Специални групи - диабетици - управление на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST височина ва

1. Диабет Препоръки клас I

1. лечението лекарствата в острата фаза на НС / MI BP и ST вземане на решение дали да се извърши тестване натоварване, ангиография и реваскуларизация трябва да бъдат еднакви по отношение на пациенти с диабет и без диабет. (Ниво на доказателственост: A)
2. При лечението на всички пациенти с диабет и HC / MI ST BP трябва да се обърне внимание на тяхната агресивна гликемичния управление в съответствие с действащите стандарти за грижа за пациенти с диабет, одобрени от Американската асоциация по диабет и Американския колеж по ендокринология. Целите на лечението трябва да включват постигане на глюкоза преди хранене по-малко от 110 мг / дл, а максималната дневна индекс на по-малко от 180 мг / дл. Целта на лечението трябва да бъде стойността на HbA1c след изписване от болницата най-малко 7%, при които трябва да бъдат изпратени на усилията на общопрактикуващи лекари и кардиолози при всяко посещение на пациента. (Ниво на доказателства: B)
3. Интравенозно блокер IIb / IIIa тромбоцитите гликопротеин рецептор при пациенти с диабет трябва да се извършват в съответствие с насоките за всички пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация ST (раздел 3.2). (Ниво на доказателства: А) Пациенти със захарен диабет от блокер IIb / IIIa тромбоцитите гликопротеин рецептор може да се получи по-значително предимство. (Ниво на доказателства: B)

клас IIa

1. По отношение на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент и повдигане многоклонова болест, CABG използване вътрешни артерии на млечната жлеза може да бъде за предпочитане да се PCI, когато пациентите получават лечение за диабет. (Ниво на доказателства: B)
2. Перкутанна коронарна интервенция е препоръчително при пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт BP и ST диабет, при които съществува единен съдова болест и исхемия, предизвикана. (Ниво на доказателства: B)
3. По отношение на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без повдигане ST сегмент и диабет целесъобразно да се използва инсулин агресивна терапия за постигане на кръвната захар по-малко от 150 мг / дл през първите 3 дни на хоспитализация (NICU) и показатели 80 до 110 мг / дл впоследствие в зависимост от наличността. (Ниво на доказателства: B)

С допълнително обяснение на стратегии за реваскуларизация могат да бъдат намерени в раздел 4.

1. Профилът и първоначалната лечението на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент води до наличието на диабет и хипергликемия

