Операция лапароскопска холецистектомия

Местоположение на пациента на операционната маса при операции лапароскопска холецистектомия.

Пациентът може да се позиционира на операционната маса по два различни начина в зависимост от това дали каква техника хирургът използва хирургически достъп. Обикновено тези две възможности техника, наречена "френски" и "американски".

В първия вариант ( "френски" технология) бърз достъп на пациента се поставя на масата с разведени крака, хирургът намира между краката на пациента. Асистенти в същото време са разположени от двете страни на пациента и хирургическа сестра в левия крак на пациента.

При използване на "американски" технология на пациента лежи на легло без разреждане nog- хирург от лявата страна на пациента, помощник sprava- помощник - на фотоапарата в левия крак на пациента, хирургическа сестра в дясно.

Разликите между тези две изпълнения се отнасят до методи и троакари инжекционни точки и фиксиране на жлъчния мехур. Смята се, че тези различия не са от основно значение, и това е въпрос на лични навици на хирурга. В същото време, когато се използва метод "американски", в което сцеплението прилага черепен дъно на жлъчния мехур чрез затягане създава много по-висока експозиция на качеството subhepatic пространство. Поради това по-нататък описва този вариант.

Поставянето на оборудване и инструменти, в хирургия лапароскопска холецистектомия.

Традиционно, в уроци и въпросът не обръщат внимание, въпреки че той е от практическо значение. Така че, бедните място съоръжения стелажи и монитори може да доведе до факта, че по време на операцията на лапароскопска екран холецистектомия монитор е затворен с чужди предмети или главата анестезиолог, а след това на хирурга и асистенти заемат принуден напрегната ситуация и бързо ustayut- ирационално поставяне на кабели на пациентите, тръби могат да доведе до факта, че в края на операцията, те са уловени във възела. Разбира се, че е трудно да се даде недвусмислени препоръки за всички поводи, а може би и всеки хирург в хода на практика трябва да се развиват сами за себе си най-удовлетворяващото на възможностите си. Най-често срещаната оплитането на комуникацията се случва, когато те са фиксирани към операционната бельо в един момент. Ето защо, ние ги разделя на две греди: (1) маркуч газ + електрокаутеризация кабел и (2) Напояване маркучи / аспирация + кабел + влакна камера. В края на кабела е преминал електрокоагулация мотика пръстен определяне на бельо оперативна дъга. От лявата страна на пациента от хирургичното бельо използване Tsapok образуват широка дъга от джоба на левия крак на пациента. Наличието на такъв джоб предотвратява случайно капка тези елементи надолу от външната страна на стерилна зона и, следователно, нарушения на асептична техника. Дъг, на която са разположени кабела на камерата и влакна, трябва да бъде свободен до края на операцията по отстраняване на пикочния мехур чрез пункция periomphalic лесно може да се премести на телескопа в subksifoidapny порт.

експлоатация на оборудване лапароскопска холецистектомия.

Действието на лапароскопска холецистектомия започнем с пневмоперитонеум с помощта на игла Veress. Най-често Veress игла се вкарва през periomphalic достъп. Технически ефективните козметични paraumbikalnogo нарязани по-лесно, ако първоначално се направи малка кожата пункция (3-4 мм) през очаква козметични разреза, нанесете пневмоперитонеум, и след това да извършите среза. periomphalic нормалната дължина на разреза е най-малко 2 см, ако е необходимо тя може да бъде разширена. Пневмоперитонеум се поддържа при 12 mm Hg. об., скорост на газовия поток 1-6 л / мин. След извършване на кожата разрез през него в коремната кухина на 10 mm троакара за пункции се въвежда, за да клон тръба, който е свързан маркуч за доставяне на газ.
Чрез троакара в коремната кухина и инжектира оптичния приемник работи цялостната проверка на цялата коремната кухина. В същото време се обърне внимание на наличието на течност в коремната кухина, състоянието на черния дроб на стомаха, обвивка на червата, чревни бримки. Тази точка операции е много важно, тъй като ако веднага се концентрира върху горния десен квадрант, не може да види, например, кръв в оментум на раната сайт директно под пъпа или продължително кървене от точката на прилагане на първата троакар или прескачане метастази в левия чернодробен лоб ако onkoprotsessa не подозира преди операцията или женския генитален патология (кисти onkoprotsessa). Ако хирургът се идентифицират такива промени, той може да промени целия бъдещия план за действие може да причини да откаже да изпълнява холецистектомия, или може да подтикне хирургът с въвеждането на троакари и на други места, различни от стандарта.

