Атриовентрикуларен блок - Ръководство за клинична Електрокардиография детството

Функционално атриовентрикуларен блок

Вярно атриовентрикуларен блок

Фиг. 166. електрокардиограма Елвира S., 3 години, 8 месеца, в води II, III, Vr
Честота пресича 176 в 1 мин. Сливане зъби Т и R. Roux Barb двуфазна (Ь). Р интервал - Q (R) = 0,20 S. Заключение: атриална тахикардия с атриовентрикуларен проводимост забавяне.

Фиг. 167. степен атриовентрикуларен блок тип II съм с периоди Samoilova - Wenckebach
4: 3 (4 от синусите импулси разбърква 3 вентрикули).
Рядко се наблюдава удължаване Р интервал или В -А -Н. Литературата описва един увеличение време на наблюдение Н -V, които се приемат в тези случаи е отговорен за появата на повишена интервал P-R. Следователно, пълно съответствието между локализация на импулсната проводимост и нарушена удължение -R-R интервал, съгласно електрофизиологични проучвания интракардиално провали. При пациенти с I степен атриовентрикуларен блок в съчетание с блокади клонове атриовентрикуларен пакет забавяне (Gisa) може да се появи в някой от отделите на атриовентрикуларен система.

Фиг. 168. електрокардиограма Олег D. 5 години. Обяснението в текста.
II степен атриовентрикуларен блок (непълна А -В блок). Този тип А - В блокада се характеризира с преходно блокиране суправентрикуларна импулс. Част от импулси от синусовия възел или предсърдно достигне вентрикулите, което предизвиква аритмия, и брадикардия. Електрокардиограма с документирана изолиран шипа P (без тях камерни комплекси след). Количественото разликата на предсърдни комплекси (P вълни) по отношение на камерни (QRST) съотношение се отнася до съотношение: 3: 2 или 4: 1 и т.н., когато първият брой показва броя на предсърдно скорост, а вторият - проведено на вентрикулите. Така част на импулса се провежда в камерите, а друга част е блокиран, т.е.. Е. има частична или непълна А -В блокада.
II степен атриовентрикуларен блок при деца се среща при около случаите като аз степен.
Два вида на II степен атриовентрикуларен блок:
тип - по-често, това се нарича периодична или явление Samoilova - Wenckebach. Някои автори се отнасят до с термина "тип I на Mobitz».
тип - е по-рядко срещан. Също така по-нататък "Тип II Mobitz».
II степен атриовентрикуларен блок тип I с периоди Samoilova-Wenckebach.
Електрокардиографски критерии степен атриовентрикуларен блок II тип периоди I-Wenckebach Samoilova следва да се считат, както следва:
Прогресивно нарастване в интервал F, за да -R блокиране намаляване един serdnogo предварително.
Прогресивно скъсяване на R-R интервал, докато Р вълната не е блокиран и капки камерна комплекс.
Интервал R -R, съдържащ блокиран P вълна, сумата от двата къси интервали Р-Р.
Интервал R-R, след интервал пауза повече R -R, предхождащ пауза (фиг. 167).
В типичните случаи, увеличаване интервал P Wenckebach период -R-голям проведе в секунда намаляване след пауза, че е причинена от увеличаване на рефрактерния период, атриовентрикуларен съединение, последвано от пауза. След това, Р интервал - R продължава да нараства, но степента на увеличаване продължителността намалява. Последното се обяснява с ефекта на равновесие съкратена продължителност на предходния цикъл в отговор на повишени refractivity атриовентрикуларен връзки след дълга пауза.
Фиг. 168 .predstavlena ЕКГ (в стандартно отвеждане II) Олег Г. дете, на 5-годишна възраст, със снимка на степента атриовентрикуларен блок тип II съм с периоди Samoilova-Wenckebach. Илюстрацията се наблюдава прогресивно нарастване в интервала P-R 0,14 до 0,18 и, от 0,19 до 0,20 секунди и след това се блокират документирано зъб P. ​​Следователно, проводимостта се определя от съотношението на 5: 4 (първи период Samoilova-Wenckebach) , В 2-ри и 3-ти периоди отношението на всички импулси, държани в камерите - 3: 2.

