Постоянен електрическа стимулация на сърцето - нарушения на ритъма и проводимостта на сърцето

13.3.2. Постоянен електрическа стимулация на сърцето

Постоянен електрическа стимулация на сърцето се извършва чрез имплантиране на електроди на кардиостимулатори.
Имплантиране пейсмейкъри. В момента има повече от 30 възможности и видове пейсмейкъри. За дълго време, те са предназначени само за лечение на пациенти с пълна AV блок и се представлява от два основни вида - импулс стимулаторни фиксирана честота (асинхронно) и biocontrolled стимулант активност на който е синхронизиран с електрически или друг орган на сигнали (фигура 54 А.). Създаване на миналото се дължи на факта, че имплантирането на независима (асинхронен) стимулатор и стимулиране на камерите с честота от обикновено 69-72 в 1 мин при пациенти с нестабилна, с прекъсвания AV блокада в случай на възстановяване на нормалния AV провеждане се проявява parasystole - "конкуренция" между естественото ( синусите) и електрически импулси, което води до изкуствен parasystole опасността от вентрикуларна фибрилация при удари импулс в уязвима фаза (горната част на Т вълната).

Фиг. 54. електрическа стимулация с пълен AV блокада. А - ES вентрикули 67 мин-1 в Б - parasystole (стрелката собствен вентрикуларна) - честота изкуствен ритъм 65-1 минути. спонтанно - 84 мин-1 до Б - вентрикуларна зависим електрическа стимулация на сърцето (посочена със стрелка electrostimulator изключване в случай на природен вентрикуларни контракции).

За да се предотврати това, се развива biocontrolled стимуланти, т. Е. Predserdno- или камерни-зависими и Р-вълна контролирано вентрикуларна стимулатор. Всички но генератора на импулсите, са все още електронна част за откриване на сърдечни потенциали и синхронизация (Р-вълна или R). Стимулатори предназначени за камерни зависим ES, характеризиращ се с това, че R-забрана пейсмейкър (QRS инхибирани), известен като "DEMANDA" т. Е. бягане по поръчка, или «стои» (резервен) има предварително определена фиксирана честотата на пулса, например 1 до 70 минути, което започва да генерира само ако честотата на спонтанна вентрикуларната скорост под 70 капки офлайн или в мин-1 при по-висока честота на спонтанни ритъм острие R ретард, инхибират генерирането на импулси apparata- D-синхронен Elektrokom rdiostimulyator (D-тригер) генерира импулси непрекъснато ги изпращат към точка R зъби по време на нормална честота ритъм. Разбираемо е, че импулсите влизат в абсолютен рефрактерен период, са празни. В случай на удължаване R-R интервал по-малко от зададените граници, например под 70 вентрикуларната скорост в 1 мин насочени импулси с честота от 1 до 70 минути ще се окаже ефективно. И в двата случая, следователно, апарат с непрекъснато наблюдение на R-вълна ще избегне parasystole вентрикули (фиг. 54, В).
Друг принцип е пейсмейкър, контролирано предсърдно потенциал и е както следва: определеното предсърдно сигнал електрод в устройството се повишава, се забави до момента на нормалния P-R интервал и стимулираща импулс се изпраща към друг електрод на вентрикулите. Следователно, пълно AV блок се създава, както ако заобикаляйки, електронен мост, което позволява вентрикулите на сърцето отново се подчиняват на природен пейсмейкър възел. Машината осигурява граница на обхвата сигнал се предава от атриума. По този начин, в случай на намаляване на честотата на предсърдно или автоматизация развитие на асистолия предвидена превключвател ES камерни импулси при фиксирана честота. При честота на предсърдно свиване на излишък от, например, 140 до 1 минута, устройството може също да премине към асинхронен режим и ще генерира, например, 70 импулса в една минута, или в зависимост от честотата на предсърдно свиване може да се установи изкуствено "блокиране" 2: 1 и т. р. положителен фактор е, че когато възстановяването AV проводимост parasystole не може да се случи. Разбира се, такъв промотор не е показан за пациенти с предсърдно мъждене, предсърдно мъждене. Този тип стимулант преди 12-15 години най fiziologichnym- прилагането му е призната ясно подобрени хемодинамични параметри на пациенти с пълна AV блок в сравнение с асинхронни камерни ES [Sammet Ph. и др., 1966- Bredikis 10. Yu, Dumchyus A. S., 1979, и др.]. Ето защо, стимулатор от този тип е особено необходимо при пациенти, занимаващи се с физически труд, млади пациенти по отношение на техните физически нужди. До скоро обаче, този тип стимуланти не се получи правилното широко приложение най-вече заради липсата на електроди с надеждна фиксация на атриума, необходимостта от имплантирането на две (предсърдно и камерно) Електроди недостатъчен "чувствителност" апарат за откриване на нискоамплитудни потенциали на атриуми, по-бързото изчерпване мощност в сравнение с, например, асинхронен пейсмейкър и др. Ето защо, във всички страни са получили най-голямо приложение зависими камерна elektrokardiost стимуланти като "DEMANDA" (Фиг. 54 В). Въпреки това, употребата им е свързана и с някои проблеми. Първо, нормалната функция на откриване на R вълна и ги синхронизира с генератора на импулсите може да бъде разделена поради "шум", както външно (електромагнитни полета, радио смущения и т.н.) и вътрешни потенциали например срещани при използването на мускулна гърдите, и др. Следователно, не може да стимулатор погрешно отговори на сърдечна сигнал (зъб R), и на външния сигнал, при което необходимото време няма да генерира импулс. До известна степен това може да се избегне чрез създаване на изкуствен апарат огнеупорен период: след издаване на импулс за 0.35-0.4 затворени с biocontrolled пейсмейкъра, за да се открият всякакви сигнали. При този вид стимуланти го предостави възможност да ги преместите на асинхронен режим в случай на външен шум. В допълнение, имплантируеми стимулатори обикновено са включени в метален корпус, т.е.. E. се скринират.