Ако нищо неочаквано в коремната кухина е бил идентифициран, се въвеждат следните троакарите. Стандартна понастоящем се счита въвеждането на общо четири троакари: две 10 mm троакара за пункции и две 5 мм троакари. Всички троакари, с изключение на първата, се въвеждат под задължителен визуален контрол: с остър край на троакар винаги трябва да бъде в центъра на зрителното поле. Subksifoidalny троакара за пункции се въвежда в интерфейса на горната и средната трета от разстоянието между мечовидния израстък и пъпа вдясно от средната линия, един от 5 мм троакари са въведени в midclavicular линия 2-3 см под крайбрежната арка и втори 5мм троакара за предна аксиларна линия на пъпа , Subksifoidalny троакар се въвежда в полегато посока (около 45 °), така че края му дойде в перитонеалната кухина в дясно от полумесец на черния дроб сухожилие, ако това би било в ляво на куп, той може да възпрепятства по-нататъшни манипулации. Една 5 mm троакар (в midclavicular линия) се въвежда перпендикулярно на коремната стена. други (предна аксиларна линия) се прилага в наклонена посока, то ориентира към долния край на холинова puzyrya- тази конструкция пункция канал оптимално, тъй като работен инструмент въвежда през този троакар протича предимно по такъв ос, сълзите на перитонеума, особено значим за идентифициране на края на операцията, ще бъде минимално, а в допълнение, че това пристанище трябва да влезе на дренажа, тя ще бъде насочена именно към леглото на жлъчния мехур.

Чрез страничен 5 mm троакар помощник влезе в Grasper че схваща дъното на жлъчния мехур. В този случай, трябва да използвате клипа с ключалка като държи на дъното на скоба на пикочния мехур, без заключване е много уморително за асистента. Преди определяне на долната част на балона може да помогне на хирурга чрез повишаване на ръба на черния дроб, или за заснемане на балона. В случаите, когато изземването на стената на пикочния мехур в капака не е възможно поради своята изразен стрес поради течност, пикочния мехур трябва да бъде пробита.

След асистент премахва дъното на пикочния мехур нагоре, т.е. Той създава т.нар черепен сцепление. В този случай, се виждат ясно сраствания, ако те съществуват. Деликатеси и прозрачни сраствания могат лесно да бъдат отрязани elektrokryuchkom. Тази манипулация е по-лесно, ако забавянето на скок от лека скоба мехур влезе през свободното пристанище. В случаите, когато сраствания изразени пикове плътни и непрозрачни, това трябва да се работи много бавно, внимателно и постепенно, в зависимост от случая на увреждане на дебелото черво са описани, че е участвал в сраствания в дъното и балон тяло, и ние знаем много случаи на повреда дванадесетопръстника в разделянето на сраствания в джоба Hartmann. Освен това, в такива случаи трябва да се използват изключително внимание с електрокоагулация както и увреждане на тези органи може да бъде в естеството на термични изгаряния и некроза.

В процеса на дисекция голям брой сраствания по време на операция на лапароскопска холецистектомия subhepatic пространство може да се акумулира значително количество кръв и съсиреци, което значително намаляване на качеството на изображения и нивото на осветяване (от кръв абсорбира светлината). За предотвратяване на съсирването и видимост препоръчително периодично да се измие течност, която зона с добавянето на хепарин (5-ти. IU хепарин на 1 литър течност). Добавянето на хепарин елиминира съсирване в свободната коремната кухина, така izlivshuyusya кръв може да бъде свободно пълнене. Проучванията показват, че образуването на кръвни съсиреци е обща добавяне на хепарин няма ефект.

