продължение на поне 5 дни (472). След това пациентите са били рандомизирани да получават плацебо или да продължат терапията далтепарин 2 пъти на ден в продължение на период от 90 дни. Анализ за С рандомизацията резултати показва значително намаляване на група далтепарин комбинирана крайна точка на смърт или миокарден инфаркт, в продължение на 30 дни (3.1% спрямо 5,9%, р = 0,002), но не и след 3 месеца. (6.7% спрямо 8.0%, р = 0,17). Общо смъртност, инфаркт на миокарда и реваскуларизация по време на целия период на лечение след 3 месеца. намалява (29,1% срещу 33,4%, р = 0031). Ползите от продължително прилагане далтепарин получени само пациенти, получаващи лекарствена терапия, и пациенти с повишени нива на изходните TNT. Въпреки факта, че тези резултати дават доказателствена основа за продължително приложение на НМХ избрани пациенти, които водят чрез фармакотерапия или които забавиха ангиография, значението на тези констатации по отношение на съвременната медицинска практика е по-слабо изразена при сегашните обстоятелства, когато по-често се използва клопидогрел и много по-силно изразени тенденцията към ранна инвазивна стратегия.

1. Директни тромбинови инхибитори

Хирудин. прототип преки инхибитори на тромбин. Той е широко изследван. но със смесени резултати. В проучването GUSTO-IIb 12,142 пациенти със съмнение за инфаркт на миокарда са рандомизирани да получават 72 часа грижа или хирудин интравенозно. или нефракциониран хепарин (473). Стратификация на пациентите се провежда в съответствие с присъствието повдигане ST сегмент на източника на ЕКГ (4131 пациенти) или отсъствие (8011 пациенти). Първичната крайна точка. То включва смърт. без смъртен изход или повторен инфаркт. да се наблюдава 30mu ден в 9,8% от пациентите в групата UFH спрямо 8.9% в хирудин (OR

1. 89. р = 0.058). При пациенти без повдигане ST сегмент честота е 9.1 и 8.3%, съответно (HR 0.90. Р = 0.22). След 24 часа, на риска от смърт или миокарден инфаркт при пациенти. получаване на хирудин. Това е значително по-ниска. от пациентите. получаване UFH (2.1% спрямо 1.3%. р = 0.001). Въпреки това, проучването TIMI 9В (тромболиза и тромбин Инхибиране на инфаркт на миокарда - тромболиза и инхибиране на тромбин в инфаркт на миокарда). където хирудин е изследван като спомагателна терапия за тромболитична терапия при пациенти с инфаркт на миокарда и височина ST. не успява да покаже ползите от това лекарство преди или нефракциониран хепарин по време на инфузията на лекарството от изследването. не по-късно от (474). При проучвания GUSTO-ПЬ и използван TIMI 9В доза хирудина 0.1 мг / кг IV болус и 0.1 мг / кг / ч инфузия в продължение на 3-5 дни след документирани прекомерно кървене при по-високи дози при проучвания GUSTO- IIA и TIMI 9A ( 0.6 мг / кг IV болус и 0.2 мг / кг / ч като инфузия) (473,475).

