Общи указания за механична вентилация - механична вентилация в интензивно отделение

Въпреки многобройните творби, посветени на индикациите за механична вентилация в интензивното отделение и дългосрочно проучване на въпроса, то не може да се счита за окончателно решение. Този въпрос е от първостепенно значение, тъй като в началото на ефективността на навременността на изкуствено дишане зависи до голяма степен. Един от най-често допусканите грешки при лечението на пациенти с остра дихателна недостатъчност - късно начало вентилатор. Тук се наблюдават.
Пациентът е бил управляван от 52-годишна 17/07/84, по повод на перфорация на дуоденална язва, перитонит. На 2-ри ден следоперативен Разбира се усложнява от развитието на десностранна пневмония. Въпреки агресивно лечение, състоянието се влошава. До края на 3 дни започна възбуда, кожата става цианоза, дишане 32 мин с допълнителни мускули. Pulse 160 на минута. Кръвното налягане се повишава до 170/90 mm Hg. Чл. Така RaO2 е 75 mm Hg. Чл., RasO231 mm Hg. Чл. синусова тахикардия ЕКГ.
Duty анестезиолог започва кислород вдишване през маската, въведен интравенозно obsidan 2.5 мг и 80 мг от Lasix. След 40 минути игра, състоянието на пациента се е подобрило до известна степен: Той успокои, зачервена кожа, пулса става по-рядко (124 в минута), кръвното налягане спада до 130/85 mm Hg. Чл., Но дихателната честота остава непроменен. P0j капилярна кръв 80 mm Hg. с., pCO2 30mm Hg. Чл. След 2 часа на кръвното налягане започва да намалява и постепенно достига 60/30 mm Hg. об., пациентът "обувка горе", но по отношение на дишането 100% кислород По капилярна кръв само намалява до 70 mm Hg. Чл. Въведение допамин допринесе за високо кръвно налягане, за да 120/65 mm Hg. Чл., Но състоянието не се подобри. Едва след 71/2 часа от времето влошаването на вентилация е започнало. Въпреки, че бързо възстановяване на съзнанието и дойде хемодинамично стабилизиране, след 5 дни до смъртта на пациента със симптоми на увеличаване на хипоксемия.
Аутопсия: двустранна пневмония сливащ се, дегенеративни промени с огнища на некроза в черния дроб и бъбреците.
Ретроспективен анализ показва, че сред най-тежко групата на пациенти с остра дихателна недостатъчност (масивна загуба на кръв, дифузен перитонит, следродилна eclamptic кома, критично нараняване на главата, тежка множествена травма, няколко счупени ребра, механична асфиксия), който изисква продължителна механична вентилация, смъртност Тя е средно 55,2%. Но ако вентилатора започне в рамките на първите 3 часа след началото на дихателна недостатъчност, смъртността е равна на 37,1%, в диапазона от 3 до 6 часа - 52,5%, след 6 гл 80.6% [Kassil VL 1981]. Въпреки това е общоизвестен факт, че не всеки пациент с признаци на респираторен дистрес се нуждаят от вентилация. Създаването на точни критерии, за да започнете CPR своевременно, когато тя стане наистина е необходимо, е от голямо практическо значение. Така ще се избегне фатална загуба на време, когато всички коригиращи мерки се правят неефективни или безполезни поради развитието на необратими процеси в органите и тъканите, поради продължителна хипоксия.
Показания вентилатор трябва да се определят, като се има предвид естеството на процеса на основното заболяване, което причинява респираторна недостатъчност, патогенеза последния и индивидуалните характеристики на пациента. Пациентите от всички възрасти, с различни заболявания и увреждания не се прехвърлят идентично хипоксия (и хиперкапния) реагира по различен начин на нея и имат различни възможности за компенсиращи. Така че, резистентността на дихателните пътища може да бъде значително увеличен при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест, но те не винаги се покаже вентилатора. Редица пациенти с преобладаване на ограничителни процеси и хронично намалено спазване на белия дроб, намалено алвеоларна вентилация се поддържа постоянно хиперкапния. Това само по себе си също не посочва необходимостта да се използва механична вентилация във всички случаи. Следователно, има частни указания за изкуствено дишане (вж. Глава XI и XII).
Тук ние ще се съсредоточи върху основните индикации за механична вентилация, които могат да бъдат разделени на две групи: на чисто клиничните и образни проучванията показват.

