Лечение на атрезия на ануса - Хирургия пороци развитие на дебелото черво при деца

След обстоен преглед на пациента и да се установи точната диагноза на лекаря да избере правилната тактическа линия. Педиатър майчинство вкъщи незабавно отнася детето в хирургическото отделение или да предоставят експертни съвети. Аноректалното малформации по дискусионни групи се коригират хирургически. Операцията се извършва в първите часове и дни от живота на пациента, или най-малко, по-късна дата.
Времето на операцията е сред най-важните тактически въпроси.
В неонаталния период, в първите часове и дни от живота на операцията е абсолютно необходима, за noncommunicating (прости) форми на атрезия. Същото важи и за по-тесен (точка) перинеална фистула.
В литературата можете да намерите разнообразие от мнения по време на оперативно лечение при атрезия с фистула в отделителната система. В творбите на предходните години се препоръчва да се отложи операцията за няколко дни и дори повече. Въпреки това, повечето от днешните хирурзи на този въпрос еднозначно реши в полза на ранната интервенция. И с право, за тесен фистула не осигурява движението на червата, консервативен употреба (т.е. клизма) не е възможно, и да отложи операцията за още няколко дни заплашва възходящи инфекция на пикочните пътища.
По този начин, във всички форми на прост атрезия, тесен чатала фистула и атрезия с фистула в пикочната система хирургичното лечение се извършва в първите часове и дни на живота на пациента, т.е.. Д. по спешност, в повечето случаи, витални индикации.