Фиг. 169. Предсърдното тахикардия непълна атриовентрикуларен блок с висока степен на
(Тип Mobitz II). Обяснението в текста.
Най-голям ръст интервал P-R се извършва във втория цикъл, който също е характеристика на този тип блокада. R-R интервал преди пауза интервал по-кратък от R -R след (0.40 и 0.46, съответно). От същата фигура показва, че интервалът R-R, включващ блокиран P вълна, две къси интервали Р - Р (0.80 и 0.82, съответно). Тук, от горепосочените критерии не е само второто, а това може да се обясни с факта, че блокадата е разработила на фона на синусова тахикардия (P -Р да -0.40).
Тежестта на нарушения при провеждане на един импулс тип в процес на разглеждане блокада се определя от P вълна и QRS комплекс. По този начин, в съотношение 3: 2 или 5: 4 (нашия пример) 2, 3 и 4 от 5 импулси се осъществяват от предсърдията на вентрикулите. Колкото повече импулси са блокирани, толкова по-висока степен на непълно A - B блокадата (тежко увреждане).
Понякога има нетипични форми на блокада периодични Samoilova - Wenckebach. Например, не е прогресивно удължаване на Р интервал - R интервал и не скъсяване R -R. Въпреки това, след като блокира P вълна цикъл трябва винаги да бъде кратък интервал P-R. В някои случаи интервал P-R-голямата печалба блок документирано преди. Най-честата причина за тези явления е синусова аритмия, която променя интервала R -R, и това се отразява на секундни интервали R-P, и Р-R. В допълнение, отговаря за това явление може да се промени тон н. Vagi.
Интрасърдечно електрофизиологични изследвания са показали, че повечето от атриовентрикуларен блок при деца е локализиран в AV възел, още по-малко - в багажника клон блок или нейните клонове на.
II степен атриовентрикуларен блок тип II (Mobitz тип II). Този тип проводимост нарушения различни от предишния с това, че е прогресивно удължаване на Р интервал - R, А преди -Като-блокада и утаяване на комплекса QRS. Обикновено в тези случаи на импулсната проводимост дефект е локализиран под атриовентрикуларен възел и само едно наблюдение на възела. Прогноза самолет нормален ритъм възстановяване по-лошо от тип I (Samoilova - Wenckebach). Причината за блокадата Mobitz -II все още не е напълно известна при деца. Като общо правило, вида Mobitz II диагностицира при деца с ясно изразени промени в миокарда или преференциално дълбоко лезия на сърдечната проводната система. Очевидно, атриовентрикуларен блок II степен тип Mobitz II се среща по-често, отколкото се диагностицира и често е обект на фалшиви електрокардиографски констатации. През последните години той изрази мнение, че механизмите, отговорни за формирането на блокадата Mobitz I и II са сходни и поради това, те могат да се считат за "различни степени на един и същ процес."
Електрокардиографски подписва блокада Mobitz II, както следва:
Периодично наблюдава блокиран зъбци R.

Фиг. 170. AV блок висока степен (Mobitz 11/2 тип 1 /). обяснение
в текста.
В проведеното по-кратък интервал P -R константа. Намаляването на интервал P-R могат да се извършват нормалната продължителност или повече продълговата. Въпреки това, остава постоянно изключение на малка скъсяване на интервала намаляване на P-R в ходене зад фиксирана затворена линия, която показва подобряване на проводимостта след блокади. В някои случаи е по-кратък е интервалът P -R произтича от изскачащи съкращения или без тях. Следователно, когато коефициентът на 3: 2 byvaet- понякога много трудно да се разграничат тези две слуз -В-A непълна блокада (I и тип II). Позоваването във всички случаи трябва да е интервал от R -R (постоянна продължителност). Когато непрекъснато записване на ЕКГ понякога може да хване децата се преместват в предвид вида на атриовентрикуларен блок. Фиг. 169 показва като електрокардиограма. Непълно атриовентрикуларен блок с променлив висока степен атриовентрикуларен съотношение (2: 1, 3: 1 и 4: 1) краища (сложни 6, 7 и 8) блокада на 2: 1 с постоянен интервал P-R (0,15 S).
Децата в повечето случаи (2/3) се появява атриовентрикуларен блок тип Mobitz II с конвенционален (без разширение) QRS комплекс.
Фиг. 170 показва типична ЕКГ модел атриовентрикуларен блок тип II степен Mobitz II. Документирани увеличена дължина, но постоянен интервал P-R -0,22 с брадикардия фон (50-52 мин едно намаляване на детето 6 години) и в съотношение predserdno- вентрикуларна 2: 1.
В тези случаи, блокиране обикновено се локализира близкия до атриовентрикуларен снопа (His-) или в него. Въпреки] / Z единица наблюдение се намира дистално стволови атриовентрикуларен сноп (His-) и след това е документирано електрокардиографско едновременното блокиране на двата клона.
Фиг. 171 представени електрокардиограма момиче Таня Б., на 8 месеца, вродени кардит. Записите II степен атриовентрикуларен блок Mobil / II тип с атриовентрикуларен съотношение 2: 1, брадикардия 50-58 съкращения в 1 мин), и блокиране на полето клон predserdno- атриовентрикуларен сноп (His-) (QRS = 0,10 - 0,11 в) ,

