IVL с масивна загуба на кръв - механична вентилация в интензивно отделение

Въпреки дългосрочно проучване на проблема и големия успех, постигнат в лечението на пациенти, които страдат масивна кръвозагуба, често е причина за смъртта на пациенти в хирургия, акушерство и травма. През последните години, пациентите рядко убити от кървене или незадоволена neostanovlennogo обема на циркулиращата кръв. В повечето случаи, смъртта настъпва в по-късен период от усложненията, които са разработени в резултат от масивно кървене, основната причина за тези усложнения - смесен тип хипоксия (хипоксични, кръвоносната, анемия).
Дихателна недостатъчност в загуба на кръв от началото и се смесва. От една страна, този микроциркулацията разстройства, увеличаване от ляво на дясно маневриране на кръв, повишени търсене тъкан кислород, намаляване на кислород транспорт чрез намаляване на честотата на сърдечния дебит и капацитет кислород. Тези механизми водят до компенсаторни хипервентилация и повишена работа на дишането. От друга страна, в белите дробове, много бързо се развива много сериозни нарушения на вентилацията-перфузия отношения с увеличаването на Vd / ВТ и от дясно на ляво шънт. Значително намаляване на ефективността на белодробна вентилация увеличава D (А-А) O2, хипоксемия настъпва [Василенко, N. J., 1977, и др.]. Играят важна роля и масивна кръвопреливане, преливане на кръв особено дълъг срок на годност [Warriors VA, 1985, и др.].
От голямо значение са нарушения на кръвосъсирването, като процеси, особено хиперкоакулационна синдром. Увеличаването на концентрацията на фибриноген до 7 г / л или повече и редуциране на фибринолитична активност на 2-3 ден след кървене, са склонни да съвпадне с намаляване RaO2. В бъдеще, често развиват синдром на "шок на белия дроб" и пневмония. По думите на Н. Шанин и Kostyuchenko AL (1975), има паренхимната дихателна недостатъчност. Трябва да се има предвид, че честотата на "белодробен шок" е директно корелира с тежестта и продължителността като прехвърля хипоксемия и хемодинамични [Zolotokrylin ES, 1975- Negovsky VA и сътр., 1979, и т.н. ] .. В допълнение, при пациенти с масивна загуба на кръв, често действат при спешни ситуации, неподготвен, така че те са много по-вероятно да има усложнения като регургитация и аспирация в дихателните пътища на стомашното съдържимо, синдром на Менделсон е, аспирационна пневмония.
Важна роля се играе от нарушения баланс vodnoelektrolitnogo, дефицит на протеин, нарушения на въглехидратния метаболизъм. Присъединяването на първичния вторичен дихателна недостатъчност бързо води до респираторна декомпенсация, и се свързва с висока смъртност. Ако вторични смъртта на дихателна недостатъчност представляват 27.5%, когато се комбинира с основната - 78.8% [Kassil VL Ryabov NM 1977].
Както и в случая на перитонит, резултатите от загуба на кръв на лечението на остра дихателна недостатъчност зависи от навременното започване на вентилатора. Ако тя започва в клиниката която разработи хипоксия, процентът на смъртност достига до 54. 56%. Много добри резултати при лечението на планираното продължение вентилатор постоперативна смъртност periode- по този начин намалява с 1.7-кратно [В. Kassil JJ., 1981].
Показания за продължителен механична вентилация при пациенти с масивен кръвоизлив в следоперативния период са:
загуба на повече от 40 мл / кг (приблизително 2,500 мл) кръв, ако преди или по време на операция на кръвното налягане в продължение на 30 минути се поддържа на ниво под 70 mm Hg. st.-
загуба на кръв по-голяма от 50 мл / кг (по-голямо от около 3200 мл), дори ако няма нарушения gemodinamiki-
повтарящо се действие за gemostaza-
възможни усложнения от операция и анестезия, задълбочаващите се хипоксия.
