Лапароскопска PDR

В лапароскопска PRD разделен на три основни етапа: подготовка, резекция и реконструкция. Техниката, използвана в интервенцията, подобна на тази в открития достъп до промяната от Traverso и Longmire пилора съхранение.

Видео: Лапароскопската резекция pancreatoduodenal

Получаване на лапароскопска PDR

Пациентът лежи на операционната маса в легнало положение в плитък Trendelenburg позиция с разведени крака. Хирургът намира между краката на пациента, както и асистенти са разположени от двете страни на пациента. Veress игла в пъпната област съгласно стандартната процедура, приложена пневмоперитонеум, налягане до mm Hg. Чл. пъпна площ 10 mm троакара се въвежда и след това 10 mm огънат при 30 ° лапароскоп.

Видео: Lap. pancreatoduodenal резекция (пълен филм)

При липса на видими метастази в черния дроб и перитонеума епигастриума под визуален контрол на втората серия 10 mm троакар и надясно и наляво paramedian троакари.

Чрез епигастриума пристанище Babcock форцепс за по-голяма кривина стомаха се издига. Лапароскоп се премества в дясната paramedian троакар, и по този начин хирургът манипулира и двете си ръце през пъпната и леви paramedian троакарите. И двата инструмента се използват за дисекция на стомашно-чревния сухожилие и влизането в торбата за опаковане. Напречните клонове храносмилателни klipiruyutsya жлеза аркади, но много аркадни директно запазени в кръвоснабдяването на пилора и антрум.

След формирането на прозореца 10, става възможно да се види достатъчна проверка на панкреаса (задстомашната жлеза). Възможно е също така да се разгледат в горната част на торбата за опаковане, за да създадете прозорец близо до лявата кодил лоб на черния дроб и определяне на мястото на интервенция.

Лапароскопска мобилизация на дванадесетопръстника от Кохер направи стреляйки Bebkokka на дванадесетопръстника и го повдигнете към главата на пациента. След дисекция продължава да се отдели от дванадесетопръстника напречната дебелото черво и вена кава. Това напълно облекчава дванадесетопръстника аркада и задната част на главата на процеса на панкреаса и hooklike. Всеки подозрителен на образованието трябва да се приема laparoskopicheschkimi биопсия форцепс.

Видео: pancreatoduodenectomy протеза мезентериална вена

Веднъж идентифицирани общата жлъчния канал и общата чернодробна канал (обикновено разширен), за по-добро определяне на топологията на канала, е възможно да се извърши подкожно холангиография направо през предната стена на тръбата, като се използва метален гръбначния игла 22 калибър. В редки случаи, проксимална тръба choledocholithiasis засечения или растеж на тумори. Жлъчния мехур, ако има такива, трябва да се използва за черния дроб оттеглянето си до излагайте на черния дроб по време на портата резекция.

И накрая, идентифицирани клон на средна колики вени и проследени, докато стигне до предната и долната част на вената мезантериалнен. Изработване внимателно дисекция, използвайки система irrigatsinno измиване с физиологичен разтвор, въведена между шийката и мезентериалните на простатата и портални вени.

Видео: PDR Whipple процедура pancreatoduodenectomy PDR

ресекция

На този етап на лапароскопска обща жлъчния канал покритие перитонеума DA се отваря в предната и странично, така че да се осигури сигурна, със запазване на порталната вена и чернодробната артерия дисекция. Използването на силно заоблен игла, чрез достъп до горния десен квадрант под жлъчните пътища се доставя "запис" и го направи един малък прибиране. В жлъчния канал разреза на около 2 см RV граници или по-високи, по-горе сливането на кистозна канал използване лапароскопски задна на.

Очаквайте под натиска на жлъчката се аспирира и се изпраща за засаждане на флората. След nitku- "запис" отстранени. Следната структура се отделя, е първата част на дванадесетопръстника, около 1 cm дистално на пилора. Gatekeeper лесно е диференциран, когато се гледа от дъното през вените Mayo. В случай на съмнение за извършване на интраоперативни гастроскопия и идентифициране на пилора Трансилюминация. След дисекция на съдове гастроинтестинални сухожилие гастроинтестинални жлеза включени в гастродуоденални съдове изрязват с предшестващото двойни подрязване титанови клипове. След това, в рамките на пилора извършва правоъгълна дисектьор за образуване на прозорец от 1 см. Това позволява пилора по ендоскопска линеен телбод (ELSA).

