Планиране на лечението - лъчетерапия при лечение на рак

1. планиране на лечението

1. оптимизация

Целта на лъчева терапия, както и с други методи на лечение, излекуване на тумора е предвидено shchazhenija нормалните тъкани. Въпреки това, в лечението на рак терапевтично съотношение, т.е. разликата в действието на облъчване на тумора и здрава тъкан е ниска. Раковите клетки, подобни на нормалната, и наличните методи на лечение - операция, лъчетерапия, химиотерапия - относително неспецифичен, в сравнение, например, с използването на пеницилин за лечение на пневмония. В тази връзка, трябва да се обърне особено внимание за осигуряване на оптимално лечение, за да извлечете максимална терапевтичния ефект на разликата между унищожаването на тумора и повреда на здравата тъкан. тъй като кривите &ldquo доза - отговор&rdquo- за облъчване има стръмен склон, първата цел е да се постигне хомогенност на разпределянето на дозите в облъчената обем.

Фиг. 2.2. Диаграма, показваща как повишаване на нивата на отстраняване на тумор показатели и усложнения с увеличаване на дозата. С изключение на усложненията на местното отстраняване на тумора, получаваме крива във формата на камбана, която отразява местната ексцизия без усложнения, че е най-добрият резултат за определена доза.
Тъй като туморът е рядко ясно разграничени от околната тъкан и често ги инфилтрира състояние хомогенност трябва да се спазват стриктно. Ако дори малка част от тумора ще получи недостатъчна доза, лечението ще бъде неефективно. От друга страна, дори малки порции здрави тъкани ще бъдат значително pereoblucheny, усложнения възникват (фиг. 2.2).
Лекарят обикновено отдава по-голямо значение да изпълните пълно излекуване от риска от усложнения, но това често е неподходяща: тежки инвалидизиращи хронични усложнения, като повтарящ се запушване на червата и перфорация или трансверзален миелит може да доведе до по-бърза смърт на пациента, ракът.
Това означава трудна задача да планират лъчетерапия въз основа на клиничния опит и знания, за да се лекува тумори без значителен риск от сериозни усложнения. планиране Лечението включва определяне на обема на облъчване и дозата.

1. обем

Установено е, че толерантността на радиация намалява с увеличаването на облъчени обем. Целта на планирането е да се включи в зоната на експозиция най-малкия възможен обем, но в същото време достатъчно да се въздействие върху всички туморни клетки. От това се изолира 5 обема на различните видове облъчване (фиг. 2.3). Голям обем на тумора (BOO) включва видимия тумор. клиничен целевия обем (COM) съдържа видимо тумора (ако присъства) и субклинична разпространението на звука предназначен (например, около ръбове BOO и регионалните лимфни възли, които оказват въздействие се счита за необходимо). COM концепция е чисто клинично и анатомични. планирано цел обем (РОМ) включва ROM и околната тъкан след коригиране за промени в размера, формата и позицията по отношение на терапевтичната (ите) на гредата (и). Ето защо, POM е геометрична концепция, гарантира, че ПЗ ще получите предписаната доза. Това се изразява в определена координатна система. Фиг. 2.3 показва как видно движение на пациента води до промяна в ROM в различни посоки. Обемът, който получава доза, достатъчна за радикал или палиативно лечение, по-нататък &лечение ldquo обем&rdquo-. &експозиция ldquo обем&rdquo- - този обем, облъчване се извършва с толерантността доза от нормални тъкани (с изключение на някои специфични органи, изложени на риск).


Фиг. 2.3. Схематично представяне на различни обеми, които са от значение за радиотерапия: доклад на 1CRU № 50.