Вторият елемент на доказателства трябва да се коментира. На пръв поглед е трудно да си представим, че в кръвта загубата по-голяма от 50 мл / кг не е придружена от тежки хемодинамични нарушения. Въпреки това, тя не е толкова рядко. Активно инфузия терапия, включително интраартериално изпомпва кръв по време на операция, е в състояние да поддържа дългосрочно кръвно налягане при ниво, близко до нормалното. В същото време тя не винаги е възможно да се извърши бързо хемостаза. Понякога операция или доставка се извършва на кървенето продължава достатъчно дълго. Пациентите продължават да губят кръв и загуба на кръв достига високи стойности. Но анестезиолога действия не позволяват падането на кръвното налягане. В този случай, лекарят може да създаде невярно впечатление за просперитет, което води до ненужно прекратяване на механична вентилация след операцията.
Метод удължен вентилатор е описано подробно в предишния раздел и масивна загуба на кръв е малко по-различен от този, използван в дифузен перитонит. Ето един пример за успешното прилагане на разширената механична вентилация при пациент с масивна загуба на кръв.
А. Пациент, на 30 години, е приет в спешното отделение по клинична болница в Москва. Botkin 12.26.80, поради стомашен кръвоизлив. През 8-те години на страдащи от язва на дванадесетопръстника. Два пъти имаше стомашно кървене.
На прием: състояние на умерена тежест. Когато fibrogastroscopy открие повече язва на дванадесетопръстника крушка, обхванати от тромб, изпод които кръвта потоци. Започната консервативна терапия. Състояние останал стабилен, но 27,12 изведнъж рязко се влошиха. Имаше обилно повръщане алена кръв. Кръвното налягане се понижава до 60/20 mm Hg. . Изкуство, хематокрит - от 36, до 30%>
провеждане хемоглобин - 113-98 г / л. Въпреки масивен преливане терапия и Luzionnuyu 750 мл червени кръвни клетки, и постоянен остава изключително трудно. Феноменът на кръв варира между 85 / 60-70 / 40 mm Hg. Чл. г В 40-та минута след началото на пробивно кръвотечение започна perativnoe намеса. По време на индукцията на анестезията и интубация
трахеята разработен регургитация с течаща кръв и стомашно съдържимо в респираторния тракт. Във връзка с нестабилна хемодинамичен трябваше да се прибегне до интраартериално кръв изпомпва 500 мл и 400 мл poliglyukina, след което кръвното налягане се стабилизира при 110-120 / 50-65 мм Hg. Чл. В лапаротомия разкри мащабни сраствания в дванадесетопръстника регион, ниска язва на дванадесетопръстника с кървене съдове в нея ден. Операцията продължава Sr / ж з. Изработен гастректомия.
След приключване на операцията извършва fibrobronchoscopy с добро измиване на дихателните пътища furagin разтвор и изотоничен разтвор на натриев хлорид с хидрокортизон. След прекратяването на анестезия се съвземат и спонтанно дишане. Въпреки това, предвид дългосрочното нарушаване на хемодинамиката и аспирация на кръв, той реши да продължи вентилацията. Повторната прехвърлени пациент на интензивното отделение.
На прием: чиста съвест, реакции към ендотрахеалната тръба не е налице. Бледа кожа. Pulse 116 в минута, ритмичен, добро напълване. Артериално налягане е 120/70 mm Hg. об., централен венозен налягане от 20 mm вода. Чл. На рентгенова светлината в няколко повишена съдова модел. Освободен от пикочния мехур 80 мл урина.
Продължава респиратор вентилация «Бенет»: 700 СМ5 приливен обем (10.3 cm3 / кг), честотата на 20 минути, Fi0, = 0,45. Пациентът веднага пригоден да респиратор. RaO2 124 mm р * т. Чл., PaCO2 31.4 мм живачен стълб. Член, BE -. 9,8 ммол / л. Продължава инфузионна терапия.
