Шийката на матката - лъчетерапия при лечение на рак

1. Честотата и рисковите фактори

В световен мащаб, рак на маточната шийка е втората по честота след рака на гърдата при жените. Това е най-често срещаният тумор при жените в Африка, Централна Америка, тропическа Южна Америка, Китай, Индия и други азиатски страни. В Северна Америка и в Европа, рак на маточната шийка е четвъртото място на честота. Наскоро открити повишена честота сред младите жени. рак на маточната шийка в много развиващи се страни засяга жените в неравностойно социално-икономически групи. Като правило, са жени на възраст 40-55 години, с до 15 деца (средно 6 или 7), най-вече необразовани и живот в селските райони. В страните от континента, или дори в рамките на една страна има голяма разлика в риска от заболяване.
Развитие на рак на маточната шийка плосък клетка е тясно свързана с човешкото сексуално поведение. Последните проучвания показват присъствието на етиологични агенти на полово предавани инфекции, такива като човешки папиломавирус. Рискът от рак на маточната шийка се увеличава десетократно за жени с шест или повече сексуални партньори, или в началото на сексуалната активност, преди 15 години. Promiscuous партньор от мъжки пол също увеличава риска от рак на маточната шийка при жените.

1. Клинична картина и разбира се

Цервикален рак е прогресивно заболяване. Тя започва с интраепителна, предракови промени, които се превръщат в продължение на 10 или повече години в инвазивен рак на маточната шийка.

Патохистологичните predynvazivnoe маточната лезия обикновено преминава през няколко етапа на дисплазия (мек - умерен - тежка), който преминава в рак на място и най-накрая да агресивни. Въпреки това, някои изследвания показват, че в 25% от случаите predynvazivnye лезии регресират спонтанно.
Клиничната картина на ранен стадий на рак на шийката на матката е отразено в посткоитален вагинално кървене и спонтанно. В по-късните етапи има вагинално течение, болка в долната част на лумбалната част на дисфункция на пикочния мехур и дебелото черво, поради разпространението на тумора към съседни структури. По-нататъшно развитие на тумор лезия води до пара-аортна лимфни възли с интензивна болка в долната част на гърба и развитие хидронефроза. В по-късните етапи, когато метастази в белите дробове се появява кашлица, метастази в черния дроб - загуба на апетит.

1. хистопатология

В 95% от случаите на рак на шийката на матката е плоскоклетъчен (в повечето случаи, умерено диференциран, по-добре диференциран и анапластичен), 5% от случаите и аденокарцином среща в 1% - други форми. Наличието на аденокарцином на шийката на матката, поради разпространението на тумора от тялото може да елиминира отделен кюретаж.

1. ДИАГНОСТИКА

При вагинални огледала изследване идентифицират такива признаци на рак на маточната шийка, пролиферативен растеж, хлътване или повишена врата с минимална външна язва или растеж.
Клиничното изследване е необходимо да се направи оценка на състоянието и други надключична лимфните възли, да разгледа стомаха, задръжте две ръце цифров преглед на влагалището, шийката на матката, сводове и ректално туширане.
Прозираща огледала помага да се направи оценка на макроскопска картина на тумора, както и цифров проверка на ректума дава информация за разпространението на тумора в параметриалната пространство и положението на матката.
инвазивен рак на маточната шийка хистопатологично потвърждение е възможна чрез вземане на тампон, конус биопсия или просто биопсия.
Други необходимите изследвания се прилага пълен анализ на кръв и урина. Ниските нива на хемоглобина, могат да бъдат коригирани с преливане на кръв преди лечението. Левкоцитоза, показва наличието на пиометра или цистит, двете условия изискват активно лечение с антибиотици и понякога матката евакуация.
Цистоскопия показано в по-късни етапи, както в процеса, включващи пикочния мехур може да изисква модификация на програмата за лечение. Рутинно IVP може да разкрие присъствието хидроуретер дори в ранните етапи и по този начин значително да помогне при планирането на комбинираната терапия, насочена към лечението на тумора и премахване на уретера обструкция. Лимфография за идентифициране на пара-аортна лимфни възли и компютърна томография се извършват, за да се оцени степента на тумора в рамките на таза и ал-аортна региона, но те не разполагат с много стойност в рак на маточната шийка.

1. Постановка и ПРОГНОЗА

Таблица. 9.1 показва корелацията между оцеляване и стадий на болестта.

