Мехур - лъчетерапия при лечение на рак

1. Честотата и рисковите фактори

Рак на пикочния мехур в западните страни е около 2% от всички злокачествени тумори. Максимално наблюдаваната честота в седмата декада от живота. В повечето развиващи се страни не разполагат с точна статистика, но в Египет, рак на пикочния мехур е най-честият тумор при мъжете и втората най-често при жените. В Зимбабве се изчислява, че този тумор е четвъртият най-често при двата пола.
Рискът от заболяване 2-6 пъти по-висока при пушачи, се увеличава пропорционално на броя на цигари пуши. Злоупотреба с аналгетици, например съдържащ фенацетин, също увеличава риска от развитие на уротелни неоплазми. рак на пикочния мехур е професионално заболяване за лица, за производството на въздействието на ароматни амини като бензидин и бета-нафтиламин, например, фирми, работещи органичната химия, боя, каучук, бои промишленост.
Съществува тясна връзка между шистосомиазата и плоскоклетъчен карцином на пикочния мехур в тези ендемични райони, като например Египет и Централна Африка.

1. Клинична картина и разбира се

Безболезнен хематурия се наблюдава в приблизително 75% от пациентите с рак на пикочния мехур. Microhematuria също изисква внимателно проучване, тъй като до 22%

тези пациенти имат тумори на отделителната система. Обширна рак на място често е придружено от дизурия и полакиурия при липса на инфекция на пикочните пътища.
По-общи тумори при пациенти може да се определи чрез уплътнението над пубиса, може да бъде болка в таза, долен крайник подуване поради запушване на венозната и лимфната стволове, злокачествен фистула във вагината и ректума, нарушаването на изтичане на урина или обструкция на ректума или уремия поради двупосочна уретерите обструкция. Други пациенти се третират на проявленията на метастатичен процес.
Причината за смъртта е обикновено уремия, кахексия, кървене.

1. хистопатология

В западните страни, най-често срещаният тип на рак на пикочния мехур е преходен клетъчен, докато в ендемични за шистозомиаза, 80% от случаите има плоскоклетъчен карцином. Аденокарцином на пикочния мехур е рядко, вероятно тя се развива от остатъчен елементи urahusa на. Сарком на пикочния мехур също е рядкост.

1. ДИАГНОСТИКА

С урина цитология може да се подозира рак на пикочния мехур puzyrya- диагноза се потвърждава от цистоскопия и трансуретрална резекция или биопсия на подозрителни зони под анестезия. Биопсията трябва да бъде достатъчно дълбоко, за да се оцени степента на инвазия в мускула. Също така трябва да се направи биопсия от други области, за да се предотврати наличието там на място в рак, които могат да повлияят на естеството на лечението и прогнозата. Предаден проучване следва да се извършва по време на биопсията да се направи оценка на местно и intrabasin разпределение.
Допълнителна extravesical постановка и оценка на разпространение на тумора, лимфна участие в процеса
Таблица 14.1 Класификация рак на пикочния мехур (UICC, 1987)

faticheskih възли и други органи, както и на състоянието на бъбреците могат да се извършват с помощта на ултразвук и компютърна томография, където е възможно. Необходимо е да се направи пълна кръвна картина, функционални тестове в бъбреците и биохимичните показатели на кръвта, и радиография на гърдите.

1. Постановка и ПРОГНОЗА

Препоръчителна постановка система TNM (1987) (Таблица.
14.1).
Прогнозата на рак на пикочния мехур е тясно свързан с етапа на тумора в идентифицирането й, но възрастта и състоянието на пациента се отразява и на прогнозата и може да носи отговорност за избора на лечение. В повечето развиващи се страни да идентифицират пациенти с инвазивни тумори в етапа TK и Т4. Инвазия на стената на балон се свързва с повишена честота на регионалните лимфни възли и далечни метастази: метастази в лимфни възли се откриват в 30% от пациентите с повърхностни тумори и в 60% с дълбоко инвазия на тумор. Средната преживяемост на пациентите с N1 е 13 месеца и намалява по-нататъшното разпространение на процеса. Нелекувана очаква двугодишен преживяемост в нетретирана инвазивен карцином е по-малко от 5%, и до 50% от пациентите с инвазивен метастатичен тумор матрица на тумора. Неинвазивна (повърхност) на тумора или тумори в етап Т1 имат по-добра прогноза. Лечение с трансуретрална резекция може да бъде радикал в природата. В тази връзка прояви на възможното наличие на рак на пикочния мехур, на пациента трябва да се разгледа внимателно за ранна диагностика на болестта преди прехода в общата форма.
Преходен ракова клетка има по-добра прогноза в сравнение с плоскоклетъчен и по-млади пациенти, подложени на операция, по-високи шансовете за възстановяване, отколкото тези, които са били подложени на радиотерапия сам.
процент Индикатор оцеляване година след операция за инвазивен рак на пикочния мехур е 15-30%. Когато диференцирани тумори лекуват скорост може да достигне до 80%. След радикал радиотерапия оцеляване пет години в високостепенни тумори или множествена Т1 в етап е около 50% за тумори на Т2 - 30-40%, и за тумори на TK-Т4 - 5-30%.