След 4) з ^ 2 съзнание ясно, намален бледа кожа. В светлината трудно дишане, без хрипове. Тъй като операцията борави 6800 мл течност, от които 3600 мл на операционната маса. Получават се 1100 мл урина. На фона на капилярна кръв РО2 вентилатор 106,4 мм. Hg. Чл., RsO2 29.4 mm Hg. Член, BE -. 1,4 ммол / л. Дихателна забранено. През първите минути спонтанно дишане беше плитък, с честота от 36 минути. VC 2300 cm 3 (33.8 cm / кг). След 30 мин РО2 83.1 мм живачен стълб. Чл., RSog 30.2 mm Hg. об., BE -2,5 ммола / L. След 40 минути след изключване на респиратора направи трахеята екстубация. В бъдеще, в следоперативния период е бил спокоен. Пациентът възстановена.
. Минималната продължителност на удължен механична вентилация при пациенти с масивна загуба на кръв 4 часа, обаче, не е във всички възможни, за да спрете изкуствено га случаи: Хания толкова бързо. Въпреки че в някои случаи по време на този период, можете да премахне опасното ниво на хиповолемия, премахване на груб разстройство хемодинамика, намаляване на периферното съдово спазъм, наречена метаболитна ацидоза, хипокалиемия), все още нарушения на белодробната газовата обмяна и микроциркулацията в периферията остават достатъчно дълго [Zolotokrylin ES, Ivlev В . W. 1973].
Желанието за бързо премахване на анемия от масивно кръвопреливане е неподходящо. На първо място, да се увеличи съдържанието на хематокрита и хемоглобина в първите часове след спиране на кървенето, обикновено се проваля На второ място, преливане на големи обеми съхранява кръв, особено дълъг срок на годност, това влияе неблагоприятно на състоянието на белите дробове и само по себе си може да доведе до развитието "шок белия дроб." Трето, намаляване на капацитета на кислород в кръвта не е толкова важно, колкото хемодинамична нестабилност.
Основно внимание трябва да се обърне към премахването на последните. Ако кръвното налягане е нестабилно спаси значително тахикардия, намалено отделяне на урина, не е възможно да се спре вентилатора. Въпреки това, се фокусира само върху кръвното налягане, сърдечната честота, цвят на кожата и диуреза може да влезе лекар подвеждащо. Препоръчваме, когато е изключен респиратора да се придържа стриктно към правилата, изложени в Глава X.
По този начин, по време на удължения механична вентилация зависи от загубата на кръв, дълбочината и продължителността на хипоксия. Тук се наблюдават.
Пациент М., 36 години, се премества в интензивно отделение по клинична болница Москва. Botkin от болницата 01.24.74 в 0 ч 40 мин. Диагноза: спешна оперативна доставка (коремни форцепс). Ръчно отстраняване на плацента и изолация. Зашиване шийката и вагинални стени разкъсвания. Лапаротомия, хистеректомия. Afibrinogenemia. Relaparotomy поради продължаващите кървене. Количеството на загуба от 5000 мл (66.6 мл / кг) кръв. Продължителен хипотония (60-50 / 0 mm Hg. V.). След втората операция, вентилаторът продължава. За да се подобри хемодинамика заедно с интравенозно инжектиране на артериална преливане на кръв се извършва кръв.
Това доведе до спешното отделение в вентилатор въведена в трахеята чрез ендотрахеална тръба в 4 часа след втората операция. Съзнанието е отсъствал, маркирани резки на крайниците, тежка бледност. Артериално налягане е 130/105 mm Hg. об., централен венозен налягане от 70 mm вода. Чл. Pulse слаб пълнене, 52 мин. Везикулен дишане. Рентгеново изследване на патологични изменения в белите дробове не се разкрива. Започната вентилатор PO 2. респирационна скорост 24 на минута, приливен обем от 800 см3 (10,7sm ^ кг), скоростта на подаване на кислород 6 л / мин. Синхронизация чрез интравенозно приложение на натриев oxybutyrate. В 9 часа извършва трахеостомия, след което пациентът е дишане синхронно с устройството без въвеждане на лекарства. На фона на вентилатора SaO2 98,5%, Sv02 80%, RA0, 276 mm Hg. Чл., RasO2 26.3 mm Hg. о, рН 7,54, BE -. 2,2 ммол / л. Поради огромната кръвопреливането драстично намалява анемия (съдържание на хемоглобин 132 г / л, 35% хематокрит, еритроцитите брои 3.81 х 10 | 2 / L), но има хипокалемия (3 ммол / л). 25,01 дойде в съзнание, но продължава треска пациент (телесно температура 38- 38,2 ° С). До 27.01 вентилатор непрекъснато извършва режим хипервентилация. На ден инжектира интравенозно в 2500 мл кръв и кръвни заместване решения, калиев хлорид (6 д дневно). Изработено антихистаминова и хормонална терапия. С 25,01 с увеличаване на концентрацията на фибриноген и 6.0 г / л започва прилагането на хепарин (20 000 единици на ден). С 27,01 респиратор периодично момент изключен. 28,01 пациент е на спонтанно дишане по време на 3/2 часа. В това време, концентрацията на фибриноген в плазма падна до 2,5 г / л. Хемоглобинът 111 г / л, 34% хематокрит, брой на еритроцитите 3,34- 1012 / л.