1. Избор на лечение
2. радикал третиране

Функционирането и радиотерапия са еднакво приложими в ранните стадии на болестта (еа). Операцията има предимства от гледна точка на запазване на сексуалната функция и възможността да се оцени състоянието на тазовите органи и наличието на метастази. За съжаление, в развиващите се страни, идентифициране на болестта по-рано е рядкост. В допълнение, с възрастта на пациентите с рак на маточната шийка е средно повече от 50 години, което прави задачата за поддържане на сексуалната функция по-малко значение. Методи за лъчева терапия за рак на шийката на матката е проста и тествани за дълго време. То може да бъде метод на избор в развиващите се страни, в случаите, когато са налице фактори, изброени по-горе.

Таблица 9.1 Постановка на рак на маточната шийка и най отчетените резултати от лечението

Видео: Ракът на маточната шийка: текущи процедури

Необходимо е да се вземат под внимание някои патологични и анатомични обстоятелства. В ранните етапи има най-вече на местно разпространение на вагината, на параметъра и долната част на тялото на матката. В по-късните етапи на процеса включва kresttsovomatochnuyu сухожилие, пикочния мехур и ректума.
Регионалните лимфни възли са засегнати в отвор обтураторната, а заедно Presacral подчревния съдове, следващата стъпка е пара-аортна възли. Поражението тези възли в зависимост от етапа наблюдавано: етап I в 10-15% от случаите, стъпка

1. - 20-30% и на етап III - 40-60% от случаите. В ранните етапи на вероятността от удари пара-аортна лимфни възли е малък.

В ендометриума и вагината имат висока устойчивост на облъчване, техните граници толерантност определят съответно 300 и 240 Gy, а на пикочния мехур и дебелото черво имат ниска толерантност диапазон 60-75 Gy. Това допустимо отклонение позволява да достави високи дози на таза и центъра изисква намаляване на дозата на периферната част на таза в сагитална равнина.
Дистанционно експозиция може да намали размера на първичния тумор, насочване повечето от дозата в тазовите лимфни възли. supervoltnogo изпълнение стационарно облъчване опростен метод за външно облъчване със значително намаляване на честотата на усложнения.
(А) Принципи на интракухинално лъчева терапия за рак на маточната шийка
Разпределението на ранен стадий на рак на шийката на матката изисква образуването на isodose обем под формата на триъгълна диск. Това разпределение позволява равномерно облъчване на обема на тумор на пикочния мехур shchazhenie и ректума. Това се постига чрез поставяне на един източник в кухината на матката и две яйцевидни във вагиналния свод. От страна на дозата на източници интракавитарна рязко пада, трябва да имате определени физически отправни точки в рамките на таза, които се изчисляват на погълнатата доза от тумора и някои жизнено важни структури. Точка А се определя от рентгенографии и се съхраняват до 2 см от страничната дъгообразна структура и 2 см странично от оста вътрематочно канал. В този момент изчислената доза на тумора и paracervical тъкан. Когато дозиметрия анализ на пациентите се наблюдават доза на Paracervical триъгълник е от решаващо значение за изхода от лечението. Ето защо, в paracervical точка триъгълник е избран като отправна точка. цялата програма на лечение се основава на тази точка на отклонение от около 80 Gy. Точка на на рентгенови лъчи се определя като намира на 3 см от точка А, и в този момент, за да се определи дозата на тазовите лимфни възли.
Радиоактивни източници са поставени в един апликатор, който се въвежда в матката и влагалището. Апликатори може да бъде просто като гумена тръба и вътрематочни яйцевидни въведени във вагината или специални метални или пластмасови апликатори с модерни устройства за последователно прилагане.
Преди радий източници са били използвани за интракухинално лъчетерапия. Благодарение на радиационни опасности, както и наличието на газообразни продукти от разлагането сега се заменят радий източници 13lCs и 60 Co на. l31Cs е за предпочитане, защото има по-голям период на полуразпад и монохромен енергийния спектър. Освен това, благодарение на по-проникваща способност на гама-лъчи цезий осигури радиационната защита при използването му по-лесно.
Ръководство за последователно прилагане на лекарствата може напълно да защити лекари. Минимална експозиция отчитат технически персонал, медицински сестри и помощен персонал не се нуждае от специална защита. Автоматизирани последователно прилагане на лекарства, с използването на източници на средна и висока активност предпази напълно всички категории персонал от радиационни опасности. Въпреки автоматизирани машини са идеални, такова оборудване е изключително скъпо и ръчно последователно прилагане остава привлекателен за страните с ограничени ресурси.
В зависимост от техниките за последователно приложение мощността на дозата може да се класифицира като техника с HMDS (ниска степен на доза), при която точка А се облъчва с доза от 50-70 CGY на час, SMD (средна скорост доза) когато точка А се облъчва с доза от 15-20 CGY на минута и AMD (висока скорост на доза), при която точка а се облъчва с доза от 200 CGY на минута.
Като опит в лечението на тумори и оценка усложнения основават предимно на използването на радий еквивалентна доза radiobiological дефинирани при прехода от SMD да фоторезистора и HDR. Показано е, че намаляването на 10-12% от дозата на SMD и 35-40% в AMD е най-добрият вариант.
Освен етап I рак на маточната шийка, при което лечението се извършва чрез въвеждане на вътрешните източници на други етапи на това лечение се комбинира с лъчева терапия външна светлина. Приблизителни цифри местно отстраняване на тумора в различни етапи са както следва: в етап I - 80%, в етап II - 65%, в етап III - 45-50%. Външно лъчетерапия лъч се извършва чрез създаване или кобалт, или линеен ускорител с две паралелни полета. Ако диаметърът Антеропостериорните на облъчената област на пациента е по-голяма от 18 см, трябва да бъдат сведени до минимум.
(В) Специални ситуации
Ракът на маточната шийка пън може да се лекува с комбинация от външна лъчетерапия и интракухинално приложения в рамките на кратък източници на матката и малки яйцевидни. Рецидивите са третирани в централната зона чрез extrafascial хистеректомия или exenteration, в зависимост от клиничната ситуация. Маточната аденокарцином трябва да се третира по същия начин, както плоскоклетъчен карцином.

