Простатната жлеза - радиотерапия при лечение на рак

1. Честотата и рисковите фактори

Ракът на простатата е вторият най-разпространен по отношение на локализацията и третата водеща причина за смърт при жените в най-развитите страни. Най-високата честота се наблюдава сред чернокожите в района на Сан Франциско, най-малко - в Осака, Япония (77 и 2,7 на 100 000 души, съответно). Честотата сред чернокожите в Африка е по-ниска, отколкото в Америка. Възраст коригирани честота на 100 000 души от населението са: 10.2 в Нигерия, Южна Африка, 9.4, 4.4 в Уганда.
Ракът на простатата е рядко преди навършване на 40 години, но тяхната честота се увеличава експоненциално с възрастта. Маркирана връзка с социално-икономическия статус и тенденцията на наследяване. Някои проучвания показват по-висока честота сред омъжена в сравнение с ергените и по-високо в сексуално активни и плодородни мъже, но дават противоречиви резултати за всеки отделен случай и други изследвания. Алкохолици и при пациенти с цироза на черния дроб по-малък риск от заболяването, може би поради чернодробна недостатъчност за инактивиране естрогени.
Влиянието на факторите на околната среда, се изразява в по-висока честота в следващите поколения имигранти от региони с ниска заболеваемост в хай-заболеваемост региони, например мигрантите от Япония за Северна Америка. Изследване ролята на хранителни фактори за смъртността от рак predstatel;

Ной жлеза показват положителна корелация с консумацията на месо, мазнина, мляко и захар, но в обратна връзка с консумацията на зърнени храни, бобови растения и ориз.

1. Клинична картина и разбира се

Ранен рак на простатата обикновено е асимптоматична. В по-често срещани тумори може да се развива бразди или заличаване средната тумор расте странично към тазовата стена и нагоре, покривайки семенните мехурчета.
Тъй като 75% от туморите се развива в задната или периферната част на простатната жлеза за увеличаване на симптомите изразена трудност или често уриниране, тънка струя, никтурия се наблюдава в по-късните периоди. В 10% от случаите на тумора се открива чрез простатектомия извършва над предполагаемо доброкачествена хиперплазия на простатата. Перинеална болка може да се наблюдава както в началото и в по-късни периоди. Хематурия е рядко и е свързано с инфекция или ерозия на простатата. Много пациенти се оплакват от болки в костите или изтръпване поради метастази, особено в таза и гръбначния стълб.
Ракът на простатата обикновено е бавен, но това не е задължително. Клинично, ако се стандартизира чрез етап, степен на диференциация и метода на лечение, той е еднакво в рамките на лицата от различни раси и на различни възрасти. От голямо значение за оцеляване има степен на диференциация (стойност пет годишната преживяемост при пациенти с диференциран тумор е бил 60%, с малко по-диференцирани - 10%). Повишено ниво на кисела фосфатаза е свързано с лоша прогноза.

1. хистопатология

Повечето ракови заболявания на простатата развиват от ацинарните епител на периферната зона и са аденокарциноми. По-рядко срещани perehodnokletochny рак, който се развива от дуктален епител.
На простатата може да нахлуе тумор на пикочния мехур. Повечето карциноми на простатата са добре диференцирани и митозата са редки, с изключение на анапластичен тумори. Има различни варианти за хистологичен класификация. Gleason препоръчва да се разделят тумори според тяхната жлезиста диференциация: 2-4 - добре диференциран, 7-10 - недиференциран.
Цитоплазмена рак на простатата клетка може да съдържа значително количество киселина фосфатаза.

