IVL с дифузен перитонит - механична вентилация в интензивно отделение

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА вентилатор в средното остра дихателна недостатъчност
По-нататък, характеристики на прилагането на механична вентилация на остра дихателна недостатъчност, което не започва с процеса на разрушаване на патологична анатомични и физиологични комплекс външен дихателен апарат.
IVL В дифузен перитонит
Дифузната перитонит - тежко усложнение от заболявания и травми на коремната кухина. Това е придружено от висока смъртност (35% или повече) [Fedorov VD, VS Savel'ev 1974- 1970]. Причината за смъртта на пациенти в началото на следоперативния период често е комбинация от няколко vzaimootyagoschayuschih патогенетични механизми: интоксикация, хиповолемия, хемодинамичен, бъбречна недостатъчност.
Най-честата причина за смърт началото трябва да се признае вторичен дихателна недостатъчност [Kassil VL и сътр., 1977 и Malyshev VD и сътр. 1978]. В основата на патогенезата са разстройства на централната хемодинамиката, периферната циркулация и микроциркулацията, ацидоза и намаляването на кислород транспортната функция на кръв [Golikov P. и сътр., 1985, и др.]. В резултат на увеличаване на метаболизма и хипертермия настъпва повишено търсене тъкан кислород. Важна роля играе разстройства фактор болка vodnoelektrolitnogo баланс (хипокалиемия), и белтъчната обмяна, слабост и пациентите изтощение. Тези механизми са свързани с елементите на основната дихателна недостатъчност - увеличаване нарушение на кашлица и бронхиална обструкция, висока стабилност и ограничена подвижност на диафрагмата поради пареза на стомаха и червата. Най-тежката дихателна недостатъчност се появява по време на перитонит, причинени от илеус. Б. СИ. Freidin (1984) показва, че в началото на следоперативния период при пациенти с дифузен перитонит настъпва хипоксемия от тежко увреждане на вентилация-перфузия в белите дробове, повишаване на кръвното маневрени от дясно на ляво. За тези пациенти се характеризира с изразена хипервентилация с повишаване на ефективността и намаляване на дихателните ефективност.
Основно остър респираторен дистрес са също често се развива в дифузен перитонит, но обикновено по-късно - в случай на белодробни усложнения (пневмония, хидро и pyothorax "белодробен шок») [Vincent J. L. et. сътр., 1984]. Много често и по-рано се среща във връзка с перитонит, кръвоизлив, което често се случва в проникваща рани на корема и тъп коремна травма.
Ако вентилаторът се стартира при изразени признаци на вторична дихателна недостатъчност, резултатите обикновено са незадоволителни. Смъртността в тази достига 75-77%. Много по-ефективно профилактично използване на механична вентилация под формата на предварително планиран продължаване на респиратор след операция е завършена.
Показания за продължителен механична вентилация при пациенти с дифузен перитонит са:
скорошна операция (24 часа или повече след травма или перфорация на кух орган) -
повтаряща се операция за перитонит или коремна абсцеси множествена polosti-
наличието на симптоми на респираторна недостатъчност и (или) тежка интоксикация в предоперативна periode-
хемодинамични смущения преди или по време на анестезия и хирургия, усложнения от всички минали, задълбочаващите се хипоксия.
Продължение вентилация не трябва да се извършва от така наречения метод на апаратна вентилация, когато анестезиолога след операцията с помощта на спусъка или анестезиологичен апарат, стиска чантата в ритъма на дишането на пациента, често изостава него. В този случай, пациентът е освободен от работата на дишането. Освен това, често се увеличава натоварването като пациента в началото на вдишване за преодоляване на съпротивлението на цялата верига анестезия машината или респиратора. Когато удължен вентилатор спонтанно дишане трябва да бъде напълно потиснато чрез метода, описан в Раздел VII.