1. палиативно лечение

Най-честите индикациите за палиативни лечения са болка и кървене. Локално общ и периодично таза тумор може да нахлуе сакрален плексус и да причини свиване на ректума, пикочния тракт и лимфните канали. Различни варианти на външната облъчване за постигане на регресия на тумора, достатъчно за облекчаване на симптомите.

1. НАЧИН НА лъчева терапия
2. Радикална радиотерапия в етап II рак на маточната шийка

Облъчените обем включват подуване и илиачен лимфни възли. Препоръчителната доза за таза е 44 Gy. Chetyrehpolnaya техника, използвана (&ldquo кутия техника&rdquo-) на инсталация telekobaltovoy.

1. Ситуация: на гърба.
2. Маркировка: отпечатък върху vlagalische- ректума трябва да се обозначава с експозиция бариев със странични полета.
3. Границите на областта (фиг. 9.1 и 9.2).

Предни и задни поле (15-18 х 14-17 см):
горната граница на L5-S1 или L4-L5 в етап III, по-ниска граница: горните две трети на вагината, странично ограничение: 1,5 см навън от таза пръстен.
Странични области (15-18 х 10-12 см):
Горни и долни граници: същият,
Преден граница: средата на срамната кост,
задната гранична: средна ректума.

1. Образуване на лъча: блоковете за защита на част от червата и главата на бедрената кост.
2. Препоръчителната доза (фигура 9.3.): Общата доза в точката на пресичане лъч е 44 Gy в 22 фракции над 4.5 седмици.
3. Забележка: лечение завършва интракухинално излъчване на обща доза от 70 Gy към точка А и 54 Gy на таза страничната стена, но без да се надвишава доза от 66 Gy до ректума и пикочния мехур. В зависимост от общата доза, получена в точка В или страничната стена на басейна, по-нататък може да бъде предвидено доза от 4-8 Gy на таза страничната стена, ако туморна регресия в тази област е недостатъчно.
4. Палиативни лъчева терапия в етап IVb

Този вид терапия се използва в случаи на напреднало заболяване при пациенти в напреднала възраст и изтощени. обхватът
експозиция включва тумор и околните тъкани, без да се обобщава целият таза. Техниката Dvuhpolnaya използва за инсталиране на прага telekobaltovoy.

Фиг. 9.1. Радикалната радиация. Кожни тагове: (а) странична полеви (б) пред поле.

Фиг. 9.2. Радикалната радиация. Границите на областта са отбелязани на рентгенова снимка (а) пред полеви (б) странично поле. V - P етикет по време на vlagalische- - срамната кост.

1. Ситуация: на гърба.
2. Маркировка: водещия етикета във влагалището.
3. Границите на полета (12 х 12 см):

горната граница: средата на сакроилиачните става,
Долна граница: 3 см под ръба на тумора, страничните граници: 1 cm навън от таза пръстен.