(А) да ограничи обхвата на нормални тъкани
Огледално отражение на най-добрият лек е да се поддържа нормална тъкан структура и функция. Първият принцип на медицината формулирана от Гален, а &ldquo-Primum поп posege &rdquo- (&ldquo-Първо - да не се вреди&rdquo-). За да се съобразят с този принцип за постигане на излекуване, радиационен онколог трябва да са наясно с факторите, които водят до разрушаване на тъканите по време на облъчването. Те включват обема и дозата. Във връзка с това, в допълнение към концепцията на целевия обем (прицелна обем), планиране на лечението трябва да включва някои методи за определяне dozoobemnyh ограничения извън прицелната тъкан, т.е. в зоната на влияние на радиация. Установено е, че величината на дозата подава към целевия обем, ограничен толеранс на нормална тъкан. От друга страна, трябва да се отнася до тумор достатъчно голяма доза за лечение на тумор. На практика граничната доза, а обемът се постига чрез създаване на една или повече &ldquo неограничаващ isodose&rdquo- вериги. За удобство на здравните физици, които планират показателите за физическо лечение, isodose контурите са определени в относителния процент на максималната доза, например, <0,6 (менее чем 60 % от максимальной дозы), в то время как доза на объем мишени может быть определена, к примеру, >0,9 (более 90 % от максимальной дозы).
(В)    &ldquo-Рязане &rdquo- обем
Модерен радиобиология ни позволява да се определи дозата, необходима, за да се стерилизира клетките. Знаейки, че микрометастази са съставени от по-малък брой клетки, възможно е подход за решаване на проблемите, клинични по-сложни технологични средства. Тъй солидния тумор расте и се простира извън основния обем, филтриране на малък брой клетки в заобикалящата тъкан, може да се заключи, че дозата на различни нива може да бъде няколко целеви обеми. практически

Фиг. 2.4. техниката &ldquo поле в рамките на област&rdquo-. Поле 1 е предназначен за облъчва целия обем на тумора за улавяне микроскопско разпределение. Зона 2, предназначено за лечение на само основния фокална тумор. Различни комбинации на базата на резултатите от клиничната ситуация и обективната клиничен преглед (рентгенова, хистология, и т.н.).
това включва определяне на целевата първичния обем, който се дава определена доза. След това намалява, често по-близо по размер на специфичен тумор първоначално. Тази концепция има два положителни качества: първо, тя позволява да се използва първия обем на експозиция в излишък на размера на първичния тумор определя като отклонение от нормални тъкани не ще бъде превишена поради посоката на този обем на dozy- друга страна, подава към централните части на твърдото вещество тумор, съдържащ повече радиочувствителни клетки, по-високи дози (фиг. 2.4) от обикновено (от принцип &връх ldquo надолу конус&rdquo-).
В действителност, може да представлява различни комбинации: нормална доза нормално обем, последвано от сумиране на най-високите дози до малък обем или малки дози от сумиране на голям обем, последвано от сумиране на най-високите дози до малък обем и т.н. В момента тя е често по-нататък метода &ldquo поле в рамките на област&rdquo-.
Основното предимство на тази процедура е да се поддържа нормално толерантност тъкан когато сумиране по-ефективни дози за радиочувствителни тумори. Практическото му приложение се изисква по-малко от обичайното сътрудничество между клиницисти, лицата, планиращи, лечение и изпълнители. Преди да вземе решение по този подход, трябва да се има предвид повишения риск опасността от грешки.

1. дозиране

термин &ldquo дозиране &rdquo- включва всички фактори, свързани с доставката доза облъчване с определена точка, или обем в тялото на пациента. Те включват доза на фракция брой фракции, общото време на лечение и състав на фракциите във всеки период от време, например чрез третиране &ldquo-разцепва&rdquo- процент. В случаите, брахитерапия много важен параметър е мощността на дозата, тъй като е налице съществена разлика в ефективността на излагане на дозите на 10-100 CGY / мин в сравнение с -1,0 0.1 CGY / мин. Следните варианти на фракциониране:

1. &ldquo-Normal&rdquo- фракциониране: облъчването всеки ден, само за 1 седмица. Фракциите 4-6, общата продължителност на 3-6 седмици;
2. gipofraktsionirovanie: по-малко от 4 седмици от фракция 1;
3. hyperfractionation два или повече фракции (намален размер) на ден с обща продължителност на курса подобен на този, използван при нормално фракциониране;
4. ускорени hyperfractionation 2 фракции на ден или повече (&ldquo-нормална&rdquo- стойности) с намаляването на продължителността на процеса;
5. разделяне курс на радиация: обикновено две пресечен нормалния ход на фракциониране с интервал от 1-2 седмици. на почивка.