След освобождаването си от процеса на жлъчния мехур сраствания на фиксираната терминал и джоб площ Hartmann. Така че е необходимо да се обърне внимание, за да създадете правилната експонация: долната част на балона продължава да отклонят черепен посока и джоб Хартман и изтеглени странично от черния дроб. Това е грешка, ако асистентът преси джоба Hartmann на черния дроб - е не само трудно, дисекция, но и направо опасни, тъй като тя не го прави възможно да се провери доброто анатомията на тази област.

Tissue дисекция в тази област може да се извърши чрез elektrokryuchka и с ножица електрокоагулация. Това е въпрос на навици индивидуален хирург, въпреки че куката все още има някои предимства: например, те се обхване по-малка част от тъканта, и в допълнение, за да направи дисекция на тъканта може да се повиши, т.е. дисекция става много по-деликатен. Първоначално трябва да направи дисекция на перитонеума около шийката на пикочния мехур, разрезът трябва да се направи върху десния или левия фланг на балона, и то трябва да бъде под формата на парабола, насочени клоните нагоре. Elektrokryuchkom може да направи разрез на перитонеума в горната лява част на параболата, а след това постепенно повишаване на перитонеума и дисекция на това, да продължат напред. Асистент, докато постепенно се превръща джоба Хартман в посока, обратна на хода на среза, и по този начин подобрява експозицията.

След това преминете към разпределението на анатомични елементи в триъгълника Calot. Това дисекция отново може да се извърши с помощта на elektrokryuchka и да съчетават работата с помощта на една кука дисектор. Постепенно приемането и преминават малки пакети на съединителната тъкан (пресечната точка на критерий може да бъде финес и прозрачност разчленени елементи). Тези елементи на съединителната тъкан пробив през от двете страни на шията, асистентът да се обръщат джоба Хартман. Постепенно разкрива тръбни структури: на кистозна канал и артерия. Най-често, кистозна тръбата е по-близо до свободния край "було" балон, а след това на артерията, но това не винаги е така. артерия маркер може да служи като лимфен възел, който се намира тук, и на фона на хронично възпаление често хиперпластични. След изолиране на тези тръбни конструкции трябва да се опитаме да видим вливането на кистозна канал и hepaticocholedochus. В литературата има противоречиви мнения относно необходимостта ясно да виждат кръстовището на кистозна канал с hepaticocholedochus По този начин, някои автори считат, че е необходимо да се направи така че винаги, а други не смятат за задължителни. Вероятно, ако съмнение анатомичен ситуация има и в съответствие с определени правила, желанието в който на всяка цена raspreparirovat тази зона не е оправдано и може да увеличи риска от нараняване на важни анатомични структури.

Следващият етап на работа лапароскопска холецистектомия - пресичане кистозна артерия. Трябва да се отбележи, че кистозна артерия се пресича пред кистозна канал. На багажника артерия най-близо до стената на пикочния мехур от две насложени файлове от всяка страна на предназначен линията на пресичане, след което се преминава ножици. Някои автори препоръчват кръст артерия след електрокоагулация, като се има предвид този метод по-надежден от просто klippirovanie- така или иначе, ако хирургът и се коагулира багажника артерия наложи клип преди пресичането му, а след това вероятно не боли.

Видео: лапароскопска холецистектомия ин виво

Пресечната точка на артериите при поддържане на кистозна канал дава възможност да се изпълни едно от основните условия за безопасно дисекция: да се създаде "прозорец" между шийката на пикочния мехур, кистозна канал, черния дроб и хепато-дванадесетопръстника сухожилие. Ако е създаден такъв прозорец, той е почти гарантирано хирург от щетите канал на общия жлъчен. Ако това не се очаква да изпълнява интраоперативна холангиография или holedohoskopii през кистозна канал, неговата двойна klippiruyut Страните на всеки от линията на пресичане и пресичат ножицата. Пресечната точка на кистозна канал с използването на електрически неприемливо: електрически ток може да продължи като метален клипс на проводника, това ще доведе топлинна некроза на околната стена на кистозна канал клип. Желателно скобите остават на частта от кистозна канал от около 0.5 cm, това ще намали вероятността за изместване на файл в постоперативния период.

