Прекратяване на дългосрочна механична вентилация - механична вентилация в интензивно отделение

IVL изисква пациентът само толкова дълго, колкото спонтанно дишането му не е достатъчен, или е придружено от много големи количества енергия. Необосновано удължаване на изкуствено дишане нищо друго освен вреда не могат. Въпреки това, за решаване на въпроса за своевременността на прекратяването на механична вентилация, особено в дългосрочен план, това не винаги е лесно. Може би втората честота грешка по време на механична вентилация в интензивно практика грижа е преждевременно прекъсване на респиратора. Това може лесно да доведе до повторно развитие на хипоксия и обезсилва всички предишни усилия. Тук се наблюдават.
Пациентът в '41 опериран за тумор среден лоб на десния бял дроб. По време на лобектомия настъпили масивен кръвоизлив и имаше клинична смърт. Сърдечната функция е възстановена пряк сърдечен масаж в рамките на 4-5 минути. След операцията, кръвопреливане 1500 мл и 1750 мл плазма разширители пациент със стабилни хемодинамика прехвърлени постоперативна интензивно отделение грижи, където продължава вентилатор. След 7 часа, в съзнание, има реакция на ендотрахеалната тръба, и следователно вентилатора спира и се трахеална екстубация. дихателната функция не се определя чрез анализ на газ и се провежда кръв CBS.
4 часа след прекъсване на интубацията, пациентът спира отговаряне на въпроси, слабо реагира на градушка. Когато се гледа импулс 132 на минута, кръвното налягане е 140/60 mm Hg. об., капилярна кръв РО2 от 60 mm Hg. Чл., RsO2 38 mm Hg. Чл. Изработен повторна интубация, механична вентилация възобновено. Състояние известно подобрение, тахикардия, е намалял, но пълно възстановяване на съзнанието не идва.
След 2 дни пациентът изпълнява прости инструкции, улавя окото, понякога показва признаци на разбирането на речта, адресирано до него и да знаят другите. Хемодинамика стабилни, десния бял дроб дишането е отслабена, на рентгенови признаци на зараждащата едностранно лобарен пневмония на. При изключване ритмично респиратор спонтанно дишане 18 минути, "средна дълбочина" (?). Когато вентилатор (FiO2 = 0,6) РО2 на 95 mm Hg капилярна кръв, 15 минути след изключване - 70 mm Hg. Чл. При тези условия отново направи трахеята екстубация. След 2 часа в историята на заболяването се наблюдава: "спонтанно дишане по подходящ начин." Въпреки това, постепенно изчезна всички признаци на съзнание, които бяха определени като най оток на мозъка. Дехидратация терапия (манитол, Lasix) не подобрява състоянието. След 11 часа след повтаряща се и прекратяване вентилатор произведени трахеотомия и изкуствено дишане възобновени. Той не успя да постигне подобрение. На 12-ия ден след операцията пациентът е починал.
Аутопсия: подуване и мозъка подуване, двустранна пневмония фокусно фибринозен плеврит в дясно.
При вземането на решение относно възможността за прехвърляне на спонтанно дишане на пациента, много автори считат, че основната контрола на клиничните симптоми и кръвни газове. Смята се, че когато честотата на дишане е по-малко от 30 минути, а RasO2 продължение на 1 час не надвишава 35-40 мм живачен стълб. Чл., Вентилаторът може да бъде спряно. Въпреки това, някои изследователи смятат, че след изключване на респиратора може да се наблюдава postgiperventilyatsionnaya хипоксия и като цяло RasO2 в първите часове след прекратяването на вентилатор също е такова, че е променлив, за да служи като надежден критерий за адекватността на спонтанно дишане. С * данни EV Vihrova (1983), липса на хиперкапния време на спонтанно дишане по принцип не може да се използва за пълно спиране на вентилация.
Ние считаме, че е необходимо да се подчертае, че прекратяването на механична вентилация - много важен момент. След продължително изкуствено дишане респиратор изключване може да причини неблагоприятни хемодинамични промени - намаляване на сърдечния дебит, увеличаване на съдово съпротивление в белодробната циркулация и увеличение от дясно на ляво маневриране в белите дробове. По време на прехода към спонтанно дишане на пациента се нуждае от не по-малко, а може би дори по-голямо внимание и грижа.
Вентилатор могат да се спре само когато значителна регресия на първичен патологичен процес, причинени респираторни заболявания. Необходимо е да се премахне хиповолемия и груби нарушения на обмяната на веществата.