1. ДИАГНОСТИКА

За подозира, рак на простатата, е необходимо да се изследва нивата на простатен специфичен антиген и кисела фосфатаза, както и да се извърши ректално изследване за спиране. Изследването трябва да направи оценка на размера и консистенцията на уплътнението на жлеза или на възли, за да определи дали страничната бразда поражението там и се разпространи и в тазовата стена и нагоре. Откриване гъстата част нагоре от простатата показва възможно лезии семенните везикули.
Хистологично изследване е необходимо за диагностициране. Тя се осъществява с помощта на игла биопсия или трансректален chrespromezhnostno. Използването на достъп трансректален, тя е по-лесно да вкарайте иглата в подозрителен сайт, но в същото време по-често от chrespromezhnostnom въвеждането, наблюдавана инфекциозни усложнения. В момента, биопсия обикновено се извършва под ехографски контрол.
Необходимо е да се извърши рентгенови лъчи и белодробна сцинтиграфия) кости, с които могат да се идентифицират на туморни метастази. Интравенозна урография може да покаже неравности на простатата или пикочния мехур или уретера препятствието.
Пациентите, подходящи за радикална хирургия или радикално лъчелечение, е необходимо да се направи оценка на състоянието на лимфните възли. Най-добрият начин за това е двустранен-ниска лимфография, но тя дава висок процент на фалшиво-отрицателни резултати.
Компютърна томография малко информация в размер на възела по-малко от 2 cm. Ехография, особено transrektalioe, се използва широко и много опитен ръце.

1. Постановка и ПРОГНОЗА

Най-често използваният TNM класификацията, предложен от UICC и Whitemore система - Jewett (табл.

1. . TNM класификация има предимства, дължащи се на първични оценката на тумор с изключение на лимфните възли и метастази. Недостатъкът му е разглеждането на всички случаи тази стъпка, независимо от степента на диференциация, както добре и зле диференцирани тумори на този етап имат различна прогноза. Патологична класификация означен префикс р, например Pt, PN и рМ. Има несъответствие между клинична и патологична постановка - едно изследване показва, че на 262 случаи на тумори клинично класифицирани като Т1 и Т2, 52.3% бяха прехвърлени към етап RTZ, и от 152 случаи клинично класифицирани в етап TK 15, 1% патологична етап се редуцира до рТ2.

Видео: стереотактично лъчева терапия за рак на простатата

Има ясна връзка между сцената и прогноза на това заболяване. Пет години оцеляване на пациенти с етап Tl, Т2 и Т4 съответно TK е 95, 76, 69 и 13%. Други проучвания са установили значителна разлика в преживяемостта между пациенти с тумор на простатата извън ограничен и тези, които имат екстракция на разширение (44% срещу 28%). Много изследвания са докладвали преживяемост на 75-80% при 5 години, 60% след 10 години и 35-40% на 15 години след радикална простатектомия. След радикал радиотерапия на тумори локализиран в рамките на простатата, поток без заболяване в период от 5 години се наблюдава при 75% от пациентите и в периода от 10 години при 60%. При пациенти с екстракция резултати разширение са съответно 50% и 30%.

Таблица 13.1 Класификация на рак на простатата

1. Изборът на лечение
2. радикал третиране

Има несъгласие за лечение на пациенти с локално процес. Някои експерти смятат, че локално лечение не се отразява на продължителността на живота на възрастните хора.
Има две възможности: радикална простатектомия и радикално лъчелечение. В първото изпълнение, тя се отстранява изцяло жлеза, на простатата, уретрата и семенните мехурчета от заобикалящата съединителна тъкан. За такава операция, подходящи само пациенти с тумор на простатата извън ограничен, и без включване на лимфен възел. Въпреки, че при такива пациенти може да бъде отлично обслужване, много от които са по-стари от 65 години, и радикална хирургия е по-опасно, отколкото радикално лъчелечение - този фактор трябва да се вземат под внимание при оценката на статистическите данни за оцеляване в клинични проучвания.

