Вентилатор със затворен гърдите травма - механична вентилация в интензивно отделение

В затворено гърдите травма може да възникне остра дихателна недостатъчност в ранните часове (понякога минути) след нараняване и по-късно.
Основните причини за началото на дихателна недостатъчност са болка, дихателни биомеханика недостатъчност, компресия на белия дроб Хемо или пневмоторакс. Болката, свързана с дихателни движения, силно ограничава обиколка гърдите, не само повреден, но също така и върху здрави страна [Struchkov V. и др., 1977, и др.]. Дишането става плитко и чести увеличения Vd / Vt, има тенденция да се atelektazirovaniyu gipoventiliruemyh светлите зони. Повишена разкарвам от дясно на ляво [Glinz W., 1981].
Разстройства на дихателните акт биомеханика множество фрактури на развиват в ребрата на двата или повече линии ( "решетъчни" фрактури) [Вагнер, Е. A., 1981, и т.н.]. "Така нефиксирана рамка ребро фрагмент мивки време на вдишване и по време на изтичане vybuhaet , Това парадоксално дишане е особено очевидна в фрактури на секциите на предни и задни на гръдната стена. Това води до факта, че по време на вдишване на въздуха от белите дробове на засегнатата страна се подава към противоположния светлината, а когато издишвате - напротив. Така в белите дробове на движение на въздуха се случва с ниско съдържание на кислород. сериозни нарушения
респираторни биомеханика могат да се развиват не само в множество фрактури на ребрата, но и когато се разкъса диафрагмата.
Компресиране на белия дроб играе голяма роля в натрупване на кръв в плевралната кухина, и особено когато пневмоторакс напрежение. Последните, заедно с kolabirovaniem белия дроб може да доведе до промяна на медиастинума, което нарушава венозен поток към сърцето.
Контузии и кървене в белодробната тъкан придружава от намаляване на тяхната разтегливост, че заедно с намаляване на ефективността на вентилация води до увеличаване на работа на дишане [Rogatsky G. и др., 1982, и др.].
Трябва да се отбележи, че в началото на патогенезата на респираторни заболявания играе важна роля на хемодинамична нестабилност - и plevropulmonalny травматичен шок, сърдечна контузия кръвоизлив. Така, от началото до първична респираторна недостатъчност вторични присъединяват елементи. Когато се комбинират увреждане (увреждане на таза, гръбнака, краката) дори малки гърди травма обем може да предизвика тежка хипоксия.
Една специална форма на началото на дихателна недостатъчност се развива по време на компресия на гръдния кош или твърди насипни органи (асфиксия травматичен синдром). По този начин вреди на костите труп гърдите не може да бъде.
Рано дихателна недостатъчност се развива с бързи темпове. Пациентите пристигат в интензивното отделение в ясно съзнание, се оплакват от болка, да стене, като се опитва да се изправи, понякога неспокоен. Бледа кожа, има akrozianoz. Често има подкожен емфизем. Дишането чести, повърхностно. Може би хемоптиза. Асиметрията на дихателните движения на двете половини на гърдите или прибиране на неговите фрагменти. Аускултация разкрива рязко намаляване силите на страната на лезията (особено на кръвта и пневмоторакс). Изразено тахикардия. Кръвното налягане се често повишени, но може да бъде намалена. Рязко се увеличава централното венозно налягане (ако няма съпътстващо масивен кръвоизлив). Хипоксемия комбинира с хипокапния, но напрежение пневмоторакс настъпва бързо хиперкапния.
Пациенти с синдрома на травматична асфиксия съзнание нарушен, те могат да бъдат изключително нервни.
Skin рязко цианоза, лицето подпухнало синьо-лилав цвят. Има множество кръвоизливи по кожата и конюнктивата.
В края на дихателна недостатъчност. Обикновено около. Това е 2-3 дни след нараняване. Основните причини за това са неговите нарушения бронхиална обструкция, пневмония и белодробна ателектаза. От голямо значение също се развиват в този момент хемодинамични нарушения в белодробната циркулация, което води до появата на "шок на белия дроб."