Ако адаптация на пациента към респиратор значително възпрепятствано, че е подходящо за първите 1-2 часа или едновременна употреба висока честота вентилатора (виж гл. III). За реакцията на елиминиране на ендотрахеална тръба на пациента може да се прилага за 2-3 часа seduksen, натриев хидроксибутират или прилага азотен кислород смес в съотношение 1: 1. Използването на мускулни релаксанти не се препоръчва поради техния неблагоприятен ефект върху периферната циркулация и невъзможността да се следи за адекватността на вентилация. След удължен механична вентилация в продължение на 4-5 часа, пациентите обикновено не успяват да отговорят на телефона, дори когато напълно се връща в съзнание. Можете също така да замени orotracheal тръба назотрахейно че пациентите обикновено са по-добре поносим.
Вентилатор трябва да се извършва хипервентилация режим подкрепа Raso, при 29-31 mm Hg. Чл. Във връзка с увеличаване на артериовенозна шунт в белия дроб Fi0, трябва да бъде най-малко 0,5. PEEP трябва да се използва, ако няма тежка хиповолемия и създаване на устойчивост на издишване не е съпроводено с увреждания хемодинамика. Въпреки това, при някои пациенти със симптоми на тежка интоксикация RaO2 задоволителни резултати (над 90 mm Hg. Чл.) Все още е придружавана от клинични симптоми на хипоксия. В такива случаи е необходимо, или прилагане на увеличаване на PEEP sochetannuju вентилатор, за да се постигне увеличение RAOG до 150-200 мм живачен стълб. Чл.
Минималната продължителност на удължен механична вентилация с дифузен перитонит 6 часа. През това време, някои пациенти могат да елиминират най-опасните метаболитни разстройства, активна инфузионна терапия за отстраняване на груби нарушения на хемодинамиката и микроциркулацията, намаляване хиповолемия и анемия, намаляване на интоксикация. Особено внимание следва да се обърне на предотвратяването на бъбречна недостатъчност. За тази цел, при липса на противопоказания трябва да се прилага възможно най-скоро вазодилататори - аминофилин, глюкозо-новокаин смес *. Въпреки това, в най-тежките случаи тя трябва да прекарват дълги периоди от механична вентилация. Ние препоръчваме да се спре продължаване вентилатор използва процедурата, описана в Глава X.
Трябва да се подчертае, че профилактичната употреба на разширеното механична вентилация след операция не само намалява смъртността при повече от IX / 2 пъти в сравнение с пациентите, които са започнали вентилатора на фона вече разработена дихателна недостатъчност. Продължение вентилация почти ** 1/3 наблюдение не може да се спре по време на първият ден. Ако респиратора не е направено преждевременно, по-нататъшни указания за механична вентилация се появяват само в развитието на усложнения, както и на бронхите и белия усложнения са 3.2 пъти по-малко вероятно, отколкото пациентите, при които механична вентилация е образувано в резултат на дихателна недостатъчност. Последният средната продължителност на механична вентилация е 9,2 дни, и нито един пациент не е в състояние да спре CPR преди 3 дни.
Смес от равни обеми от 5% разтвор на глюкоза и 0.25% разтвор Nowok&добавки. Въвеждане на капки под контрола на кръвното налягане.
** Обикновено по време на първите часове след операцията се прилага 200-400 мл или повече, редуващи се с други инфузионни разтвори.
Ето един пример за успешното прилагане на разширената механична вентилация след операция за перитонит.
Пациент С., на 42 години, е приет в спешното отделение на болницата в Москва. SPBotkin 05.14.79 г в 15 часа на 20 минути. За 2 дни преди да бъде опиянен, е бил ударен в стомаха. За лекарят Попитах само в деня на приемането.
Състояние е изключително сериозен: объркан съзнание, пациентът отговаря на въпроси с трудност. Кожата сиво-цианотични, чертите му остър, изразен цианоза на видими лигавиците и нокътните пластове. Разсейването на светлината сухи хрипове. Дишането плитка, 28 на минута. Pulse 132 на минута, източен. Кръвното налягане 85/60 mm Hg. Чл. Централна налягане венозна е отрицателна. Tongue суха. Belly doskoobrazny, в наклонени участъци, определени притъпяване. Чернодробната тъпота се съхранява.