1. палиативно лечение

За пациенти с напреднало заболяване има много възможности за лечение, както и изборът зависи от доминиращата симптом.
Орхиектомия и естроген са приемливи, особено в присъствието на костни метастази. За съжаление, естроген води до болезнени гинекомастия, и е придружен от висок риск от сърдечно-съдови инциденти, особено при пациенти с предшестващи сърдечни заболявания се състоя. В момента се използва ниска доза естроген, например диетилстилбестрол 0.2-1 мг на ден, която дозирана може без по-висока от 5 мг на ден риск. Гинекомастията може да бъде предотвратено чрез предварително облъчване зърната (раздел 13.7.4). Използване леупролид 7.5 мг интрамускулно 1 път на месец в комбинация с флутамид 750 мг дневно през устата основно замества естроген. Ако хормонална терапия за рак на простатата се разпространят в забави началото на симптомите, разликата в оцеляването не е така. Например, в костни метастази в асимптоматични хормон може да се забави до simptomov- така понижен страничен ефект.
Тъй като по-голямата част от болезнени костни метастази, лъчева терапия играе важна роля в палиативни грижи. Единична или фракционирано облъчване болезнена област може да осигури аналгезия или предотвратяване на развитието на патологични фрактури, но също така често се извършва единично облъчване на тялото. Лъчетерапията може да се извърши при локализирана болка в костите. По-общи болки в костите на подходящ облъчване на тялото. С разпространението на симптомите на уринарния тракт може да се демонстрира в таза облъчване, дори при пациенти с метастази. Много от пациентите имат патологични фрактури. Ако фрактури, открити по-рано, на пациента се обездвижва чрез операция, той заема лъчева терапия, тези пациенти могат да живеят достатъчно дълго, с приемливо качество на живот.
Морфинът играе важна роля в лечението на крайните фази заболяване. Следва да се използва редовно, за предпочитане под формата на таблетки, редовен прием на лаксативи.

1. НАЧИН НА лъчева терапия
2. Радикална радиация простатата

Беше показано в точно етап Т1 (А2). При пациенти, които са подложени на трансуретрална резекция, лъчева терапия трябва да се отложи от приблизително 4 седмици, в противен случай е възможно развитието на инконтиненция и уретрата стриктура. Комбинацията с хормонална терапия не се подобри оцеляването и не се препоръчва. Различни методи за радиотерапия. Използване само на началните и крайните полета не е задоволителен един. Количеството на облъчване включва простатата и семенните мехурчета. Препоръчителната доза е 64 Gy. Препоръчителна практика - chetyrehpolnaya две Антеропостериорните и две страни на областта върху тялото на уреда кобалт.

1. Ситуация: по гръб с пълен пикочен мехур.
2. Маркировка: марки на ръба на аналния канал, малка

Foley катетър с контрастно средство в уретрата и пикочния мехур и бариев в ректума.

1. Границите на полета.

полеви Размер обикновено 8-10 х 8.10 cm:
Горна граница: 2 см над простатата,
долна граница: долният край на седалищния израстък, предната граница, между предната и средната третини на срамната кост,
задната гранична: средата на ректума, страничната граница: 2 см странично на простатната жлеза.

1. Препоръчителната доза (фигура 13.1.): Обща доза от 64 Gy в 32 фракции над 6.5 седмици.
2. Радикална облъчване на простатата и таза

Това лечение се препоръчва за най-често срещаните тумори, като TK, в присъствието на индикациите за радикално лечение и риска от регионалните лимфни възли, които не могат да бъдат пренебрегвани. Облъчените обем включва регионални лимфни възли в таза и семенните везикули, както е описано в раздел 13.7.1. Препоръчителната доза е 44 Gy таза и на простатата 68 Gy. Chetyrehpolnaya техника, използвана за намаляване на размера на полета на инсталация telekobaltovoy.

1. Ситуация: по гръб с пълен пикочен мехур.
2. Означение: марка на ръба на аналния канал, малка Foley катетър с контрастно средство в уретрата и пикочния puzyre- ректума е изпълнен с бариев да отбележат страна на полето.
3. Границите на областта (фиг. 13.2 и 13.3).

Таз:
горната граница: L5-S1,
страничното ограничение: 1 cm навън от тазовата пръстен, долна граница: долния ръб на седалищния нарастък да облъчва цялата простатна жлеза с ръб безопасност 2 см надолу от върха,
Преден граница: между предната и средната третини на срамната кост, задния ръб: средната ректума.
На простатата: същото, както в раздел 13.7.1.