Клинични признаци за механична вентилация

В извънредни ситуации, когато тежестта на състоянието на пациента или липса на необходимото оборудване не позволява да се подробен преглед, индикации за механична вентилация са:
липса на спонтанно дишане (апнея) -
разви остра дихателна честота недостатъчност, анормални ритми, дишане агонистична типа
учестено дишане над 40 минути, ако не е свързан с хипертермия (телесна температура над 38,5 ° С) или изразена нерешен gipovolemiey-
клиничните прояви на нарастващото хипоксемия и (или) хиперкапния, ако те не изчезват след консервативни мерки: анестезия, дихателните пътища, кислород терапия, отстраняването на животозастрашаващи нива на хиповолемия и груби нарушения на обмяната на веществата.
Първите две точки са абсолютни индикации за механична вентилация (разбира се, ние не говорим за пациенти с нелечими злокачествени процеси). Остра респираторна причинени аритмии - доказателство за дълбоки нарушения на централната регулиране на дишането. Изключения са пациенти с дифузни атеросклеротични лезии на мозъка и сърцето недостатъчност. Те често са тип дишане Чейн - Стоукс, който успява да елиминират фармакологичните лекарства.
учестено дишане - относителна индикация. Фигура 40 е схематично, но все пак може да се счита в чужбина, след което лесно може да възникне спонтанно дишане декомпенсация. Тахипнея води до нарушаване на разпределението на въздуха в белия дроб и значително увеличаване съотношение VD / VT изисква голям разход на енергия, пациентът канализацията мощност. Ако след намаляване на телесната температура, възстановяване на обема на циркулиращата кръв, отстраняване на груби нарушения на тахипнея метаболизъм се поддържа, и колкото повече се наблюдава тенденция към натрупване, необходимата механична вентилация, толкова по-така, че да се направи корекция на метаболитни нарушения в условията на продължаващо или задълбочаване на хипоксия, често се проваля ,
И накрая, на клиничните признаци на увеличаване на респираторен дистрес, ние вярваме, че един от най-важните критерии. Динамично наблюдение ни дава възможност за идентифициране и оценка на тежестта на основните симптоми. Ние отдаваме особено значение нарушения на ума и съзнанието, които показват хипоксия енцефалопатия.
В някои наблюдения тези симптоми могат да регресират след пълна анестезия, възстановяването на дихателните пътища, кислород инхалация. Но ако хипоксия клиника се разраства бързо, след това изчакайте за ефекта на консервативни мерки не трябва да се докаже, вентилатор.