В края на дихателна недостатъчност обикновено се развива постепенно. Пациентите стават еуфорични, развълнуван, може да халюцинира. Хиперемичната кожата влажна. Повишена телесна температура. повишено кръвно налягане. Централна налягане венозна се нормализират след премахване на пациента от състояние на ранна дихателна недостатъчност, постепенно се увеличава отново. RaO2 постоянно намалено съдържание на кислород вдишване не премахва хипоксемия. Изучаването на дишането, намалява обема на количеството въздух. Хипервентилацията увеличава с намаляване на RaSO2. Рязко намалява витален капацитет. Белите дробове се появяват хрипове, отслабено дишане зона. Кашлица отсъства или неефективно. В по-късните етапи от присъединява към хипоксемия хиперкапния.
За началото на дихателна недостатъчност, причинена от травма гърдите е затворен, показанията на вентилатора са:
синдром на травматична асфиксия при нарушено съзнание (веднага!) -
Prefab нарушения гърдите с флотация сегмент дори от едната страна или фрактура 4 5 ребра от двете страни, ако след анестезия, премахване Хемо или пневмоторакс, хирургия клинични прояви на остра дихателна недостатъчност не изчезне.
Когато по-късно от дихателна недостатъчност, препоръчваме фокус върху индикации за механична вентилация, както е предвидено в глава V.
Съществуват известен брой на докладите, които в продължение на 5-7 дни след нараняване вентилатор може да се извърши чрез назотрахеалната ендотрахеална тръба [Glumcher FS, 1985- Thompson G. A. et. сътр., 1982, и др.]. Ако вентилаторът трябва да прекарат по-дълго или трудно да се осигури проходимост на дихателните пътища, необходимият трахеостомия. С комбинацията от гърдите и мозъчни увреждания трахеостомия целесъобразно да се направи в 1-ви ден или дори часа след появата на механична вентилация,
Провеждане вентилатор дихателни разстройства с ранно има съществени характеристики, като задача му заедно с премахването на дихателна недостатъчност включва пневматичен стабилизиране на гръдния кош [Wagner, Е. A., 1981- Avery М. Е. ЕТ. сътр., 1956]. В първите часове показва използването на големи обеми от дишане-800-900 cm 3 (12-15 cm3 / кг) при честота от 24-28 на минута. След приспособяването на пациента и респиратора премахване хемодинамичен дихателна честота постепенно се намалява до 16-18 на минута. Когато броячът показва прилагането на PEEP хипоксемия 5-8 см вода. Чл., Но изисква строг контрол за предотвратяване на постоянна пневмоторакс напрежение. В малкото съмнение за последния PEEP трябва да се анулира и източване на плевралната кухина [Kuzmichev АР, и др., 1984, и др.]. Важно е да се отбележи, че светлината разликата не е абсолютно противопоказание за вентилатора, ако последният е необходимо за пациента. Въпреки това, плевралната кухина трябва да бъде напълно отцежда. Освен това, Glumcher S. F. (1985) осигурява светлина при скъсване нисш приливен обем 10-12 до 7-9 cm3 / кг, увеличаване на скоростта на дишане. Ние напълно съгласен с тази препоръка.
Много обещаващи при тези условия на HF струя вентилатор, който може да се проведе трансдермално (виж гл. III), или чрез катетър вкарва в трахеята чрез носните проходи. HF вентилатор осигурява относителното неподвижността на гръдната стена, като по този начин укрепване фрагменти ребра. Освен това, както е посочено по-горе, HF ALV е методът на избор в присъствието на бронхо фистула.
С множество фрактури на ребрата вентилатора трябва да прекарат 2-3 седмици, а понякога, ако разработен белодробни усложнения, значително по-дълго. В тази връзка е целесъобразно да се извърши веднага трахеостомия да предостави пълен дренаж на дихателните пътища. Прекъсване на механична вентилация може да бъде само в отсъствието на парадоксално дишане, и след отстраняване на белодробни усложнения. грижа за пациента с гърдите травма сложно. Вие стриктно трябва да се съобразява с правилата, определени в глава VIII.