Коронарната болест на сърцето е причина за 75% от всички смъртни случаи при пациенти с диабет (50,51) - с диабет от около 20- 25% от всички пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация ST (610,734,775-778). Пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST елевация и диабет е по-тежка CHD (776,779,780) и диабет е важен независим предиктор на нежелани реакции (смърт, инфаркт на миокарда, или rehospitalization за НС 1 год.- ИЛИ 4.9) (781 -784). В допълнение, пациентите с диабет много въведени в болницата с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор вече предварително подложени на CABG операция (785).
При пациенти с диабет имат тенденция да имат по-широка придружаващия без коронарна съдова болест, хипертензия, левокамерна хипертрофия, кардиомиопатия и сърдечна недостатъчност. Също така, автономна дисфункция, предстоящи приблизително една трета от пациентите с диабет, за да повлияе на сърдечната честота и кръвното налягане, увеличава податливостта към праг ангина и може да се придружава от лява вентрикуларна дисфункция (786-788). Коронарна ангиография разкрива пациенти с диабет и HC-голям процент на язви атеросклеротични плаки (94% спрямо 60%, р = 0.01) и интракоронарно тромб (94% спрямо 55%, р = 0.004), в сравнение с пациенти без диабет (789) , Тези данни показват по-голям риск от нестабилност на плака.
Съгласно стандартите на медицинска помощ от Американската асоциация по диабет (790) има връзка между контрола на нивата на кръвната захар и намаляване на смъртността при инфаркт на миокарда условия. Американският колеж по ендокринология и подчертава значението на нива внимателен контрол мишена на глюкоза в кръвта в диапазона от / до 110 мг / дл преди хранене до максимум от 180 мг / дл. В едно проучване (791) бяха анализирани показатели на нивата на кръвната захар при приемане в последователни пациенти с миокарден инфаркт. Анализът показва, независима връзка между нивата на глюкоза в кръвта за допускане и смъртност. година смъртност до значително по-малко в теста с нивото на плазмената глюкоза на приемане на по-малко от 101 мг / дл (5.6 ммол / л), отколкото при пациенти с нива на плазмена глюкоза от 200 мг / дл (11 ммол / л). В първото проучване, DIGAMI (диабет и инсулин-глюкоза инфузия в остър инфаркт на миокарда - диабет и глюкоза-инсулин инфузия смес от остър инфаркт на миокарда) (792,793) е проучен глюкоза инсулин инфузия смес, последвано от подкожно приложение на инсулин при пациенти с диабет с миокарден инфаркт. Средните нива на глюкоза в кръвта в кохорта от интензивна инсулинова интервенция е 172,8 мг / дл (9.5 ммол / л) в сравнение с 211 мг / дл (11.6 ммол / л) в "традиционни" група. Като цяло, интензивен подход за намаляване с 25% на относителния дългосрочно смъртност (над 3.4 години проследяване) в групата на лечение с инсулин. Широка гама от нивата на кръвната захар във всяка кохорта ограничава възможността за определяне на специфични прагове насочени кръвната глюкоза.
Във второто изследване, DIGAMI (794) в сравнение три стратегии за лечение в рандомизирано проучване при 1253 пациенти с диабет тип 2 диабет и подозира MI: инфузия на глюкоза-инсулин смес в острата фаза, последвано от дългосрочна контрол на глюкоза от инсулин инфузия на глюкоза-инсулин смес последвано от стандартно управление и поддръжка на общите разстройства на въглехидратния метаболизъм в съответствие с местната практика глюкоза. След 24 часа, нивото на кръвната глюкоза е по-голяма намалява при пациенти, които са получили инфузия на глюкоза-инсулин смес, но дългосрочно глюкозен контрол, упражняван чрез НвА1С, не показва разлики между групите и индикатори глюкоза на гладно в първата група (8.0 ммол / л) не се достига целеви диапазон (от 5 до 7 ммол / л). След наблюдение средна продължителност от 2.1 години не показва значителни разлики в първичната крайна точка на смъртност между групите 1 и 2 (23.4% спрямо 22.6%). Честотата на три групи също не се различава. Въпреки факта, че се използва в режим на DIGAMI-2 бързо започва дългосрочно лечение с инсулин в съмнение за остър миокарден инфаркт показват увеличаване намаляване на заболеваемостта и смъртността, епидемиологични анализи продължават да се потвърди присъствието на силна, независима връзка между нивата на глюкозата и дългосрочно смъртност при пациенти с коронарна артерия болест на сърцето (794).