За да се запознаят с основите на планиране на лечението обсъдени подробно само нормалната фракциониране.
(A) летална доза за тумор
Както бе споменато по-рано, чрез облъчване с безкрайно голяма доза може да излекува всяка рак. Въпреки това, ние сме ограничено отклонение от нормалните тъкани. В тази връзка, в хода на практическата работа ideate &ldquo тумор доза&rdquo-, което всъщност отразява ограниченията, наложени от нормалните тъкани и изразява оптималния размер на доза. За типичен карцином тумор доза е 60 Gy в 30 фракции над 6 седмици. (Популярни в САЩ) или 50 Gy в 15 фракции над 3 седмици. (Manchester схема). От клиничен опит и предположения radiobiological известно, че за възстановяване на 100% от малки тумори изисква значително по-малка доза, докато вероятността за излекуване при тази доза намалява бързо с излишък от 100 cm3 размер на тумора. В тази връзка, се опитва емпирично определяне на оптималната стойност на туморния доза несъстоятелни. Въпреки това, след появата на толкова много публикации, използващи подправяне концепция и неговите последици - TDP система, изборът на варианти на дозата ценности става по-бързо. Индексът на сто в системата TDF е еквивалентно на дозите, посочени по-горе, предложени от американските и Манчестър схеми. Следователно (таблица. 14-5 от Hall- Hall, 1994) фракции от 260 CGY облъчване х 20 фракции (фракции 5 за I седмица) = 52 Gy в 4 седмици. (ТНР = 99). От практически съображения, се оказва, че този или много близък вариант - обобщаващ 50 Gy в 4 седмици. (ТНР = 93) - може да лекува по-голямата част от повърхността (Т1) на устната рак на лигавицата без сериозни последствия отдалечени. Въпреки това, вероятността за лечение този тумор доза TK малък. В такива случаи може да бъде необходимо количество ТНР 110 или 120 с толерантността на нормална тъкан. От друга страна, когато Hodgkin лимфоми и други локално лечение може да бъде постигнато на нивото на ТНР 70, докато семином - 50. Показано е, че лекува микроскопско рак (като в възел N0 лимфен) с голяма вероятност се постига при нивото на ТНР 80. Таблица. 2.2 списъци типичния необходимата доза. Тези стойности се отнасят до продължителността на ТНР лечение на 3-6 седмици. в 5 фракции седмично.

Таблица 2.2 Дозите, необходими за постигане на 90% вероятност за местен тумор лек

(В) Доза Толерантни
Както ние се опитваме да се измери вероятността за лечение с адекватни дози радиация, важно е да се направи оценка на риска от усложнения. За разлика лекува тумори преди обсъдени, толкова по-голям обем на облъчване на нормални тъкани, по-ниска доза може да причини усложнения. Оценка на риска от усложнения изисква внимание на редица параметри като обем, площ на експозиция (кожа), дължина (на гръбначния мозък) и дозата. На практика, като един или повече контури планиране на лечението в областта на интерес. Те се прилагат за проекцията на тумора и важните здрави органи или тъкани (например, бъбрек, гръбначния мозък, червата или на белите дробове). Като се има предвид в таблица. 2.3 Данни лекар прави isodose контури с необходимите граници на дозите, като процент от максималната доза.
Таблица 2.3 толерантна доза дава 5% вероятност за значително увреждане на тъканите

1. Процедурата за оптимизация

Оптимизация на плана за лечение е предназначена да гарантира високо и най-хомогенен доза на обема цел, най-ниската възможна доза към жизненоважни органи извън обхвата на радиация и максималната разлика в големината на дозата в облъчената обема и извън него. На практика, без да се използва компютърна техника при планиране на пробата и грешката, но въз основа на опита и интуицията на избрани един или повече радиация греди с размери, съответстващи на целеви обем.