Когато по-късно на дихателна недостатъчност основният проблем е лечението на бронхопулмонарна усложнения. В тази връзка, принципите на използването на механична вентилация и други методи за интензивна терапия са подобни на тези, описани в "вентилация при остра тежка пневмония срещащи" и "вентилация с Legionella."
Ние считаме, че е необходимо да се подчертае още веднъж възможността за ранно използване на механична вентилация, както в ранния и късния с дихателна недостатъчност. Това е особено важно в синдрома на травматична асфиксия когато закъснялото изкуствено дишане може да доведе до необратими промени на хипоксия. Тук се наблюдават.
Пациент Р., на 32 години, е приет в спешното отделение по клинична болница в Москва. Botkin 06.02.77, бе смазан от тежък предмет, около 30 минути, аз бях при него. Когато получите тежко състояние: не е съзнание, моторна възбуда пъти. Кожата на лицето и горната половина на цианоза на торса. Там е кървене под конюнктивата. Дишането плитка, задъхан, 28 на минута. Право на белия дроб дишане не слуша. Pulse 140 на минута, слаб. Налице са спорадични удара. Кръвното налягане на 90/50 mm Hg. Чл. Рентгенографии: фрактура
ребрата от дясната средата на ключицата линия, напрежение пневмоторакс с kolabirovaniem десен бял дроб до 1/4 размера му.
Веднага произведени пункция и източване на полето плевралната кухина във втората междуребрие, голямо количество въздух евакуира. Когато контрол пункция в шестата междуребрие в zadnepodmyshechnoy линия, получена от малко количество кръв. Infusion лечение. След 15-20 минути след източване на плевралната кухина възстановени ясно съзнание, намалява цианоза на кожата. Дишането 26 на минута, която се проведе във всички отдели, но от дясната страна е отслабена. Pulse става по-рядко (120 в минута), ритмично. Кръвното налягане се повишава до 120/60 mm Hg. Чл. Централен венозен налягане от 160 mm вода. Чл. RaO2 75 mm Hg. Чл., RasO2 42 mm Hg. Чл. Държава се счита за значително подобрено. През следващите 4 часа в обема на разширен инфузионна терапия 2200 мл.
След 41/2 часа внезапен пристъп разработен гърчове, повишена рязко цианоза на кожата, кръвното налягане се повишава до 180/100 mm Hg Рентгенов контрол: десен бял дроб е напълно удължен, не пневмоторакс. Въпреки това, държавата продължава да бъде много тежък. Съзнанието изчезна. Цереброспинална течност прозрачен течеше чести капки (налягане не се измерва). RaO2 68 mm Hg. об., RasO2 32 mm Hg. Чл. Изработен трахеята интубация. Започната респиратор вентилатор PO-6 MOD 18 л / мин (270 cm 3 / (kg- 1 мин), приливен обем от .750 cm3 (11,2 см3 / кг), фуражи кислород л / мин. Състояние подобрени малко, но съзнанието не възстановена. Въпреки интензивното лечение, след възникването на 2 дни смърт.
Аутопсия: множество синини и кървене в белодробната тъкан и на двете започне дясната пневмония. Сърдечна контузии, кръвоизлив в медиастинума. Melkootechnye кръвоизлив в мозъчните полукълба. Дегенерация на черния дроб.
Много по-добри резултати в навременно прилагане на механична вентилация. Тук се наблюдават.