Прилагане на глюкозния контрол при дадено ниво на сърдечна хирургия е свързано с намалена смъртност и риска от дълбоко гръдната рана инфекция при пациенти с диабет, подложени на сърдечна операция (795,796). Това подкрепя идеята, че периоперативна хипергликемия е независим предиктор на инфекция при пациенти със захарен диабет, най-ниската смъртност е отбелязано в пациенти с кръвна глюкоза по-малко от или равно на 150 мг / дл (8.3 ммол / л) (797).
Смесена група пациенти с диабет, и недиабетни приемат в интензивното отделение (ICU) хирургично устройство, са били рандомизирани да получат интензивно инсулин (нива цел на глюкоза в кръвта от 80 до 110 мг / дл [от 4.4-6.1 ммол / л]). А средната ниво на кръвна глюкоза равна на 103 мг / дл (5.7 ммол / л) намалява смъртността по време на престоя в ICU и общо намаляване в болница смъртност (798). След анализ показва, че за всеки 20 мг / дл (1.1 ммол / л) увеличава нивото на глюкозата над 100 мг / дл (5.5 ммол / л) риск от смърт в ICU остане увеличава. Оцеляване по време на престоя в болница и ОИТ линейно свързани с нивата на глюкоза в ОИТ, най-висок процент преживяемост при пациенти, които са достигнали средното ниво на кръвната захар на по-малко от или равно на 110 мг / дл (6.1 ммол / л).
Въпреки, че бета-блокерите могат да маскират симптомите на хипогликемия или олово към него, притъпяване хипергликемична отговор, те все пак трябва да се използва внимателно се изисква при лечението на пациенти с диабет и NA / MI BP ST. Диуретиците предизвикващи хипокалиемия, могат да инхибират секрецията на инсулин, и по този начин да изострят глюкозна непоносимост.
Повишени нива на кръвната глюкоза в критично болни пациенти, дори при липса на клиничен диабет наскоро привличат вниманието като важен рисков фактор за смъртност (799). В рандомизирано проучване, проведено в хирургична ICU (800), беше установено, че строг гликемичен контрол с инсулин понижено заболеваемост и болница смърт (800). Стари роля на интензивна инсулинова терапия в терапевтичен ICU се изследва (801) между 1,200 пациенти терапевтичен ОИТ (някои от които имаше CVD) рандомизирани за получаване на стандартна терапия (инсулин прилага при ниво на глюкозата над 215 мг / дл с постепенно намаляване на инфузия при падането на нивото на глюкозата под 180 мг / дл) или интензивна инсулинова терапия (с цел глюкоза 80-110 мг / дл). Като цяло, интензивна инсулинова терапия не е довело до значително намаляване на смъртността в болница, първичната крайна точка (37,3% в групата на интензивно лечение, 40% в конвенционалната терапия, р = 0.33), но честотата на вторични резултати от придобити бъбречно увреждане, време на използване на изкуствен апарат механична вентилация и ICU престой и болница за изписване от болницата е намален. Хипогликемията е по-честа, но често се разглежда като единен, асимптоматична епизод. Въпреки това, когато анализът е ограничен до избрана популация от 767 пациенти, чиито престой в ОИТ е най-малко 3 дни, в болница смъртност е намалял от 52.5% до 43% (р = 0.009), и процентът на смъртност в ОИТ - от 38.1% до 31.3 % (р = 0.005). В допълнение, показатели бяха намалени вторични резултати от гледна точка на времето дните на ползване вентилация апарати, прекарани преди заустването им в интензивното отделение и болницата, придобито бъбречни нива щети, хипербилирубинемия и CRP. До получаване на резултатите допълнителни рандомизирани клинични проучвания (802), разумен подход е да се използва по-малко агресивна стратегия глюкозо-контрол за първите 3 дни в интензивното отделение (напр., Target най-малко 150 мг / дл) пациенти в критично състояние (напр., Свързан с изкуствен вентилация или получаване на парентерално хранене) (803). След това, и с позоваване на пациентите за по-малко сериозно състояние, е възможно да се използват по-интензивно режим инсулинова терапия за постигане на нормогликемия (80 до 110 мг / дл).