Белите дробове, според клиничната и рентгенографско изследване, не са променени, но остава висока телесна температура (38 °). В рамките на 3 часа от спонтанно дишане остават умерено хипоксемия (Rao, 70.8, RuO2 45.4 mm Hg. V.) И хипокапния (RasO2 29,6-30,4 mm Hg. V.). но база дефицит BE (от -5,2 до -7,6 ммол / л) се увеличава. По време на престоя си в спонтанно дишане кръвното налягане на пациента е нараснал от 130/90 до 150/90 mm Hg. Чл. Дишаше през цялото време, дори, 20 на минута. недостиг на въздух или Emotion умора преживял. В следващия ден за общо благосъстояние продължение на 3-4 часа излагане на спонтанното дишане се наблюдава, въпреки че по-слабо изразено, хипокапния (34.4 RaSO2 - .. 31.4 mm Hg) при умерени хипоксемия (RaO2 70 mm Hg. ., PvGj 43,2 mm Hg. с.). Най-накрая успя да спре вентилатора само на 12-ия ден. След 16 дни на пациента в задоволително състояние прехвърля в родилния, възстановена.
Особено дългосрочна механична вентилация е необходимо при свързване на белодробни усложнения. И все пак повече от 25% от пациентите са продължили с изкуствено дишане е възможно да се спре за 1 нощувки. В началото на механична вентилация се дължи на вече разработена дихателна недостатъчност клиниката е необходимо да се харчат много по-дълго. Изключете респиратора на 1-ви ден не е възможно. Половината от пациентите с продължителност на механична вентилация повече от 5 дни.
Трябва да се отбележи, че от края на началото и предсрочно прекратяване на вентилация (т.е.. Е. Лонг и възобновяеми хипоксия) значително отрицателно въздействие не само върху резултата от лечението, но също така и в хода на заболяването, дори и в оцелелите. Тук се наблюдават.
Пациент С., 39 години, е приет в родилния с диагнозата 1.9.77: 39 гестационна седмица, позиция фетален наклонени, митрална сърдечно заболяване смесват в компенсира стъпка, анемия (съдържание на хемоглобин на 80 г / л). Бременност дванадесета, третата раждането.
в 22 часа, 30 минути изляха вода, труда. В същото време има кървеше. С диагноза частично отлепване на плацентата. В 23 часа в атмосфера на ендотрахеална анестезия, произведени чрез цезарово сечение. Премахнато живо дете.
Загуба на кръв оценява в 1500 мл в края на операцията кръвно налягане намалява до 60/40 mm Hg. Чл. и се поддържа на това ниво в продължение на 10 минути, той е маркиран тахикардия 160-180 на минута. Постигната кръвопреливане, влезе в сърцето, хормони, норадреналин (?). Екстубация прави на 0 ч 15 мин. Съзнанието по време на прекъсване на интубацията неизвестен. Веднага след прекъсване на интубацията състояние бързо се влошава: започнал мотор стимулиране, разработена цианоза. Въпреки това, само произведени след 1 час и отново интубация спомагателни инициира въздух, което е продължило 9 часа 45 мин. Тогава вентилатора отново се спре и пациентът екстубиран. 5,09 от 11 до 15 часа, пациентът диша сами по себе си, въпреки че не е имало съзнание. В 15 часа отново интубира. Той възобнови вентилатор, която продължи 17 часа. 6,09 до 8 часа отново прекъсване на интубацията. В часа и реанимация отбор отстъпление център за болни в критично състояние. Отново направи трахеална интубация. Пациентът е бил прехвърлен в интензивното отделение по клинична болница в Москва. Botkin. По време на транспортирането на механична вентилация.