1. Един добър план обикновено е проста и се основава на използването на малък брой области, в съответствие с целите на лечението.
2. Позицията на пациента при лечение (в които контурите на тялото се отстранява) трябва да бъдат възможно удобно и възпроизводими.
3. Използва се за лъч е най-ефективен път през най-близо до центъра на повърхността на радиация telekobaltovogs дължината на пътя на повече от 12 cm относително неефективни.
4. Isocentric техника лесно осъществимо, но неопределен брой лъчи може да бъде неефективно.
5. Три поле техника не е противоположни полета са осъществими, но изискват отстраняване точен контур, центриране и проверка, което е проблем в много от лъчетерапия отдели.

Процесът на оптимизация изисква професионален сътрудничество в лечението планиране и лекар. Нечести ситуация, в която не са напълно изпълнени необходимите изисквания. Лекарят трябва да бъде готов до определени компромиси, за да изберете оптималните условия за лечение.

1. полета за местоположение

Когато odnopolnye планирано доза облъчване се изчислява по повърхността на кожата или нивото огнище. Когато megavolt доза максимално облъчване не се намира върху кожата, но на ниво под него, където максималната дълбочина се увеличава с увеличаване на енергията на облъчване (Таблица 2.4.). Ако radiotherapist иска да увеличи дозата на повърхността, след което той трябва да използва болус, т.е. тъканно еквивалентен материал (восък или влажна гъба) с дебелина еквивалентни на подреждането на електрон насищане зона за дадена максимална мощност на излъчване, например 0,5 см за тялото радиация кобалт и 1.2 cm за излъчване ускорител с енергия на 6 MB. Това е най-често се използва в случаи на белег облъчване или кожни тумори и образувания, разположени близо до повърхността.
Паралелни противоположни области, подходящи за много клинични ситуации, като например таза облъчване, корема, главата и шията. Ако контура на тялото в областта е неравномерно, могат да изискват филтри или клин компенсатори. При използване на паралелни области без клиновидни филтри обикновено се доставят с двете области на същата дозата обаче, ако фокусът е разположен ексцентрично (например, в мозъка) може да се използва съотношение 2: 1 или 3: 1 с по-голяма доза на засегнатата част.
Таблица 2.4 Дълбочина подреждане 100%, 80% и 50% isodose за най-често използваната радиация енергия

Данни по централната ос на областта на 10 х 10 cm на енергия от 230db (слой полу-затихване 2мм мед) с RIC 50 см, ^ ° Co и фотони с енергия от 4 MB когато RIC 80 см и за фотони с енергия на 6, 10 и 25 MB в РИЦ 100 см.
При използване на nonparallel полета в повечето случаи изисква използването на клиновидни филтри. Те помагат да се хомогенизира разпределението на доза. Клин филтри isodose подреждане пристрастие, например 45 ° клин с telekobaltovom облъчване измества 50% isodose 45 °. Полетата с клиновидни филтри обикновено са разположени така, че ъгълът между гредите, изразени от формула: ъгъл клин х 2 = ъгълът между гредите.
Тримерните и техники chetyrehpolnye облъчване често използвани за дълбоки тумори, например рак на хранопровода, простатата, шийката на матката. Радиационна с висока енергия осигурява по-добра shchazhenie кожата, по-голяма доза в сравнение дълбочина, по-големи и по-малко полусянка кост икономично. Това е предимство за лечение на дълбоки седнали тумори, но неговите свойства да се считат в специфични клинични ситуации. При използване на паралелни противоположни направления и диаметър на тялото по-голяма от 18 см, като например при лечение на затлъстяване, тялото кобалт облъчване не позволява да се направи голяма доза в областта на тумора. От друга страна, supervoltnye бустери не разполагат с абсолютно предимство. По този начин, когато мозъкът облъчен с две насрещни полета telekobaltovye устройства дават по-добро разпределение на дозата в сравнение с газта радиация с енергия от 25 MB.
Rotational терапия включва използването на безкрайно голям брой области. Това е най-подходящ за ширина на полето от 10 см и централно разположен новообразувания, като например рак на простатата, пикочния мехур, маточната шийка и хранопровода. Въпреки това, в сравнение с много техники с помощта на ротационен облъчване са по-замъглено гранична зона и излагане на радиация преминават големи количества здрави тъкани.
Електронни лъчи са описани в глава 1. Техните клинични предимства се състоят в рязък спад в доза дълбочина. Действие електрони простира до дълбочина, равна на 50% от лъчиста енергия, изразена в MeV. По този начин, на дълбочина 2 см, и те проникват в 3 см. Тази греда подходяща за облъчване на гръдната стена, кожни лезии и тумори, разположени над жизненоважни органи за електрони с енергия от 6 MeV, 80% isodose.
Защитни блокове се използват на мястото на жизненоважни органи в рамките на облъчено обем или в близост до него. Те често са направени от олово. Пълната защита изисква пет или шест слоя на полу-затихване, а частична защита само за един период на затихване слой.