1. коронарна реваскуларизация

Приблизително 20% от всички пациенти, подложени на CABG (804) и PCI (746,747,750,751,779,780), страдат от диабет. Данните от резултатите реваскуларизация сложни. Изследването CABG CASS (коронарна хирургия Проучване - Проучване хирургически коронарна интервенция) пациенти с диабет е с 57% по-висок процент на смъртност от пациенти без диабет. Отличителна предимство пред PCI KS се открива при пациенти, лекувани за диабет BARI проучване (776), рандомизирано проучване срещу PCI CABG между 1829 стабилни пациенти с многоклонова болест, 19% от които са пациенти с диабет (вж. Глава 4). Както и в други проучвания, пациенти с диабет са се увеличили цените на съпътстващи заболявания. Пет години след рандомизацията при пациенти, които изискват лечение за диабет, е имало по-нисък процент на оцеляване в сравнение с пациентите без диабет (73,1% срещу 91,3%, р<0.0001), тогда как частота выживаемости у пациентов без диабета и с диабетом, которым не требовалась гипогликемическая терапия, была сходной (93.3% против 91.1%, р = НД). Исходы после коронарного шунтирования у леченых пациентов с диабетом были намного лучше, чем после ЧКВ (выживаемость 80.6% против 65.5%, р = 0.0003). Интересным результатом стало то, что частота смертности в течение 5.4 лет исследования у пациентов с диабетом, имевших только венозные шунты (18.2%), была сходной с таковой у пациентов, подвергшихся ЧКВ (20.6%)- тогда как частота смертности у пациентов, имевших шунт из внутренней маммарной артерии, была намного ниже (2.9%). Результаты исследования EAST (Emory Ang^lasty versus Surgery Trial - Исследование Университета Эмори - ангиопластика против хирургического вмешательства) через 8 лет показали ту же тенденцию, но были менее убедительными (805). Повышенная частота смертности, отмеченная в рандомизированных исследованиях среди пациентов с диабетом, получивших лечение посредством ЧТКА, была подтверждена в регистровом исследовании Университета Эмори (613). При отсутствии корректировки в долгосрочных показателях летальности не наблюдалось значительной разницы. У пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, заболевание было более выраженным, и, с поправкой на исходные различия, частота выживаемости была лучше у требующих инсулинотерапии пациентов с многососудистым поражением, которые прошли реваскуляризацию посредством КШ, а не ЧКВ. Возможно, правильным принятием клинических решений является то, что пациенты с более выраженным заболеванием в нерандомизированном регистре селективно направлялись чаще на КШ, чем на ЧКВ. Последующее 9-летнее последующее наблюдение регистра НИСЛК показало такую же тревожную закономерность, касающуюся пациентов с диабетом, подвергающихся ЧКВ (779). Непосредственный ангиографический успех и полнота реваскуляризации были одинаковыми, но, по сравнению с пациентами без диабета, пациенты с диабетом (у которых также присутствовали более выраженная КБС и сопутствующие заболевания) демонстрировали повышенную частоту госпитальной смертности (3.2% против 0.5%),
нефатален инфаркт на миокарда (7.0% спрямо 4.1%), смърт и инфаркт на миокарда (10.0% срещу 4.5%), и комбинираната крайна точка на смърт, инфаркт на миокарда, CABG (11% срещу 6.7% - р по-малко от 0.01 за всички). След 9 години смъртността (35.9% срещу 17.9%), инфаркт на миокарда (29% срещу 18.5%), повторете коронарна интервенция (43.0% срещу 36.5%) и CABG (37.6% срещу 27.4%) са по-високи при пациенти с диабет в сравнение с пациенти без диабет (779).
Въпреки това, както е посочено в раздел 4, както и други данни показват малко различен ефект на PCI във връзка с пациенти с диабет. Например, данните са различни от БАРИ Регистрирайте Data Research БАРИ. Регистърът е имало значителна разлика в сърдечната честота при пациенти с диабет, които са претърпели PCI (92,5%) и CS (94% - р = НД) (615,806). Регистърът Duke University, пациенти с диабет и перкутанни коронарни интервенции, или аортокоронарен байпас с имплантант, са сравними с населението БАРИ (807). Резултатът от пациенти с диабет е по-лош от този на пациентите без диабет, както и в АКБ и PCI с, но вида на лечение не дават различен ефект. Степента на преживяемост 5 години за PCI и CABG, регулиране на изходните характеристики е 86% и 89% при пациенти с диабет и 92% и 93% при пациенти без диабет, съответно (807).