1. Препоръчителната доза от 30 Gy в 10 фракции в продължение на 2 седмици.

Фиг. 9.3. Радикалната радиация. Кобалт разпределение isodose на деня, когато RIC = 80 см (N] оценка точка 100% от дозата (ICRU) - () максималната доза 102% фризьорски :. (1) Преден: 65 CGY / фоторефрактивния (2) обратно 65 CGY / FR. - (3), от дясната страна 35 CGY / фоторефрактивния (4) отляво 35 CGY / FR.

1. Методи за интракухинално лъчетерапия

Тя започва на 2-4 седмици. след външна лъчетерапия. То се извършва под обща или епидурална анестезия.

Видео: химиотерапия рак на маточната шийка

1. Проведен задълбочено клинично проучване за оценка на ефекта от външното лъчетерапия. Radiopaque маркер се прилага към шийката на матката.
2. Разширяване на цервикалния канал и прилага гинекологични апликатора (Fletcher или други) след hysterometer.
3. Пропуските влагалището.
4. Въведете апликатора с източник 131Cs в матката и вагинални яйцевидни.
5. Мехур катетеризация и 7 мл прилагат рентгеноконтрастен багрило в бутилката, етикетът се прилага към ръба на ануса и аналния канал.
6. Ако е възможно, поставена в ректума на сондата дозиметър.
7. Прекарайте таза рентгенови лъчи в две правоъгълни равнини, и ако е възможно странични удари.
8. Изчислете дозата в точка А и В, в ректума и пикочния мехур, както и други условия, ако е необходимо.
9. Opreh1elyayut време, необходимо да се коригира дозата в точка А до 70 Gy без да се надвишава доза от 66 Gy до ректума и пикочния мехур.
10. Понякога е необходимо да се извърши на две приложения, с интервал от 1-2 седмици.
11. Можете да предпише антибиотици, кортикостероиди и антикоагуланти.
12. Усложнения

Усложнения на лъчева терапия се наблюдава главно от структурите с ниска толерантност. Това се дължи на влиянието на високо ефективна доза, поради близостта до източниците на някои от жизненоважните органи, а общият неразделна доза до таза. В този контекст е важно да бъдат наясно с анатомична връзката между яйцевидна и ректума и кистозна триъгълника. Когато сгънати матката ендометриума апликатор е много близо до горната част на ректума и rectosigmoid отдел. Понякога в близост до тънки пантите са kishki- източник те могат да получат по-висока доза, в резултат на разработен диария, а понякога и перфорация или стриктури в по-късните етапи. За да се избегнат тези усложнения е необходимо да се вземат предпазни мерки. Дозата на ректума може да се намали поради доброто тампонада между яйцевидни и foregut стена. Ако на пикочния мехур е непрекъснато изцедени Фоли катетър, дозата от него е минимален. тънките черва вериги от таза могат да се движат на зареждане на края на крака на леглото.
Радиационните усложнения, класифицирани като клас I в случаите, в които те са преходни и не изискват специална обработка. Когато степента на II са по-силно изразени и изисква специално медицинско лечение. Когато усложнения степен III изискват хирургическа корекция. Доколкото II реакции включват телангиектазия и кистозна кървене ректално язва, тенезъм дълго-действащото, хронична диария, тънките черва стеноза субакутен и тежки вагинално течение поради некроза. Основните форми на усложнения клас III са белези на пикочния мехур, стриктура на ректума и rectosigmoid отдел, язви и кървене от rectosigmoid отдел, перфорацията и стеноза на тънките черва, и рек фистули vezikovaginalnye. В добри центрове за такива усложнения се срещат в по-малко от 3% от пациентите. Усложнения градуса I, II и III трябва да се наблюдават при повече от 15-20% от пациентите.
Усложнения от външно облъчване е минимално. Най-често наблюдаваните лека диария на третата седмица от лечението, и тенезъм. Това може да се третира съхраняващи диета с изключение на млякото, използването на симптоматични медикаменти.
Съпътстващи заболявания като диабет, проказа, периферно съдово заболяване, хипертония, значително увеличават риска от усложнения. Това може да е причина за намаляване на дозата с 5-10% при тези пациенти, особено ако те са в напреднала възраст (над 70 години). Когато несломим тенезъм и ректално кървене може да ви помогне да използвате клизми със стероиди.