1. Планиране Методи за третиране

(А) Ru`chnoe планиране
В идеалния случай, всеки план за лечение, освен при използването на паралелни насрещни полета следва да бъдат отразени пълни isodose криви. Това обаче изисква значително количество работа в офиси, които не разполагат с компютри. Тъй като опитът е допустимо използването на подходящи варианти стандартни процедури без изображения разпределителни цяла доза. Ако една от областите преминава през жизнените, като гръбначния мозък, е необходимо да се оцени разпределение на дозата, като се излиза от дълбочина 2-3 см за достъп с равен доза на всяко поле.
(В) Компютърна планиране на лечението
се изисква специализирано компютърно планиране за всяка лъчетерапия отдел като ръчни изчисления изискват твърде много време и е трудно да се сравняват различните опции на полета. Компютърът не само ускорява процеса на изчисление, но и допринася за обучението на лекари и развитието на по-подходящи терапевтични подходи при специфични анатомични място на тумора.
Планиране на вашия компютър е важно за радиологичните служби в развитите и развиващите се страни. Когато радикално лечение на тумори по-голям план на лечение е по-сложна, отколкото в ранните етапи на рак, и поради това, рискът от увреждане на жизнено важни органи по-горе.
Най-често локализацията на рак, срещащи се в развиващите се страни, като назофарингеален рак, устната кухина, хранопровода и шийката изисква точни планове за лечение. планира Road компютри, но сега има голямо разнообразие от програми за персонални компютри, които са значително по-евтини. Недостатъкът на планиране на компютри е, че те не отразяват областта на дозата на промени в условията за използване на защитни оловни блокове и isodose в електронен насищане зона.

1. Процедурно лист облъчване

процедури радиационна терапия трябва да се извършва точно и възпроизводимо, и следователно изисква процедурно информационен лист. Той трябва да съдържа най-малко следната информация.
терапевтичен апарат
Монтаж идентификация, тип радиация (електрони, фотони), енергийния лъч (за orthovoltage в кВ, данни за филтър слой и полу-затихване).
Детайли полета (за всяка област)
Определяне на облъчени зона, изготвянето показва защитни блокове или болуси, дебелината на тъканта на пациента на централната ос, разстоянието от източника на кожата (RIC) или към камерата (РИО), ъгъл на портик, ориентация маса и колиматор фиксиране наименование клиновидни филтри наименование устройства, времето или настройката на монитора за въртене терапия, ъгли началото и края на движението, дозата за всеки gradus- желателно снимка, илюстрираща полеви етикети и положението на пациента.
дози за планиране
Метод (Антеропостериорните, posteroanterior, chetyrehpolnoe т.н.), броят на полета облъчени през деня, дневната доза на тумора, общата планираната доза на тумор доза до критични органи, ясни план повторни изследвания на пациента и метода за посочване на времето за например, за да се намали размера на полето, името и подписа на радиация терапевт.
Записване на ежедневните процедури
Да отразява името на полето, дата на време на лечението или монитор отчита при всяка област, в деня, както и натрупаната доза и максимално областта на тумора от всяка област, ежедневно и кумулативни дози от всички области, дозата на критичните структури, името на лекаря, извършил лечение.
допълнителна информация
Шофиране isodose изображения разпределение и симулация за проверка или gammagrammy трябва да отговаря лъчетерапевти. Информация за лечение на бездействие, на предходната облъчване и т.н.

