Повтарящата хирургия - хирургия пороци развитие на дебелото черво при деца

Видео: Детска хирургия IPAH (Киев)

В допълнение към основните пациенти с аноректалните малформации, които наблюдаваме 156 деца получени от други институции за усложнения след радикална операция. От тях 85 пациенти са имали рецидив на фистули в пикочно-половата система, и 71 - цикатрициална стесняване на анален създаден otverstiya- миналото пострада фекална инконтиненция.
Периодично лицева страна-уретрата фистула. Тези фистули са наблюдавани при 59 момчета. Механизмът на възникването им, обикновено odnotipen- разминаването на перинеума конци - Дърпане изпада черво - провала на шевовете на уретрата.
Характерна особеност на тези фистули е, че стената на червата на уретрата интимно заварена към стената, а последният на място анастомоза деформира белези и обикновено са конусовидни. Тя често се наблюдава стриктури на ануса. Фистула има различна форма, а диаметърът му посока- в нашите наблюдения варира от 2-3 см до значително по-голям с липсата на задната стена на уретрата по време на 2-3 см.
Симптоматика и клинична повтарящ ректо-уретрален фистули зависи от формата на фистулата, и неговата ширина, както и степента на съпътстващата стесняване ануса. Основният клиничен симптом е изхвърлянето на фекални фистула през уретрата или урината през ануса.
В някои случаи има преференциално изпускане на урина през ануса по време на mocheispuskaniya- рядко изпражнения, главно течност се изкарва чрез външния отвор на уретрата. Периодично газове отклоняват през уретрата. Такъв модел съответства наклонена анастомоза идва от уретрата надолу към червата (фиг. 137, както и).
В други случаи, има преференциално разпределение изпражнения и газове чрез външния отвор uretry- при уриниране или урина влива в червата, или пада до незначително количество. Този модел също е в съответствие наклонена анастомоза, но ще обратна посока, т.е.. Е. От върха до червата на уретрата (фиг. 137, б).
Редица пациенти са еднакво освобождаване на урина през ануса и изпражненията през уретрата, което съответства на хоризонталната посока на анастомоза (фиг. 137 в).
И накрая, някои пациенти могат да бъдат пълно увреждане на уретрата, на отдалечения край на който завършва сляпо, а центърът е отворен в ректума. В тези случаи уриниране възниква само чрез ануса (фиг. 137 г).
Интензивност на основните характеристики на анастомоза зависи от нейната ширина: по-голям е фистула, толкова по-ярко се появят симптомите.
Повечето деца са лоши за провеждане на урината, което значително допринася за белези и деформация на уретрата на мястото на анастомоза, които допринасят за непълно изпразване на пикочния мехур и разтегнете врата му. Всичко това често се наслоява възходящ инфекция на пикочните пътища.

Фиг. 137. Веригата образува различни повтарящи лицева страна-уретрата фистули. и - нова фистула, простираща се от уретрата да nitke- б - наклонена фистула простираща се в обратна посока: в - линия svisch- г - общо увреждане на уретрата.

Заразяването става по-лесно от по-дълго забавяне на стол в ректума, което от своя страна зависи от степента на стеснение на ануса.
Свързани анален стриктури създава своя симптом. Непълни движения на червата води до дългосрочна хронична фекален задържане в дебелото черво. Често формира фекални камъни, свързващи тесния ануса и да предизвика пълна чревна непроходимост. Дистална компенсаторно дебелото черво постепенно разширяване: има синдром на мегаколон. Когато няма достатъчно грижи за децата, по-тежки случаи на условието тя може да бъде много трудно. Напредъкът недохранване, анемия, детето става апатичен, по-малко активни, склонни към настинки, той изостава във физическото развитие. В проучването на чревното съдържимо върху флората при някои пациенти, ние открихме, дисбиоза и хистологично изследване на черния дроб - тежка дистрофия му паренхим (виж ".обща част"). В допълнение, всички пациенти урината е болно.
Диагностика на повтарящ се ректо-уретрален фистула обикновено е ясна. Въз основа на анамнезата и клиничната диагноза може да се направи по-рано и по-точно. Във всички случаи е препоръчително да се проведат допълнителни изследвания, за да се документира патология и идентифициране на нивото на фистула. Ние използваме главно три диагностични методи: rentgenofistulografiey, цвят примерни и визуалното определяне на фистулата.
Не се изисква специална Rentgenofistulografiya обяснение. Производство нагоре и надолу с sergozina на въвеждане urethrocystography или друг контрастен агент и дрениране в червата на последния съдия, относно наличието и локализацията на анастомоза. По този начин на връзката нагоре urethrocystogram наклонена фистула обикновено се открива, идващи от червата на уретрата, а надолу - фистула обратна посока. Хоризонтална фистула се открива на един и другите фази.
Цвят проба е както следва. В ректума се въвежда плътно тръба, обвит с марля. След това през отвора на външния уретрален се въвежда определено количество оцветител (метиленово синьо и т.н.), което в присъствието на анастомоза петна марля при дадено ниво.