Хирургът може да бъде помолен да изпълнява радикал хирургия или веднага разделят лечение на три фази: колостомия - радикал хирургия - отстраняване на фекалните фистула? Проблемът е решен във всеки случай поотделно. За предпочитане е радикална опция, но при някои обстоятелства оптимално първо налагане неестествено ануса. Тази стъпка се показва безусловно: а) тежко общо състояние, причинено от късно пристигане на новородено на хирурга или съпътстващи усложнения дефекти razvitiya- б) достатъчно опит проктологични хирург в извършващи операции, особено при висока атрезия.
Неестествено ануса се прилага в съответствие с характера на предстоящите радикална хирургия и височина атрезия. В случай на ниско място на сляпо края на колостомия ректума оставени обоснована на първата част на сигмоидна kishki- дисталния сегмент на червата е с достатъчна дължина и след това може да бъде свален свободно дори операция bryushnopromezhnostnoy. Въпреки това, когато високопоставен atrezirovannoy ректума за последващо понижаване изисква мобилизиране на по-широка област и ляво колостомия значително усложни operatsiyu- така фистула наложи па дясната половина на дебелото черво.
Веднага след като състоянието на детето се подобрява, трябва да се измиват добре мекониум от сляп сегмент и процедурата се повтаря, или може да се образува гъста "камъни" понякога причиняват рани от залежаване. Ето съответния наблюдение.
Р. Момчето влезе в Неонатологично отделение на възраст от 3 дни при пръв черво високата атрезия. Местните лекари са се опитвали да се извърши радикална хирургия през перинеума, но не са открили края на червата. Състояние на умерена тежест на детето. Изразено явления от пневмония там. / Ark драстично подути, напрегната коремната стена леко подуто. В региона на чатала е с дълбочина от 6-7 см рана с признаци на инфекция. С оглед на гореизложеното, беше решено да се ограничи с десния опериран.
След колостомия момче започна да се възстановява бързо, и на възраст от един месец, за да се прехвърлят на гърдата соматична отделение. До 3 месеца от възрастта си тегло 5600 г дете активни, енергични.
След известно време, състоянието на пациента се влоши. Той започна да отслабнете, да вземе лош гърдите и външно впечатление за септична пациент. кръвни тестове маркирани левкоцитоза (18 500), левия смяна лейкоцитарна формула. При анализа на урината разкри хематурия. Осезаем в долната половина на корема, по-вляво, определена заседнал болезнено туморна формация размер 6x7 cm. Решено е, че този възпалителен инфилтрат в резултат вероятно около чуждо тяло, оставя при прилагане на колостомия. Детето бе опериран. В етап 2 открити гъста, тъмно оцветени "скала" в затворения край на дебелото черво, един от които предизвиква декубитус язва стена, съседна на пикочния мехур. Камъни премахнати. Изработен bryushnopromezhkostnaya proctoplasty. Chill възстановяване.
Този пример илюстрира опасността недостатъчно задълбочено изпразване сляпа "торбичка", което в такива случаи трябва да се извършва периодично чрез клизма сифона чрез стома.
Признават полезността на колостомия, и лечение на "процедура три стъпки" в някои случаи, трябва да се подчертае, че те трябва да бъдат лекувани с повишено внимание при наличие на анастомоза с отделителната система. Факт е, че ако това не се случва урина да влизат в червата, където се натрупва в сляп "торба" и се появява неговото усвояване. В резултат на това, пациентът може да се развие chloruremia. В такава опасност и посочи резервоара Wattes (1966), Шепърд и Kiesewetter (1968). Ето защо, радикална намеса при такива пациенти произвеждат възможно най-скоро.
В по-късно хирургия живот се извършва при момичета с фистули в репродуктивната система, както и широк перинеална фистула. Напълно споделяме мнението на М. Bass и NB Sitkovskiy (1968), че такива пациенти от първите дни на живота трябва да се предприемат, за да Регистрацията диспансеризацията, проверка на коректността на консервативно лечение.
На оптималното време за извършване на радикалната операция при фистула на репродуктивната система в литературата има различия, които по същество се свежда до едно нещо: дали интервенции за намаляване на периода за ранно детство? По наше мнение, сам възраст не може да бъде решаващ критерий. Хирургът се ръководи от тенденцията на клиничното протичане на болестта, тя взема предвид потенциалната опасност от отлагане на операцията, но не пренебрегвайте техническите аспекти по същото време. Нека обясним тази идея.
Тенденцията на клинично протичане, се определя от това как съществуващите фистула функция компенсира отсъства ануса. В зависимост от фистула болестното вариации диаметър могат да се появят в постоянно компенсира етап или в началото на склонност към декомпенсация. В първия случай обезщетението се поддържа лесно и по прост начин - на операцията може да се забави. Във втория случай, на повече или по-малко редовни движения на червата струва много усилия - операция не изглежда необходимо. Няма да одобрим на фистула сондиране, тъй като в резултат на тази процедура идва развитието на съединителна тъкан около дупката, и това е още по-стеснени.
Потенциалните опасности операции кокошките се изразяват в предстоящите вторични промени в тялото на пациента. Наблюденията показват, че деца с тежка subcompensated декомпресираната и протичане на заболяването започва постепенно разширяване на проксималната дебелото черво с изразена атония. Разработване вторичен мегаколон, маркиран черен дроб, черва дисбактериоза, анемия, недохранване и т. Н. В напредналите случаи става необходимо да резекция голяма част от дебелото черво. Вследствие на това действие е показан преди тези явления се развиват.
Както споменахме по-горе дата са взаимосвързани, че превратът в компенсирани през вторични промени се случи късно от 3-4 години от живота, а в subcompensated и декомпенсирана - много по-рано, понякога в първите месеци от живота. Изглежда, че в последния случай, необходимостта от ранно хирургия не е под съмнение. Въпреки това, има още едно важно съображение.
Сделките, извършвани по-късна възраст, дават най-добри незабавно и дългосрочните резултати от интерференцията, произведена в малки деца. Много малки деца е много по-зле прехвърлени към хирургична травма. Изключително близко пространствено отношение в раната още повече усложни вече често технически много трудно интервенцията. Повече или по-малко свободен от манипулация в раната, без риск от увреждане на съседни анатомични структури могат да бъдат на възраст след година.
По този начин, по технически причини, операцията се реализира най-добре след първата година от живота на пациента. Това е, което, когато фистула. В тесните високи фистули, особено тече във влагалището, от една страна, необходимостта от предсрочни хирургични ползи, а от друга - радикална операция в ранна възраст не е желателно, защото е трудно. В тези случаи нашето твърдо убеждение, хирургът намира оптималната вариант палиативни хирургия - .. колостомия, т.е. в "процедурата три стъпки". Това е показано в случай на забавено получаване на пациента с тежки вторични промени (мегаколон).
Получаване на операция за атрезия извършва в зависимост от времето на получаване (на) на пациента и общото му състояние. 11а от този проблем, ние останахме в "общата част". Ще подчертая, че план за внимателен и добре изпълнена обучение до голяма степен определя резултата от радикално хирургично лечение.
Децата се нуждаят от специално внимание новородени и кърмачета.
Анестезия Proctologic операции също са обхванати в "общата част". Локална анестезия от Вишневски се използва за ограничени признаци (например, по молба на колостомна пациент, който е в критично състояние). анестезия маска се използва само в достъпа на чатала или затвори kolostomy- в случаите на комбиниран подход чрез корема е методът на избор за обща анестезия с трахеална интубация.
Изборът на метод на работа играе решаваща роля по въпроса за хирургично лечение на атрезия. Диференциация и усъвършенстване на оперативните техники премина труден начин, че все още не може да се смята за завършена.
До средата на миналия век, основното лечение за ректално атрезия е proktotomiya, в която чатала разчленени и сляпото черво, джоб го остави в изходно положение, което често води до вторична неперфориран перинеума.
Крачка напред е предложение X. X, Саломон (1840), който, когато атрезия с фистула в предверието успешно anoplasty. При тази операция, всички изрязаната тъкан от чатала до центъра на фистула нормално мястото на ануса и лигавиците зашива към кожата.
В основата си нов вид намеса е proctoplasty чатала. Когато тя е заместена atrezirovanny аналния канал част предварително мобилизира ректума с анален намаляване на отваряне на природен местоположение (Diffenbach, 1845- Amussat, 1845- Rizzoli, 1885- Stone, 1934). В случаите на синусов формира момичетата предвидени просто се движат откриването на фистула.
Нова стъпка напред е предложение да правя ресекция atrezirovannoy черво дисталния край (Arnheim, 1951 Potts, 1954- Benson, 1962), за морфологични изследвания установен малоценност на всички слоеве на сайта за между 1.5 и 3 см (Swenson, 1959- Parcullainen, 1960 - AG Пугачов, 1964- TI Kontselidze, 1971). Широкото Потс операция за атрезия с фистула в предверието на момичетата. този метод в съветската литература насърчава NB Sitkonsky, което, обаче, се отнася до него, като камък. Проучването на скриптове ни убеди, че това е - най-различни методи. Подобрен вариант Stone операция е операция, но Бенсън благоприятно с други щадящо отношение към външния сфинктер и мускулите на тазовото дъно и липса на допълнителни съкращения на чатала, които са доста критични, много хирурзи. Подобен метод използва Bairov GA (1968).
Тя се различава значително от по-рано предложените методи чатала proctoplasty REC атрезия с rektovestibulyarnym фистула техника, предложен от Swenson и Dmiellan (1967). Авторите избират място за бъдещи ануса по-приоритетно от конвенционалната, игнорирайки външният сфинктер (тя се пресича). Основно внимание те плащат, за да се дръпне назад и надолу, повдигащ, в долния край на която се зашива към кожата. Според авторите, lonno-ректален мускул се спуска до нивото на аналния канал и замества дефектен външен сфинктер.
Не във всички случаи, а не във всички видове атрезия на достъпа до намеса на перинеума. Например, това е просто невъзможно да се свалят слабините й чрез достъпа на хай-енд местоположението на сляпо черво.
Този факт е довел хирурзи за разработване на нови оперативни методи. Имаше комбиниран proctoplasty при което да се доближава до червата два - три достъпи.


