Електрофизиологични изследване на сърцето - нарушения на ритъма и проводимостта на сърцето

4.2. Електрофизиологични тестове на сърцето

Целите на електрофизиологично изследване на сърцето (EPS):
автоматично определяне функцията на синусовия възел и времето синоатриалния (SA) се провежда;

 измерване на огнеупорни периоди на сърдечната проводимост пътища;

 проучване antegrade (атриовентрикуларен) и ретроградна (ventriculoatrial) проводимост;

 изясняване на вида и механизма на пароксизмална тахикардия;

 идентифициране на допълнителни начини за тяхното svoystv-  

проучване на оптимални методи за лечение на сърдечни аритмии и за оценка на тяхната ефективност.

Разграничение е неинвазивни и инвазивни методи за сърдечни EPS. При използване на неинвазивни методи EFI обикновено езофагеална електрода, който не изисква специални условия и може да се прилага не само в болница, но и в амбулаторни условия. За инвазивна интракардиално EFI методи изискват специална стая, снабдена с телевизор инсталация рентгенова с електрон-оптичен усилвател (за определяне на местоположението на електроди) апарат, запис електрически и механични сърдечната дейност (4- записващи 8-канал, пропускане 40-500 Hz честотна лента) , медицински ostsilloskopy- желателно да има многоканален magnitograf- необходимите диагностични пейсмейкъри, катетри. Освен това, тя трябва да е готова да предостави цялата необходима реанимация.
Основни принципи и методи за EFI. Програмируеми пейсмейкъри се използват извън, което позволява на сърцето да стимулира необходимата честота, да се прилага 1-2 или повече импулси в желаната точка на сърдечния цикъл по време на синусовия ритъм или електрическа стимулация. Методи електростимулация (ES), използвани в EPS на сърцето, са показани в таблица. 1.

Таблица 1. Методи за временна електрическа стимулация на сърцето

За извършване на електрическа стимулация и записване на динамичен сърцето потенциали незабавно използване на хранопровода и ендокарда електроди (см. Секции 4 и 13.3.1). С ендокарда методи EFI в зависимост от целите на изследването в дясната сърдечна камера (по-малко в ляво), се въвеждат един или повече електроди. Всички електроди могат да бъдат използвани за откриване на потенциала и за ES. Техника приложение на ендокарда електрод чрез пункция
подключична вена е описано в раздел 13.3.1. Чрез подключична вена или лакът вена се вкарва в коронарния синус електрод, служи за регистриране EGS, електрическо стимулиране на лявото предсърдие и лява камера zadnebazalnoy част. След басейн кава горна празна вена прилага четири поле електрод, което я поставя в страничната стена на дясното предсърдие, така че да имат две дисталния електрод пръстен (с разстоянието между контактите 1 cm) са в долната част на дясното предсърдие и две проксималния (на разстояние от отдалечения 4 см) - в горната част, където горната куха Виена се влива в дясното предсърдие. Триполюсен тип електрод D'Amato (разстоянието между контактите 1 cm) се въвеждат съгласно процедура Seldinger проходния правото рядко лявата феморална вена в дясната камера и е разположен след това в дясното предсърдие (съгласно electrogram или рентгенова) в правилните AB отвори в основата на септума листовката на трикуспидалната клапан. Този електрод се използва за регистрация на EGPG Sherlag V. и др. (1969), както и за електрод Es докато се движи в дясната камера да записва служи EGS или ES камера. Ако е необходимо, чрез повторно пункция същия феморалната вена подкожно в десния сърдечните кухини прилага друг полюс или шест-поле електрод. Ендокардиални електроди са поставени под местна упойка при малки деца - под обща анестезия. В допълнение, ние също са, като правило, се използва един или биполярен електрод хранопровода. Електродите се съчетават в контролните уреди за регистриране чрез превключване на устройството.