Основното изискване за имплантируеми стимулатори - това е тяхната надеждност. Фактът, че пациенти с пълен атриовентрикуларен блок внезапно спиране ES-често от спонтанно ритъм води до много пациенти преходно асистолия или рязко забавяне на спонтанно ритъм (феномена на потискане на вентрикуларна автоматизация - Bredikis Ю Ю, Костенко IG ., 1963).
Като основна причина за провал на имплантирани стимулатор - преждевременно изчерпване на източника на захранване. Този проблем е решен в два основни начина: 1) подобрение на захранване-2) пестене на енергия чрез намаляване на загубите на мощност в сърцето на предаване импулси чрез подобряване на енергийните параметри на материала на електрода и дизайна на своята глава на сонда. Тя може да се нарече още една посока - приложение за източник на енергия, която може да се презарежда izvne- въпреки че този метод се прилага на практика и вярвам, че може да служи mikroakkumulyator до 30 години, но той не е получил широко приложение най-вече заради оперативна неудобство.

До неотдавна, като източник на енергия се използва живачен оксид батерия, която може да осигури енергия за пейсмейкър 2 -4 години. Замяна мощност осигурява почти пълна подмяна на пейсмейкъра. Високите очаквания, свързани с разширяването на време функциониращ пейсмейкър пуснат на radioizotonnye захранвания, както и био-електрически енергийни източници. Продължителност на радиоизотопни източници е насрочено за 10-12 години или повече. Литиеви батерии са обещаващи. Планирана доставка на енергия, както и в продължение на 10-12 години или повече. Тези батерии имат малък размер, голям капацитет и редица други положителни аспекти, може значително да намали размера на имплантируеми стимулатор - до 40-50, реалните постижения на съвременната електроника само с електрозахранването определя от теглото и размерите на стимулатор.

Възможността и опасността от непредвидими и преждевременно изчерпване на енергиен източник, за да се разработят методи и съоръжения за дистанционно управление на функционалното състояние на стимулатор и точното време предсказание замяна единица. Съществуващите методи за контрол могат да бъдат разделени па тези, в които се стимулатор извежда сигнал приближава нивото на критичната мощност, и тези, в които контролът се извършва от пациента или от експерти с помощта на специална система. контролни въпроси хардуер това са посочени в раздел 13.3.3.

Ефективността на стимулиране, както и продължителността на действие на стимулатор е до голяма степен зависи от прага на електрическа стимулация на сърцето. Известно е, че през първите 2 седмици след имплантиране на сърдечна праг електрическа стимулация повишава рязко поради отговор тъкан травма и чуждо тяло, дори достигане 3-3.5 В- праг след това намалява след окончателното образуване на капсула съединителна тъкан около контактната част на електрода се определя на около 2 пъти по-големи от начална праг (средно 1.3 V или 2.1 mA). С оглед на това имплантируеми стимулатори осигуряват 4,5-амплитуда импулси (> Б. има стойност и състоянието на миокарда, например, kardiomionatiyah, миокардит, както и в резултат на прекомерно изразен реакция чуждо тяло около електродите на мускулната тъкан на сърцето може да расте праг в повече от 10 пъти, което е причина за спиране на постоянна стимулация. Това явление се нарича изхода блокада (изход блок). Така ЕКГ видими артефакти отделни електрически импулси без камерно отговор (фиг. 55).