Развитие и подобряване на оперативните елементи оборудване в различни форми атрезия проучени от Pellerin (1957), J. K. Murashova (1957), NS Sitkovskiy (1961-1970), LA Vorohobova, AG Пугачов (1962 ), GA Bairova (1963-1970), Soave (1970), Е. Островски (1970), A. Osmolovsky (1971), TI Kontselpdze (1971) и други вътрешни и външни деца хирурзи.
Ние използвахме различни методи: преди 1964 използвате здрав разум тактиката и оперативното изкуство, и от 1965 г. насам са се променили подхода и наскоро се ръководи от следната схема.

1. Когато корицата на ануса, когато има тънък слой, който разделя лумена на външната среда, тя е достатъчно кръстовиден разрез или изрязване на овал филм хемостаза. Необходимостта от зашиване не се случи. Допълнителна обработка под формата на bougienage не извършва за тесен кръгла рана се epithelialized по-бързо от възниква стриктура.
2. Когато анален атрезия, т. Е. с височина 2 cm атрезия показано чатала proctoplasty тип Dieffenbach. Основният елемент е неговата anoplasty определяне друга характеристика на новосъздадената ануса. Действията на хирурга трябва да бъдат насочени да гарантират, че доколкото това е възможно да се запази апарат сфинктер, създаване на анатомично правилен ануса. В тази връзка, в техниката на промени смущения (фиг. 125).

Изборът на разрез па перинеум е важно. Обикновено препоръчваме да се придържате към настойка от йод, за да се очертаят две перпендикулярни линии: едната в средата на шева от горе на долу, а другата в хоризонтална посока, да се присъедини към седалищния нарастък. Поставете линии преминават е център на ануса (Gross, 1958- AG Пугачов, 1964).
Нашите наблюдения показват, че този показател е много ценно.