Стентове могат да подобрят резултатите при пациенти с диабет, подложени на PCI. При изследване с исторически методи за контрол доведе до диабетни пациенти след коронарна стентиране е добър резултат след РТСА, и скорост рестеноза след стент се редуцира (63% срещу 36%, в сравнение с диабет не диабет балон РТСА след 6 месеца, р = 0.0002, от в сравнение с 25% и 27% след стентиране, р = NS) (805). От друга страна, при пациенти с диабет, подложени атеректомия, рестеноза имаше значително (60% в продължение на 6 месеца) (808). Модерен подобен БАРИ сравнение на дългосрочното оцеляване след PCI (64% с най-малко един стент) в сравнение с CABG, която използва данни от регистъра на Северна Нова Англия (Северна Нова Англия), показа значително по-добре регулира на риска в дългосрочен план за оцеляване в процес на коронарна пациенти с болест на байпас 3-кораб (SR = 0.60, р по-малко от 0.01) (809). Подобни предимства пред PCI CABG бяха демонстрирани при пациенти с диабет.
Три проучвания са показали, че абциксимаб значително подобрява резултатите от PCI при пациенти с диабет. проучване EPILOG абциксимаб Получената в по-голямо намаляване на инфаркт на миокарда показатели смърт / в рамките на 6 месеца след PCI пациенти с диабет (HR 0.36, 95% CI 0.21 до 0.61), отколкото при пациенти без диабет (HR 0.60, 95% CI 0.44 до 0,83) (810). Подобни резултати са получени при изследването относно тирофибан PRISM- PLUS (133,811). EPISTENT проучване е рандомизирано проучване, сравняващо плацебо плюс стент с стента и балона плюс абциксимаб плюс абциксимаб сред 2399 пациенти, 20.5% от които имат диабет и 20,3% - NC (512). 30dnevnaya честотни събития (смърт, инфаркт на миокарда, спешна реваскуларизация и) сред пациенти с диабет намалява от 12,1% (стент плюс плацебо) до 5.6% (плюс стент abtsiksimab- р = 0.04). След 6 месеца от изследваното лекарство намалени показатели насочени артерия реваскуларизация при пациенти с диабет (16.6% срещу 8.1%, р = 0.02). Честотата на смърт или MI се редуцира при пациенти с диабет в същата степен, както при хората без диабет (812). Тези ползи са останали след 1 година (813). Така, според данни 6mesyachnym, терапевтичните блокери първични IIb / IIIa гликопротеин рецептори и стентиране PCI значително подобрена безопасност при пациенти с диабет. В сравнително проучване абциксимаб и тирофибан (ПРЕДНАЗНАЧЕН) двете лекарства са свързани с подобна честота на събития, включително и други показатели 6mesyachnoy целевата кораб реваскуларизация, и 1 година смъртност (814).

1. данни

Диабетът се среща в приблизително една пета от пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент и повдигане е независим предиктор на неблагоприятни резултати. Това е свързано с
тежко заболяване на коронарната артерия, нестабилни лезии, често съпътстващи заболявания и по-малко благоприятни дългосрочни резултати в коронарна реваскуларизация, особено в РТСА. Не е ясно дали тези разлики са последица от повишена честота на рестеноза и / или тежка прогресия на основното заболяване (779). Оказва се, че използването на стентове, особено в комбинация с абциксимаб, осигурява по-добри резултати при пациенти с диабет, въпреки че повече данни, включително DES. Коронарен артериален байпас операция, особено при използването на един или двата вътрешни артерии на млечната жлеза при пациенти с многоклонова болест и диабет води до по-пълно реваскуларизация и намалена необходимост от повторна интервенция в сравнение с PCI, дори в случай на използване на конвенционални метални стентове. Като се има предвид дифузно заболяване на коронарната артерия при пациенти с диабет, относителните предимства на CABG над PCI може да продължи да се поддържа при тези пациенти, дори в ерата на DES.