Програмата OASIS оцени употребата на хирудин при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация. OASIS 1 (476) е в пилотното проучване, включващо 909 пациенти. в която ниска доза на хирудин. равна на 0.1 мг / ч като инфузия. и средната доза на хирудин. равно на 0.15 мг / час като инфузия. в сравнение с нефракциониран хепарин. Последната доза при условие, че най-добри резултати с намаляване на смъртността. честотата на инфаркт на миокарда и стенокардия, рефрактерни на 7 дни (6.5% спрямо 3.3 UFH с хирудин%. р = 0.047). Тази средна доза се използва в голям проучване OASIS 2 (477). който включва 10 141 пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент покачване. са рандомизирани да получават UFH (5000 IU болус плюс 15 U / кг / час) или рекомбинантен хирудин (0.4 мг / кг болус и 0.15 мг / ч) под формата на инфузия в продължение на 72 часа. Първичната крайна точка. включват сърдечно-съдова смърт или нов МВР. 7-ия ден се наблюдава при 4.2% от пациентите в групата UFH спрямо 3.6% в хирудин (OR 0.84. р = 0.064). Честотата на поява на вторична крайна точка. включват сърдечно-съдова смърт. нов MI, или рефракторен ангина. до ден 7 е значително намалена в група хирудин (6.7% спрямо 5.6%. или 0.83. р = 0.011). В групата на излишък хирудин наблюдава честота на сериозно кървене. налага кръвопреливане (1.2% спрямо 0,7% в групата на хепарин. р = 0.014). но там не беше прекомерно количество животозастрашаващо кървене или инсулт. Мета-анализ на изследвания GUSTO-IIB. TIMI 9В. OASIS OASIS 1 и 2 показва относителния риск от смърт или миокарден инфаркт. равно на 0.90 (р = 0.015) при използване на хирудин в сравнение с UFH 35-я ден след randomizatsii- или стойности са сходни при пациентите. третира с тромболитични средства (0,88). и пациенти. Аз не ги (0.90) (477) получи.
Относителните предимствата на хирудин в сравнение с UFH при лечението на пациенти с остър коронарен синдром, подложени на PCI. Тя е била оценена при подгрупа от 1410 пациенти проучване GUSTO- IIb. които били подложени на ПКИ по време на първата инфузия. Когато хирудина терапия се наблюдава намаление на честотата на нефатален инфаркт на миокарда и обща смъртност и честотата на инфаркт на миокарда. който се свързва с леко повишена честота на кървене (478).
Хирудин (лепирудин), който се показва от Службата по наркотици по храните и лекарствата на САЩ само за антикоагулация при пациенти с тромбоцитопения провокира хепарин (456) и за профилактика на дълбока венозна тромбоза при пациенти. подложени на операция за смяна на тазобедрената става. Той трябва да се прилага интравенозен болус от 0.4 мг / кг за 15 до 20 секунди. и след това - под формата на непрекъсната интравенозна инфузия на 0.15 мг / час инфузия коригира в зависимост от целта интервала 1,5-2,5 пъти контролната стойност аРТТ. Аргатробан - друг инхибитор директно тромбин, е одобрен за лечението на пациенти с тромбоцитопения, предизвикана от хепарин. Въпреки това, в остър коронарен синдром моновалентни инхибитори директно тромбин (включително аргатробан) антитромботични средства са неефективни в сравнение с UFH и по този начин аргатробан обикновено не се използват за лечение на пациенти с остър коронарен синдром. Препоръчителната начална доза на аргатробан - интравенозна инфузия на 2 мг / кг / мин, последвано от регулиране в зависимост от аРТТ (медикаментозен провеждане) или ABC (интервенционална управление).
Проучването сравнява за замяна на 2 бивалирудин (болус от 0.75 мг / кг, последван от инфузия на 1,75 мг / кг / ч с временно инхибиране IIb / IIIa гликопротеин рецептори) и нефракциониран хепарин 65 U / kg болус с планираните инхибиращи IIb / IIIa гликопротеинови рецептори в лечението на пациенти, подложени на извънредни ситуации или при планова PCI (426). Само 14% са получавали лечение за Народното събрание в рамките на 48 часа преди прием. Предварително определение "малка ефективност" се постига в група бивалирудин с предимства под формата на много по-ниска честота на кървене (481). Последващи действия след 1 година и могат да правят наблюдения за подобен смъртен случай при използване на тези два подхода (482).

Фиг. 13. Резултати за 30 дни в процеса острота.