Визуално, фистула може да бъде разпознат в случаи на ниско, а понякога и по-висока пускането му в червата. В първия случай понякога е достатъчно, за да се разшири носните огледални ануса, за да видите фистулата. За по-високи фистули са Ректоскопи. И в двата случая, визуалната признаване улеснява вкарването през уретрата оцветено течността.
Фистула на простатната уретра вкара 32 наблюдения, мембранни - при 27 пациенти.

Лечение.

В местна и чуждестранна литература, има няколко творби, посветени на повтарящ се ректо-уретрален фистула след proctoplasty. Първата такава обща работа в нашата страна принадлежи на AI и TI Lonyushknnu Kontselidze на (1968).
В нашите наблюдения ние открихме, че използването на различни методи за премахване на повтарящи се ректо-уретрален фистули. Някои от пациентите (19 деца), взети chrespromezhnostny достъп до свирка. След разделяне на пластмасата на уретрата анастомоза произвеждат предимно от BN Holtsovu и червата стена дефект зашива двойно-ред шев. Благоприятния резултат от операции, записани при 9, 3 от тях впоследствие разработен стриктури uretry- в 10 деца дойдоха фистула рецидив. Някои пациенти са били в експлоатация на няколко пъти, но без успех. Тези неблагоприятни резултати от лечението, по наше мнение, поради ирационален избор на метод на работа. Перинеална подход към свирка неудобен. Манипулиране на травматично на белези тъкан. Плътни сраствания и уретрални язви понякога представляват непреодолими трудности при тяхното разделяне, и ако хирургът постига това, големи дефекти в стените на уретрата и червата и насложени шевове са несъстоятелност.
Свържи се с шев линии е много неблагоприятни за лечение фактор: често прониква между ставите на урината, която почти неизбежно води до рецидив. След всяко препредаване операции фистула се увеличава по размер. Ние наблюдавахме 3 пациенти, които след поредица от интервенции в други институции, напълно липсваше задната стена на простатната уретра.
Едно от необходимите условия за благоприятен изход на хирургическа интервенция в ректо-уретрален фистула е контактна линия на конци на уретра със здрави тъкани. Това може да бъде постигнато чрез широка мобилизация черво и понижаване, т. Е. Заместването част ректално дебелото черво намира горе. Ето защо, ние, както и някои други автори (Gross, Николай, Rehbein), силно предпочитат работа bryushnopromezhnostnoy. Последният е по-подходяща, тъй като заедно с премахването на фистула позволява по-радикал решение на проблема на белег стриктура ануса и вторичен мегаколон.
Bryushnopromezhnostnym достъп експлоатирани 37 деца на възраст под 1 година 2 месеца до 14 години. В 16 случая (до 1964 YG) извърши тип операция McLeod-Rudsa. Благоприятен изход се наблюдава при 11 деца с 2rebenka починал от перитонит в следващите няколко дни след операцията, 3 формира уретра-перинеална фистула.

Тогава ние се промени тактиката на оперативните по периодичните uretrorektalnyh фистули. Сте плащали голямо внимание на подготовката на пациентите за операция, наличието на остър стриктури ануса във всички случаи да наложи фекална фистула, и методът на избор вярвам на ректално опция bryunshopromezhnostnoy proctoplasty, в която тежестта на интервенцията се прехвърля изцяло от уретрата до ректума. експлоатация на оборудване е почти същата като тази, описана по-горе с Hirschsprung болест и атрезия, но има свои собствени характеристики.

Фиг. 138. шофиране елиминира уретра-ректална анастомоза на ректално bryushnopromezhnostnoy proctoplasty.