На прием: условието е много сериозен. Съзнание отсъства кръвно налягане 90/60 mm Hg. об., съдържанието на хемоглобин от 72 г / л, еритроцити 2,64-1012 / л. общ протеин 59.5 гр / л карбамид 0,62гр / L, хлор 100 мг / л, калиев 3.15 ммол / л, натриев 152.7 ммол / л фибриноген 4 грама / л, 315 мин fibrinoloticheskaya активност. Рентгенография на гръдния кош белодробна рисунка усилва, намалява прозрачността на полето на левия бял дроб, вероятно се дължи на наличието на течност в плевралната кухина.
Продължава вентилатор, инфузионна терапия инициира (reopoligljukin, плазма, gemodez, кръвната захар). Интравенозно приложената вазодилататори и антибиотици. В следващия ден механична вентилация и инфузия терапия. 7,09 и имаше елементи на съзнание. Пациентът започва да отворя очите си върху предизвикателството, да се определи окото. 9,09 състояние се подобри, чиста съвест. Артериално налягане е 120/80 mm Hg. об., пулс 94 минути, 103.8 mm Hg РО2. Изкуство, ТСБ :. 29.7 mm Hg. об., BE 0,9 ммол / л.
Когато изключвате честотата на спонтанно дишане респиратор 28 на минута, дишането се извършва във всички секции. След 2 часа, спонтанно дишане чрез трахеална тръба направена екстубация след което значително намаляване Ro ,, до 63 mm Hg. об., а след инхалация хидрокортизон и ефедрин Rho, повишена до 84 mm Hg. стр., RNO-28.8 mm Hg. Чл. В бъдеще, са наблюдавани респираторни заболявания. На ЕЕГ се открива намаляване на биоелектричната активност Alpha група неправилен ритъм трептения (14 секунди) за предпочитане е в тилната. Във всички сайтове записва умерено количество бавни трептения (5-7 в секунда).
При излизане от пациента кома разкри тетрапареза да завърши параплегия в ръцете на умерен парапареза, и по краката, с увеличаване на коляното и ахилесови рефлексите и Babinski симптом прав. Тя не дава впечатление за чувствителността на нарушението. Тези явления са считани циркулаторни нарушения в цервикалната област на гръбначния мозък. Целеви съдоразширяващи лекарства (папаверин, аминофилин) и Cerebrolysin, aminolone, глутаминова киселина, образувани хепарин 20 000 единици на ден.
с подобряването на ЕЕГ са били независими движения на горните крайници. Пациентът започна да се върти по своя собствена страна. Постепенно тетрапареза явление започва да намалява, но в този контекст разкрива различни полето едностранни нарушения под формата на повишен мускулен тонус и патологичните рефлекси stopnye полето и хипестезия полето (с Cm и по-долу).
на фона на увеличаване на регресия на неврологични симптоми на пациента прехвърлени на неврологично отдел. 21.10 с EMG открити лезии на пирамидална тракт. Когато neyropsichologicheskom проучване разкри, структурно нестабилни амнезия, в резултат на дълбоката интерес на лявото слепоочие региона.
Състояние подобрява постепенно. Пациентът започна да ходи, имаше движения на ръцете в пълен размер, но мускулната сила те остават намалена, така че малките движения са били възпрепятствани от пръстите на ръцете. Остана gemigipesteziya прав.
Пациентът е изписан и се изпраща на амбулаторно лечение.

Видео: Име на причините за смъртта на президента на Узбекистан Ислам Каримов