Острота (425)

Фиг. 14. Резултатите от исхемия и кървене в продължение на 30 дни в проучването ACUITY.
Бивалирудин проведе допълнително проучване в проучването острота (425) (фиг. 13 и 14). В ACUITY проучване използва протокол 2x2 факториален за сравняване на хепарин (UFH или еноксапарин), предшестван от инхибиране IIb / IIIa гликопротеинови рецептори или без и с предварителното бивалирудин инхибиране IIb / IIIa гликопротеинови рецептори без него или в третата група се тества един бивалирудин и временно инхибиране IIb / IIIa гликопротеинови рецептори. Изследването е рандомизирано, но държи отворен метод (отворено). Главно в ACUITY проучване сравнява с хепарин инхибиране IIb / IIIa гликопротеин рецептори на инхибиране срещу бивалирудин IIb / IIIa гликопротеин рецептори бивалирудин срещу временните инхибиращи IIb / IIIa гликопротеинови рецептори. Предварителен избор 3 30-дневни първични крайни точки: всяка проява на исхемия, изразени като кървене и агрегат клиничен резултат (всяка проява на исхемия или тежко кървене). При сравняване на комбинация на бивалирудин и блокери IIb / IIIa гликопротеинови рецептори с комбинация от хепарин и блокери на IIb / IIIa гликопротеинови рецептори показват, не по-малко ефективни параметри 30 дни всички прояви на исхемия (7.7% спрямо 7.3%) и основен кървене (5,3 % спрямо 5.7%) и общите клинични резултати (11.8% срещу 11.7%) (виж. фиг. 13). При сравняване на изолиран лечение с комбинация на бивалирудин и хепарин блокери IIb / IIIa гликопротеинови рецептори показват, не по-малко ефективно изпълнение по отношение на всички прояви на исхемия (7.8% спрямо 7.3%, р = 0,32, OR 1.08; 95% CI от 0.93 до 1.42) значително намалява честотата на сериозно кървене (3.0% спрямо 5.7%, р по-малко от 0,001, или 0.53, 95% CI 0.43 до 0.65) и най-добрия 30 дни кумулативни клинични резултати (10.1% срещу 11.7%, съответно, р = 0,015, или 0.86, 95% CI 0.77 до 0.97). В подгрупа от 5753 пациенти, които все пак получи тиенопиридин преди ангиография или перкутанна коронарна интервенция комбинирана крайна точка на всички исхемични усложнения наблюдава при 7.0% в групата, получаваща бивалирудин самостоятелно, като срещу 7.3% в групата на хепарин блокер и гликопротеин рецептор IIb / IIIa (или 0.97, 95% CI 0.80 до 1.17), докато при 3304 пациенти, които не получават тиенопиридин преди ангиография или перкутанна коронарна интервенция, общата честота на исхемични събития е 9,1 в%, за групата uchavshey само бивалирудин, срещу 7.1% в групата, получаваща хепарин и блокер IIb / Ша рецептор гликопротеин (OR 1.29, 95% CI 1,03 до 1,63- стр на кръстовището 0.054) (вж. Фиг. 14 ) (425). Информация и методически комитет смята, че това наблюдение вдъхновява страх от изолиран бивалирудин приложение, особено в ситуации, в които е налице забавяне на ангиографията в лечението на пациенти с висок риск, които не могат да бъдат представени в ACUITY изследването на населението, или в случаите, когато в началото исхемична дискомфорт възниква след въвеждането на основните стратегии на антитромботична терапия (вж. фиг. 7-9). С оглед на това информационно-методическа комисия препоръчва пациентите отговарят на тези критерии в същото време назначават блокери гликопротеинни IIb / IIIa рецепторен или тиенопиридин преди ангиография за оптимизиране на резултатите в случаите, когато се използва антикоагулант стратегия, основана на бивалирудин или хепарин. Този подход се потвърждава и от данните, получени в периода на изследването в ACUITY изследване показва тенденция към по-висока честота на исхемични събития, които не отговарят на критериите за малка ефективност, в групата със забавено администриране на блокер IIb / IIIa гликопротеин рецептори в сравнение с IIb група преди блокер приложение / IIIa гликопротеин рецептори. Смъртта / MI / непланирана неоваскуларизация поради исхемия, отбелязани в 7.1% от пациентите в предишния рутинни блокер приложение IIb / IIIa гликопротеин рецептори в сравнение с 7,9% в селективното въвеждане на забавено blokatora- ИЛИ 1.12 (95% CI 0 , 97 до 1,29) (482А, 482b). По същия начин, в част ACUITY PCI изследване (482c, 482d) в субекти, които не получават тиенопиридин преди перкутанна коронарна интервенция, има по-висока честота на общия крайна точка на всички исхемични усложнения, в групата на изолиране бивалирудин в сравнение с групата, към която се прилага хепарин и блокер IIb / IIIa гликопротеинови рецептори. Като REPLACE проучване 2 и проучване ACUITY бивалирудин с временно блокиране IIb / IIIa гликопротеин рецептори, свързани с по-малък риск от кървене, докато това не се наблюдава в ACUITY чрез използване на комбинация от бивалирудин и планираната блокада IIb / IIIa гликопротеин retseptorov- това води до Той заключи, че режимите на дозиране и едновременна блокада на рецепторите гликопротеин IIb / IIIa имат изразен ефект върху риска от кървене (483). Влияние на миграцията на други антикоагуланти след рандомизацията, което е свързано с прекомерно кървене (423,484) за бивалирудин не са ясно установени. Трябва да се отбележи, че протоколът е предвидено ACUITY ангиография рамките на 24-48 часа след рандомизацията и средното време за катетеризация (от началото на изследваното лекарство) е приблизително 4 гл този начин, резултатите, получени в това изследване не могат да се екстраполират за извън групата на пациенти, които са лекувани с ранен инвазивен стратегия.