Операцията започва с лапаротомия. Мобилизиране и подготвени за резекция (указание) или на смесване сигмоидна дебелото черво. Дисектирана кръгово му серо-мускулна слой на перитонеума и преходен пъти demukoziruyut ректума: до задния край и отпред до нивото на фистулата.
Хирургът след това се премества в перинеума достъп. Изрязаните, колкото е необходимо белези обикалят ануса, опитвайки се да не се повреди околните мускули, разширява ануса до желания диаметър. На ръба на освободената лигавица наложи скоби и да започне контра demucosation), което е по-добре да се започне отзад, а след това от двете страни и като последна инстанция - предната част, където в края е фистула. Манипулация се извършва под постоянен контрол на вкаран през уретрата метален катетър. Опита да премахне напълно лигавицата от мястото на анастомоза и за отделяне на белега нарушаване на уретрата. След уретрата обикновено се изправи и избягва дълбоко, дефект в своята стена е покрита от околните тъкани. Конците препоръчително само в случаите, когато дефектът е малък и добре viden- сляпо тази манипулация е в ущърб.
Образовани чрез ректално канал на чатала мобилизира дебелото черво, оставяйки виси свободно извън кожата разрез 4-5 см черва. Пън за серо-мускулна слой се зашива свободно зашива към кожата, произвежда изключване 18-20 дни, придържайки техники, описани по-горе, в чатала proctoplasty (фиг. 138).
Успехът на операцията помага правилно протичане на следоперативния период. Оптималните условия за изцелението на epitsistostoma на фистула създава постоянен засмукване на урината за 14-16 дни. Преди да извадите epitsistostomy пациент е в съответствие с строг режим на легло с краката висят gamachkah.
Този метод управлява 21 bolnoy- на този номер 9 деца по-рано [3-5 (!) Times] неуспешно оперирани в други институции. Тук е едно от наблюденията.

Аркадий часа. 4-годишна възраст, е бил приет в болница с диагноза rectourethral фистула и стеноза на ануса. Роден с атрезия анален фистула и уретрата, за които възраст л, 5 дни, подложени на хирургично лечение (перинеална proctoplasty). Фистула рецидив. Детето използват често три пъти на интервали от 8 месеца - една година, обаче, фистулата отново рецидив.

Когато една жалба е получена от постоянна смес от изпражнения в урината, упорит запек. състоянието на детето сериозно. Изостава във физическото развитие, блед, апатичен, анемичен. Урина тестове показват картина на възпаление на пикочните пътища. Анус тесни - прескача около върха paltsa- тежка фиброза. Следоперативни белези на предната коремна стена. На urethrocystogram разкри фистула простатната уретра, ректум. Когато рентгеноконтрастност на дебелото черво с бариев проучване - рязко стеснение на ампулата част на ректума, разширяването на проксималната дебелото черво, където има две твърдо вещество фекален камък.

Фиг. 139. Схема премахване urethro-ректална анастомоза с богат дефект чрез изрязване на капаци от ректума. Тази операция е полезно да се комбинира с bryushnopromezhnostnoy proctoplasty в ректално форма.
Дете наложено фекална фистула като миди от дясната страна на дебелото черво. Държани противовъзпалително и възстановително лечение. Състоянието му се подобрява значително.

Под анестезия ендотрахеална произведени bryushnopromezhnostnaya интраректално proctoplasty. В хода постоперативна е гладка фистула между уретрата и ректума отстранява.
След 2 седмици елиминира фекален фистула. Момчето е бил изписан дом в задоволително състояние. След 2 и 4 години след операцията от родителите Получих съобщение, че детето е здраво, уринира нормално. Въпреки това, има тенденция да се стеснява до ануса, за които лечението се провежда (ануса проби).
Благоприятен изход, подобно на по-горе, записана в 19 работи по този метод. В 2 деца уретрата фистула появиха: урина е проникнала между стената на червата и изпада серо-мускулната торбичка, в резултат на уретрата-перинеална фистула, който впоследствие се отстранява незабавно перинеална достъп. При анализа на недостатъците на следоперативния лечението на пациенти с причини фистула повторение настроен: ранно epitsistostomy елиминиране.
Тези наблюдения показват, че елиминирането на повтарящ се ректо-уретрален операция фистула на ректално bryushnopromezhnostnoy дава добри резултати и се показват, когато диаметър фистула на не повече от 0.5-1 см. Пациентите, които имат уретрата дефект достига големи размери, промяна на план за намеса и да изберат метода на уретра пластика индивидуално , Сред нашите пациенти е 3 момчета с липсата на задната стена на уретрата по време на 2-2,5 см. Един от тях е трябвало да правя ресекция на простатната уретра и да го пресъздадете от нарязани клапа мехур тип операция Глиган а ( "обратен Глиган"), двама пациенти дефект зашива поради клапи, нарязани от съседната стена на червата (фиг. 139). Всички 3 пациенти с благоприятен резултат от операцията, но незадържане на урина се отбележи, че поради травмата по време на предишната операция.
Един от нашите наблюдения не е съвсем нормално.
Володя и квартал, на 14 години, приета в болница с диагноза хипоспадия, удвояване на уретрата, след proctoplasty за ректално атрезия. Момчето е родено с липса на ануса и на първия ден от живота бе опериран. Освен това, той имаше хипоспадия (стволови форма) - в близост до уретрален отвор отвори друга. След proctoplasty създаден ануса функция добре, но при уриниране урина отпадъци през двата отвора на пениса, както и през ануса.