Фиг. 125. Веригата на чатала proctoplasty Diffeybahu на - модификация Lonyushkina.

и - напречно форма разрез на кожата над областта на външната sfinktera- б - отстраняване на мобилизира naruzhu- дебелото черво в - зашиване на кожата клапи срещу стената получен kishki- г - стъпка подрязване излишък растеж на кожни язви след "съединител" - г - шев "съединител" ръба на лигавицата ректума.

Въпреки това, в някои случаи, външен сфинктер разселени приоритетно и каза забележителност е неточна. Ето защо, ние смятаме, че е абсолютно необходимо да се определи анален рефлекс и изберете разрез сайт, като се вземе предвид локализацията на сфинктера.
Разрезът е най-често се използва вертикална дължина 2.5 cm 3. Обикновено се намали чрез еднократно цялата тъкан, за да се открие в края на сляпо червата. Според SA Rodkina (1952), IK Murashova (1957) и др., Надлъжен разрез на рани след сфинктер запазва своята функция. С това аз не мога да се съглася.
Ние предпочитаме да се направи кръстовидна разрез през центъра на всяка от дължината на сфинктер 2-2,5 cm и за разлика от обикновените методи е неприемливо за дисекция всички тъкани, особено сфинктер мускул. След прилагане на само разрез на кожата на дълбочина 0,2-0,3 см 4 образува клапа кожата леко изтеглени към страната на нишката запис и задна отстраняване на излишната мазнина с капаци и дъното на раната. В дъното на раната станат видими деликатни влакна на сфинктера. Ъглов скоба внимателно инжектира в централната част на сфинктер и бавно бутане по-добре с пълнители Gegara. Тази манипулация не произвежда със сила, в посока на по-приоритетно.
Разпределение и мобилизация на червата започне след откриването на сляпо своя край. Понякога е добре да тънък кабел, който се намира в центъра на сфинктера и прикрепен към купола на сляп торбичка. Основното, което на този етап - да се стигне до центъра на lonno-ректален мускулите на веригата.
За разлика от много лекари не смятаме, че е подходящо да се започне мобилизация на дебелото черво на сакрума и изпълнение мобилизация пръст на този етап, защото тази техника не улеснява червата вътре lonno-ректален мускулите и пръстите манипулации причини непоправими вреди на меките мускули на тазовото дъно. метален катетър (или тънка восъчна свещ преминава във вагината при момичета) внимателно, за предпочитане малък, изберете предните и странични стени, и след това отзад, също с хирургически инструмент (ножици, клип) контролира по-добре вмъкнат в уретрата при мъже. Това дава възможност да се запази lonno-proctal мускули и свалят червата в центъра му. По този начин тя не е ужасен в тесния канал myshtsah- достатъчно, за да диаметър тунел е 2-2,5 см.
Изпадане и зашиване на червата се извършва, когато в края на това свободно се простира отвъд разреза на кожата с най-малко 2 см. Ние вярваме, че най-доброто, по-голяма от 3-4 см. В този случай, за разлика от приетите методики, че е подходящо да напусне излишък обесването свободно, а не подгъване ръб червата до ръба на разреза на кожата.
Червата получени за външната обвивка на околната тъкан се зашива единични хирургически конци конци, и е фиксирана към издаващия пън 4 кожен клапа оформен в основната част. Тогава чревната кухина отворени. Често отвора на лумена се случва по време на отделянето и черва излива в мекониум на раната, които могат да имат отрицателно въздействие върху заздравяването досега.
Оставянето Свободно изръси, според нашите наблюдения, има големи предимства, основните от които - превенция на разпукване, следвани от белези ануса. В първите дни на червата, дължащи се на обичайната тенденция е малко скъсена, а след това няма напрежение ражда. Табуретка изписан от култа на известно разстояние и не замърсяват линията на шева, който също е от полза за изцелението.
Излишният черво разчленени след 18-20 дни или по-късно (на кратко пъна). На пъна с присаждане на кожа по време на този период расте един вид "хобот", или "кожен ръкав", които ние използваме за крайния anoplasty. А кръгъл разрез на ръба "свързване" се прилага на дълбочина от лигавицата стърчащата пън. Тогава лигавицата otpreparovyvayut вътрешно разстояние от 1,5 до 2 см, а там се пресичат. Edge лигавица с прекъснати шевове зашит край "свързване", което завийте на аналния канал. По този начин произвеждат поетапно отрязване на крайник, както и в нашата работа модификация Соаве, но и вътрешната лигавица не се пресичат в периферията на разреза на корен, както и центъра на града.
В тази модификация новосформираната ануса анатомично близки до нормалните, но в резултат на кожата на аналния канал и се съхраняват най-добър контрол на чувствителността Anal.