1. Образуване на лъча: за тазовите полеви единици за защита част на тънките черва и главата на бедрената кост.
2. Препоръчителната доза (фигура 13.4.): Таз доза от 44 Gy в 22 фракции над 4.5 седмици, последвано от 24 Gy на простатната жлеза в 12 фракции над 2.5 седмици.
3. Забележка: в много изтощени пациенти горната граница може да бъде изместен до нивото на средата на сакроилиачните ставата. След 60 Gy преди;

Фиг. 13.1. Радикална простатата облъчване. Isodose разпределение на кобалт с RIC = 80 cm [N] оценка точка 100% от дозата (ICRU) - (). Максималната доза от 101%. Полагане на: (1) Преден: 65 CGY / фоторефрактивния (2) обратно 65 CGY / фоторефрактивния (3), от дясната страна 35 CGY / фоторефрактивния (4) отляво 35 CGY / FR.
допълнително подава доза простатата поле директно чатала. След област жлеза простатектомия доза трябва да бъде не повече от 60 Gy. Често от тазовата облъчване просто се въздържа.

(В)
Фиг. 13.2. Радикална облъчване на простатата и таза. Marks върху кожата: (а) на предния полеви (б) странично поле.

Фиг. 13.3. Радикална облъчване на простатата и таза. Границите на областта са отбелязани на рентгенова снимка (а) пред полеви (б) странично поле. P - срамната kost- PR - простатата желязо А - ръба на аналния канал.
(В)

1. таза палиативно радиация

В много общи тумори, които укрепени купа, целта на лъчева терапия може да бъде да се намали dizuricheskih разстройства, болка в краката и улесняване на венозната и лимфната дренаж. Той използва проста техника с две насрещни Антеропостериорните полета обобщавайки умерени дози.
® Позиция: по гръб с пълен пикочен мехур, ако е възможно.

1. Маркировка: марки на ръба на аналния канал.
2. Границите на полета:

Фиг. 13.4. Радикалната тазовата облъчване. Isodose разпределение на кобалт с RIC = 80 cm инж оценка точка 100% от дозата (ICRU) - (). Максимална доза 103%. Полагане на: (1) Преден: 70 CGY / фоторефрактивния (2) обратно 70 CGY / фоторефрактивния (3), от дясната страна 30 CGY / фоторефрактивния (4) отляво 30 CGY / FR.
горната граница: средата на сакроилиачните става,
Долна граница: долния ръб на исхиума, странично ограничение: 1 cm навън от таза пръстен.

1. Препоръчителна доза: подава 30 Gy в 10 фракции в продължение на 2 седмици.
2. Забележки: граничи полеви имат определена клинична ситуация. Защитни блокове разположени горе критичните органи, ако е необходимо. Доза и фракциониране зависи от клиничната ситуация.
3. Предотвратяване на гинекомастия

В случаите на третиране на естроген може да се предотврати гинекомастия предварително облъчване с гърдата пред размер поле 8х8 cm центриран върху биберона в доза от 10 Gy в една фракция или фракции до 4.

1. Усложнения

Остри усложнения са изразени в началото на цистит, уретрит или rektitom. Тези реакции могат да бъдат контролирани с антибиотици и противовъзпалителни терапия. В края на увреждане радиация наблюдава при 5% от пациентите и може да се изрази с хроничен цистит с хематурия или радиация rektitom кървене. Уретрални стриктура може да изисква разширение. Импотентността се случва в 30-50% от случаите, в рамките на 5 години след експозицията.

1. химиотерапия

Резултати от химиотерапия за рак на простатата не са задоволителни. В момента няма химиотерапевтични лекарства, които могат да бъдат препоръчани за специфично или адювантна терапия.
Хормонални гонадотропин секреция депресори (леупролид и т.н.), обаче, са ефективни в палиативно лечение на напреднал рак на простатата.