Пациент С., на 47 години, е приет в спешното отделение по клинична болница в Москва. Botkin 04.11.80, след автомобилна катастрофа. Състоянието е много трудно: пациентът е в съзнание, но апатичен. Кожата бледо сиво, мокър. Устните и ноктите легла цианоза. Дишането 28 на минута повърхност. Вдишването мивка отпред и лявата страна на гръдния кош. Светлината от двете страни на много влажно хрипове, дишането отслабва. Pulse 132 на минута, слаб пълнене, ритмично. Артериално налягане е 100/60 mm Hg. Чл. Когато рентгенова открива чрез счупване IX с III левия край на линия perednepodmyshechnoy и IV към VII на II фрактура на ребро паравертебралния линия с V в десния край на средата ключицата линия, счупена лявата ключица и лявото рамо в средната третина. Въздух в плевралната кухина не е така. RaO2 68 mm Hg. об., RaSO2 36 mm Hg. Член, BE -. 8,4 ммол / л.
Изработен двустранно паравертебралния spirtnovokainovaya блокада блокада vagosympathetic наляво. Наложени разширение на гръдната кост. Изпълнено препозициониране на костите дясната раменна кост с налагането на актьорите. Infusion лечение.
След 11/2 часа състоянието на пациента се подобрява малко. Болка той не се оплаква, но кашлицата не може да бъде. Кожата се изчерви. Дихателната процент е 28 минути, повърхност. Pulse 120 на минута, ритмично, добро напълване. Артериално налягане е 140/70 mm Hg. Чл. Капилярна кръв РО2 (с кислород инхалиране през назалните катетри) 70 mm rt.ch :. Т, RsO2 32 mm Hg. Член, BE -. 3,2 ммол / л. Все пак, въпреки разширяването на гръдната кост, поддържа парадоксално дишане в увеличението на белите дробове в броя на мокра хрипове. обем минути спонтанно дишане 14 л / мин, приливен обем от 500 cm 3 (6,9 cm3 / кг) VC 680 cm 3 (8,3 cm3 / кг), Vd / Vt 0,54. Тя решава да започне вентилатора.
След 2 часа и 45 минути след приемане се прави интубация и механична вентилация респиратор инициира PO 3 при условията на МР 16 л / мин, или 222 cm3 / (kg- мин), приливен обем от 800 см3 (11.1 cm / кг), скоростта на снабдяването с кислород е 5 л / мин. След 4 часа и произведени трахеостомия fibrobronchoscopy. Впръсква значително количество кървави храчки. След условието за старт е подобрило вентилация. Пациентът е тиха, добре адаптирана към респиратор. В светлината дъх се провежда във всички отдели, има практически няма хрипове. Pulse 108 удара в минута, ритмичен, пълен. Артериално налягане е 115/60 mm Hg. Чл. Централен венозен налягане от 80 mm вода. Чл. Капилярна кръв РО2 128 mm Hg. Чл., RsO2 31.5 mm Hg. Член, BE -. 3,8 ммол / л.
Етап- отново се влоши. Телесната температура се повишава до 38,2 ° С, идентифицирано клинично и рентгенологично едностранно пулмонарен пневмония. RaO2 74 mm Hg. Чл., RasO2 29 mm Hg. об., BE 1,3 ммол / л. Създаден PEEP 8 см вода. об., последвано от RaO2 повишава до 92 mm Hg. Чл. След 2 дни, след като контузия инициира прилагане на 20 000 IU хепарин. В началото на 3 дни във връзка с повторната употреба RaO2 намаляват до 65 mm Hg. Чл. Хепарин доза се увеличи до 30 000 единици. По време на 6 дни пациентът получи дневно 20000 IU fibrinolizina. Проведено активна антибактериална терапия.
Постепенно състоянието започва да се подобрява. Въпреки това, когато се опитва да прекъсне вентилатора на 8-ия ден, след като контузия след 20 минути разработени диспнея до 32 на минута, отново се появи парадоксално дишане. Само на 15-ия ден, пациентът е в състояние за 45-60 минути, за да диша самостоятелно. VC е 1250 cm 3 (17.4 cm3 / кг). Напълно успя да спре вентилатора на 19 дни след нараняване. 4.05 Пациентът се прехвърля в спешното отделение. Възстановени.