Неговата сноп electrogram (EGPG) се състои от 3 отклонения (Фигура 8, 9.): вълна, съответстващи на средата на P вълна на ЕКГ, дву- или три-фазно потенциал Н, съответстващ му сноп деполяризация и вълна V, съответстващи на комплекс QRS. ЕКГ и EGPG Едновременно интервал запис дава възможност за анализ на P-Q (P-R) на следните критерии: от началото на ЕКГ P А преди EGPG определено време на възбуждане от синусовия възел към AB на. Провеждане на лъча му, краката му, Purkinje влакна съответства HV интервал или HQ, където Q е експресиран зъб на ЕКГ.
При анализа ЕКГ и проводни нарушения EGPG, които се проявяват до потенциал Н, по-близкия, след това потенциал - до отдалечения. Откриване на т.нар наднационални или infragisovoy блокада е важно, особено при определянето на указания и избор на оптимален метод и постоянни ES т. П.

Ако EPS се дефинира и изследва динамиката на промените в продължителността на различните ЕКГ и интрасърдечно интервали EGS, което дава основание да се изследват най-важните сърдечни електрофизиологични характеристики.

Фиг. 9. сърдечна проводната система във връзка с ЕКГ и Неговото пакет electrogram.

За да се изследва antegrade атриовентрикуларно провеждане най-прост метод предполага, К. Росен и др. (1971 г.). Предсърдно ES започва с честота 10% по-голяма от оригинала. След това постепенно се увеличава до степента на развитие атриовентрикуларен блок II (от 180 / мин). AV проводимостта се счита счупен ако честотата на импулсите, преминаващи през съединението AB над 180-200 и 130-110 по-малко от 1 мин.

Въпреки това, нашият метод не отразява напълно функцията като AV възел, а на цялата система AV проводимост, което включва AV възел и специализирана система за камерна проводимост (His-Purkinje система). За тези цели, регистрация EGPG използван ускорява ES и ES, програмирани с тестови импулси, прилагани по време на синусов ритъм и ускорява ES предсърдия. По този начин се ускорява ЕКГ импулси и EGPG означен Si, S2 тестване. Като се има интервали сметка AQ или AV, AN, HQ или HV.

Дефиниране на интервали Hi-Vi (преди стимулация) и Hi-Vt (по време на стимулация) позволява да се оцени в момента на системата на His-Purkinje. Ако се установи желаните интервали: левия крак пакет - камера и десен бедрен блок - камера. Използването на метода за изпитване, определени камерни импулсни интервали A-Vi и V-Vif, което го прави възможно да се установи ефективно и функционално рефрактерен период на вентрикулите.

Също така важно е времето измерение камерно-предсърдно провеждане на импулса - .. Времето от камерна артефакт пулс (OD на първия потенциал за долната част на дясното предсърдие (т.е. определена VA) интервалът В развитие тахикардия определена последователност от предсърдно активиране от началото на камерната деполяризация на открито. за ЕКГ потенциали, получени чрез запис на ЕЕГ: ниска EG предсърдно септален EG EG високо дясното предсърдие и коронарния синус EG.

Той има стойност и идентифициране на ефективно и функционално рефрактерен период на сърдечната проводимост пътища (нормална EPG = 297 ± 20 мсек, FER = 388 ± 39 мсек). ЕТА начало е моментът, в електрически импулс, не може да доведе до деполяризация. Съответно EPG AV проводимост система е най-големият интервал А1-А2, където отговорът на предсърдни тестови импулси (Аг) не се провежда на вентрикулите. ЕТА AV възел е най-големият интервал А2-S2, при които няма потенциал Hi Неговата пакет отговор на А2-предсърдно деполяризация причинени S2. Камерни ERP система специализиран проводимост е най-големият закъснението от пулса на тест деполяризирано, в който пакета на Неговата, но не деполяризация се разпространява към камерите. Предсърдно ERP - големият интервал Ar-S2 (от А до ул тест зъб импулс) в която предсърдно деполяризация не реагират на изпитателния импулс.
ЕФР за система AV проводимост - най-малкия интервал между последователни PAS камерен отговор импулси проведени от предсърдията. ЕФР AV възлова точка - най-малкия интервал А1-А2, в която дори причинени изкуствен предсърдно деполяризация.

