Електрическа стимулация на сърцето - нарушения на ритъма и проводимостта на сърцето

13.3. Електрическа стимулация на сърцето

Електрическа стимулация (ES) на сърцето, използвана за първи път преди 30 години в клиника в САЩ [Zoll Р., 1952] и преди повече от 20 години в страната ни [Bredikis Ю Ю, 1960 г., 1961 г. и Савелиев VS 1962 г., 1963 и др.], сега е включен в широк практиката на кардиологията.

сърце ES основава на факта, че електрическите импулси определена форма, амплитуда, продължителност може да замени естествени сърдечни сигнали центрове автоматизъм контролиране си ритъм. В отговор на електрически импулс възниква екстрасистолична сърцебиене. Следователно, в отсъствието на собствената електрическа активност (асистолия) чрез многократни електрически импулси за изкуствено предизвикване деполяризация miokarda- присъща активност в присъствието на изкуствен ритъм налага, когато го подтиска спонтанната активност, която се проявява при честота на електрически импулси, с 10-15% по-висока от честотата на спонтанна скорост , Горното е в основата на прилагането на постоянен ES сърце за нормализиране на неговата честота честота за брадикардия, като пълен AV блокада и пристъпи на Адамс-Стоукс-Morgagni, както и внезапно спиране на сърдечната, асистолия, ако от самото начало е бил не повече от 1-1 1 / 2 IIP и липсата на тежка сърдечна хипоксия.

Препоръчително е да се прави разлика между временни и постоянни ЕО, както и за други цели - профилактична, диагностична и терапевтична.

13.3.1. Временно електрическа стимулация на сърцето

За временно ползване екстракардиална сърцето ES (кожно, подкожно, хранопровода) и сърдечна (перикардната, епикардиални, инфаркт, ендокарда) електроди. Кожни и подкожни електроди поради нестабилна темпото, импулси на високи нужди амплитуда (до 150 V), не се използват на практика странични ефекти (намаляване гръдни коремните мускули и диафрагма, развитието на термични увреждания в тяхната наслагване). От екстракардиална електроди широко приложение получи езофагеален електрод изисква напрежение 25-35 V (вж. Раздел 4.1).
Сърдечни електроди са в директен контакт с сърдечна тъкан и изискват нисък праг за ES (0.5-1, 1-2 mA). ES обикновено се извършва при двойно прага. В екстремни случаи, особено при атаки Adams-Stokes-Morgagni, понякога се използва пункция инфаркт електрод. Той се прилага в камерите чрез пробиване гръдната стена. Иглата може да се използва, например, за спинална анестезия, която е поставена в лумена на електрод проводник. След отстраняване на игла електрод с кука в края, се фиксира останки на ендокарда. Регистрацията е потвърдено отвличане Vi ЕКГ електрод със сърцето. След това, катод електрод свързан elektrokardiostimulyatora- apodemes служи подкожно електрод (инжекционна игла), поставена в горната част на гръдната кост. Продължителността на такава инфаркт пункция ЕО следва да бъде минимално.

При пациенти след сърдечна операция тънък проводник в стената на атриума или камера или в перикарда, свободните краища на които са изхвърлени за наблюдение или временна стимулация на сърцето може да се остави. Когато ненужно, леко дърпане на електродите са отстранени.
В ежедневната клинична практика, най-широко използваните временни ендокарда електроди. Чужбина различно разпределени тип плаващи електроди или прилага чрез venesektsii- подаване с по-предпочитан метод - въвеждане на пункция еднополюсен електрод под контрола на местоположението на своята сърдечна MG (виж Фигура 8 ..). Електроди свързани с извита форма поради След отстраняване сонда. Диаметърът на електродите 1 - 1.5 mm, което го прави възможно да се проведе през лумена на иглата.

Технология пункция на вената субклавиална е широко известен. Често (96% от случаите) пробита субклавиална Виена под ключицата. Иглата се отстранява и външния край на проводник електрод е свързан прекордиална води elektrokardiografa- бутане електрод вътре намери си край форма vputripolostnoy EG. След преминаване през трикуспидалната клапа все още се движи електрод Na 6-10 cm, което съответства на местоположението на добрата си контакт с върха на сърцето или областта на дясната камера изтичане тракт. Като правило, използвани първоначално наляво субклавиална Виена използване полето подключична вена след прилагане на върха на електрод в кухината на дясното предсърдие трябва да му се даде въртене на сондата в обратна посока. В случаите, възпрепятствани трансфер електрод в дясната камера на сондата трябва да бъде удължен до 3-7 см и се върти около оста електрод tseptropetalno го насърчават или да се въведе нова сонда с по-голямо огъване кривина. Уверете се, че върхът на електрода е в контакт с ендокарда добра цел за стимулиране на сърдечната камера (атриум или камера), на сондата е отстранена, наблюдавайте внимателно възможните промени интракавитарна EG. При някои пациенти с напреднала рязко кухините на дясното сърце надеждността на контакта на електрода с ендокардиума след премахване на сондата е невъзможно, така че това е останало в лумена на електрода, въпреки по-високия риск от перфорация на сърцето стена. Ако vputripolostnaya EG не се променя и се поддържа добър контакт, провеждане на тест за определяне на прага на стимулация ES. Прагът на дясната камера на сърцето стимулиране обикновено е 0,5-0,8 V, 0.5-1.5 предсърдно-V.