1. Когато атрезия на аналния канал и ректума, т. Е. На височина от повече от 2 cm атрезия, ние, подобно на много лекари не вярват, показани операция чатала за високо атрезия е невъзможно без непоправима вреда да се мобилизират достатъчно черво. В допълнение, както е показано чрез морфологични изследвания, при висока атрезия сляп торбичка за 1-3 см не е нормалната структура и трябва да се отстрани, тя не може да бъде направено чрез перинеална достъп. В тези случаи е използването на комбинирани bryushnopromezhnostnaya proctoplasty. Сред наличните опции, ние го предпочитаме интраректалния операции Ромуалд-Rebeynu и да го изпълни, както следва.

Разрязване започнем с чатала търси и разширяване на влакната на външния сфинктер, както е изложено по-горе. Въпреки това, ние вярваме, че погрешното опит да се намери сляп край на червата. Хирургът често прави в такива случаи, "психологическа грешка": Намерете високо разположен край на червата, се опитва по всякакъв начин да на всяка цена, за да завършите Перинеална операцията dostupom- Трябва да се отбележи, че за да свалят черво често е възможно, с много напрежение. В резултат на това остава не-отстранява дефектен дисталната част от него, на шев линии създават напрежение и червата спря ръба, което води до лоши функционални резултати. Ето защо, психологическото настроение винаги трябва да бъде да се лапаротомия. Първоначалните ориентировъчни нарязани капак със стерилна кърпа, а постъпленията от хирург, за да имат достъп през корема.

Фиг. 126. момент интраректално bryushnopromezhnostnoy proctoplasty (схема). Сигмоида се раздели, започна demucosation отдалечената част на дебелото черво.

Лапаротомия средна или paramedian разрез от пубиса до мечовиден процес. Широко разкриване на коремната кухина оценка на състоянието на дебелото черво, естеството си кръвоснабдяване, след мобилизира мезентериална тъкан на сигмоидна дебелото черво с изчисляването поддържа добро раздел мощност се на смесване за заместване ректума. След края на мобилизирането на сигмоидна дебелото черво кръстоска между две скоби няколко сантиметра над преходните гънките на перитонеума. Централна край се отстранява, за да отстрани, с периферен скоба се изважда и изпразва сляп джоб от мекониум. Пинсети, като лигавицата и серозен-мускулна слой периферни ръбове пресичат червата и ги разделят един от друг.

Demucosation червата намира в таза и малък упражнения пръст preparovochnymi tupferamn след нишки налагането-derzhalok на ръба на серо-мускулната обвивка, и лигиране на лигавицата на цилиндъра (фиг. 126), леко отпивайки последен. лигавицата отделяне мембрана е сравнително лесно. Изолираният лигавицата се отстранява, остава demukozirovanny ректално храна с оцеляване интактни мускулни влакна и заобикалящата анатомични структури. Downmix мобилизирани сигмоидна работи след окончателното съединение нарушаване тунел и ректално канал с перинеална разрез.
Той предложи няколко стъпки, за да се улесни търсенето на "прашка" центъра, където слепият края на червата се намира над нея.

Фиг. 127. момент интраректално bryushnopromezhnostnoy proctoplasty (схема). Demucosation завършена. Прием за намиране ректални мускули контур lonno и свеждане на червата в центъра в случай на високо атрезия (на Helibein).

и - без допълнително палпация констатация razrezov- б - констатация и разширяване примки чрез допълнителен сакрален достъп.

Някои лекари предпочитат да използват допълнителен достъп от сакрума, докато други се противопоставиха на тази техника, защото на специален травма операцията. Ние използваме най-препоръчва Behbein техника: десен показалец се въвежда в ректума кесията и ляво в чатала ranu- обединяване на пръстите на ръцете, не се колебайте за свободно пространство в сърдечния мускул, съответното място на ректума в нормално състояние (фиг 127, а.). В този случай, опитайте се да не отидете на сакрума, както често се предполага, напротив, възможно най-близо в предната част. За да се избегне увреждане на хирург уретра контролира действията си чрез въвеждане на катетър в пикочния канал метални момчета или глоба свещичка преминали във влагалището при момичетата.
Разтягане на мускулите и направи постепенно разширяване на тунела, а не със сила, за да се избегне увреждане на мускулите.
Реализирани през края на тунела мобилизира сигмоидна relegates на перинеума (фиг. 128), когато излишък от отделения и областта на 3-4 cm оставя да виси свободно. За да зашива кожни присадки и след 18-20 дни разслоява, както е описано по-горе в proctoplasty на чатала.