Фиг. 171. електрокардиограма Таня Б., 8 месеца.
Обяснението в текста.
В заключение това обсъждане с проводникова нарушения на сърдечния ритъм, трябва да се отбележи, че не всички случаи на нарушение на атриовентрикуларен проводимост с вентрикуларна съотношение предварително serdno 2: 1 могат да бъдат разграничени блокада II тип I степен от блокада II степен тип II. В такива случаи е необходимо да се запишете на електрокардиограма на дълга лента и се използва atropinovoy разбивка. В тип I обикновено има степен намаляване на блокада, докато тип II блокада признаци остават стабилни.
В поредица от монографии за електрокардиография стои все още е непълна тип A-B-блокада висока или прогресивно блокада. В такива случаи, атриовентрикуларен съотношение стопанство е 3: 1 и по-висока, и наблюдавани камерни захващане доминиращ ритъм се поддържа спомагателна пейсмейкър. Въпреки това, да се направи разграничение прогресивна блокада от тип II степен Mobitz II е много трудно и го прави само над Р интервал - R рядко документирано (необходимо за записване на дълга панделка) заловен контракции. Ако Р интервал - R е променлива, е вероятно, че е тип I, и с постоянна дължина - от типа II.
Трудности при диагностициране на II степен атриовентрикуларен блок се случи, когато там са блокирани предсърдни екстрасистоли. Фиг. 172 показва електрокардиограма детето Захар М., 5 години, страдащи инвариантна инфекциозно-алергичен миокардит (I и III стандарт отработени газове, скорост колан - 25 мм / сек). На фона на умерено бързи синусов ритъм (107 съкращения на 1 минута) документирани блокирани предсърдни екстрасистоли (ВРЕ). R-R интервал в такива случаи е равно на 0.80 (75 намаляване на 1 мин). Блокирани P вълна се слива с Т-вълната, и е невъзможно да се изследва неговата морфология. Между другото, модифициран морфология на вълната P - един от диференциално-диагностичен функции в определяне предсърдни екстрасистоли блокирани. Въпреки това, в този случай, с изключение на чисто клинични данни, за да помогне за установяване на диагнозата на предсърдно аритмия заключена честото ритъм (за AV блок се характеризира с брадикардия), на кратко свързване интервал на предишния набор от (P - REKstr)> промените дължина интервал P -Р на (RZhstR - P > P -Р > P -Rekstr) * наличие на непълна компенсаторна postextrasystolic пауза и бързо възстановяване на синусовия ритъм.