1. Устройства за имобилизация

Имобилизиране устройства са важни за точно възпроизвеждане на позицията на лечението, особено при лъчева терапия на тумори на главата и шията. Тъй като облъчени част се отстранява гипс и впоследствие произведени от лят корсет плексиглас един, който е прикрепен към масата на лечение. Такива устройства не само дават възможност да се обездвижи пациента, но те могат да изготвят позицията на полета, не ги привлича към тялото на пациента. Етикети на корсет и по-устойчиви, отколкото на тялото.
От nerspeks - скъп материал, в развиващите се страни използват по-проста устройство, например selloteyp за наблюдение на позицията на пациента, въпреки че е по-малко ефективен, тъй като ъгълът на наклона на главата на пациента може да се променя с всяка инсталация. Създайте друга имобилизация материали, включително тези, които могат да бъдат използвани отново и са по-евтини от плексиглас. Сега на разположение Orifov (термопластичен).
малки деца представляват особен проблем. Те може да се наложи седация или обща анестезия за първите няколко сесии, но тъй като те да свикнат с персонала на процедура стая и тя става по-малко е необходимо.

1. комбинирано лечение

(А) радиация и химиотерапия
Много пациенти, подложени на комбинирана терапия. Това често е комбинация от операция и лъчева терапия, но често лъчева терапия се комбинира с химиотерапия: лъчева терапия за контрол на първичния тумор и химиотерапия за елиминиране на възможно микрометастази (което се извършва в много случаи деца на рак) или химиотерапия за първоначално лечение и радиационна терапия на места, трудни за химиотерапия (което се случва в остра лимфоцитна левкемия). Комбинацията от всички три метода - хирургия, химиотерапия и радиационна терапия - често се използва при рак при деца.
Необходимо е да се обърне специално внимание на токсичния ефект на усилване в комбинираната терапия. Химиотерапията може да намали толерантност бъбреците, черния дроб или белите дробове, както и увеличаване на тежестта на кожните реакции. Лъчева терапия на гръбначния стълб намалява резерви на костен мозък и повишава степента на риска в последваща химиотерапия. Химиотерапия държани дори месеци след лъчева терапия, може да подобри степента на страничните ефекти (забавено действие), особено при използване на актиномицин D, адриамицин и блеомицин.
(В) за външна лъчетерапия лъч и брахитерапия
Тъй брахитерапия позволява да се въвеждат високата доза на първичния тумор, докато външното облъчване улавя големи обеми от тъкан с излагането им на по-ниска доза, и двата метода могат да бъдат комбинирани ефективно. Например, при лечението на рак на маточната шийка teleirradiation параметриалната пространство в доза от 40-50 Gy засяга регионалните лимфни възли, докато интракухинално радиационна терапия действа върху първичния тумор. езикови тумори често се третират в първия етап дистанционно облъчване при доза от 40-50 Gy последвано от интерстициален терапия при доза от 30-40 Gy на тумор областта на първичния. По същия начин е възможно да се лекува и рак на гърдата. Друго място, като рак на пикочния мехур, назофарингеален, на белия дроб, рак на хранопровода, рак на простатата, мозъчни тумори, и т.н., се третират в такава комбинация често.
Методите за последователно приложение, в които радиоактивен източник се поставя в апликатора, въведена предварително в кухина на пациента, могат да бъдат използвани в тези локализации и придружени от по-малко облъчване на персонала. Дистанционно последователно приложение използва като интракухинално терапия.

1. Облъчването на големи области

Облъчване големи области прилагат общо облъчване на тялото по време на трансплантация на костен мозък, половината метод облъчване на тялото се използва като палиативно за болезнени костни метастази, mantievidnoe облъчване се използва в лимфоми и облъчване на целия обем на централната нервна система - когато медулобластом.
Тези методи изискват големи области и да се увеличи Ric до 3 m (цялото тяло) и 1,5-2 m (половин тяло). Тъй като мощността на дозата с по-малко времетраене на сесии се увеличава. Първо трябва да се разгледа на кръвната картина. Антиеметици, могат също да бъдат необходими стероиди и хиперхидратация.