На допускане състояние на момчето е задоволително. На местно ниво - типичен модел на стволови хипоспадия. 1,5 см под проход има един, равен на първия диаметър. Анус добре prohodim- кал пациент притежава. Когато уринира спрей равномерно чрез двата отвора на пениса, и отчасти влиза в ректума. Катетъризация на уретрата и urethrocystography разкрива ректално, уретрата фистула. Се поставя въпросът дали съществуващата патология уретрата удвояване или нисш "уретрата" е отдавна ректално перинеална фистула? Във връзка с това, планът е да се разработи хирургично лечение. В процеса на изследване на пациента забелязал странен феномен: по време на стимулация ampullar ректума алкохол тинктура от йод за развитието на силна, видима за подвижността око "в долната част на пикочния канал." Стана ясно, че "долни пикочни пътища" и ректума - еднократна анатомичен образование. С оглед на това обстоятелство се прави план на лечение: 1) за премахване на "нисш уретрата" и едновременно отстраняване ректално, уретрата soustya- 2) третиране на хипоспадия любимци техника.
Той реализира първата точка от плана. "Долна уретра" напукана по целия път да се създаде ануса, излагайки мястото на анастомоза. Кръгово около последната разчленени лигавица и други слоеве, и след това приготвената фистула ДИЛ зашива шев. Стената на "нисш уретрата" otpreparovana, evaginated чрез ануса, стена дефект чревния зашива с конеца навита ДИЛ. Раната се зашива в слоя плътно. Epitsistostomiya направи. Следоперативният курса е гладка. Фистула елиминира.
Ретроспективно оценка Тези наблюдения може да се отбележи, че момчето при раждането имаше съвместно малформации: атрезия на ануса с лицева страна-уретрален фистула rektopromezhnostnym и дълга, отваряне в основата на пениса и хипоспадия. Патология неправилно считан от удвояване на уретрата, водена nonradical първата операция. Повтарящата корекция намеса "регионален" малформации сложно отношение към "удвои уретрата." Ние идентифицирахме първият симптом печалба мотилитета (в случай на истинска уретрата удвояване този симптом отрицателно) помогна на правилното решение бързо и технически проблем.

Таблица 19
Резултати от хирургично лечение на рецидивираща-лицева страна уретрата фистула

Таблица. 19 обобщава резултатите от директното премахване на повтарящи лицева страна-уретрата фистула по различни начини.
Данните в таблица. 19, данните са убедителни доказателства за ползите от ректално bryushnopromezhnostnoy proctoplasty, които считаме, както е показано в повечето случаи на повтарящи се фистули, с изключение на значителен дефект в уретрата, в който действието се избира индивидуално.

Повтарящите фистула на репродуктивната система.