В някои случаи, операции, необходими за извършване на лапароскопска холецистектомия интраоперативна холангиография.

Въз основа на дългогодишния опит на лапароскопска хирургия и анализ на голям брой oslozheny в световната литература в набор от правила, които могат да се разглеждат като "златен стандарт" в техниката на безопасната експлоатация на лапароскопска холецистектомия, и спазването на които трябва да бъдат намалени до минимум oslozheny на риска:

•     Изработване максимална тяга черепен на дъното на жлъчния мехур.
•     Клип, в брой в момента на преход фуния балон в своя поток, трябва да бъде да се измести странично джоба Хартман и я извадете от черния дроб.
•     За да започнете разрязването трябва да бъде високо в областта на шията на пикочния мехур и да го затворят в медиалната и латералната стена на тялото.
•     След ясна идентификация на анатомични структури трябва да бъдат първите, които пресичат на артерията.
• След дисекция на тъканите в триъгълника Calot, шията на жлъчния мехур трябва да бъде освободен, за да ясно да се определи мястото на стената връзка балон тяло в леглото си в черния дроб, за да се създаде "прозорец" и едва след това да преминат кистозна канал.
•     При прилагане на клиповете, които трябва ясно да види местоположението на техните отдалечени краища.
•     В неясни случаи, производство интраоперативна холангиография.

След преминаване на шията кистозна канал на пикочния мехур става много по-мобилни. Следващото предизвикателство - отделяне на тялото от пикочния мехур на леглото му. Ключовият момент в изпълнението на тази стъпка е дисекцията на перитонеума от двете страни на тялото на пикочния мехур. Такова намаляване трябва да бъде на разстояние от около 0,5 см от чернодробна тъкан. За да се улесни използването на такива дисекция техники, които са известни в световната литература като "завийте надясно" и "ляв завой". Когато шийката на "десен завой" на пикочния мехур е дадено право, а на дъното, а от друга страна, изместен наляво. В същото време показва преходен гънка на перитонеума от медиалната страна на жлъчния мехур. Дисекция перитонеума на гънката от куката или с помощта на ножици за около 2 см, и след това генерира ляв завой, където шийката на пикочния мехур се изтегля от ляво, и отдолу - полето. Ляв завой показва странично лабиален пъти, също врязани в продължение на около 2 cm. След това, на врата се отстранява нагоре и пресичат елементите съединителната тъкан в леглото. След това отново повтори десният и левият завои и отделяне от леглото. Тези техники се повтарят толкова дълго, колкото жлъчния мехур не само към леглото в долната част. Важно е, че хирургът веднага спря кървенето възниква от леглото, оставяйки "за по-късно", защото тогава леглото може да "развиват", както и източник на кървене може да бъде трудно да се постигне.

След балона ще бъдат свързани само с легло на дъното, разделяне процедура се спира и хирургът изпълнява крайна проверка на леглото на балон и състоянието на естомп на кистозна канал и артерия за кървене, получаване жлъчката или компенсира клипове. За тази subhepatic пространство и леглото се промива обилно с балон течност с добавянето на хепарин, последвано от аспириране на течността. Достатъчност на промивна течност се определя от степента на прозрачност subhepatic пространство - течността трябва да бъде възможно най-прозрачна. Почти винаги искате да спрете капилярно кървене от района на легло. Това може да се направи лесно с помощта на промиване тенденция да лъжица електрод - течен поток, се подава през канала с помощта на спринцовка, дава възможност да се види източник локализацията точно, което улеснява неговото локализиране коагулация.

След завършване на хемостаза се осъществява чрез разделяне на дъното на леглото на балон. С цел улесняване на този етап се прилага специален прием, когато балон дъно сцепление се променя с черепен до опашната посока. В същата посока и да изпълнява врата тяга на пикочния мехур. Така перитонеума свързващ долния балон с черния дроб, и елементи на съединителната тъкан легло, стават видими, са опънати и може лесно да се пресече с помощта на инструмента. След разделяне на пикочния мехур е препоръчително да се изплакнат отново с обструктивна пространство.