1. Фактор Ха блокери

Авторите на изследването оценяват използването на OASIS 5 фондапаринукс в нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST елевация ST (424) (фиг. 15). OASIS 5 2 в сравнение с антикоагуланти стратегии, приети средно 6 дни-един от тях в хода на проучването е бил изменен. Оазиса 5 пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор са рандомизирани за провеждане на стратегия за контрол включително еноксапарин 1.0 мг / кг подкожно два пъти на ден (намалено до 1.0 мг / кг веднъж дневно при пациенти с приблизителна креатининов клирънс по-малко от 30 мл / мин) едновременно с UFH през перкутанна коронарна интервенция (без добавяне на UFH ако последната доза еноксапарин даден по-малко от 6 часа). Ако последната доза еноксапарин
оставя за повече от 6 часа, тя се препоръчва болус прилага UFH интравенозно в доза от 65 U / кг, ако предполага употреба блокер IIb / IIIa гликопротеинови рецептори, и в доза от 100 U / кг, освен ако предназначение блокер IIb / IIIa гликопротеинови рецептори. срещу фондапаринукс терапия група получи доза от 2.5 мг подкожно веднъж на ден, което в случая на извършване на перкутанна коронарна интервенция допълва, както следва: в рамките на 6 часа след последното подкожно доза от пациентите на фондапаринукс не дадени допълнителни дози от изследваното лекарство, ако се използва блокер IIb / IIIa гликопротеин рецептори, и се инжектират интравенозно 2.5 мг фондапаринукс ако блокер IIb / IIIa гликопротеин рецептори не ispolzovalsya- след повече от 6 часа след последното прилагане подкожна доза фондапаринукс се препоръчва да се въведе допълнително интравенозна доза фондапаринукс 2,5 мг, ако се използва блокер IIb / IIIa гликопротеинови рецептори, или 5.0 мг IV ако блокер IIb / IIIa гликопротеин рецептори не е използван. Както бе обяснено от авторите на изследването OASIS 5, в основата на препоръката за използване нефракциониран хепарин по време на перкутанна коронарна интервенция в групата на еноксапарин е липсата на одобрение на използването на еноксапарин перкутанна коронарна интервенция от страна на Службата на продуктите на храните и лекарствата на САЩ, както и наличните данни за използването на научните изследвания еноксапарин по време на перкутанна коронарна интервенция по време на развитието на проучване OASIS 5 и инструкции за използването на noksaparina в съществуващите насоки на ACC / AHA и ESC PCI (Personal Information изследователите OASIS 5, 7 юли, 2006 г.). Препоръчителна доза еноксапарин за лечение с нефракциониран хепарин група беше формулирана по време на консултации с еноксапарин на производител и не е променян след проучване SYNERGY не намери превъзходство на еноксапарин над нефракциониран хепарин (423). Трябва да се отбележи, че по време на изследванията, свързани с тромбоза на катетъра се наблюдава 3 пъти по-често при използване на фондапаринукс (0,9% спрямо 0,3%). След около 12 000 на 20 078 пациенти, в крайна сметка, включени в изследването, са били рандомизирани протокол беше изменен с цел да привлече вниманието на изследователите на необходимостта да се гарантира, че фондапаринукс доза е била добре почистена от интравенозни системи, както и позволява използването на нефракциониран хепарин по метода отворено проучване. Според информацията, предоставена от изследователи OASIS 5 (лична информация изследователи OASIS 5 на 7 юли, 2006 г.), те са били дадени нефракциониран хепарин по метода на открито проучване, както преди, така и по време на перкутанна коронарна интервенция с определяне на дозата, по свое усмотрение.
