IVL с бактерията легионела - механична вентилация в интензивно отделение

Видео: Анестезия вентилатор 4/40

През последните години разкрива нов нозологична форма (или форми) на белодробни лезии - легионелоза [Prozorovsky SV и др, 1984, и др ...]. Това е името, дадено на група на остри белодробни заболявания, течението наподобяващи вирусна пневмония, но не се причинява от вирус, и грам-отрицателни флора. Има три форми на заболяването: действителното легионелоза - остра пневмония, причинена от Legionella pneumophilla, Pontiac треска срещащи се под формата на остро респираторно заболяване, без признаци на пневмония и Питсбърг пневмония се развива в имуносупресия (пациенти на хронична хемодиализа, страдащи от левкемия, и т.н.). Последната форма се придружава от най-висок процент на смъртност (около 40%). В други форми на смъртност е 15-20% [Ly MS, Miiler Н. Е., 1983].
Легионелоза проявява като остра пневмония, бронхит и алвеолит придружава, висока температура, задух. Често пациентите се оплакват от болки в него, докато диша. На рентгенографии разкри плевропневмония често лобарен правилните. Когато алвеолит рентгенографска патология не може да бъде открит. За легионелоза се характеризира с липса на левкоцитоза, но присъствието на неутрофилите олевяване с появата на млади форми, лимфопения, високо СУЕ. Значително намалени съответствие на белия дроб. В тежка хипоксемия расте бързо, хипонатриемия, нестабилна хемодинамика. Рано възниква хипоксично и токсична енцефалопатия. увреждане на белия дроб може да доведе до развитието на фибринозен плеврален излив и плеврален емпиема [Zuravleff J. J. и сътр., 1983, и др.].
Дори и с благоприятен хода на процеса в белите дробове и плевралната кухина е позволено за дълго време. Състоянието на пациентите е дълга остава тежко. Когато неблагоприятно Разбира се, смъртта настъпва чрез увеличаване на дихателната и сърдечна недостатъчност.
Специфична терапия е използването на еритромицин 2 грама на ден. При тежко в първия ден поглъщане се препоръчва да се комбинира с интравенозно приложение.
Въпреки, че патогенезата на легионелоза не е проучен, може да се предположи, че нарушения на белодробната циркулация играят в него като важна роля, както в случая на неспецифичен пневмония. Потвърждението е следното наблюдение *.

* Това наблюдение е било докладвано на секцията пулмология ES Zolotokrylin и ОА Arapova на заседание на Москва научно дружество терапевтичен 04.16.85 Mr. на