Следващият етап на работа лапароскопска холецистектомия - екстрахиране на жлъчния мехур от коремната кухина. Най-разумната от козметична гледна точка, е извличането на пикочния мехур чрез periomphalic Port, ако има технически трудности, които имат достъп може лесно да бъде разширена около пъпа на дължината на 3-4 см, без да се нарушава kosmetichnosti. Технически, това обикновено се осъществява както следва: камерата се премества в subksifoidalny порт и порт инжектира през periomphalic скоба с denticles на работните повърхности. Балон скоба за захващане на шийката на матката област и кистозна канал и отделената балон взети заедно с троакар. Помощник веднага улавя скоба шийката на пикочния мехур вече екстракорпорално. Ако балон съдържа малко на жлъчката и конкреции вземат малко количество, е възможно да се премахне пикочния мехур навън от умерена тяга на шията, без да се увеличава достъп. В повечето случаи, е необходимо да се разшири достъпа periomphalic за извличане на балон. Това може да стане по два начина.

В един метод, преди отстраняване на троакара за пункции нея, както водача се въвежда в специален прибиращо устройство. Този инструмент се простира по цялата дебелина на коремната стена, а след това, при компресия дръжки разширител, се простира на канала на раната, и след това лесно извличане на балона. В някои случаи, когато жлъчния мехур има дебелина на стената или съдържа големи конкременти като divulsiya рана канал може да бъде недостатъчна, за да се екстрахира тяло. По този начин е възможно да се процедира, както следва: ако такава ситуация се приема предварително, разреза на кожата козметично увеличи около пъпа, горният край на разреза на кожата с подкожната тъкан е изтеглен в краниална посока, така че да стане видима апоневрозно на бялата линия, троакара от вътрешната страна се притиска към предната коремна стена, и троакар апоневрозно се раздели със скалпел върху горната 2-3 см. След това коремната кухина се прилага два неинвазивни кука куки farabeuf например, навити канал и се простира посредством сцепление Преместване х балон възстановени.

В случаите, когато балонът прави стена разграждане, и в случаите, когато в етап нарушение настъпили интегритета на тялото на стената, по-специално, съдържащи голям брой малки камъни, за да се избегне заразяване на канала на раната или екструдиране камъни в коремната кухина чрез дефект в стената, която е почти неизбежно при доста силна тяга, считаме рационално отстраняване балон в контейнера. Контейнерът може да бъде специфичен или адаптирани. Тъй като контейнерът може да бъде адаптиран за използване стерилизирана пластмасова торба 6 х 10 cm от система за преливане на кръв или хирургически ръкавици (стерилизира без талк). Специален контейнер е най-удобно: той се въвежда в коремната кухина през 10 mm троакара за пункции, като се използва специален прът, и след това се разкрива като мрежа от гъвкав кръгъл метален пръстен. Балон поставен в контейнер, който след това при сцепление за специална резба заключен здраво и след разширяване на канала се отстранява от коремната кухина. При използване на контейнер могат да възникнат трудности адаптирани когато провеждане в коремната кухина.

Най-удобният в този случай операцията може да бъде лапароскопска холецистектомия следната техника: контейнер (пластмаса или ръкавица) максимално плътно навити в епруветка и се улавя ендоскопски клип от края където се отвори контейнера. След subksifoidalny троакара за пункции се отстранява и контейнерът е директно извършва чрез канала на раната, използвайки затягащия. Опитите да се поберат един сгънат контейнер чрез троакар в повечето случаи отнема много време и непродуктивни. След въвеждането на троакара на контейнера се поставя обратно на място. Изтичане на газ от коремната кухина чрез рана канал след това обикновено не се случва. Със скоби контейнер се развива и се отваря, и е настроен така, че дъното му е насочено към диафрагмата. Това значително улеснява поставянето на жлъчния мехур. Значително улеснява потапяне на балона на контейнера следния метод: отворен отвор контейнер широк възможно е поставен върху плоски тела и скоба жлъчния мехур се поставя в зоната на центъра на отвора. След това контейнерът се повдига на своите скоби противоположни ръбове и се разклаща с балон изместен към дъното на контейнера. Този метод е много по-ефективни опитите на балон в контейнера проведе на теглото. След контейнера се отстранява чрез балон periomphalic достъп след неговото разширяване. Премахване на балона в контейнера също има определени характеристики. По този начин, след премахване на външните краища на краищата на контейнера се протегна ръце, така че тялото става видима в дълбочината на раната. След това скобата се отстранява самата балон, а не стената на контейнера, като че ли просто да се оттегли на контейнера, стената му може да се чупят лесно и съдържанието на пикочния мехур или той избяга в перитонеалната кухина.