Честотата на основните резултати за 9 дни (смърт, MI, или рефрактерна исхемия) са подобни в двете групи (в група фондапаринукс 579 [5.8%] срещу 573 в групата на еноксапарин [5.7%] - SR в фондапаринукс група е 1 , 01, 95% CI 0,90 до 1,13), която отговаря на предварително определените критерии по-малка ефективност. Броят на събития, които съответстват на комбинираната първична резултат ефикасност се характеризира с лека тенденция за понижаване стойностите в групата на фондапаринукс в продължение на 30 дни (805 спрямо 864, р = 0,13) и в края на изследването (180 дни-в 1222 срещу 1308, стр = 0,06- вж. фиг. 12). Честота изразен кървене на деветия ден в фондапаринукс група е по-ниска отколкото в групата на еноксапарин (217 епизоди [2.2%] срещу епизоди 412 [4.1%] - 0,52- р CP<0,001). По совокупности первичного исхода и выраженного кровотечения к 9-му дню более благоприятная картина наблюдалась в группе фондапаринукса (737 событий [7.3%] против 905 событий [9,0%]- СР 0,81- p<0,001) (см. рис. 15). Фондапаринукс ассоциировался со значимым уменьшением числа летальных исходов к 30-му дню (295 против 352, p = 0,02) и к 180-му дню (574 против 638, p = 0,05). Фондапаринукс также ассоциировался со значительным снижением смертности, частоты развития инфаркта миокарда и инсульта (p = 0,007) к 180-му дню.

Фиг. 15. Комбинираният риск от смърт, инфаркт на миокарда, или рефракторна исхемия в OASIS-5.

По този начин, фондапаринукс е друг антикоагулант получи клас I препоръка в лечението на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент повдигане (вж. Фиг. 7-9). Както е проверено в проучване OASIS 5, с използването на фондапарину стратегия (в комбинация с UFH) е свързано с по-ниски нива на кървене, които, разбира се, е атрактивна функция се вземе предвид връзката между събитията на кървене и повишен риск от смърт и исхемични събития (486). Прекалено кървене в групата на еноксапарин може частично да бъде резултат от използването на комбинация от еноксапарин и нефракциониран хепарин през перкутанна коронарна интервенция.
В момента, въз основа на опита, натрупан в проучване OASIS 5 и в OASIS 6 проучване (433), се оказва, че пациентите, приемащи фондапаринукс преди перкутанна коронарна интервенция трябва да получават допълнително антикоагулант с анти-Sh действие в подкрепа на PCI ( см. Таблица. 13). Към днешна дата, само антикоагулант, че са преминали с фондапаринукс по време на перкутанна коронарна интервенция е нефракциониран хепарин и въз основа на ограничен опит с OASIS следователи препоръчителна доза нефракциониран хепарин, равна на 50-60 U / кг венозно, ако пациентите, лекувани с фондапаринукс, изпратено на PCI (лична комуникация изследователи OASIS 5, 7 юли, 2006 г.). Въпреки това, ние трябва да ви предупредя, че тази препоръка на нефракциониран хепарин не е основана на пълна доказателствена база, тъй като на непоследователна и безконтролно използване в OASIS 5. Поради това, за допълнителна информация за резултатите от клинични изпитвания, които по-точно ще се установи безопасността на интравенозно нефракциониран хепарин по време на пациенти перкутанна коронарна интервенция получаване фондапаринукс първична фармакотерапия (вж. таблица. 13). Тъй като антикоагулант ефект на UFH може да се елиминира по-лесно, отколкото подобен ефект фондапаринукс, UFH предпочитане фондапаринукс, когато се прилага на пациенти, които е вероятно да коронарен байпас в следващите 24 часа.