Ако продължителността на механична вентилация не е повече от 24 часа, а след това спрете да го често, колкото е възможно всички наведнъж. Основните условия и условията, при които можете да опитате, за да изключите респиратора са както следва:
ясен soznaniya- възстановяване
Хемодинамика стабилни в продължение на поне 2 часа, по-малко импулс 120 на минута, скоростта на екскреция на урина е не по-малко от 50 мл / ч без diuretikov-
отсъствие на тежка анемия (съдържание на хемоглобин на най-малко 90 г / л), хипокалемия (калий в плазмата на поне 3.5 ммол / л) метаболитна ацидоза (BE-малко -4 ммол / л).
Преди да изключите респиратора трябва отново да разчита на пулса, за измерване на кръвното налягане, и кръвни газове определят CBS. Веднага след прекратяване на вентилатора, след 5, 10 и 20 минути на спонтанно дишане трябва да се определи отново броя на пулса и вдишванията, мярка кръвно налягане, MOD и VC. Увеличаване тахикардия и артериална хипертония, прогресивно нарастване MOD дишане продължение на 30 минути, VC под 15 cm3 / кг противопоказания за продължаване на спонтанно дишане. Ако държавата е стабилна, не се влошава, и VC надвишава 15 cm3 / кг, наблюдението трябва да продължи. След 30 и 60 минути е необходимо да се повтаря анализа на кръвни газове и CBS. Капилярна кръв РО2 под 75 mm Hg. Чл. (Под кислород вдишване) и прогресивно намаляване RsO2 и метаболитна ацидоза растат указания за възобновяване на вентилатора. Това изисква многократно наблюдение кръвни газове и CBS външен дишане през 3- 6 и 9 часа след прекъсване на интубацията. След спиране на вентилатора полезни за 11 / 2-2 часа за получаване на пациента да диша резистентност кислород издишване 5-8 см вода. Чл. със специална маска или друго устройство. Не трябва да забравяме, че видимостта на благосъстояние от страна на дишане не означава непременно липса на дихателна недостатъчност и латентна хипоксия.
Когато продължителността на механична вентилация за няколко дни, за да спрете да го прав по-често непрактично. Условията, при които можете да започнат превода на спонтанно дишане, заедно с, са изброени по-горе:
липса на възпалителни изменения в белите дробове (или техните значителна регресия), септични усложнения, gipertermii-
липса giperkoagulyatsii- синдром
добра поносимост на вентилаторните пациент кратки прекъсвания (при смяна на позициите на тялото, аспирация, трахеостомия промяна канюла) -
RaO2 не по-малко от 80 mm Hg. Чл. при Fi0, не повече от 0,3 през sutok-
възстановяване на рефлекса за кашлица и кашлица шок.
Ценен метод да се прецени адекватността на спонтанно дишане след прекратяване на механична вентилация е електроенцефалография. Алексеева, В. G. (1984) откриват, че когато респираторът е изключен преждевременно, въпреки ясно съзнанието на пациента и липсата на клинични признаци на респираторен дистрес, на ЕЕГ 10-15 мин регистър започва сплескване алфа ритъм може да се появи бета активност. Ако вентилаторът не се възстановява, а след това след 40-60 мин и спадове RaO2 развиват признаци на дихателна недостатъчност. В най-тежките случаи, веднага след сплескване-ритъм появи бавни вълни в диапазона от ритъма на тета. След това, може да настъпи нарушение на съзнанието до кома. С подновяването на вентилация бързо в съзнание и ритъма алфа в ЕЕГ. Особено неблагоприятна е появата на делта ритъм, който е предшественик на предстоящата декомпенсация бързо дишане и загуба на съзнание. По този начин, можем да предположим, че промените в ЕЕГ са ранен индикатор за стрес и изтощение на компенсаторни механизми, несъответствия възможности на пациентите се увеличава работата на дишането.
Преди прекратяването на дългосрочно механична вентилация трябва постепенно да се намали Fi02 и провежда психологическа подготовка на пациента. По време на прекратяване изкуствено дишане наблюдение на пациента се извършва, както е описано по-горе, но заедно с най-важните тестове, посочени придобива изследвания D (А-а) O2: той трябва да бъде не повече от 350 mm Hg. Чл. при дишане 100% кислород и Vd / Vt не повече от 0,5. Когато се опитате да вдишване на затвореното пространство на пациента трябва да създава отрицателно налягане, не по-малко от -30 cm воден стълб (Таблица. 9).
Дори и с добри клинични и инструментални параметри на първия период на спонтанно дишане не трябва да надвишава 1,5-2 часа, след което механична вентилация трябва да се възобновят по 4-5 часа и да си починете отново. Започнете респиратора може да бъде само в сутрешните и следобедните часове. През нощта, вентилаторът трябва да се подновява, и трябва да бъдат отново го спре под контрол, както е описано по-горе за следващия ден.