24% хематокрит, съдържанието на хемоглобин от 87 г / л, калиев 3.2 ммол / л натриев 152 ммол / л. RaO2 на кислород вдишване през маската 74 мм живачен стълб. Чл., RasO2 28 mm Hg. об., BE артериалното -8,5 ммол / л. Веднага започна инфузионна терапия. Пациентът бе опериран. В лапаротомия намерено разкъсване капсули далака и празнина илеум на разстояние 20 cm от илеоцекалната клапа. Коремът около 1,5 литра кръв съсирена и чревни съдържание. Направен спленектомия, червата зашива раната, поставени източване за перитонеална диализа.
По време на работа обработва в 2300 мл течност. Кръвното налягане се поддържа стабилен при 130/70 - 140/80 mm Hg, но остава тахикардия 136-140 удара в минута. След края на операцията за възстановяване на външния вид на адекватно спонтанно дишане с честота от 22 минути, но като се има предвид тежкото състояние на пациента преди операцията решихме да продължим механична вентилация. Пациентът се прехвърля в интензивното отделение. PO респиратор вентилация продължи с MOD-6 22 л / мин, или 340 cm3 / (кг * мин-1) при 24, последвано от 20 минути при Fi0i 0,65. Във връзка с възстановяване на съзнанието и тежка реакция към ендотрахеална тръба два пъти въведен 10 мг seduksena. След 4 часа след ICU прехвърля пациента да респиратор адаптирани без използването на фармакологични агенти спокойни марка съответства на прости въпроси. Бледа кожа намалява, но спаси цианоза нокти легла. Артериално налягане е 130/70 mm Hg стабилно. Чл. Централна налягане венозна остава негативна. Pulse 120 в минута, ритмичен, слаб пълнене. Той започна производство на урина през катетъра. Капилярна кръв РО2 от 86 mm Hg. Чл., RsO2 29 mm Hg. об., BE -4,5 ммола / L.
След 7 часа след края на операцията се опитва да прекрати вентилатора. През това време пациентът е 3800 мл интравенозно обработват течни въведени няколко грама на калиев хлорид. Mark 480 мл урина. Коремната кухина на дренажи въведен 6500 мл диализа течност с добавяне на dioksidina: получени 6000 мл. Въпреки това, след 20 минути след изключване на пациента респиратор става неспокоен, повишена цианоза, дишането се увеличи до 32 на минута. VC е 780 cm 3 (12 см3 / кг). Възобновена вентилатор. Пациентът е добре адаптиран към респиратора когато МР 17 л / мин, или 260 cm / кг (* мин-1), дихателна честота 20 минути и Fio. = 0.45.
15.05 сутринта, 13 часа след края на операцията, пациентът е в пълно съзнание, кожата суха. Магазини лесно цианоза нокти легла. В светлината дъх се провежда във всички отдели. Pulse 108 в минута, ритмичен, пълен. Артериално налягане е 130/60 mm Hg. Чл. Централен венозен налягане от 25 mm вода. Чл. Корем умерено подути, болезнени при палпация във всички отдели. 26% хематокрит, хемоглобин съдържание 88 грама / л и 3,7 ммола калиев плазма / л натриев 148 ммол / л. RaO2 112 mm Hg. Чл., RasO2 33.5 mm Hg. об., BE 1,4 ммол / л, капилярна кръв РО2 от 90 mm Hg. Чл. RsO2 32 mm Hg. об., BE 1,8 ммола / L. Тъй като входящи обработват интравенозни 9300 мл течност. 2400 мл урина, получени без стимулиране диуреза. Корема промива с 10 500 мл диализа течност.