1. Дългосрочна антикоагулантна терапия

Дългосрочната употреба на варфарин е оценена в няколко, най-вече малки проучвания. Д.О. Williams и др. (436) 102 пациенти са рандомизирани за лечение с NA UFH продължение на 48 часа и следващо получаване метод варфарин отворено проучване за 6 месеца. и отбеляза, намаляване на 65% на риска от инфаркт на миокарда и по отношение на връщането на Народното събрание. В проучване ATACS (Антитромботично терапия в остри коронарни синдроми

1. Антитромботичната терапия при остри коронарни синдроми) (369) 214 пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор са рандомизирани да получават само АСК и ACK или комбинация от UFH последвано от лечение с варфарин. До ден 14 се наблюдава намаление на честотата на общата крайна точка на смърт, рецидивираща исхемия и инфаркт в групата на комбинирана терапия (27,0% Vs. 10,5%, р = 0,004). Малка рандомизирано пилотно изследване, включващо 57 пациенти да получават варфарин или плацебо в допълнение към АСК след 10 седмици на лечение с варфарин се наблюдава по-малко ангиографски данни за прогресия на заболяването, определя болест (33% за плацебо срещу 4% за варфарин), и има по-голяма регресия обем (487). В пилотно проучване, OASIS (488) с фиксирана доза на варфарин в сравнение с 3 мг / ден и умерено доза титрува за постигане на INR от 2.0 до 2.5 при 197 пациенти и се използва за 7 месеца. след острата фаза. Варфарин терапия с ниска интензивност не дава предимство, докато среда интензивност режим намалява риска от смърт, инфаркт на миокарда, ангина или огнеупорен от 58% и необходимостта rehospitalization за NA 58%. Въпреки това, тези резултати не са възпроизведени в по-голям проучване OASIS 2 (477), която включва 3712 пациенти, рандомизирани на варфарин лечение на умерена интензивност и стандартно лечение, всички пациенти са получавали АСК. Честотата на сърдечно-съдова смърт, инфаркт на миокарда, или инсулт след 5 месеца. беше 7.7% в групата, третирана с антикоагулант, и 8.4% в групата, не го (р = 0,37) (489) приема. Така, че е необходимо да се определи дали продължителна употреба на варфарин играе роля в лечението на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация и какво е.