Увеличаване и преподаване на периодите на спонтанно дишане, вентилатора достигне прекратяване на целия ден, а след това в продължение на целия ден. След продължителна механична вентилация (над 6-7 дни) по време на прехода към спонтанно дишане обикновено продължава 2-4 дни.
Преход към спонтанно дишане може да бъде улеснено чрез използване на метода за периодично задължително вентилация на белите дробове (PPVL), описани в раздел III. PPVL показано особено пациенти, които постоянно извършват в режим на вентилатор PEEP.
Когато се използват за респиратора PPVL PO 6 се препоръчва да се започне с честота от около 20 принудителни вдишвания в минута (ключ "2в"). След това на всеки 20- 30 минута забавя принудени да 3-4 вдишвания в минута, като същевременно се поддържа позитивно въздушно налягане е по-малко от 5 см вода. Чл. Такива сесии PPVL постоянно забавяне хардуерни вдишвания обикновено отнема 3-31 / 2 гл може да се повтаря 2-3 пъти на ден.
Проучванията показват [Vikhrov EV, Kassil VL 1984] PPVL улеснява адаптация на пациента на спонтанно дишане и предотвратява неговото декомпенсация развитие. В прехода от механична вентилация, за да PPVL RasO2 издига на субнормала стойности, за да се поддържа добра оксигенация на артериалната кръв, без да увеличава разходите за енергия. Подобни данни бяха получени и R. G. М. Hooper Browning (1985). Обикновено, пациентите са готови да спре вентилатора, субективно понася добре PPVL сесии. След PPVL с sparsest режим принудени вдишвания за 1 - 11/2 часа под контрол може да деактивира маската е описано по-горе. На следващия ден, на следващия прекратяване на механична вентилация също е желателно да се започне с PPVL сесия, но забавя задължителни вдишвания могат да бъдат много по-бързо - на всеки 10-15 минути. Ако PPVL придружено от влошаване на състоянието на пациента и намаляване на честотата на задължително вдишвания не е възможно, след което пациентът не е готов да спре вентилация.
Някои пациенти през първите 2-3 дни не толерира респиратор удължение на отпуските по-дълги от 30-40 минути не се дължи на разграждане, а за чисто субективни причини. В такива случаи, ние не ви препоръчваме да се удължи паузи вентилатор. По-добро участие на до 8-10 пъти на ден, а след това постепенно и едва забележимо за пациента, за да добавите време на спонтанно дишане.
След продължителна апаратна вентилация (повече от 4-6 седмици), някои пациенти, свикнали не само да хипокапния като непрекъснато механично разтягане на белите дробове. В тази връзка, намаляване на дихателния обем им дава усещане за недостиг на въздух дори и при сравнително ниска Rasog и прекратяване вентилаторни изтощителни води до хипервентилация. В такива ситуации, LM Попова (1983), К. Сува и NN Bendixen (1968) се препоръчва да се увеличи мъртвият обем на респиратора. Действително, постепенно се увеличава от 50 до 200 cm 3, могат да се постигнат RasO2 увеличение до 35-38 mm Hg. Чл., След което пациентът е много по-лесно да се премине към независим дишане. Увеличаването мъртвият обем се постига чрез превключване между устройството чай свързване на вдишване и издишване тръби и трахеостомия канюла адаптер допълнителни сегменти на увеличаване на дължината на маркуча, и оттук силата на звука.

Въпреки оплакванията на пациента уморени, усещането за липса на въздух трябва да се лекуват внимателно и да не бързат прекратяване процес IVL на.
Ако намаляването на ТСБ и умерен спад в Rho капилярна кръв по време на първото изключване на респиратора не е съпроводено с клинични признаци на влошаване на пациента, ние ви препоръчваме да не се бърза с подновяването на вентилатора и повторете изследването след 1 * / 2-2 часа. Често през това време идва адаптиране към новите условия на съществуване и подобряване на дихателната функция. Но ако са в добро здраве VC е намалена, е необходимо да рестартирате вентилатора.
Ще бъде оценено, че изключването на респиратора към овлажнителя и нагревателя на вдишване въздух може да насърчи изсушаване и охлаждане на лигавицата на дихателните пътища и нарушена им проходимост. По време на спонтанно дишане се препоръчва да се доставят кислород на откриването на канюла трахеотомия чрез инхалатор с пара или овлажнител MAC-1P. Един също така не трябва прекалено затягане Decannulation. Въпрос за него може да се постави след като пациентът е прекарал часове (включително през нощта), без вентилация. Decannulation предпоставка е възстановяване акт glotaniya1 на. Преди да извадите иглата от трахеята на пациента трябва да се разгледа от Отоларинголог.
