Премахването на източника на инфекция в малък перфориран апендицит с прогресивно дифузен перитонит - апендицит при деца

Премахването на източника на инфекция е да се премахне възпален апендикс (апендектомия всъщност) и гноен ексудат. Ако процес гноен удари част близо до билото, гноен ексудат се отстранява чрез аспириране или чрез изсушаване на кърпи, за промиване на коремната кухина в такива случаи може да доведе до проникване на инфекцията в области незасегнати възпаление. В случай на наистина дифузни процеси препоръчително да промиване на коремната кухина обикновено е топло изотоничен разтвор на натриев хлорид, допълнена с пеницилин кристален. С изричното гнойно възпаление на апендикса, ние със сигурност не търсите други патологии (например, дивертикул Meckel и т.н.). Патологични изменения обвивка на червата по-добре да правя ресекция. Тя трябва да бъде много внимателно да се освободи примките на тънките черва на фиксация, причинени от възпалителни промени. Изплакването се извършва, докато промивната течност е ясно. Разтворът трябва да е телесна температура, охлажда разтворът не може да се използва, горещо - също не са безопасни. Експериментално е доказано, че разтворът е при температура от около 60 ° С и по-горе може да доведе до необратими промени в съдовете, на тромбоза мезентериалните инфаркти на чревната стена и нейните перфорации. Ако е необходимо, антибиотици произвеждат вливане (вж. По-долу), както и на коремната стена се зашива, често без дренаж.
Необходимо е да се спомене, така наречената първична рехабилитация на коремната кухина, което се извършва в напреднали апендикуларни перитонит, предложени в СССР Doletskiy- в нашата страна се прилагат успешно, например, Chromcak и Neubertova в детската хирургия в Bulovtse. Основно рехабилитация не е само в отстраняването на възпаление и перфорирана допълнение, възпалителен ексудат с промиване на червата вериги с изотоничен разтвор на натриев хлорид, но също така и в отстраняване на срастване на червата линии, откриването и изпразване на всеки, дори най-незначителни, interintestinal абсцеси, отстраняване на фибринозни гнойни филми от стените червата, було и перитонеума. Възпалителни промени жлеза порциите околната възпален апендикс или абсцес кухина образуващ стена резекция в здрава тъкан. След това, коремната кухина се многократно се промива с голямо количество изотоничен разтвор на натриев хлорид (2.5-3 L), докато течността изтича на коремната кухина, той няма да бъде напълно чист. Едва след описаните перални операции на корема, последвано от изсмукване и сушене интраперитонеално прилагат антибиотици. Doletsky и Chromcak Neubertova и след коремна затваряне се въвежда в нея, кристална пеницилин във високи дози: деца на възраст под 3 години - 3 милиона единици, от 3 до 10 години - 8 милиона деца или от 10 до 15 години-10 Mill ... Това се извършва независимо от последната половина вече се прибавя един литър разтвор по време на пране 1 Mill. кристални пеницилин единици. Тази техника автори използват във всички случаи, с изключение на тези деца, които са били лекувани само mefoxim (те са били инжектирани интраперитонеално при дози mefoxim 0,5-1,0- 2,0гр съответно над възрастови категории).
Както се вижда от клиничен опит, промива коремната кухина кристален пеницилин не е ясно обосновано, за всички инфекциозни агенти, различни от бета-стрептококи и пневмококи са устойчиви на пеницилин и напълно унищожени поради интензивното производство на бета-лактамази. Ефикасността mefoxim, noksifleksa (poksitiollina) извън съмнение.
При извършване на първичния коремна пренастройване последователно стратифицирани раздел не отговаря на изискванията за експлоатация. Достъпът в този случай, трябва да бъде достатъчно широка, която се предоставя или adrectal процеп или по-ниска средна лапаротомия.
Както Doletsky и Chromcak и Neubertova, положителни за резултатите от първичния саниране, извършени от тях в 238 пациенти за период от 6 години. Септична треска в оперирани пациенти обикновено държи в продължение на около една седмица, тя е намаляла с почти наполовина. Почти една трета намалява по време на терапия парентерални разтвори, и продължителността на престоя в statsionare- 25%. Броят на усложнения като илеус намалява от 11 до 5%. Въз основа на тези данни, персоналът на детската хирургия, водени от F. Fojtik, смятан за основен метод за възстановяване на висока ефективност при напредналите стадии на заболяването, особено в случаи на прогресивните съвременни форми на апендикуларни перитонит. Резултатите от този метод са много обнадеждаващи. Много добри резултати също са били получени HÁJKOVÁ: от 261 пациенти с перитонит нито едно дете не е умрял и нито един от тези случаи се извършва основната рехабилитация на коремната кухина. Асоциации доказателства за американски хирурга Haller (1983), което показва, че всеки сериозен манипулация в перитонит, независимо дали това е основният саниране на коремната кухина, enteroplikatsiya или интубация на тънките черва дължината на сондата извършва главно по време на операция за перитонит, може да повлияе неблагоприятно на състоянието на тялото на пациента и да доведе до сериозни последици. Само по-нататъшни изследвания ще помогне за решаването на проблема с указания за първоначален реорганизация на коремната кухина - обещаващ метод, който в момента може да се използва само в най-тежките случаи.
Въпросът за дренаж е все още отворен, независимо от факта, че още през 1905 г., твърди, че Йейтс дренажа на коремната кухина е физически и физиологично невъзможно. Относително дренаж капсулиране настъпва в рамките на 6 часа след операцията. ЧССР срещу дренаж в стомаха хирургия се извършва, например, Kostlivy (Братислава School). Mikula, в доклада си за 300 случаи на перитонит вече през 1939 г., в ерата на липсата на лекарства за химиотерапия и антибиотици, показва, че смъртността при перитонит (дифузно, не само, но и ограничава му форми) за дренаж се увеличава с 2 пъти. На дренаж неоснователност също посочи Tošovský, Барес през 1944 Подобни възгледи са изразени други съвременни автори. Haller и сътр. (1973), Magarey и сътр. (1971) бележка: "Антибиотиците намаляват периода на заболяването само при пациенти, които не са отводнителни. Дренажни значително удължаване на времето за лечение и увеличава честотата на дехисценция на раната. " Ако дренаж появява по-често фекална фистула, има загуба zhidkosti- дренаж, допринася за развитието на паралитичен илеус. Immunology данни показват, че, например, фагоцити в кръвната плазма и други телесни течности, поемат не само бактериите, но също така големи частици разнообразие от пространствени и химически структури.
В тази връзка съществува предположение, че тези клетки могат да се концентрира до дренаж цел фагоцитоза в перитонеалната кухина, като изпълнение на своята защитна функция срещу патогени. За този вид заключение намерите на по-голямата част от участниците на Конгреса на Детска хирургия на Чехословакия през юни 1983 г. в Прага. Той отразява личното мнение на автора, който обаче не поема правото да осъждат хирурзи, прилагайки дренаж изключително намерения, за да помогне на пациента, въз основа на собствения си опит и изглед към оперативното им училище. Трябва да се добави, че понастоящем има голям избор на материали с високо свойства дренаж на reziny- те са биологично инертен и имат не се омокря повърхността и широка кухина, което ги прави по-подходящ при използване на принципа на Redon. В тази връзка, данните на интереси, които се съдържат в Omanik монография (1972 г.).
Във връзка с гореизложеното, ние не предпочитат да извършват отводняване при деца.
Като изключение, ние прибягват до този метод, в следните случаи.