Видео: Анестезия вентилатор 4/40

Пациент К., на 18 години, е приет в спешното отделение по клинична болница в Москва. SPBotkin 10/12/84 на 2 часа 45 минути. Диагноза: перфорирана язва на стомаха, шокиран. С остри заболявания в навечерието на сутринта, имаше главоболие, се наблюдава многократно повръщане, телесната температура се повишава до 39 ° C. Тогава там е голяма болка в епигастриума и десен горен квадрант. Нощ 10.12 влошило, кръвното налягане спада до 40/0 mm Hg. Чл. По време на транспортирането на Министерството на интравенозно приложен polyglukin.
Когато получите много тежко състояние. Съзнанието се запазва, но пациентът се спира. Оплаква от болка в десния горен квадрант, гадене, задух. Суха кожа, бледа. Посиняване на устните. Дишането 20 минути, правото значително отслабва. Артериалното кръвно налягане не е определена. Pulse напипва само големи съдове (100 части на милион), нишковидни. Коремът не подути, участва в акта на дишане, болезнен при палпация в епигастриума и десен горен квадрант, където черния дроб действа като 3-4 см. Ra02 45 mm Hg. об., Sa02 75,3%, RasO2 12 mm Hg. об., Pv0l 40 mm Hg. о, рН 7,32- BE -. 18,3 ммол / л.
Тъй като болус плазмени заместители в действие дава вена, катетърът се добавя допълнително в лявата радиалната артерия. Започната интраартериално инжектиране poliglyukina хидрокортизон, интравенозно приложение 90 мг преднизолон. Пациентът се препоръчва от хирурга и специалист по инфекциозни болести. Хирургични и инфекциозни заболявания отхвърлени. Radiographically открива verhnedolevaya едностранно пулмонарен пневмония. Въпреки активното инфузия във вена и артерия след 11 / ж з артериално налягане 70/20 mm Hg. Чл. На фона на вливане на допамин се повишава до 130/80 mm Hg. Чл. Pulse 106 в минута, ритмичен. Въпреки това, имаше пенлива храчки, хрипове в състоянието на белия дроб се смята за началото на белодробен оток. Администрираните сърдечни гликозиди, диуретици. След 30 минути, 300 мл урина се разпределят чрез един час престана избор пенести храчки когато кашлица, признаци на белодробен оток отрязани.
В 10 часа с изключително тежко състояние, изразено от хипоксемия и нестабилна хемодинамика направен интубация и започва вентилация респиратор PO-6 режим: MOD 20 л / мин (330 cm) / (кг * мин-1), дихателна честота 28 минути, скорост на потока л / мин. С респиратор болен "Sync" наведнъж. Въпреки това, кръвни газове не са се променили: RaO2 49.7 mm Hg. Чл., RasO2 16.9 mm Hg. об., Sa 85,8%, рН 7,48, BE -8,6 ммол / л, Pv O2 30,8 mm Hg. об., Св O2 50%, Pv CO2 -21 мм живачен стълб. об., рН 7,40, BE -8,6 ммола / L. Това привлече вниманието на пълния спад на периферните съдове тон съгласно rheogram.
На фона на тежка хипоксемия и нестабилна хемодинамика в следващите 12 часа влезе в сърдечен арест. Веднага започва непряк струя 10 мл 10% разтвор на калциев глюконат в, сърдечна масаж прилага интравенозно, 0,5 мл от 0,1% разтвор на епинефрин а. След 3-4 минути, възстановена сърдечната дейност. След 10-15 мин стеснен ученици бяха зеницата, рефлекси и роговицата. След 20 минути се появи елементи на съзнание. Хемодинамика е нестабилна, кръвното налягане се поддържа на данни 120 / 80-130 / 90 mm Hg. Чл. само
при допамин вливане. В 14 часа, имаше повторен сърдечен арест. Отново извършва гърдите компресии. Сърдечната функция е възстановена след 1 мин. След 5 минути, имаше признаци на съзнание. С 1.5. до 46 часа, два пъти повече сърдечна недостатъчност се наблюдава и в двата случая, сърдечната дейност възстановява след 1-2min през гърдите компресии сърцето и в съзнание. Кръвно налягане продължава да се проведе само в постоянното въвеждане на допамин, който е изключен, когато е сведена до нула.
Продължава приложение на инфузия среда с хормони и допамин. Тъй като входящи въвежда 1,5 г допамин 500 мг хидрокортизон, 360 мг преднизолон. извършва трахеостомия. Започната антибиотици (kefzol четиригр на ден). Въпреки липсата на хиперкоагулация синдром съгласно коагулация определя на хепарин (30000 единици) и fibrinolizin (60 000 IU на ден). След многократно приложение от 20 до 000 Ш fibrinolizina 5000 IU хепарин е значително подобрение в кръвта с кислород: RaO2 179 mm Hg. Чл., RaSO2 mm Hg. об., Sa02 99,3%, рН 7,64, BE -2,8 ммол / л, Pv O2 42,5 mm Hg. ст., PvCO2 17,8 mm Hg. Член, SvO2 77,3%, рН 7.59, BE -. 2 ммол / L. Въпреки това, на 2-ри ден хемодинамиката е нестабилна поради слабото съдовия тонус (според rheogram). Кръвното налягане е 120 / 80-130 / 90 mm Hg. Чл. само задържа на постоянно вливане на допамин и за изключване това намалява до 50/0 mm Hg. Чл.
пациентът се информира пулмолог. По естеството на потока на лобарен пневмония е заподозрян легионелоза, е взета кръв за серологично изследване, което потвърждава диагнозата. Назначава еритромицин 2,5 грама на ден като антибиотик за подбор. За втори ден прилага за допамин грама, 450 грама на преднизолон.
На третия ден ние успяхме да стабилизираме хемодинамиката. Кръвното налягане се поддържа при 110 / 70-100 / 60 mm Hg. Чл. Продължава вентилация режим: MOD 18 л, или 300 cm 3 (кг * мин-1), дихателна честота 24 на минута, скорост на потока 6 л / мин, PEEP cm вода. Чл. РО2 капилярна кръв 236.9, RsO2 19.9 mm Hg. об., рН 7,57, BE -1,9 ммола / L. В рамките на 7 дни, пациентът получи fibrinolizin хепарин. 15.12, на 6-ти ден на болестта на рентгенография на гръдния кош показва положителна динамика, има тенденция към регрес пневмония. 18.12 .От рентгенографски пневматичните огнища става по-малко отбелязани 21.2 само увеличава белодробна модел. 25.12, на 16-ия ден от заболяването започва да се изключи респиратора на 1 час, 3 пъти на ден. В спонтанно дишане, хипервентилация наблюдава при 1 час маркиран спонтанно дишане честота на 30 минути, МО 23 L, F EL 3100 мл. капилярна кръв P0 на? 102 mm Hg. Чл., RSO2 23.9 mm Hg. о, рН 7,39, BE -. 8,5 ммол / л. Трансфер на пациента към спонтанно дишане се 5 дни (постоянно нарастване на спонтанно дишане и времето за намаляване на времето на механична вентилация).
пациент беше ден ляво на спонтанно дишане. респирационна скорост 22 минути, МО 18 L, 2,500 мл от YEL, P02 109.4 mm Hg. об., RSO2 23 mm Hg. об., рН 7,44, BE -6,8 ммола / L. 30.12 С пациентът започнал да ставам от леглото. 1.1.85 на държавата счита за задоволителен. 8.01 Пациентът се прехвърля в Министерството на Пулмология. 20.01 приключен.
Отличителна черта на това наблюдение е, че при сравнително neobshirnom лезии на белодробната тъкан се наблюдава ясно изразена нарушение на газовата обмяна в белите дробове с тежка артериална хипоксемия, които не изчезват дори след началото на вентилатора. Само фибринолитична и антикоагулантна терапия е подобрило кислород на кръвта в белите дробове, въпреки доказателствата за това е много конвенционални. В допълнение, пациентът получи постоянен спад на съдовия тонус, което, по наше мнение, в комбинация с хипоксемия доведе до спиране на сърдечната дейност. Само дългосрочно (повече от 2 дни) капково на допамин успя да се справи с това усложнение.