Изключено респиратора. След 30 минути, дихателната честота 26 минути, MOD 12,5 л / мин (192 cm 3 / (кг-т-1) YE 1050 cm3 (16,1 см3 / кг), капилярна кръв РО2 от 68 mm Hg. В. RsO2 29.5 mm Hg. о., BE -3,0 ммол / л. След 60 минути, ритмично дишане, 22 мин, МР 11 л, или 170 cm3 / (кг * мин-1) YE 1100 cm3 (16 9 cm3 / кг) RaO2 88 mm Hg. о., RasO2 31 mm Hg. о., BE -0,8 ммол / л. хемодинамика непроменена. трахеална екстубация Произвежда.
Впоследствие пациентът претърпя нова операция на mezhpetlevogo на абсцес. Възстановени.
За съжаление, понякога сравнително задоволителна хемодинамика и диша веднага след операцията за затваряне се прилага лекар подвеждащо и се разглеждат като индикации за благополучие и способността да се осигури метаболитен на пациента се нуждае от подходящо спонтанно дишане.
Тук се наблюдават.
Пациент К., на 52 години, е приет в хирургично отделение на болница в Москва 07.09.80 с диагноза: остър апендицит, перитонит. Затлъстяване II степен хипертонична етап IIA.
На прием: състояние на умерена тежест, съзнание ясно ритмично дишане, средната дълбочина. Pulse 100 удара в минута, ритмичен, добро пълнене. Артериално налягане е 160/90 mm Hg. Чл. Език сухо, гъсто покрити с бял цвят. Корем умерено подути драстично болезнено в дясната половина. Симптомите на перитонеална дразнене изразени във всички отдели. Симптом Revzinga положителен.
След 20 часа след началото на действие на болка: остър гангренозна открити разкъсани апендицит, перитонит с присъствието на големи количества гноен ексудат в коремната кухина. Във връзка с това прави Nizhnesredinnaya лапаротомия, апендицит, коремната кухина старателно отцежда и се промива с хлорхексидин.
Операция започна веднага под обща анестезия. Поради анатомичните характеристики трахеята интубация е била успешна само при третия опит, използвайки fibreoptic бронхоскоп. Артериално налягане е 200/120 mm Hg. Чл. Произнесени маркирани цианоза на кожата, изчезва след 8-10 мин след началото на вентилатора. 20 минути след началото на работа има пароксизмална вентрикуларна тахикардия (ЕКГ сърдечен ритъм до 186 ррт), 10 мин закачен чрез интравенозно приложение на 5 мл 10% разтвор на прокаинамид, след което кръвното налягане спада до 100/60 mm Hg. Чл. Хемодинамика стабилизира само след интравенозно прилагане на 90 мг преднизолон. По време на етап (1 ч 40 мин), 1600 мл интравенозно обработени течности, главно изотоничен разтвор на натриев хлорид.
След края на операцията в съзнание и спонтанно дишане. Имаше тежка реакция към ендотрахеална тръба. Кръвно налягане по това време беше 170/90 mm Hg. Чл., Пулс 112 на минута. Въпреки тези усложнения по време на анестезия, извършена в трахеята екстубация.
На 2-ри ден състояние на умерена тежест. Продължава инфузионна терапия, прилагани антибиотици. Вечерта имаше хрипове в задните области на белите дробове. Назначава строфантин, 80 мг Lasix прилага. След 2 дни, след като състоянието на работа бързо се влоши. Съзнание бърка, инхибира. Кожата влажна. Приспособления 34 минути, повърхност, дрезгав. Светлината в ниските части от двете страни на мокро фино хрипове. Pulse 120 на минута, с изолирани екстрасистоли. Артериално налягане е 180/100 mm Hg. Чл. Първоначално състоянието на влошаване се гледа като на растеж на перитонит, но с рентгеново изследване разкри, двустранна пневмония лобарен. Изработен трахеята интубация, механична вентилация започна. Пациентът е бил прехвърлен в интензивното отделение по клинична болница в Москва. Botkin.