1. Изборът на лечение
2. Общи разпоредби

В западните страни, рак на пикочния мехур обикновено се появява при хора на възраст над 70 години, докато в страните от ендемични за шистозомиаза, често имат по-млади пациенти. възрастта и състоянието на пациента са важни параметри при избора на метод на лечение. Така, млади и по-добро състояние, пациенти с рак на място или инвазивен рак в етап T2-TK може да претърпи повтарят cystoscopic резекции повърхностни тумори с приемлив риск на анестезия или претърпяват радикал цистектомия. Обратно, пациенти в напреднала възраст, или са в незадоволително състояние извършва интравезикално химиотерапия или радиотерапия радикал в инвазивен рак и цистектомия използва като метод за спестяване в подходящи случаи.
В развиващите се страни, в допълнение към стадия на тумора, изборът на лечение е значително засегната от квалифицирани лекари, състоянието на лъчетерапия оборудване и наличието на лекарства. В допълнение, специално културно минало и ограничени познания може да насърчи много пациенти отказват да изпълняват цистектомия. Поради недостатъците на спомагателни медицински услуги лекар понякога неохота препоръчва цистектомия с урината отклоняване поради потенциал метаболитни и инфекциозните усложнения.

1. Повърхностен рак на пикочния мехур, включително тумори в стъпка Т1

(А) операция
Всички случаи изискват трансуретрална резекция за режисура и лечение. Тази процедура може да бъде радикал с диференцирани тумори. Въпреки това, при пациенти с рак на място, няколко или недобре диференцирани тумори имат по-лошо прогноза. Те за предпочитане се подлага цистектомия. Ако поразен от простатната уретра, тогава cystoprostatectomy. А трансуретрална резекция не е достатъчно за лечение на плоскоклетъчен карцином, последвано от трябва да следва цистектомия или радикал лъчетерапия.
Повечето случаи на рецидив, открити в рамките на две години. Контрол цистоскопия трябва да се извършва на 3 месеца и след това на всеки 6 месеца до изтичането на две години. Ако през това време рецидив не се открива, последващото цистоскопия извършва на интервали от една година. Интравезикално химиотерапия може да намали риска от рецидив.
(В) Интравезикалното химиотерапия
Тя може да се използва за рак на място или да претърпят незабавно цистектомия, както и за множество папиларни тумори не контролира трансуретрална резекция. Лекарства се прилагат в пикочния мехур в продължение на 2 часа, по време на този период, на пациента се препоръчва да се промени положението на тялото да се получи оптимално разпределение на лекарството в рамките на пикочния мехур. Те използват тиотепа, epodov, митомицин С и доксорубицин.
(С), външна лъчетерапия лъч
Той е ефективен при лечението на рак на място или други повърхностни ракови заболявания. Въпреки радикал радиотерапия умерено ефективни при тумор клас III в етап Т1, и може да лекува до 50% от тези пациенти.
Интерстициален и интракавитарна лъчева терапия за рак на пикочния мехур е най-добре в специализирани центрове и не се препоръчва за употреба при обща практика.

1. инвазивен рак на пикочния мехур

Радикалната радикална операция и лъчетерапия остават двете най-ефективни възможности за лечение на инвазивен рак на пикочния мехур. Поради липса на специалисти-хирурзи и медицинско оборудване подкрепа за външно облъчване е най-честото лечение в развиващите се страни. В ендемични за шистозомиаза, което означава, че резултатите за лечение са лоши, поради плоскоклетъчен карцином реагира слабо до радикал радиотерапия сравнение с преходен клетъчен. Когато възможността за радикална цистектомия, тя може да подобри преживяемостта.
(А) операция
Радикална цистектомия при мъжете или предната exenteration при жените са метод на избор. Операциите са 5-15% смъртност. Частично цистектомия показва добре подбрани хистологично потвърдени случаи на отделните тумори, в идеалния случай, разположени в горната част или на задната стена на пикочния мехур. Противопоказания за тази операция са тумор < 3 см, расположенная на шейке пузыря, прорастание в предстательную железу^ рак in situ, множественные или рецидивные опухоли, ранее проведенное облучение или малый объем мочевого пузыря.
(В) радиотерапия външно лъч
То се извършва с цел радикално за тумори в етапа Т2, TK N0M0, ако операцията не е показано. Препоръчва се при частична цистектомия за предотвратяване на имплантиране метастази в търбуха. Дозата от 10 Gy в 3 фракции ефективно в тази ситуация.

1. палиативно лечение

Пациенти с напреднал стадий на рак на пикочния мехур често се оплакват от силна болка в таза. Лекарят не трябва да се колебае възлагане на тези пациенти, морфин в очакване на сила от. Други мерки, като например лъчева терапия. Хематурия или кървене и анемия също са общи. В уремия е по-добре да не се лекува. Палиативни лъчева терапия може да се използва за облекчаване на симптоми като хематурия и болка в таза в локално напреднал тумори и метастази, особено кост.