Фиг. 55. Нарушение на електрическа стимулация на сърцето в пълен AV блокада.
A - възстановяване на синусов ритъм. В резултат на това мощността източник изчерпване стимулиращи импулси (показани с триъгълник) не предизвиква намаляване на zheludochkov- B - кратко "падане" ритъм, наложени поради elektroda- фрактура. Б - неефективен стимулация (посочена със стрелка) чрез натискане в областта на свързване на електродите с stimulyatorom- T - ". Излизане блокада" нарушение в резултат от стимулиране

Просто фактите показват необходимостта от стимуланти, което ще даде възможност, ако е необходимо, от външната страна да се промени по електрокардиостимулация импулси на изхода амплитуда. По този начин, в първия случай, след като прагът на стабилизация импулсни амплитуди намаляват препоръчително да пестите енергия, във втория - отглеждането им. Подобен ефект може да се постигне чрез промяна на продължителността на импулса (предварително определена продължителност с обикновено 0,005-0,008). Такава възможност притежават така наречените програмируеми стимулатори позволява отдалечено от програмист за промяна на амплитудата на външната страна, честотата (Фиг. 56), продължителността, чувствителността и други параметри на импулси.

Стимулатори програмируем честотни дават възможност полезно приложение на електрическа стимулация, в частност за превенция, потискане на някои форми на вентрикуларна тахикардия. По този начин, е добре известно, че постоянните ES камерни съкращения нормализиране праг на честотата на пулса амплитуди намаляват препоръчително да пестите енергия, във втория - отглеждането им. Dialogichnost ефект може да се постигне чрез промяна на продължителността на импулса (предварително определена продължителност с обикновено 0,005-0,008). Такава възможност притежават така наречените програмируеми стимулатори позволява отдалечено от програмист за промяна на амплитудата на външната страна, честотата (Фиг. 56), продължителността, чувствителността и други параметри на импулси.

Фиг. 56. ЕКГ пациент с пълен атриовентрикуларен блок. А - когато е зависима вентрикуларна електрически сърцето при честота от 1 в 52 мин вентрикуларна екстрасистоли възниква (показана със стрелка) - B - при ускоряващи ритъм външен програмист 1 до 72 минути (в брой определени S.) напълно изкуствено наложено ритъм Б - превключване-последователно предсърдно (S1) и камерна стимулация (8navyazan ритъм на 82 минути при 1 в AV интервал, 15 сек.

Стимулатори програмируем честотни дават възможност полезно приложение на електрическа стимулация, в частност за превенция, потискане на някои форми на вентрикуларна тахикардия. Така че, добре известно е, че постоянните ES камерите, нормализира сърдечния ритъм при пациенти с пълен атриовентрикуларен блок, има предупреждение ефект върху hyperdynamic форма на атаки Стоукс-Адамс-Морган. Подобен клиничен ефект често е възможно да се получава и пароксизмална надкамерна тахикардия, произтичащи от брадикардия или синдром на болния синусов възел. Програмируем стимулатор позволява ускорено чрез ES (претоварване) до получаване на ефект на различни типове, ако ekstrasistoliyah и вентрикуларна тахикардия.

Наскоро разработени имплантируеми програмируеми antitahikardicheskie стимуланти, които не могат да контролират външната страна, т. Е. Автоматично "разпознават" тахикардия, избере оптималната честота или режим ES и спиране изходен тахикардия. В повечето случаи, той използва факта, че повечето имат пристъпи повторно влизане механизъм и може да бъде прекратен от един или няколко (глътка) импулси прилагат в определен етап на сърдечния цикъл. Въпреки това, тези стимуланти трябва да се избират индивидуално за всеки пациент въз основа на резултатите от EFI пристъпи механизъм. По-малко трудно да се използва за тази elektrostimulyatsionnoy радиочестотна система цел poluvzhivlyaemoy. Използването на такива стимуланти в клиниката (50 наблюдения при пациенти с повторно влизане като суправентрикуларна тахикардия, включително присъствието на VCP на синдром) позволява много положителна оценка, този прост метод на електрическа стимулация. В резултат на налагането на често сърдечния ритъм след прекратяване на такива краткосрочни ES възстановен синусов ритъм (вж. Фиг. 51).