След потвърждаване на надеждността на позицията на ендокарда електрод, външният му край е фиксиран към кожата PITKA, лейкопласт, или оригиналната протектора. Друг безразличен електрод, специално предназначени за тази цел, или инжекционна игла, въведена подкожно в гръдната кост или под ключицата да се избегнат резки мускули гръдни. В случаите, когато временно epdokardialnaya ES трае няколко дни, прагът трябва да се проверява ежедневно (чрез постепенно намаляване на амплитудата на импулса, докато липсата на отговор на пулса).

При спазване на техническите трудности и усложнения по време на пробиване на ендокарда ЕО, а именно, сърдечни аритмии, когато се прилагат електрод, перфорация на сърцето стена, примка и образуване на възли електрод, тромбоемболични усложнения, абсцес на мястото на пробиване и вътресъдови инфекциозните усложнения, преместване на електрода време ES, фрактура и ендокарда електрод олово. В нашия опит (повече от 1500 случаи на временна ES), повечето усложнения могат да бъдат избегнати с придобиването на съответен опит и спазване на всички методологичните изисквания за временна пункция стимулация. По-специално, ние ви препоръчваме да не напускат временно електрод за повече от 5 дни на същото място.

Фиг. 50. Външни и вътрешни имплантируеми пейсмейкъри.

ES за временно използват различни пейсмейкъри предоставят независими (асинхронно) ускорява ES-често, последователно, и чувствителен urezhaet ES пара, се хранят програмируем импулс прилагане на желания брой импулси с фиксирана забавяне и желания сърдечен цикъл. Фиг. 50 представя преносими пейсмейкъри. Стимулантите са с автономно захранване. Board направени външни стимулатори, предназначени за сложни сърдечни електрофизиологични изследвания.

Основните параметри: форма на импулс на моно- или двуфазен, с продължителност на 0,0025-0,002. Амплитудата зависи от които се прилагат електроди. За ендокарда или миокарден ES осигурява амплитуда от 0 до 10 (12-15 mA).
Най-често използваните ускорява ES. Важно условие за това е, как да се намери най-добрия ритъм в зависимост от клиничната ситуация, и въз основа на хемодинамичните данни. Обикновено това не представлява особени трудности в брадикардични когато ускорява от ES увеличава сърдечната честота към нормалното. Въпреки това, в случаите, когато за потискане спонтанно автоматизъм (например аритмия) изискват относително високи честоти ES (90 или повече), важно е да се избегне като повишена честота, която се отрази неблагоприятно на хемодинамиката.

ES за временно използват различни пейсмейкъри предоставят независими (асинхронно) ускорява ES-често, последователно, и чувствителен urezhaet ES пара, се хранят програмируем импулс прилагане на желания брой импулси с фиксирана забавяне и желания сърдечен цикъл. Фиг. 50 представя преносими пейсмейкъри. Стимулантите са с автономно захранване. Board направени външни стимулатори, предназначени за сложни сърдечни електрофизиологични изследвания.

Основните параметри: форма на импулс на моно- или двуфазен, с продължителност на 0,0025-0,002. Амплитудата зависи от които се прилагат електроди. За ендокарда или миокарден ES осигурява амплитуда от 0 до 10 (12-15 mA).

Видео: Ново сърце

Най-често използваните ускорява ES. Важно условие за това е, как да се намери най-добрия ритъм в зависимост от клиничната ситуация, и въз основа на хемодинамичните данни. Обикновено това не представлява особени трудности в брадикардични когато ускорява от ES увеличава сърдечната честота към нормалното. Въпреки това, в случаите, когато за потискане спонтанно автоматизъм (например аритмия) изискват относително високи честоти ES (90 или повече), важно е да се избегне като повишена честота, която се отрази неблагоприятно на хемодинамиката.

Расо. 51. Прекратяване на връщането на суправентрикуларна тахикардия (честота 160 за една минута) от често електрическа стимулация на предсърдията (импулси с буквата S са отбелязани).
По-сложно е използването на временни тахикардии и ES с тахиаритмии. Има различни методи за отстраняване на ES пароксизмална тахикардия.

         Честите ES: а) за период от време до 30 ES предсърдно електрически повторение импулсна честота от 300 до 600 1 минути (обикновено 400-500 срт / мин) при амплитуда от 4 до б Б. част ES могат да се прилагат само в случая ако е известно, че системата за AV не пропуска повече от 180-200 срт / мин-ES често камерни импулси категорично protivopokazana- б) ES поредици от импулси, независими (асинхронни) или зависими зъби р- прекратява чрез обаждане екстрасистоли кръгово движение импулс (фиг. 51). Можете да изпратите залп от инерцията и камерите и налагането кратки, PA 30-35 контракции по-често ритъм (5-7 изкуствен деполяризация), след това се възстанови синусов ритъм.