ПОКАЗАНИЯ вентилатор въз основа на данни инструментални изследвания

Някои автори считат, че е от основно значение да се установи индикациите за механична вентилация проучване на CBS и кръвни газове. В този случай стойностите на параметрите са дадени в много широк диапазон. По този начин, се счита за необходимо да се започне вентилатора, ако RA0) се намалява до 70-60 мм живачен стълб. с., а RaS0) се повишава до 55-80 мм живачен стълб. Чл. [Gologorsky VA, 1972- Geyronimus Т. W., P. A. Zilber 1975-, 1978- Glumcher Е. С, 1985- Norlander О., 1968, и др.]. Разминаването в броя се дължи на различни пациенти, които са под контрола на различни изследователи и неравно проучване условия (на първо място - при което Fio, определена РаОг 2). Забележете също, че хиперкапния в остра дихателна недостатъчност развива рядко, главно в обструкция на дихателните пътища, тежка, компресия на белодробни заболявания мускулна функция на дихателните. В допълнение, придържане към хиперкапния на хипоксия показва напреднал дихателна недостатъчност.
По наше мнение, едно изпитване на кръвните газове много малко информация, ако резултатите не са в сравнение с клиничните данни. В допълнение, значително намаляване RaO2, особено в кислородна терапия - късен признак, че последвалата декомпенсация. Ние напълно съгласен с Н. Ryabova (1974), че е необходимо да се започне вентилатора за постепенно механизми пренапрежение компенсаторни когато RaO2 остава на високо ниво и отбеляза нарастващото хипокапния или eucapnia на фона на рязкото увеличение на Парижкия меморандум за разбирателство. Ние не можем да се съгласим със становището на А. Smetneva и V. Юревич (1984), който е основната (ако не само) индикация за механична вентилация е "абсолютна" хиповентилация с повишен RasO2.
Някои изследователи с право смята, че индикациите за механична вентилация трябва да се основава главно на изучаването на функционалното състояние на апарата на външните дишането и резервни възможности. Също така е важно цена енергия дишане, т.е.. Д. Видът на работа прекарва тялото на пациента, за да се осигури адекватна алвеоларна вентилация. Смята се, че дишане работата на повече от 1.8 КГМ / мин [Peters R. М. и др., 1972] или 3 КГМ / мин [Zilber AP 1984] бързо води до декомпенсация вентилатора. Както читателят може да се види, има и съществено разминаване в цифрите. В допълнение, определянето на работата на дишането е затруднено и не винаги достъпни задача. Повече определите максималния вакуум, който е в състояние да създаде пациент, когато се опитват да се вдишване на затворена маска. Ако вакуум е по-малко от -25 см вода. об., вентилатора показано [Geyronimus Т., 1975].
В проучването функционалните изпитвания и респираторни механика са информационен VC (по-малко от 10-15 cm3 / кг) и принудени експираторен обем (по-малко от 10 cm3 / кг). Вентилаторът се счита, както е показано с намаляване на белодробната съответствие долу 0.06 L / cm вода. с., дихателните пътища съпротивление по-висока от 13-14 см вода. об. / / (L * е-1) и съотношение Vd / Vt-голямо от 0.6.
Изключително важно алвеоларния получаване артериално кислород градиент в дишането 100% кислород. Увеличаването D (А-А) O2 повече
от 350-450 мм живачен стълб. Чл. (Отново, разминаването в брой!) Е индикация за механична вентилация.
Трябва да се подчертае още веднъж, че по наше мнение, са от първостепенно значение клинични данни. Ако състоянието на пациента позволява да чакам, и не изискват спешни мерки, следва да се ръководи не толкова от абсолютните стойности на пациентите инструментални резултатите от изследване, тъй като тяхната динамика, той съпоставя с клинично развитие. По-долу са общи указания за механична вентилация, основаващи се на различни източници и резултатите от собствените си наблюдения.

Видео: Предотвратяване на пневмонийна при пациенти в интензивно отделение

Показания за механична вентилация може да възникне и в постепенно увеличаване, и с бързото развитие на дихателна недостатъчност. В първия случай, прилагането на респиратора се решава въз основа на обобщени данни, включително и на редица обективни тестове. Последният играе много важна роля и ще позволи да се прецени дали да се продължи консервативно лечение, или да започне вентилация. Но надценяват значението им не трябва да бъде.
Ние не можем да се съгласим с категоричното твърдение TS Geyronimusa (1975), които, без да знаят кръвните газове, без начало, без механична вентилация е невъзможно. Ситуации, в които е необходимо да се лекуват пациенти с остра дихателна недостатъчност, са доста различни. Много много зависи от опита и знанията на лекаря, способността му да се оцени правилно състоянието на пациента навреме, за да разпознават и интерпретират клинични симптоми. Но дори и ако лекарят и каза, че е показана вентилатора, той трябва наистина оценявам възможността да се осигури наблюдение и грижа за пациента. След трахеята интубация или трахеостомия съдбата пациента до голяма степен зависи от уменията и целостта на персонала. Ако той не разполага с достатъчно опит и относителни индикации за механична вентилация, най-добре е да се засили консервативна терапия. Ако вентилацията е абсолютно необходимо, трябва да помислите, а не дали е по-целесъобразно да се прехвърлят на пациента към друг медицинско заведение.
Трябва да се направи една забележка. Ние не просто трябва да присъстват при много емоционален дебат (и да вземат участие в тях) за това дали е необходимо да се започне вентилатора? Обикновено тези дискусии се случват между интензивни грижи и други лекари (хирурзи, интернисти, инфекциозно заболяване, и др.), Но често сред експерти в областта на интензивното отделение. Ние вярваме, че последната дума винаги трябва да остане с кислороден апарат, ако той отговаря на изискванията и може да поеме отговорност за вземане на решения. Без значение колко високо се нарежда или са имали представители на други професии и на администрацията на лечебните заведения, те не трябва да се смятат за компетентен по такъв сложен въпрос, тъй като механична вентилация.

Видео: Остра респираторна дистрес синдром