Лапароскопска простатектомия

Към днешна дата, радикална простатектомия - далеч от най-ефективно лечение за локализиран рак на простатата. Подобряване и развитие на тази операции Walsh и др., Намаляване на смъртността и заболеваемостта на следоперативни усложнения, заедно с откриването на простата-специфичен антиген и ранна диагностика са довели до значително увеличаване на изискванията към него. Първият доклад на лапароскопска радикална простатектомия е с дата 1992 .. Въпреки това, работата не е придобило широко признание, докато достъпът на робот. В момента, поради широкото разпространение на роботизирана технология на популярността на лапароскопските радикална простатектомия се увеличава. Въпросът дали лапароскопска хирургия е по-добра, за да отворите ретропубична простатектомия, която в момента е "златен стандарт", все още е спорно. Въпреки това, повечето уролози са съгласни, че тази операция е поне сравнима с открито по отношение на смъртност, заболеваемост и онкологично ефикасност.

хирургична анатомия

Простатата - таза орган, обикновено с размери 2x3x4 cm и тегло от около 20 гр простатата намира опашната на черепната мехур и урогениталната диафрагма.. Тя преминава през уретрата на простатата, което е продължение на шийката на пикочния мехур. Простатата има широка основа (край на главата), който се слива с шийката на пикочния мехур, и тесен върха (опашен край), през който излиза от простатната уретра и простатата става мембранозен уретрата като преминава през урогениталния диафрагмата. Мембранозна уретра на това ниво, заобиколен набраздени сфинктер и при спазване на повреди по време на работа. Простатата е разположена под пубисната кост и прикрепен към лоното на го-простата връзка, простираща се от предната повърхност на простатата, близо до горната част. Най-важната структура разположен в предната част на простатата - вена комплекс дорзалната, която е продължение на дълбоката гръбначна вена на пениса. Тази формация получава множествена венозен поток в предната част на простатната жлеза в областта на неговия връх. Intrapelvic фасция покриващ повдигащия мускул на ануса, на простатата е прикрепена към предно повърхността и между него и простатата са притоци латерална дорзалната вена комплекс. Страничната повърхност на сгъвката на ограничена PC мускул. Задна и странична простатата е париетална таза фасция, който съдържа невроваскуларна пакет. За запазване на кавернозните нервите по време на операция nervsohranyayuschey париетална таза фасция е необходимо да се дисекция предната да невроваскуларните рулото и странично на простатата. Задната повърхност на простатата се отделя от ректума фасцията Denonvile. Смята се, че простатата има тънък (0.5 cm) капсула. Въпреки това, тази капсула обикновено е непълна и не се открива в шийката на пикочния мехур или отгоре. Простатата простатата притока на кръв към долната клон на кистозна артерия и обикновено малки клонове, простиращи се от вътрешния и центъра ректални генитални артериите. Венозна кръв, преминаващ в дорзалната венозна комплекс, който се влива във вътрешния илиачна вена.

Лимфодренажен е преди всичко във вътрешните възли илиачните, някои от лимфата влиза външните илиачната лимфните възли.

Подготовка за операцията и нейните машини

Необходимо е да се извърши пълна анамнеза и физикално изследване. По време на физически преглед, запис на наличието на белези и херния. Абсолютни противопоказания за лапароскопска хирургия: перитонит, коремна инфекция в анамнеза и коагулопатия. Наличието на белези може да диктува положението на инсталацията на места троакари. Особено важно е да се отбележи, че пациентите след херниопластика ингвинална могат да бъдат изложени на повишен риск от усложнения поради наличието в dissektsionnom окото слой.

Пациентите трябва да бъдат предупредени за евентуалната необходимост от отворен хирургия и да даде съгласието си. Както и при други лапароскопски операции, описана преди това, пълна подготовка на червата, като се използва магнезиев цитрат и антибиотици. Определяне на кръвни групи и Rh осигуряване.

В момента, най-честата LRP с помощта на робот и е описано по-долу, тази операция.

LRP без използване на робота се извършва по същество по същия начин, с изключение на робот монтаж и троакари робот скачване с тях.

Видео: LRP

След анестезия на пациента лежи по гръб, пикочния мехур избран Foley катетър с 30-милилитрова бутилка. Катетърът се пълни с 30 мл балон може да се използва за теглене по време на работа. След това се прилага назогастрална сонда да се гарантира надежден декомпресия на коремната кухина и да се намали рискът от увреждане, когато се прилага Veress игла или троакара за пункции. В чорапи крака се носят за пневматична компресия с цел предотвратяване на тромбоемболия. След това краката на пациента се поставят на пиедестал в позицията на гръбната литотомия. Пациентът е фиксиран в положение, защитата подложки всички места, подложени на компресия на. След това масата се огъва при висока позиция Тренделенбург, задръжте третиране и облицовка на хирургичното поле.

На този етап се установи и определи ректална свещичка. След това направете 12-мм разрез на кожата на 2 см над и от ляво на пъпа. С Veress игла или Hasson техника, за да се създаде пневмоперитонеум налягане от 20 mm Hg След това поставете 12-мм троакар за камерата. Коремът се изследват под камера въвежда в нея, за откриване на анатомични аномалии или адхезии. Останалите троакарите са били въведени под визуален контрол.

Надясно и наляво от пристанището на камерата инсталирана два 8-мм роботизирана троакар. Пет мм троакар е поставен точно над медиалния и предната превъзхожда илиачната гръбначния стълб. Непосредствено над и медийната до предната превъзхожда илиачната гръбначния стълб, правото, 12 mm троакар. Вторият 5-мм пристанище се намира в дясно от пристанището за камерата в средата на ключицата линия. След въвеждане на троакари мехур се пълни с 200 мл 0,9% разтвор на натриев хлорид през катетър Foley, и свързваща тръба, простираща се от катетъра затегнат. След това прекарват докинг троакар с робота.