Наскоро, по-голямо внимание е обърнато на физиологични стимуланти, т. Е. Един, в която нуждите на организма са взети под внимание, доколкото е възможно. По-специално, предложените стимулатори контролирани рН на кръвта [Cammilli L. и сътр., 19,781, обаче, те не са получили широко приложение. В физиологичен стимулация се записват главно хемодинамични аспекти, като например съответствие възстановяване или атриовентрикуларен синхрон оптимална честота и предварително определен ритъм др. Постоянна ES вентрикуларна смисъл на хемодинамичните предсърдни ES значително по-малък, така че е подходящ, ако е възможно да се прилагат предсърдни ES. Въпреки това, за съжаление, често предсърдно стимулация е или стане невъзможно, когато нарушена AV проводимост. Например, когато ES SSS предсърдно основно доказано в 67- 33% - на случаи има нарушение AV провеждане на [Manila О. и др, 1971} .. Трябва да се отбележи, че пълната AV блок, когато от ES камерна бавно свиване честота камерна нормализирана появят положителни промени в хемодинамика: намалява систоличното и увеличава сърдечния дебит, намалява общото периферно съпротивление и цялостната работа на лявата камера и т.н. Понякога, особено с добро съкращения. миокардната функция, основните показатели на сърце-бял дроб машина достига нормални. В същото време при пациенти с инфаркт дистрофия, както и интензивно натоварване циркулаторна недостатъчност възниква, което е основната причина за асинхронността активност на предсърдията и камерите. Освен това, когато вентрикуларната ES отрицателна роля в механизма на ниско сърдечния дебит и може да играе ретроградна предсърдно възбуждане [Ogawa и сътр., 1978}.
От горното става ясно намерение за създаване на такива стимуланти, които да дават хемодинамични нужди, като се обадите предсърдно систола на оптималното време преди камерна систола. Обещавайки в това отношение, последователен (сериен) атриовентрикуларен или т.нар бифокални, стимулант. Принципът на неговото действие е, че, като управляем R-вълна, има контакт електрод с предсърдие и камера, но за разлика от първия, двата електрода се използват за откриване на P вълна или D и за стимулиране. В chastnosti- в случай на тежка синусова брадикардия, например 1 до 45 минути, стимулант започва да генерира импулси на предварително определена честота, например 70 1мин. В първия темпото на пулса се изпраща на предсърдие и след това, след предварително определено време на забавяне (в рамките на физиологичните граници P-R), - (. Фигура 56 В) вентрикулите. Предвид хемодинамични ползите от последователни ES първоначално се използват при пациенти с пълен AV блок с циркулаторна недостатъчност, по-късно стана широко използван при пациенти със синдрома на болния синус, особено нестабилен AV проводимост и за подтискане на суправентрикуларна повторно влизане тип тахиаритмия чрез изкуствено намаляване (до 0.15) интервал P-I при пациенти с paroksizmalmalnym трептене или предсърдно трептене без предшестваща брадикардия.

Фиг. 57. гръдния кош на клетките на пациентите с подкожно имплантирай радио получаване намотка и ендокарда електрод в дясното предсърдие.

В момента в световен мащаб приета класификация на устройства и методи на електрическа стимулация, в които видът и предназначението на стимулатора се определят от три букви. Първата буква показва съответната камера на сърцето, което е изложено на стимулиране (атриум, камера, или и двете), втората буква - със сърце карта възприемат сигнали, т.е., с които се среща зависими интракардиално сигнал ES, и третата буква показва режим стимулация ...

RF стимуланти - това poluvzhivlyaemaya elektrostimulyatsionnaya система. Импулсен генератор с апаратурата за предаване включително радио антена и захранващ източник се намира извън, но имплантира само с размерите на радио петачета монета ендокарда електрод (фиг. 57). Тя обикновено се имплантира подкожно в предната повърхност на твърдия клетките под ключицата. Устройството за предаване трябва да се прилага през прогнозния макарата спазване помежду подравняване. ES извършва 0.0008 правоъгълни импулси с честота на повторение на 200-250 1 мин. амплитуда импулсен изход се регулира до 5-8 V. Генераторът генерира импулс по време на променливо напрежение 440 Hz, при което резонансна верига настроен детектор приемник. Предавателното устройство, когато са включени обикновено се осигурява за издаване на импулси до 8. Припадъци облекчава самия пациент, така че е на този вид пейсмейкър не се препоръчва за ниска интелигентност.
Радиочестотен ES обикновено се прилага в случаите, когато чрез EFI идентифицирани пароксизмална суправентрикуларна тахикардия на повторно влизане и е установено, че те могат да бъдат отстранени, по-специално, наличието на чести и продължителни атаки, за прекратяване които изискват сърдечна дефибрилация и интравенозно или орално приложение антиаритмични лекарства не дават желания ефект.