* Т. Geyronimus B. (1975) препоръчва вода до получаване на пациента, оцветени с метиленово синьо, и след това се провери съдържанието на трахеята за определяне на наличието в него на багрилото.
Ако механична вентилация е продължило повече от 5 дни, е препоръчително да прекарат Decannulation на няколко етапа: 1) на мястото на канюлата с надуваем маншет без пластмасов маншет и по-малки diametra- 2), ако състоянието на пациента не се е влошило, а след това на следващия ден да замени минимум на тръбата канюла diametra- 3) на 2-ри ден за премахване на канюлата и издърпайте кожата рана с пластир. Лепенката трябва да се промени най-малко 3-4 пъти на ден.
По време канкзла подмяна и след decannulation пациента трябва да се следи Аудиолог. трябва да се научи да говори и да кашля, натискането на пръста си превръзка след пълното отстраняване на тръбата от трахеята на пациента. Раната лекува бързо след трахеостомия вторичен намерение.
В стремежа си лекар как да се спре вентилатора възможно най-скоро е разбираемо, но това не винаги е оправдано. За решаването на този проблем трябва да бъде въз основа на обективни тестове, тя е на разположение в съвременния интензивното отделение. За да се избегне преждевременно прекъсване на респиратора, с всички негови опасни последици, е необходимо да се вземат предвид сложните параметри и тяхната динамика. По-тежкият пациента преди вентилатора и по-дълго време на хипоксия, толкова по-бавно привикване в тялото на спонтанно дишане. Понякога прекратяване на механична вентилация отнема значително повече време, отколкото непрекъснато дихателна терапия. Следващият наблюдение е добра илюстрация на това положение.
Един пациент на 50 години, включени в интензивното отделение на 10.17.74 с диагнозата на дифузна белодробна фиброза с развитието на бронхиектазия, белодробна сърцето. В продължение на много години, страда от бронхиална астма. На прием: съзнание се съхранява, се оплаква от липсата на въздух. Sharp цианоза на кожата, akrozianoz. Приспособления 40 минути, повърхност. Артериално налягане е 160/110 mm Hg, пулс 130 на минута. В белите дробове дишането отслабва във всички отдели, масата на сухо и мокро хрипове. На рентгенографии емфизем, белодробна фиброза, белодробен застой рисунка, остатъчни симптоми на белодробен оток РСО капилярна кръв 71,5-68,9 мм живачен стълб. Чл.
На 2-ри ден след получаването им, независимо от интензивни грижи, състоянието се влоши рязко се появи изостаналост, кръвното налягане се повишава до 190/110 mm Hg. об., RsO2 135 mm Hg. Чл. В изпълнение на трахеостомия, механична вентилация започна. След няколко часа започнаха да се възстанови съзнание, кръвното налягане спада до 140/80 мм живачен стълб, 68 мм живачен стълб RsO2 В рамките на следващите 5 дни състояние постепенно се подобрява значително. RsO2 намалява до 34-47 мм живачен стълб. Чл. Fi0 може да бъде намалена от 1.0 до 0.4. за
ия ден от първия тест изнесен на респиратора. След 20 минути игра, пациентът започва да се оплакват от чувство за недостиг на въздух, пулс съживи 76-108 на минута, кръвното налягане се повиши от 140/70 до 165/100 mm Hg. Чл. IVL възобновено и опитайте отново на следващия ден. Въпреки това, след 30 минути отново разработени тахикардия, дишане увеличава до 34 на минута, Rso7 намалял 39-30 мм живачен стълб. Чл. Тъй като 9-ия ден след началото на вентилатора, 3-4 пъти на ден, пациентът се оставя да диша независимо за 30-40 минути. Само на 20-ия ден периоди на спонтанно дишане може да се простират до 1 1 / 2-2 часа. Срокът за прекратяване IVL отне 26 дни. Пациентът е изписан, на 16/02/75
Това наблюдение показва още веднъж, че прекратяването на механична вентилация - сложен процес, който изисква търпение лекар и медицински сестри и изключително внимание към пациента. Считаме, че е необходимо да се напомня за това, тъй като към момента на прекратяване на механична вентилация състоянието на пациента значително се е подобрило в сравнение с момента на началото на вентилатора. Лесна за необоснованото убеждение може да се окаже, че нищо няма да се случи. Въпреки това, тя е следната: влошаването по време на прекратяване на механична вентилация може да отрича усилията за няколко дни на целия екип, както и да доведе до редица животозастрашаващи усложнения на пациента.