Както се използва ELSA 60 mm, 10 mm пъпна троакар променя до 18 mm троакара за пункции, като се използва 10 mm пластмасови предавка. По-късно по време на операции Скоростни кутии се използват от 18 mm до 10 mm и от 18 mm до 5 mm. По същия начин дисекция дуоденума-йеюнален сухожилие, толкова близо до нола, доколкото е възможно, по същия телбод правото на мезентериалните съдове. Близката част на йеюнума ще бъдат преместени в ретроперитонеалното пространство и освободи от Treytsa сухожилие. След дисекция разкри гастродуоденална артерия, както пилоричната част на стомаха се премества в горния ляв квадрант. Артерията се отделя от гърлото на панкреаса и допълнително нагоре от чернодробната артерия. След гастродуоденална артерия пресича от двойни kpinirovaniya титанови клипове.

По същия начин, можете да използвате ELSA със съдови скоби. RV пресича с ножица над мезентериална вена и порталната вена, от долу нагоре. Долната и горната съдова аркада на панкреаса, лекувани с комбинация коагулация и подрязване. Повишена на панкреаса канал е лесно да се визуализира на екрана, не бъдат защитени и могат да бъдат с помощта на катетър сонда дете 5-F (около 2 mm). След постигане на хемостаза преминава съдове резекция на панкреаса uncinate процес, засилване на около 1 cm от мезентериалните съдове и ELSA използват две касети дълги 60 мм. Резекция част се поставя в голям контейнер със затварящ вход и спуска в долния квадрант на корема за по-късно извличане. Прекалено чантата шев избягва местно разпространение на потенциално злокачествени клетки или стомашно-чревни секрети в перитонеалната кухина.

реконструкция

На този етап лапароскопска PRD трябва да наложи три анастомоза, така че има нужда от добри умения в бързо dvuhruchnoy вътрешнотелесния метод за формиране и обвързването възела. За тази цел, получен от проксималната част на йеюнума чрез допълнително мобилизиране Treytsa връзки, няколко съдове се обработват от коагулацията и метални скоби. Йеюналната raspolagaetya зад дебелото черво.

Използване на леки чревни скоби, за преминаване на йеюнума образуване на прозорец в червата мезентериума poperechnoobodochnoy. Реконструкция ще възстанови функцията на дванадесетопръстника чрез прилагане piloroeyunalnogo анастомоза "край до край" на панкреаса-йеюнален анастомоза "приключи до страна" и gepatiko-йеюнален анастомоза "приключи до страна". Въпреки това, първият трябва да се формира на панкреаса анастомоза. Поради необходимостта за наслагване прецизни заварки, то е лесно да се прилага по отношение на свободната част на йеюнума. В панкреаса анастомоза прилага дренаж. Анастомоза се създава при използване на абсорбиращи 4-0 конци с полукръгла игла подгъване protivobryzheechnoy страничен канал на йеюнума, през стената, като се прилагат отделни конци на 4-6 отзад. След зашиване анастомози на панкреаса и жлъчката подсилен с фибриново лепило, което се прилага катетър чрез пункция в коремната стена. Чернодробни eyunostomiyu действат по подобен начин да вътрешнотелесния конци, като се започне в задната част. В този случай, не произвеждат изявление дренаж и налагат 6-10 шевове. Разстоянието между всеки анастомоза трябва да бъде приблизително 10 cm. Излишък от проксималната част на йеюнума резекция и насложени piloroeyunoanastomoz резорбируем монофиламенти конец 3-0 с извита игла. Задна непрекъснат шев е покрит отгоре, следван от предната част. В последния етап може да се осъществи холецистектомия жлъчния мехур се екстрахира чрез пъпната 18 mm троакара за пункции. Пред и зад анастомоза установи две Джаксън-Прат източване и унищожават чрез троакар пункция в десния горен квадрант и надясно paramedian района. Получената eyunostoma намира приблизително 30 cm дистално от анастомоза gepatoeyunalnogo protivobryzheechnoy иеюнума странична част посредством лява paramedian пункция. Назогастриалната сонда се оставя на място. Всички фасциално раната се зашива с абсорбируем конец 2-0.

В следоперативния период след лапароскопска DA следва да се прилага соматостатин или негови аналози п / к всеки 8 часа в продължение на 7 дни или повече, ако съдържанието на амилаза при изпълнението от дренаж повече от 5 пъти нормата за намаляване на вероятността от панкреаса фистула. Назогастриалната задържане на 7 дни. За да се премахне несъответствие анастомози на 7-мия ден след операцията се извършва с течен стомаха радиография контраст. Антибиотици администрирани в продължение на 7 дни. В / инжектира Н2 блокери за предотвратяване на иеюнума язви. За профилактика на дълбока венозна тромбоза се използват хепарин п / к до заличаването за амбулаторни последващи грижи, а след това под контрола fenilin протромбин. Всеки 6 часа, определяне захар krovi- с общо парентерално хранене може да е необходимо прилагане на малки количества от инсулин. Задължителни дихателни упражнения за предотвратяване на ателектаза и пневмония. Панкреаса дренаж е 6 седмици.