1. НАЧИН НА лъчева терапия
2. Радикалната лъчетерапия

Той е показан за T2N0 или малки тумори в T3N0 етапи които неизползваеми. Количеството на експозиция включва цялата пикочния мехур и тазовите лимфни възли, включително общ илиячните. Препоръчителната доза е 44 Gy и 64 Gy, и таза в балон и размножаване extracystic зона. Chetyrehpolnaya техника, използвана за telekobaltovoy инсталация.

1. Ситуация: по гръб с пълен пикочен мехур по време на облъчването на целия басейн и с празен пикочен мехур на радиация за прицелване.
2. Маркировка: при облъчване само да препоръча балон cystogram. Контраст, например 20 мл контрастно средство и 10 мл въздух се въвежда в пикочния мехур без отстраняване на остатъчната урина. Етикет, насложена върху региона на ануса. Иригография се препоръчва да се отбележи зона на игрището, за да се визуализира ректума.
3. Границите на областта (фиг. 14.1).

Таз:
Горна граница: съвместно L5-S1, долна граница: долния край на отвор затварящия, която маркира границата на истинските таза, или по-ниска, ако показва cystogram, странично ограничение: 1 см от таза пръстен,
предната граница: 1 cm предната на срамната кост или 2 cm предната до стената на пикочния мехур, видими на фона на въздуха въведена, включително разпределение nepuzyrnoe,
задния ръб, между центъра и задната трети ректума или 2 cm задната на пикочния мехур, съгласно cystogram (контраст).
На пикочния мехур: облъчване се извършва при изпразване на пикочния мехур с четири полета с полеви размери обикновено 9-11 х 9-11 см:
Горна граница: 2 см над пикочния мехур, съгласно cystogram,
долна граница: същата като за таза, предната граница: е същата като за таза, задния ръб: същия както за таза, странично ограничение: 2 см навън от страничната стена на пикочния мехур.

1. Образуване на светлина: блоковете за защита на част на тънките черва и главата на бедрената кост.

Препоръчителната доза (фигура 14.2.): Доза 44 Gy в 22 фракции над 4.5 седмици. препоръчва за таза, след това се подава на забелязване на балон доза от 20 Gy в 10 фракции в продължение на 2 седмици.

Фиг. 14.1. Радикалната радиация. Границите на областта са отбелязани на рентгенова снимка (а) - предната полеви (б) - страничната полеви P - срамната kost- PR - желязо на простатата - мехур.
(В)

1. Забележки: алтернативна техника е три поле облъчване (преден и две странични стени или две наклонени странични). филтри клин могат да бъдат използвани с две странично и една област на предната.
2. палиативно облъчване

Палиативни облъчване се извършва за облекчаване на симптоми като хематурия и болка. Количеството на облъчване и extracystic включва балон размножаване област. Той се прилага прост метод с две брояч Антеропостериорните полета, препоръчва умерени дози.

Фиг. 14.2. Радикалната радиация. Isodose разпределение на кобалт с RIC = 80 cm [N] оценка точка 100% от дозата (ICRU) - (). Максималната доза от 102%. Полагане на: (1) Преден: 70 CGY / фоторефрактивния (2) обратно 70 CGY / фоторефрактивния (3), от дясната страна 30 CGY / фоторефрактивния (4) отляво 30 CGY / FR.

1. Ситуация: на гърба.
2. Маркировка: ако е необходимо, когато cystogram изпразване на пикочния мехур.
3. граници полето: границата означен известно разстояние от 2 см от пикочния мехур или extracystic размножаване зона. размери на полето обикновено са 10-12 х 10-12 см.
4. Препоръчителна доза: доза от 30 Gy в 10 фракции над 2 седмици.
5. Забележки: Полетата са разположени в границите, в зависимост от клиничната ситуация. Част от таза може да бъде vklyuchena- блокове се използват при необходимост.
6. Усложнения

Ранните усложнения от лъчева терапия са в развитието на радиация цистит, диария и тенезъм. Трябва редовно да се провеждат изследвания талвег урина за да се изключи инфекция на пикочните пътища. При тежки остри реакции, лечението трябва да бъде прекъснато за няколко дни, докато на адекватно лечение не води до облекчаване на симптомите.
Късни усложнения на лъчева терапия са показани набръчкване на пикочния мехур с хематурия и телеангиектазиите лезии тънки и ректума. Оттук и необходимостта за редовно проследяване на пациентите да се наблюдава ефекта от лечението, ранно откриване на рецидив и адекватно лечение на тежки усложнения на лъчева терапия. Контрол цистоскопия трябва да се извършва два пъти в интервал от 3 месеца, а след това на всеки 6 месеца в продължение на две години. След това, необходимостта от по-годишният цистоскопия. Когато пациентите неуспешно лечение или за повтаряне на болестта следва да назначат спестяване цистектомия. Пациентите трябва също така да прегледат радиация онколог на всеки 3-6 месеца, за предпочитане в комплекс урологичната клиника.