Фиг. 172. електрокардиограма Захара М., 5 години. Обяснението в текста.
Често разгледана блокиран зъб R. Причината за това е липсата на сливане скорост P вълна с Т-вълната преди комплекс. В такива случаи, особено ако има продължителен интервал P - R, диагностицирани като синусова брадикардия и (или) I степен атриовентрикуларен блок. Ето защо, във всички епизоди на брадикардия при децата трябва да бъдат внимателно графика на кривата на терена, което е най-добре определени от P вълна е важно да се помни повече от зъба, U, която (особено в precardiac води) може да бъде лъжливо възприема като блокиран P вълна в такива случаи помага atropinovaya проба , Под действието на атропин U зъб изчезва.
III степен атриовентрикуларен блок или пълен атриовентрикуларен блок. Разбира се, ние не можем да се съгласим с А. 3. Чернов и МВР Kechkerom че "степен" префикс към пълната блокада не е подходящ. Думата изразява същността на блокадата нарушение - прекъсване на провеждане на един импулс. Въпреки това, предвид факта, че книгата е предназначена за педиатри, които са използвали различни литература за електрокардиография, които мнозина се отнасят към този тип обсада са били използвани, ние показахме на читателя, че става дума за един и същи вид на блокада.
никой от предсърдно пулса не достига камерите и не се документира електрокардиографски "захващане" В тази форма на проводни нарушения. С други думи, записани независим предсърдно и камерно свиване. Последно активен помощен пейсмейкър, разположена дистално от блокадата. То може да бъде локализиран в атриовентрикуларен съединение атриовентрикуларен сноп (His-) и нейните клонове. Ако блокирането е пълна във всички главната система клонове gisovskoy, а след това той се нарича пълна блокада на три лъча или пълен атриовентрикуларен блок дисталния ниво.
Когато пълни атриовентрикуларен блок честотата на свивания / вентрикули при деца е обикновено по-малко от 70-1 мин. Необходимо е да се прави разлика между вроден сърдечен блок напречна или придобити. Децата предимно намерени вродена форма (1: 20 новородени Ltd.). Въпреки това, с някои видове патологии раждане (колаген) честота вродена атриовентрикуларен пълен сърдечен блок е много по-висока и е от 10 до 593 новородени [Esscher Е., J. Scott, 1979].
Етиологията на пълен атриовентрикуларен блок при деца не е напълно изяснен. Очевидно е, че става дума за polyetiology този тип проводни нарушения. Играе роля вътрематочни инфекции (вирусни лезии, особено Coxsackie вирус B), дефекта и прекъсне специализирана тъкан. Понякога причината може да бъде в сърцето на тумор, fibroelastosis и др. Има съобщения за semey- nounasledovannoy форма на пълен атриовентрикуларен блок. Изследвания М. Michaelsson, М. Engle (1972) показва, че на 599 случаите на вроден" напречната блокада при деца в 30% от случаите са настъпили в структурни дефекти атриовентрикуларен Полученото съединение L-транспониране на големите съдове. Когато последният процес, участващи в атриовентрикуларен възел и камерите обаче пейсмейкър локализирани върху торса клон блок, осигуряване на външния вид на електрокардиограмата QRS комплекс надкамерна нормална форма и ширина.
Придобити напречната блокада обикновено имат широки и понякога деформирани сложни QRS, което дава основание да се предположи, локализация камерна пейсмейкър долния клон блок отвор.
Понякога вродени напречната блокада не прояви себе си kdinicheski и лекари, които не са регистрирани електрокардиограма, възприемат детето като здрави (с брадикардия). Въпреки това, в някои случаи, има доста ясно изразени клинични симптоми: световъртеж, загуба на съзнание (пристъпи на Morgagni - Адамс - Стокс) или техните еквиваленти, особено през нощта. Често (според М. Лев, около 10%) пациенти с пълен сърдечен блок напречна безуспешно лекувани с невролози. Сред тази група пациенти често се вписва внезапна смърт. Според статистика [Michaelsson М. Engle Москва, 1972" внезапна смърт при деца с камерна честота над 55 минути до 1 и по-малко от 140 в предсърдно 1 мин е регистриран v`4,3% от случаите. На по-рядко ритъм на камерна и предсърдно-висок процент от внезапна смърт се увеличава до 29.
Придобити кръстосани блокади са по-чести след сърдечна операция.
Електрокардиографските критерии за пълен AV блок са както следва:
Независим предсърдно и камерно дейност (P шипа със свое собствено темпо, QRST комплекси - в).
Ритъмът на предсърдията по-чести, отколкото камерите. В този случай предсърдно ритъм може да бъде или извънматочна синус (предсърдно).
Камерни ритъм се поддържа, или ритъм на атриовентрикуларен съединение или idioventricular пейсмейкър (клонове атриовентрикуларен сноп () система His- и проводимите влакна (Purkinje).
Пациентите в синусов ритъм и общо напречно блокада интервали P и -P R -R константа (P -Р-кратък, R -R повече), но не Р вълната е свързана с QRS комплекс, Т. Е. Интервалите P-Q (R) по-различно.
Фиг. 173 представени електрокардиограма дете Луда Б., на 3 месеца, с вродена пълен атриовентрикуларен блок. Синусите ритъм документирани от независими предсърдни контракции (контракции при 158 за 1 минута) и атриовентрикуларен ритъм на камерни съкращения (контракции в 39 1 мин). Интервалите P-P и R -R константа (синхронна скорост на запис от 50 мм / сек). R -R са различни интервали. QRS комплекс е тесен, не анормално.
В присъствието на синусова аритмия интервал P А -Р пълно -Като-блокада може да бъде с различна продължителност. Фиг. 174 представени електрокардиограма момиче луба С., 4 месеца, с вродена пълна А - В-блокада и синусова аритмия. Атриовентрикуларен стабилен вентрикуларна ритъм (скорост 68 1 мин). P-P интервал варира от 0.48 - 0.62.
Приблизително 1/3 от всички наблюдения на пълно A-B-блокада при деца настъпва ventrikulofaznaya синусова аритмия.
С комбинацията от крос-блокада с предсърдно мъждене или камерна ритъм е редовен. Тази комбинация се нарича феномен (синдром) Фредерик.

Фиг. 173. електрокардиограма Луда Б. 3 месеца. Обяснението в текста.

Фиг. 174. електрокардиограма луба S. 4 месеца. Обяснението в текста.
Ако скоростта на вентрикуларна пейсмейкър е висока, атриовентрикуларен връзка, освен от нормалната QRS сложна форма и ширина, тази локализация посочва положителен Hai ruzochnaya проба и вагуса стимулация (ускорява Съкращения). Ако ритъма на вентрикуларната скорост се основава на по-дисталните части на клон блок или камерна система (влакна провеждане система на сърцето - Purkinje), не могат да бъдат получени по подобен ефект. Проведените изследвания са потвърдили електрокардиографско корелация между локализация на споменатия блок и данните, представени по-горе.