В рамките на следващия ден след началото на вентилатора в състояние да постигне временно подобрение: дойде в съзнание ясно, стабилно кръвно налягане се поддържа при 150-160 / 80 до 90 мм живачен стълб. Чл. RaO2 което представлява допускане 64 mm Hg. с. след прилагане на PEEP на 12 cm вода. Чл. Това повишава до 130 mm Hg. Чл. Въпреки това, в бъдеще, въпреки сложната интензивна терапия, патологични изменения в белите дробове, продължава да нараства. RaO2 започва постепенно да се понижат и настъпили 6 дни след трансфера и 8 дни след операцията смърт.
Аутопсия: двустранна пневмония абсцес, дегенерация на паренхимни органи, оток на мозъка.
Коремната малко количество serosanguineous излив. Не гной.

Основно остра дихателна недостатъчност може да възникне, когато дифузен перитонит при 2-4 постоперативни дни по-късно. Както вече споменахме, неговите причини, най-често са на бронхите и белия усложнения. Трябва да се отбележи, че разглеждането на пациенти с перитонит, разположен на спонтанно дишане, в този период обикновено се проявява с намаляване на хипоксемия RaO2 до 70-75 мм живачен стълб. Чл., Обикновено съвпада с тежка хипокалиемия.
Показания за механична вентилация са определени въз основа на критерии за първична дихателна недостатъчност, изброени в глава V. Ние считаме, че е необходимо още веднъж да подчертаем, че пациентът опериран за перитонит, промени в белия дроб се случват във фонов режим и в резултат на изключително неблагоприятни метаболитни нарушения и се развиват бързо. Не трябва да се разчита твърде много на консервативната терапия и да забави началото на вентилатора.
Доколкото ни е известно, сред пациентите, които са започнали вентилатора за по-малко от 3 часа след появата на симптомите на дихателната система за бедствие, смъртността е по 2/2 пъти по-ниски от при пациенти, които са започнали вентилатора след 6 часа от появата на клиничните симптоми на хипоксия. Ние препоръчваме да се започне вентилатора на етапа на максималната компенсация напрежение, а не когато вече започва декомпенсация.
По време на продължително механична вентилация при пациенти с дифузен перитонит големи трудности могат да се срещнат в адаптирането към респиратор. Припомнете си, че често устойчив "десинхронизация" на пациента е знак за коремна катастрофа (панкреатична некроза, абсцес пробив mezhpetlevogo и др.).
Сестрински грижи е сложна. Честите промени трудно положение поради наличието на канали, катетри, перитонеална диализа. Все пак, това не е основание за отклоненията от правилата, посочени в раздел VIII. Особено внимание следва да се обърне на спазването на асептична манипулация. Това е още по-важно, тъй като обикновено едни и същи ръце измити канализацията и аспирират слуз от дихателните пътища. Сериозно значение са въпроси за парентерално хранене, доставка на необходимото количество от пластмасов материал и енергия на тялото.
Важна роля се играе от динамичния контрол на състоянието на коремната кухина. То трябва да се извършва от опитен хирург, който разбира, че някои от методите за интензивно лечение може да маскира симптомите на перитонит. По този начин, премахването на хипокалиемия води до чревната перисталтика, премахване на дехидратация прави мокър език, и тежестта на перитонит в същото време може да се увеличи. В такива случаи сътрудничеството на различни специалисти, е от първостепенно значение.
Продължителността на вентилатор с първичен дихателна недостатъчност при пациенти с дифузен перитонит зависи преди всичко от тежестта и степента на патологичния процес в белите дробове, както и развитието на други усложнения обобщение на инфекция, на възникване на абсцеси в коремната кухина. Голяма роля в регресия на дихателна недостатъчност възстановяване играта на функцията на стомаха и червата, премахване на метаболитни нарушения. IVL не може да бъде спрян, ако елиминира пневмония, но е имало сериозни усложнения, особено гноен-септичен характер и не се елиминира напълно патологичния процес в коремната кухина. Средната продължителност на механичната вентилация в първичната дихателна недостатъчност е 7/2 ден, но в някои случаи и изкуствено дишане е необходимо да продължи много по-дълго - 1 месец или повече.