Тези фистули са наблюдавани при 26 момичета. Механизмът на тяхното образуване се доминира от инфекция на рана и отклонение на шевове, както и липсата на мобилизация на червата и шев ръбовете под напрежение. Всички пациенти са с фистула rektovestibulyarny, това създава откриването на ануса се затваря отново. В по-голямата част от операция на първичен наблюдение извършва по метода на хирурзи Rizzoli.
Клиничната картина е същата, както при нелекувани пациенти, обаче, като правило, пациентите не задържат изпражнения и чатала област и вестибюл деформиран белези. Понякога дупки и вагинална фистула представляват едно цяло в дъното на който се вижда белези, разделяща преграда. Запекът не сме виждали в случаите на повтарящи се фистули.
Когато изберете операция за корекция повторение, както и в уретрата фистула, ние изхожда от принципа за максимална schazheniya останалите здрави тъкани. Ето защо, перинеална хирургия в такива случаи, ние вярваме, че не е противопоказано, тъй като те не се гарантира срещу повторно рецидив, както и в резултат на по-нататъшно апарат сфинктер контузия на практика унищожи шансовете за последващо задържане на изпражненията. По наше мнение, единственото разумно и правилно, най-нежната и гаранция за повторно повторение метод е bryushnopromezhnostnoy proctoplasty в ректално форма.
С тази процедура остава напълно непокътната и не всички увредена тъкан, заобикаляща ректума, кръвоносни съдове и нерви.

Фиг. 140. Повтарящите фистула rektovestibulyarny момичето от 7 години.
и - да operatsii- б - месец след ректално bryushnopromezhnostnoy proctoplasty.

интервенция техника, подобна на тази на нелекувани пациенти. Всички момичета са оперирани на използването на тази техника с добър резултат анатомични (фиг. 140). Функционални резултати са свързани с предишни операции. Ако първичното устройство е повреден сфинктер хирургия е малък, резултатите udovletvoritelnye- ако има повтаря травма и перинеална мускулен разпад, има фекална инконтиненция, въпреки добрата анатомични ефект.

Цикатрициални стеснение на ануса.

Това усложнение се наблюдава при 71 пациенти на възраст от 2 до 10 години, въпреки че продължава сондиране. Причината за това в повечето случаи това бяха различни от шевове Перинеална рана с груб белези. Някои деца имат тенденция към индивидуален процес цикатрициална, а последният е груб характер, независимо от първоначалното лечение.
Клиничните прояви на стеноза са типични. Всички пациенти са наблюдавани явление с присъствието на фекално задръстване в чревния лумен на фекални камъни, маркирани вторични промени - недохранване, анемия и други.
С цел да се предоперативна подготовка на 7 деца, наложени фекална фистула, за прочистване на фекално задръстване е достъпно през ануса не е било възможно. Всички деца, произведени чрез премахване на достъпа на стриктури на перинеума.
Очертаваща ограничен разреза отвори кожата се прилага само към дълбочината на подкожната тъкан. намаляване на дължината на 3-3.5 cm. Внимателно се изрязва съединителна тъкан и освобождаване подгъв края на дебелото черво. Максимално запазване на околните мускулни влакна, мобилизира ректума на дълбочина 3-4 см. В този случай, особено внимание се мобилизират на задната стена, защото тук са основните съдове за доставка. Манипулация пръст трябва да се избягва. Mobilized ректума няколко хирургически конци конци, зашити към мускулите на перинеума и освежени и освободен от белезите му край - на ръба на разрез на кожата възлови kapron или копринени конци, без напрежение.
интервенционните резултати във всички случаи благоприятно, т.е.. д. стриктури се елиминират. Въпреки това, повечето пациенти не притежават стол. За да се преодолее този болезнен явление отнема месеци и години на упорита работа. Важно е да се научат децата акта на дефекация в определено време. Освен това, предписват терапевтични упражнения за обучение чревни линии: прилагане директно пръст черво пожар епруветка и ги притиска седалищен мускул Максимус, редуващи се топли и студени клизми масаж перинеума и т.н. В някои случаи, пациентът и персистираща лечението води до значително подобрение и деца .. свикнали сравнително добре регулира движения на червата. Ако няма ефект е показан създаване на изкуствен сфинктер.
Сфинктеропластика - отделен въпрос, отделен голям проблем, чието решаване е въпрос за бъдещето. Опитахме се да се създаде изкуствен сфинктер на 6 деца на възраст 5-8 години. На устройството за затваряне, създадена от деликатни мускулите на бедрото на IL Faermanu, както и седалищните мускули. Ефектът не се получава.
AM амин (1969), която има богат опит в пластична хирургия незадържане на фекалии, съгласно най-ефективните сфинктеропластика миофасциална капаци за Vreden. Авторът отбелязва, че операцията трябва да се извърши на възраст от около 14 години от създаването на доброволен сфинктер изисква правилно разбиране на проблема на пациента. Малките деца е невъзможно да се обясни този проблем, така че операцията не ги доведе до целта.