Чрез предварително възбуждане синдром RF ES атриуми могат да бъдат използвани в тези пациенти, които, съгласно EFI Дълго допълнително съединение EPG AB (0.3 и), т. Е. Когато импулсната проводимост блокадата но DPP предсърдно стимулация се извършва при скорост, непревишаваща 180-200 мин-1 в същото време, както и в други случаи на пароксизмална тахикардия, липса на важни епизоди на предсърдно мъждене. Предсърдно Радиочестотен ES има широки указания в присъствието на допълнителен импулс скрит лъч проводим време върне само тахикардия от вентрикуларна ретроградно в предсърдията и AV-възлова точка предава не повече antegrade 200-220 срт в 1 мин.

Електроди за постоянно стимулиране. Електроди високи изисквания: те трябва да имат висока механична якост безразличие към човешкото тяло и други електродите в средната фрактура наблюдава при 2-3% от случаите (над една година преминат поне 30 милиона постоянно огъване и деформация, свързани със сърдечни движения.). , Обикновено, метален проводник се използва metally- корозионна устойчивост на механично напрежение се постига чрез използване на спирално, мулти-проводникови кабели в други конструкции. Срокът на експлоатация на електродите е предназначен за около 10 години.

Нанесете два основни типа имплантируеми електроди - миокарда и ендокарда. Първият запис в миокарда чрез зашиване или завинтване. Това осигурява надеждно фиксиране тях, но за приложение миокардни електроди необходимо торакотомия mediastinotomy или по-ниска, което е свързано с повишен риск от заболеваемост и експлоатация. Поради това, през последните предпочитание се дава на ендокарда електродите, прототипни приложения, които се звучене дясно сърце. За прилагане на тези електроди не изисква обща анестезия, а операцията е почти venesection обикновено brachiocephalic или външен югуларната вена и мястото на образуване на имплантируеми пейсмейкър, обикновено подкожно или дълбоко в зоната на голям гръден мускул. Имплантирането на ендокарда електрод изработен rentgenoperatsioinoy. Осигуряване на стабилно фиксиране на ендокарда електрод в кухините на сърцето е по-трудно, особено в ранните дни, преди електрод обрастване на фибрин, а по-късно от съединителна тъкан. В случай на дислокация ендокарда електроди (средно с 2-8%) и нарушения на постоянно стимулиране изисква нееднократно намеса. Intertrabecular пролука в дясната камера конструкция подобрява стабилността на електрода за глава, създаване на по-благоприятни условия за неговото фиксиране отколкото в дясното предсърдие. За да се предотврати или намали дислокация на електродите, главно предсърдно проектиран специално заключващо устройство в контактната част на издатините или друг изолационен пластмасов електрод. Използването на електроди с "маншет" намаляване на броя на електродите дислокация до 2.1%, а прилагането на електроди към първичната фиксация - напълно да се предотврати това усложнение [Bredikis Ю Ю, Dumchyus A., 1979- 1981 Stirbis P. и др.}. В практиката ни, ендокарда на стимулация се използва за постоянни ES в 93% от случаите.

Ние няма да се спирам на техниката на имплантиране на ендокарда stimulyatsii- система, имайте предвид, че само за непосредствените и дългосрочни резултати за постоянно стимулиране въпрос задълбоченост изпълнява тази проста операция, както и някои първоначални параметри - електрическа стимулация праг и амплитуда на Р вълната или D. практически амплитуда intraatrial и интравентрикулен капацитет трябва да надвишава 1 мВ за biocontrolled темпото, тъй като, например, пейсмейкъри "чувствителни "Зъб за R, ако тя не е по-малко от 1-2,6 СрН и P вълна - ако тя не е по-малко от 0.5-1 СрН.

Прагът имплантиране с електрод трябва да бъде под 1V за вентрикуларна (доколкото ни е известно, на средната 0.65 ± 0.13 ± 0.7 V или ± 0.4 тА.), Докато за предсърдно - около 1 (според нашите данни, 0.87 Средната = 0,17 V) при продължителност на импулса и 0.001. Наскоро открихме, че използването на електроди с глава контакт на стъкловиден въглерод е съпроводено с по-малко увеличение в прага на електрическа стимулация на сърцето.