Видео: Майсторски клас в Казан - лапароскопска простатектомия

В процеса на докинг асистент робот осигурява кука форма електрод и на терминала, който въвежда в коремната кухина чрез роботизирани пристанища. Хирургът започва дисекцията седи на конзолата. Извършва се дисекция на пикочния мехур от предната коремна стена на вътрешните пръстени ингвиналните и от двете страни. Намери и пресичат двата семепровода, с цел подобряване на видимостта. Дисекция продължава до вътрешната повърхност на пубисната кост и в опашната посока - за intrapelvic фасция. На този етап, помощник трябва изпразване на пикочния мехур, отстраняване на скобата с катетър Foley. За оттегляне, както и подобряване на видимостта асистент може да влезе 5-мм клип през лявата 5-мм порт.

Хирургът след това се врязва в челната intrapelvic първо надясно и после наляво. Дисекцията се извършва в аваскуларна слой между простатата и страничната стена на таза. След това, мастната тъкан се отстранява от предната повърхност на простатата.

Видео: Видео лапароскопска радикална простатектомия

На този етап в вена комплекс дорзалната налага М-образна резба Vicryl шев, сутура се затяга. След това, с помощта на електрожен пробив през предната повърхност на шийката на пикочния мехур. След отваряне на пикочния мехур лумен Foley катетър се отстранява от него, и помощник предната сцепление позволява визуализация на задната повърхност на шийката на пикочния мехур. По-нататък се пресичат на задната повърхност на дисекция на врата и продължи надолу към семепровода за двете страни. След преминаване на семепровода. Семенните мехурчета напълно мобилизирани, оставяйки ги прикрепен само простатата. Това е по-лесно да се постигне с помощта на elektrodissektsionny кука и дисекция чрез. След това продължете дисекцията до фасцията Denonvile. Denonvile фасцията се раздели, след като се мотивира ректално buzhom и се уверете, че в никакъв дисекция на ректума. Освен мобилизиране на задната повърхност на простатата от ректума.

На този етап от работата на робота се скачи биполярни форцепс и ножици. Дисекция извършва невроваскуларна сноп на простатната жлеза с остър минимално използване изключително биполярно коагулация. За провеждане на хемостатично файл се използва, която позволява напълно да мобилизира страничната повърхност на простатата. Мобилизиране е продължена каудално до върха на простатата, завършване на задната дисекция.

Тогава асистент премахва пикочния мехур чрез атравматична скоба от ската за дисекция на зона експозиция, при което тя премахва простатата приоритетно да се провери отсъствието на простатата облигации с околните тъкани на повърхността на гърба.

Следваща хирургът от остра пресича комплекса гръбната вена по-близо до предната уретрата. При пресичане на уретрата се опитват да поддържат възможно най-голяма дължина на него. Помощник катетър стяга скоба, която позволява да се визуализира задната уретрата. Тогава пресичат задната уретрата. Стискайте rectourethral мускулите, които трябва да освободят изцяло задната повърхност на простатата. Помощник влиза в ендоскопското контейнера коремната кухина, в която хирургът поставя дистанционно простатата.

Сега можете да извършите дисекцията на тазовите лимфни възли. Първоначално са външната илиачна вена, лимфните възли и пакетът, който е медиално от вени в отвор затварящия. Вие трябва да бъдете внимателни да не се повреди затварящия нерв. лимфен възел се отстранява и пакетът се изпраща в лаборатория за нарязване и хистологично изследване.

За стартиране на уретрата анастомоза е свързан с два 6-инчов единичен кристал на спиралата 2-0. Анастомоза се прилага чрез непрекъсната шев с припокриване в задната повърхност на шийката на пикочния мехур, тъй като позицията 3:00 "извън-в" на пикочния мехур и "отвътре навън" на уретрата, обикновено до 09 часа позиция. Извън шев наложи "извън-в" на уретрата и "отвътре-навън" на пикочния мехур, тя се простира по цялата предна повърхност на шийката на пикочния мехур.

След помощник под визуален контрол определя мехур Foley катетъра и запълва балона 20 мл стерилна вода. Катетърът се промива, за да се потвърди интравезикално позиция. На следващо място, хирургът свързва двата по-горе един с друг лигатура е достатъчно силен, за да получи водоустойчив анастомоза. За да потвърдите позицията на Фоли катетър интравезикален мехур отново е изпълнен.

След намаляване на налягането инсуфлация до 5 мм живачен стълб провеждане на повторно разглеждане на хирургичното поле. След 5 mm троакара за пункции се въвежда Jackson-Pratt изтичане, която е положена през анастомоза. Простатата се отстранява от коремната кухина на контейнера през отвора на троакара. След това прекарват робот откачване и я извадете от операционната маса.

Видео: Новиков А Б - възможности за достъп LRP

Дефектът на коремната стена, през която се отстранява лекарство, зашива фасциално лигатури Vicryl 0. Всички троакари трябва да се отстраняват под визуален контрол, гледане отвори в коремната стена за наличие на възможно кървене. Всички троакари пространство по-голям от 5 mm зашити Vicryl лигатура 0. Ако 5 мм троакари монтирани чрез аксиално разширение и фасциално дефекти не са открити, фасциално шевове на тези рани не се наслагват. Следваща Jackson-Pratt изтичане е приложен към кожата на корема 2-0 копринена лигатура. Кожата се зашива резорбируеми лигатура 4-0. Ако желаете, лепилото на кожата може да се използва, след което превръзката.