Интраректално операция има предимства пред други изпълнения bryushnopromezhnostnyh интервенции, по-специално за широкото операцията за Mc Lsodu-Rudsu. Технически погледнато, не е трудно, че е лесно осъществимо при деца на всякаква възраст и не може да се намери от тази страна vozrazheniy- това освен по-физиологичен и по-малко травматично. При работа интраректално значително по-малко повреден и кръвоснабдяването на инервацията на тазовите органи и техните анатомичните tselostnost- разграждат червата за почти цялата природен аноректални чрез канал и запазват почти нормални анатомични отношения топографски органи и тъкани. Demucosation малко травматично от избора на всички слоеве на червата. NK Sapozhnikov (1920) отбелязва, че при възрастни пациенти с ректален процес demucosation става без болка.

Фиг. 128. момент интраректално bryushnopromezhnostnoy proctoplasty (схема). Събирането надолу червата чрез чатала па demukozirovanny цилиндър панта центъра на lonno-ректални мускули.

1. Когато изолиран атрезия ректума с аналния отвор, образуван нормална работа се избира в зависимост от атрезия ниво. При ниски нива (1,5-2 см) и малък диастаза между слепи краища на междинно съединение прилагането може да има достъп.

Анус разширяване куки или по-дебели нишки, наложени през дебелината на кожата. Vnutrisfinkterno прилага кръгло сечение и евентуално широко мобилизира ректума тъп край и остър ръб за putem- се извършва с помощта на светлина сцепление Alice скоби. Atrezirovannuyu дисталната част резекция, черва зашива ръб през всички слоеве на ръба на оригиналния кръгъл разрез. В случай на високо атрезия ректума bryushnopromezhnostnogo показва достъп дадено приложение.
В лапаротомия мобилизира сигмоида. Дисектирана кръгово лабиален пъти на перитонеума и се изолира черво атрезия на мястото, където тя се пресича и ректално пън допълнително зашива плътно. След свободен задна стена на ректума на сакрума и действа по-нататък в етап Dyuamolya прилага с болест на Hirschsprung, или чрез класически операция вариант Svensson в същото патологията.

1. Когато атрезия с фистула в отделителната система, хирурзи с богат опит в поправката на аноректалните малформации, силно подкрепят bryushpopromezhnostny достъп (Gross, 1953 Николай, 1957- Свенсон, Donnelan, 1967 и т.н.). Напълно споделяме тях и вярвам bryushnopromezhnostnuyu proctoplasty в ректално изпълнение методът на избор, независимо от локализацията на фистула.

операция техника напомня на този прост атрезия (вж. стр. 200), но се усложнява от факта, че ние трябва да се справят с фистула се влива в пикочния мехур или уретрата. В тази връзка, има някои конкретна технология.
На етапа на demucosation дебелото черво ние винаги се опитваме да се придвижва от всички страни лигавица фистула, леко я повдигнете над фистулата и след това връзвам (фиг. 129).