Автоматична функция на синусовия възел с EFI оценява предимно от дължината на паузата след завъртане navyazanpogo предсърдни електрически импулси по-често от спонтанно ритъм (фиг. 10). Зависимостта между продължителността паузата poslestimulyatsiopnoy и продължителността и честотата на ES атриуми. Следователно ES предсърдно препоръчва при честота от 100-160 удара / мин в продължение на най-малко 2-3 минути. След процедура, разработена в нашата клиника, първоначално произвежда ускорява ES предсърдни импулси с честота, 20-50% по-горе честота на собствения си пулс, в рамките на 2-3 минути. ES спре и да се повтаря още два пъти. В случай на продължително пауза poslestimulyatsionnoy (3 или повече) трябва да е активиран пейсмейкър. Изследвания повтарят два пъти със същата честота и продължителност ES след интравенозно инжектиране на атропин (0.025 мг / кг). Изчислява се средната аритметична стойност.
Измерените стойности на интервали електрически импулс - синусова вълна P сравнение. Удължаване poslestimuletsionnoy пауза повече от 120-130% от първоначалната сърдечния цикъл на атропин и отсъствие скъсяване след прилагане на атропин на нормалната продължителност на първоначалния сърдечния цикъл позволява да създаде поражение (често Органичният), SU, г. Е. потвърждаване на диагнозата на синдром на слабост SU. Повечето автори смятат, че нормалната продължителност на poslestimulyatsionnoy (preavtomaticheskoy) пауза, или на синусовия възел функция на времето за възстановяване не надвишава 1,2-1,49 с.

На фона на интравенозен атропин време на нормален синусов ритъм функция увеличава средна скорост от 64%, и по синдром на слабост SU - само 25% от оригиналната честота, без да се надвишава 90 удара / мин. След приложение на атропин poslestimulyatsionnaya пауза в здрави индивиди може да бъде намален от 200-300%, със синдром на слабост SU - само 10-15% [Mandel W., 1972], когато функционална дисфункция на синусовия възел - 50%.

Фиг. 10. Определяне на функцията на синусовия възел. ЕКГ и Неговото пакет electrogram преди изследване (а), и по време на спиране на предсърдно електрическа стимулация (B). Средното време за възстановяване (1.06 секунди).

  Въпреки това, тест с атропин винаги не е достатъчно чувствителен тест. Понякога, под влиянието на атропин синусов възел време за възстановяване, "парадоксално" функция се увеличава.
Предполага се, че най-точно отразява автоматична функция SU коригира синусовия възел функция времето за възстановяване се изчислява от разликата между продължителност poslestimulyatsionnoy средната продължителност на пауза и среден първоначален сърдечния цикъл, обикновено не надвишава 525 MS [Narula О. и др., 1972].

Времето на синоатриалния провеждане на възбуждане е важно да се установи състояние синоатриалния зоната, в която може да се получи блокиране, образуване на повторно влизане. Необходимо е, че един контакт ендокарда електроди, разположени в дясното предсърдие в SU (ES) и втория контакт - в средата на предсърдие страничната стена за предсърдно регистрация ES. Тестът се провежда в предсърдно диастоличното период ES. Синоатриално проводно време се счита за половината от разликата между първия срока и изходните цикли poslestimulyatsionnym. Обикновено тя варира от 0.06 до 0.09. За по-точно представяне на реакцията извършва сканиране SU ES атриуми и научни данни, получени са представени графично.