След отстраняване на пикочния мехур в етап лапароскопска холецистектомия извършва зашиване periomphalic достъп. Някои автори предполагат възможност за не-затваряне на канала на раната, ако диаметърът му е около 1 см, а по-малко. Въпреки periomphalic пункт, чрез който балонът е отстранена, това състояние се среща изключително рядко, а в повечето случаи падне върху конците фасцията. Често хирургът е в трудно положение: желанието да се получи максимален минимум kosmetichnost чрез извършване на разрез на кожата влиза в protivorechenie технически трудности зашиване дълбоко челната тясна рана канал. Конци може да се направи по два начина. Един от тези "традиционни", в която хирургът използва малко притежател игла и игла с високо кривина, манипулацията може да бъде улеснено чрез улавяне на ръба на разрез фасции клиповете. Като правило, само това отнема 2-3 възлови съвместно.

Вторият метод за зашиване канала рана в етап лапароскопска холецистектомия - използване на дълги игли с дръжка и "окото" на нишката в края на върха. Прилагането на този метод е сложен с това, че плътността на коремната кухина след отстраняване на балона се губи и за визуална проверка има повдигане на коремната стена куките. Значително улеснява зашиване на рана използвате тясната скосена обтуратор като страничен отвор за иглата напред. За визуален контрол в същото време оптимално използване на оптичен ъгъл тръба провежда чрез subksifoidalny пункция. След приключване на достъп зашиване paraumbikalnogo извършване на ендоскопско изследване на района за евентуално изтичане на кръвта, която може да изисква налагането на допълнителни шевове.

Видео: лапароскопска холецистектомия в Израел - Ичилов болница

След възстановяване Херметичен коремна лапароскопска холецистектомия в етап повторно разглеждане на максимална аспират промивната течност, и ако е необходимо, се довежда до subhepatic дренаж пространство. Въпросът за коремна дренаж след лапароскопска холецистектомия е все още в процес на проучване. Все повече и повече автори са склонни да вярват, че операцията, извършена гладко след не се изисква рутинна коремна дренаж. Дренажни определя само ако е посочено (стабилност съмнение хемостаза, остър холецистит, "замърсен" течеше операция). Тънък дренаж се извършва чрез един от мм троакарите страничните 5, си край скоба сцепление проведено чрез друг троакар 5 mm, и разположен в subhepatic пространство. Много лекари смятат, че е по-удобно да се сложи дренаж, докато балонът не е напълно отделена от черния дроб. След това, газ от коремната кухина бавно започва да се освободи, и се оттича леко затягане малко понижаване на предната коремна стена, като гарантира, че той не е огъната в коремната кухина.

Екстракция на троакара от коремната кухина по време на лапароскопски операции холецистектомия извършва под визуален контрол. Когато това се въвежда в перитонеалната кухина на всеки инструмент мощност, като електрод има тенденция да лъжица или щипка и инструмент в троакара се отстранява. Това е да се гарантира, че ако има изтичане на кръв чрез пункция е възможно да се извърши електрокоагулация рана канал при отстраняване на властта. Ендоскоп контрол се извършва също при отстраняване на троакара за пункции subksifoidalnogo: бавно оптичен екстракция тръба навита канал и визуализирани слоеве.

Зашиване на кожата се извършва по обичайния начин за хирурга. Шевовете могат да бъдат заменени с метални скоби.