Фиг. 129. момент интраректално bryushnopromezhnostnoy proctoplasty присъствието на високо фистула в отделителната система (схема). Отделеният лигавица лигира в място в прехода на фистула (посочена със стрелка).
Обикновено е възможно при високи фистули в пикочния мехур или простатната уретра.
Когато ниските фистули в мембранна част на уретрата, че приемането е технически възможно и лигавица просто тъпо отделени от мястото на анастомоза, т. Е. разкъсване.
Операцията завършва държи сигмоида през центъра lonno-ректални мускули. Ще подчертая, че дебелото черво оставяйки един пън от Свободно за тази патология е от особено значение: е добро предотвратяване на повторение на фистула. В лумена на червата, ние вмъкнете гумена тръба, на която превръзките здраво край изведени черво. Тръбата се отклони изпражнения и газове, но последната част се натрупва в терминал черво и се простира играта, включително естомп. Чрез тази стена получен червата здраво на мястото на фистула, сигурно обхваща и спомага за бързото и гладко заздравяването на фистула, както и сливането на изпада черва на мускулна обвивка линия.
Ако не можем да връзвам на лигавицата на мястото на анастомоза и има опасност от течаща урина mezhfutlyarnoe пространство, не забравяйте да наложи epitsistostomu последвано от активна всмукване на урина през уретрата и извършва тънка пластмасова тръба Demeure за период от 13-15 дни. През това време, фистулата затворен и epitsistostomu отстранят. Ако по време на работа успя да връзвам на лигавицата на фистулата, трябва да не epitsistostome.
Подрязването на изведената черво се извършва в същото време и същите методи, като в операцията по чатала.
По този начин, с по-горе описания метод запазва всички предимства интраректално операция. Фистула не се пресичат и не са разделени от червата, последвано от зашиване на уретрата дефекта, както е предвидено при нормално bryushnopromezhnostnoy proctoplasty по метода на McLeod-Rudsa. Това леко метод страна. Според автора на справедлив метод на ректално proctoplasty Romualdi, фистула фистула, защото това е облицован с лигавиците, и лишен от него тя е склонна към самолечение. Това помага да се поберат на здравословна чревната стена изпада.

1. bryushnopromezhnostnaya чатала и операции могат да бъдат посочени в атрезия с фистула в репродуктивната система при момичета.

Bryushnopromezhnostnaya proctoplasty намира приложение в рек фистули и, в някои случаи, вестибуларен дълго Svishchev люлка и високо поставени сляп край на ректума. Интраректалния предпочитане като вариант.

Фиг. 130. момент интраректално bryushnopromezhnostnoy proctoplasty фистула с репродуктивна система (схема), крайната част на отделените лигавица evaginiruyut чрез fistulous отвор и се лигира отвън.

операция техника е фундаментално, подобна на техниката по прост атрезия и атрезия с пикочните анастомози, но в същото време има някои различия.
Започнете работа с нарязани чатала и нарушаване на дисциплината в центъра на сфинктера, както в proctoplasty чатала при пациенти с проста атрезия. При проучването на атом анален сфинктер и рефлексна зона предварително маркирани оцветител (метиленово синьо, брилянтно зелено).
На етап коремна операция след мобилизация черво резекция определена зона, или по-често при тези пациенти има средно мегаколон. Тъй като операцията е извършена не при новороденото и в по-големи деца, но пресичат сигмоида в областта на корема, за да се избегне инфекция. Тя произвежда кръгъл разрез серо-мускулна слой, както в стъпка Soave и demukoziruyut отдалечена секция на дебелото черво до края на fistulous тракт. Трябва да се отбележи, че процесът на demucosation е много по-лесно, отколкото с болест на Hirschsprung, но с малко по-голяма загуба на кръв.
След приключване demucosation свободен лигавица кръстоска между две лигатури както силна пън се третира с тинктура от йод. Резектираните въз основа на показанията на сигмоидното дебело черво. Терминалния край на лигавицата evaginiruyut освободен чрез външната fistulous отваряне коприна лигатурата на завърза и отсека (фиг. 130). Demukozirovanny канал па мост фистула след облитериращ.
В заключителната част на операцията е да се направи мобилизирана черво чрез lonno-proctal мускули и централната част на външния сфинктер. Център "puborektalnoy примка" се определя, както е посочено по-горе. Преди снижаването на чревната стена останалата мускулна обвивка на ректума третира с антисептичен разтвор за предотвратяване на гнойни, излива сухи антибиотици. В случаите на рани съдържание инфекция ректално дебелото черво допълнително оттича през перинеума канал тънка гума тръба.
Изведената черво се оставя под формата на свободната дължина на пън 3 5 см. В тръба пара-лумен се въвежда, който ръб пън здраво превръзка марля лента. Тръбата се отстранява Na 3-6-ия ден. Ако пациентът преди това налага не е поставена фистула фекален тръба.
Подстригване заключи черво произвежда 18 - 20 дни след процедурата. описано по-горе в аналния атрезия.

Фиг. 131. операция Камъкът на верига - Benson при атрезия с rektovestibulyarnym фистула.