За да се изследва предсърдно на antegrade възбуждане проведе в ES СУ. В същото време на ЕЕГ записва ЕКГ на повърхността. импулс време проводимост се измерва от най-ранна предсърдно активиране, подадена на един от intraatrial EG, или вълна на ЕКГ повърхността се приема като време нула за всички измервания.
В проучването прилага ретроградна предсърдно възбуждане ускорява и програмирано ES дясната камера, и честотата на пулса се увеличава постепенно с развитието на разстройства (ретроградна периоди Wenckebach - Samoilova) или до 180 импулса / мин.
Повикване и спиране на тахикардия са важна част в изучаването на механизмите EFI пароксизмална тахикардия, prognoziriovanii основанията риск оптимални лекарства и оценка на тяхната ефективност, • обосновка хирургично лечение и радиочестотни ES. Важно е, че една атака, причинени от неговите ЕКГ проява, като правило, отговаря на спонтанно възникващи пристъпи, т. Е., можете да получите "модел" пристъп на тахикардия. На връщане тахикардия (кал повторно влизане) са причинени от спонтанни или изкуствени екстрасистоли, капан в зоната така профилни тахикардия. Преждевременно електрически импулс може да арестуват тахикардия. За повикване на пристъп, особено суправентрикуларна тахикардия, оказаха ефективни програмирани ES единични импулси изпитване (изходен забавяне от 90% на сърдечния цикъл, с постепенно това скъсяване на 10 мсек), конкурентни ES (ES при честота, която е 10-15% по-ниска от естествената честота ритъм). По-рядко е необходимо да се прибягва до други видове ES (вж. Таблица. 1 и Раздел 13.3.1).

Спирам атаки (вж. Фиг. 50, 51) с по един и сдвоени импулси, приложени към всеки осми сърдечна твърдение цикъл електростимулация, sochegannoy или пара. По-подробно, тези методи ЕО, посочени в раздел "Електро стимулация на сърцето." Липса вендузи тахикардия електрически импулси, показателни за наличието на други механизми (не повторно влизане).

Чрез обратно повикване атаки може да бъде направена оценка за кратко време профилактичен ефективността в отделните антиаритмични препарати оправдае тяхната оптимална доза. За тази цел, аз често се използва chrespischevodiy изследователски метод.
Целта на пациенти EPS със синдрома на преждевременно възбуждане - установяване на: 1) наличието и местоположението на допълнителни начини provedeniya- 2) електрофизиологични свойства на тях, antegrade, ретроградна, двустранно провеждане на възбуждане, продължителността на рефрактерния период, участие в механизма tahikardii- 3) оптимално лечение.
В резултат на това индикатори за промяна ES външен ЕКГ и PGE, която позволява да се определи наличието, вида и местоположението на допълнителни пътища. Локализация antegrade допълнителни проводящи пътища, определени от вариациите в дължината на интервала от артефакт стимул за началото на делта вълни на ЕКГ.

За тази цел ES провежда в различни точки в предсърдията, където честотата на електрически стимули не е много по-висока честота на спонтанни скорост, а след това постепенно се увеличава (10 имп / мин), за да се постигне максимално разширяване на QRS комплекса (вж. Фиг. 45 D). Наличието на скритата DPP се определя от предсърдно предварително възбуждане в някои от областта, където има най-кратко време ретроградна провеждането ES вентрикули, или по време на повторно влизане тахикардия (вж. Фиг. 47).

Ефективните и функционални огнеупорни периоди допълнителни пътища се оценяват чрез тест за ES чрез увеличаване на честотата на повторение на импулса от ES атриуми на честотата, с която изчезват симптомите на предварително възбуждане. Ако тахикардия се задейства от електрически импулси, то е възможно да се определи естеството и степента на участието на допълнителни песни в механизма на развитие на тахикардия. То определя максималната честота на импулсите, проведени чрез допълнителен път. От особено значение са предсърдно мъждене и честота оценка разговор проведен с импулсни стомахчета.