АВТОМОБИЛИ изследвания (Coumadin Аспирин повторен инфаркт Проучване - Проучване на ефекта на Coumadin и аспирин за предотвратяване на повторен инфаркт), проведено при пациенти, подложени на инфаркт на миокарда, е преждевременно прекратено поради липса на полза на доказателства от комбинация от намалена доза ацетилсалицилова киселина (80 мг / ден) и дневна доза варфарин 1 или 3 мг сравнение изолиран АСК 160 мг / ден (490). В комбиниран изследването лечение кръв за предотвратяване на пагубни резултати (Комбинацията Hemotherapy И проучване Смъртността превенция) Не е намерено предимства за използване на варфарин (с INR от 1.5 до 2.5) в комбинация с ASA в де 81 мг / ден срещу изолиран терапия АСК доза от 162 мг / ден след първоначалното инфаркт на миокарда по отношение на общата смъртност (първична крайна точка), смърт от сърдечно-съдови причини, нефатален инсулт или инфаркт на миокарда (средна продължителност 2.7 години проследяване) (491). Антикоагулантна терапия се ниски или умерени интензитети на фиксирана доза варфарин по този начин не се препоръчва за рутинна употреба след хоспитализация NA / MI PD. Въпреки това, варфарин трябва да се предписва на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация с установени индикации за лечение с варфарин, като например предсърдно мъждене, кръвен съсирек лява сърдечна камера механични изкуствени сърдечни клапи.
проучване АСПЕКТ-2 (Антитромботичните в вторична профилактика на събития в коронарна тромбоза-2 - Антитромботичен лекарства в вторична профилактика на събитията в тромбоза на коронарните съдове, 2) проведе открит от 999 пациенти след ACS са били рандомизирани на ниска доза ацетилсалицилова киселина, с висока интензивност перорална антикоагулантна терапия (INR от 3.0 до 4.0) или комбинация от ниска доза ASA и умерена интензивност орална антикоагулантна терапия (INR от 2.0 до 2.5) (492). След период на средна продължителност от 12 месеца. Първична крайна точка на МВР, инсулт или смърт се наблюдава при 9% от пациентите, лекувани с АСК, 5% от пациентите, лекувани с антикоагуланти (р = 0,048), и 5% от пациентите, получаващи комбинирана терапия (р = 0,03). Изразено и незначително кървене се наблюдава при 1% и 5, 1 и 8% и 2% и 15 пациенти съответно.
Също така, голям (п = 3630) норвежки Waris-2 проведено отворен метод, в сравнение АСК (160 мг / г), с висок интензитет варфарин терапия (INR цел на 2.8-4.2) или ASA (75 мг / ден ) в комбинация с средната продължителност от 4 години след инфаркт (41% с инфаркт на миокарда без зъб Q) (493) варфарин лечение на умерена интензивност (INR от 2.0 до 2.5). В проучването, 1/3 пациентите е извършена интервенции. Първичната крайна точка на смърт, нефатален MI, или тромбоемболичен удар, настъпили в 20% от пациентите в групата АСК, 16.7% от пациентите в групата на варфарин и 15% от пациентите в комбинация група (р = 0,03). Една година честота сериозно кървене е 0.62% в двете групи, което се използва варфарин, и 0,17% от изолирания получаване АСК (p0,001). По този начин, умерена интензивност варфарин терапия в комбинация с ниска доза ASA изглежда да е по-ефективен от изолиран АСК, по отношение на пациенти с миокарден инфаркт, за предпочитане се третира с помощта на интервенция метод, но са свързани с повишен риск от кървене. Понякога, след нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST-елевация настъпва индикация за варфарин (например, предсърдно мъждене, механична изкуствена сърдечна клапа или тромб на лявата камера) в допълнение към АСК и клопидогрел, който се прилага при пациенти от групата с най-висок риск. Няма данни от проспективни проучвания и малко информация, получена чрез наблюдение, за да се определят ползите и рисковете от такава "тройна антитромботична терапия" (494.495). В препоръките занимаващи височина MI ST (2004) (1), се препоръчва клас IIb, клас С спрямо варфарин (INR от 2.0 до 3.0) в комбинация с ASA (75-162 мг) и клопидогрел (75 мг / ден) за пациенти с имплантирани стент и едновременно индикация за антикоагулация. По същия начин, в Препоръки посветена PCI (2005) (2), което показва, че в комбинация с варфарин и клопидогрел ниска доза ASA трябва да се използва с повишено внимание и само чрез внимателно регулиране на INR (2.0 до 3.0). Въпреки че редица последващо информация, получена по време на наблюдението (495), доказателства е все още малък, така че тази препоръка остава препоръка клас IIb, ниво В. Когато изборът LE на терапия с използване на трикомпонентна комбинация