и - надлъжен разрез на чатала на мястото на естествената подреждане регулируема prohoda- fistulous отвор граничи с напречна razrezom- б - напречно сечение през чревната стена мобилизиране на възможно най-високо, за да Дъглас перитонеума пространство, без да вредят тазовите мускули етаж, след края на червата се извежда към перинеална на раната където фистула rezetsiruyut- в - дебелото черво ръб зашива към ръба на разреза на кожата, зарастване на мястото на фистулата се зашива в слоя.

proctoplasty чатала е показано на ануса атрезия с фистула rektovestibulyarnym малка степен и ниска (до 2 cm), разположени сляп край на ректума. Ние тествахме различна техника и се счита за най-добрият вид операция Stone-Бенсън (фиг. 131).
Преди операцията да проучи внимателно анален рефлекс, външен марка място сфинктер зона боядисването с метиленово синьо, блестящо зелено.
Разрезът първоначално направени около fistulous отвора по ръба на неговата лигавица и обхваща страните 1-2 см. Фистула Edge вземе нишката запис (4) за сцепление. На този етап е важно да стигнем до желания слой: ако се появи съобщението за червата лесно.
Изолиране на фистула и дебелото черво мобилизация започна, когато сте сигурни, че искате слой е намерен. Един добър употреба е характерно белезникав цвят на фистула външна обвивка. Дълги ножици тъп и рязко да започне да се разделят на задната стена. В близост до него са съседни мускулни влакна, които не са склонни да бъдат повредени. Тогава отделена странични стени и в малко - предна стена. В този момент, трябва да използвате допълнително повишено внимание, тъй като в интимна близост до стената на фистулата е вагиналната стена. Последният се отделя чрез рязко и за предпочитане от хидравличен дисекция. Индикатор служи да мобилизира достатъчно откриване дълбочина в перитонеални рани гънки Дъглас пространство.
Създаване на ануса започват след края на мобилизирането на ректума. Прилагане овална отрязана дължина от 2 - 2.5 cm ексцизия на малката площ на кожата над центъра на външния сфинктер. Влакна последните леко натискане на инструмента и след това се разширяват бавно отваряне gegarovskimi buzhami с диаметър от 1.5 -. 2 cm Чрез генерирани инструмент канал пренесена директно рана сексуална прорез улавяне lonno-proctal мускул и отзад забавят своите гладки движения. След това се образува канал, чрез който в края на запис превръща мобилизира ректума при чатала. Тук фистула резекция и здрави черва зашива ръб на двата реда шевове до тъканите на перинеума: първият ред на мембрана черво мускулната и мускулите на перинеума, на втория ред на ръба на язвата и ръба на разреза на кожата.

Фиг. 132. верига операция Salomon модификация Lonyushkina на перинеалните с фистули. и - откриване fistulous прилага нагънат тръба, чийто край се опира в задната стена на червата, но не допълнително външно задната полукръг sfinktera- b- дисекция по сондата във всички tissue-- лигавица изрязва fistulous до стена kishki- г - раната се зашива перинеална - лигавицата на червата зашива към ръба на разреза на кожата.

Горният метод е най-нежна в сравнение с аналогични методи Dieffenbach, Arnheim, Potts и др. По-специално, тя има предимство пред известните операцията Rizzoli, чрез запазване на кожни рани сексуална мост между слотовете и перинеума. Това допринася за предотвратяването на фистула рецидив.

7. атрезия с фистула в чатала, да знаят, че тази патология е винаги придружени от ниските край на сляпо черво. В действителност има покритие ануса хипертрофирано медиалния чатала шев. Външно мускулите на сфинктера, във всеки случай, най-дълбоката си част, поставете част на аналния канал запазена. Понякога едно новородено бебе е достатъчно, за да разширяването на отваряне на инструмента за фистула или катетъра, и заустване на мекониум става задоволително. Ако това не е възможно, както и по-късно в живота си мислим показва прост вариант на интервенцията - хирургия на Саломон, да ги насърчава, обаче, по друг повод (rektovestibulyarnym атрезия с фистула). Тази операция по своето предназначение в момента се прилага никой, но перинеална фистула, по наше мнение, това е оптимално.

Ето описание на този метод, с някои изменения. В fistulous отвора прилагат деца "женски" човка уретрален катетър към повърхността на кожата, кърпа чатала опъва и се нарязва през катетъра, но стената на фистула обратно предварително маркирани сфинктер до центъра. За разлика от предложение лигавица фистула на автора не е непосредствено зашива към кожата целия фистула и фистула стена изолира и се изрязва (фиг. 132). Лечебните слоеве по време на фистулата зашити. ръб на дебелото черво на предната страна на U-образен шев зашива в тъканите чрез наслоява върху задната и страничните стени разредени конци лигавица зашива към ръба на разреза на кожата.
Горната техниката не е оправдано само по време на кратката, но дълго отваряне фистула на скротума.