Програмируемите ES единични или сдвоени импулси: първо време тахикардия единични или сдвоени електрически импулси на сърдечния цикъл се сканират предсърдие или камера. ES започва след P вълни или R със закъснение от 90% от продължителността на сърдечния цикъл. забавяне импулс след това се редуцира постепенно (ръчно или автоматично) от 0.005 до 1% или продължителността на повикването към сърдечната деполяризация изкуствено, за прекратяване на тахикардия (фиг. 52).

Фиг. синдром 52. Връщане тахикардия при TLU. Честотата на контракция на сърцето 180 в 1 мин-St fazosinhronnaya предостави електрически импулс, който възстановява синусоидния ритъм.

Ускорява ES (10-15% по-висока от честотата на тахикардия) е включен в продължение на 2-3 минути, след което в повечето случаи се възстановяват синусов ритъм.

Конкуренция ES провежда при честота на електрически импулси при 10-15% по-ниска честота на тахикардия. В резултат на конкуренцията на естествени и изкуствени ритми в 2-3 минути на импулс причинява преждевременно деполяризация импулси която завършва с кръгови движения. Най-често този метод се използва за предсърдията ES.

Парна ES често също потиска пароксизмална тахикардия. За тази цел първо се прилага urezhaet ES предсърдни сдвоени импулси с отрицателно ускорение 30-40% от първоначалния курс и забавянето между импулсите е 0.9 Q-T интервал, или 35% от продължителността между импулсни двойки. След налагането на изкуствен сърдечния ритъм след 2-3 мин ES спря. Ако синусов ритъм не се възстановява, а след това по-горе параметри импулси стимулират камерите.

Комбинираната ES атриална или вентрикуларна импулс започва със закъснение след зъбите F и R, съответният интервал или Q-T интервал 70% R-R. След това, по време на забавяне темпото се намалява бавно до ефективен рефрактерен период. Ако тахикардия не се спира, се увеличава постепенно забавяне за забавяне на честотата на природен стимулатор. След обхващайки от нападение на тахикардия ES незабавно прекратено.

последователни атриовентрикуларен ES В за 1 / 2-2 мин с честота на повторение на електрически импулси е 10-15% по-високи, отколкото в тахикардия ритъм е по-ефективно облекчение на пароксизмални тахикардии сравнение с отделно ускорява ES атриуми или вентрикули.

Ако възстановяване на синусовия ритъм на краткосрочни ES-горе методи не се нормализира сърдечната честота, може да прилага методите забавя ES, който е специално предназначен за многото тахиаритмии (ектопична), особено предсърдно мъждене.

Най-често urezhaet ES тахикардия и тахиаритмии са сдвоени или зависими (съпътстващо) ES атриуми и вентрикули. В първия случай е напълно подтисната спонтанна активност сдвоени импулси, първият от които причинява ефективно намаляване на сърцето, а вторият -lish електрически деполяризацията (фиг. 53).

Фиг. 53. ES забавя по време на камерна тахикардия. А - преди ES намаляване честота 190 в 1 мин (R-R-0,32 в) - байта - prizheludochkovo зависим (ко) електрическа стимулация на R-R-0,64 S, C - сдвоен ES интервал между контракции афективно хемодинамично вентрикуларна 0.625 в CFL - налягане в лявата zheludochke- ул - електрически импулс.

В резултат на удължаване на рефрактерния период не може да се прояви спонтанна активност. Когато zheludochkovo- или атрио-зависими (ко) ES импулс се прилага след намаляване на своя със същото забавяне като втората двойка стимулиране пулса, и изпълнява същата роля - не позволява да се проявяват спонтанно намаляване на всяка секунда. Механизми и принципи забавя ES подробно описани в литературата [Bredikis Yu Yu, Dumchyus А., 1979, и др.].

1. Комбиниран с вълна P или R ES прилага, когато изразени тахикардия, изискващи голям (до 50%) намаляване на честотата (вж. Фиг. 53). оптимална импулс забавяне от Р-вълна или R, т. Е. без механични вентрикуларна отговор на деполяризиращ импулс да се определи най-просто от преслушване или регистрация PCG (изчезване III тон).

Когато AV непокътнати проводимост е хемодинамично по-изгодни ES атриуми са били съхранявани нормални физиологични съотношения ритъм на работа на предсърдията и камерите.

Парна ES осигурява стабилна вентрикуларната скорост забавяне на не повече от 40% от първоначалната честота (вж. Фиг. 53). Опасно е, в случай на parasystole. Поради това, двойката камерна ES се препоръчва, когато е възможно да се осъществява постоянен контрол върху пациента или да използвате една система, която автоматично избира оптималните настройки и коригиращи импулси, ако е необходимо.

Комбинира парни ES ние дават предимство, тъй като съчетава положителните страни на тези два метода, се избягва parasystole. режим ES променя автоматично: съживяването на естествения ритъм с парни ES включите заедно, а когато се забавя - на пара ES.