1. Когато не можете да премахнете напълно приложението или акциз заразени леглото си, особено когато некроза на тъканите или невъзможност да се вземе в шев потопени пън зеле.
2. Когато е невъзможно да се спре кървенето и за 1-2 дни е необходимо да се прилага тампонада.
3. Понякога, когато ограничават процеси (абсцес).

Ситуацията е различна с тънък дренаж за въвеждане на антибиотици в коремната кухина, особено когато е измиване, които наскоро се използва в някои изследователски центрове в перитонит, посочени като Doletsky перитонит трета степен. Независимо от факта, че много хирурзи абдоминална промивка се извършва в етап [цена, 1905- Torek, 1911- Микула, 1939], и по-нататък с добавянето на антибиотици [Barret, 1957- Arzt, 1961- Cohn et Cotier, 1962], първият очевидно са Шумер, Lee et Jones (1964), експериментално доказва положителния ефект от периодично постоперативна промиване с физиологичен разтвор и антибиотици. Клинични аспекти на този метод се счита McKenna и сътр. (19/0). От интерес са peritoneografii данни в постоперативния период, извършени в 5 пациенти: АКТ контрастно средство лесно прониква във всички вдлъбнатини и джобове на коремната кухина. Pickard (1972) успешно проведено при постоперативна промивка с изотоничен разтвор на натриев хлорид и noksitiolinom (без лекарство се отнася до антибиотици, има сложна структура - oksimetilenmetiltiomochevina) в продължение на 1-3 дни. Авторът го използва, обаче, само в случаите на най-тежките форми на перитонит, както той сам посочва, "при пациенти на възраст 4б години под лоши условия, които заплашваха живота си." При деца, тя не се използва този метод. На следоперативен промивка при деца съобщено Kovesdim, Sziics и Пинтър (1979), която, ако е необходимо, да го придружава в продължение на няколко дни (до 22). Москва постоперативна промивка провежда Doletsky (1979), но само в случай на напредналите форми на перитонит използват изотоничен разтвор на натриев хлорид с антибиотици, прокаин и хепарин. Две тънки дренаж олово въведе в subphrenic пространство, както и още две широко в областта на таза (всеки - в отделен малък разрез). Прилага на около 6-8 литра на 24 гл отлив от долния дренаж течността се осигурява от засмукване с помощта на спринцовка Джанет всеки 4-6 часа. Авторът подчертава необходимостта да се използва в тази ситуация Фаулър. Продължителност на периода на миене не надвишава 3-4 дни. Doletsky това промивка като много ефективен метод за лечение, обаче, е технически относително сложна, изисква непрекъснато внимателно проследяване на оперираните пациенти. Особено строго необходимо за наблюдение на параметрите на хомеостаза, защото има голяма загуба на електролити за тяло и протеини. коремна разтвор преливане измиване когато недостатъчно изтичане намалява амплитудата на отклонение на диафрагмата, което води до респираторни и циркулаторни нарушения, особено при малки деца. Този метод изисква много грижи и може да се препоръчва само при най-тежките случаи (Duyzings, Екерт Habfass, Стивънс и др.).