Лапароскопска holedoholitotomiya

Choledocholithiasis - един от най-честите усложнения на жлъчно-каменна болест, както и за развитието на много подходящи въпроси от неговата диагноза, лечение и хирургическа техника, в аспекта на ендоскопска хирургия.

Тъй като опитът лапароскопска холецистектомия, всеки хирург рано или късно е изправен пред необходимостта да се отговори на въпроса за възможността за лапароскопска holedoholitiza лечение. Чрез него бутане всички предимства на лапароскопска операции и голям брой от пациентите с това усложнение на камъни в жлъчката. Фактът, че лапароскопската holedoholitotomiya е следващата логична стъпка в жлъчна хирургия след холецистектомия, може да се съди от факта, че докладите за това се появиха почти едновременно от няколко автори.

Въз основа на голям международен опит ендоскопска хирургия може да се каже, че настоящото преразглеждане на лапароскопска общ жлъчен канал с choledocholithiasis може да се извърши за същите показания, както в класическия отворен жлъчна хирургия. Разбира се, ние говорим за опит ендоскопска хирургия, добри познания за техниката на ендоскопска шев, и ако има техническа възможност за завършване на одита, а именно възможността за интраоперативно холангиография и fibroholedohoskopii.

Лапароскопска техника holedoholitotomii

Лапароскопска holedoholitotomiya е от 5 пробиви 10 мм пробиви в periomphalic и subksifoidalnoy зони 5 мм пробиви в midclavicular и предна аксиларна линия на дясно и един допълнителен пробиване 5 мм от лявата midclavicular линия.

В лапароскопските holedoholitotomii работи holedohotomichesky първия етап на операцията, а след това на жлъчния мехур се отстранява, тъй като адекватно излагане subhepatic пространство може извършване само тракция на жлъчния мехур.

Лапароскопска holedoholitotomiya започва, като при холецистектомия, с врата изолиране на пикочния мехур, кистозна канал и кистозна артерия. След това, в съответствие с принципите на класическата операция на жлъчните пътища, извършва налагане на един клип на кистозна канала под жлъчния мехур да се предотврати миграцията на камъни в choledoch.

След това се използва техниката разработен за освобождаване от сцеплението на балона на една от страничните скоби. За тази цел по кистозна канал подава дълго лигатура, двата края на което захващане на скобата и изтеглени от перитонеалната кухина с троакара за пункции. Троакар отново чрез една и съща точка, това се извършва чрез скоба, фиксирана долна мехур и се изтегля в краниална посока. Краищата на нишката, получени екстракорпорално, фиксирани конвенционален клип: тяга за тази тема, във връзка с черепен тяга дъно балон ви позволява да създадете подходяща експозиция subhepatic пространство, докато в същото време, от едната страна на троакар се освобождава за извършване на фини манипулации.

След дисекция продължава към общия жлъчен канал. Benchmark за тази дисекция - на кистозна канал. то следва, хирургът обикновено намира на предната стена на общия жлъчен канал, въпреки че, разбира се, трябва да се има предвид, както и разнообразие от възможни анатомични варианти (включително поставяне на кистозна канал в choledoch от дясната страна и много ниска поставянето на кистозна канал, за дванадесетопръстника черво). Напрежението на резбата на кистозна канал значително улеснява работата. В допълнение, когато предната стена разпределение choledoch хирург трябва да работи с двете си ръце, с помощта на форцепс атравматична скоба, проведено през петата страна на пристанището в горния ляв квадрант. Този клип повдигане на перитонеума и връзки на съединителната тъкан, обхващащи предната стена на общата жлъчния канал, и малки части от тях преминават с elektrokryuchka режим е много тънка и деликатна коагулация, включително electrocoagulator само за част от секундата. В допълнение, трябва да се използват тъп техника дисекция, като се използва малък памучен тампон, затегнат в скобата, и се осъществява чрез subksifoidalny порт. В допълнение, голямо удобство по време на такава изолация може да даде като физиологичен разтвор промивка манипулация зона през тръба, аспирация-напояване, също така извършва чрез троакар в горния ляв квадрант. Този телефон може да работи като манипулатор, докато използвате по предназначение.

Предната стена на общата жлъчния канал се разпределя в част достатъчна за choledochotomy подобно отворена хирургия. След това, в близост до левия край на общата жлъчните пътища-запис зашива.

За да се наслагват-derzhalok шевове могат да се използват като кръгли или lyzheobraznuyu атравматична игла с фин конец. дължина нишка трябва да бъде най-малко 40 см. В допълнение, е желателно да се използват монофиламенти резба, като нишката да се избягва рязане ефект при плъзгане на раната й през канала с тънка стена на общия жлъчен канал. След зашиване резба завършва-запис се отстранява от коремната кухина чрез пункция subksifoidalny с троакара за пункции. След това, троакар се въвежда отново през една и съща точка, а резбата челюсти екстракорпорално. Понякога хирургът има проблем с прилагането на този запис над subksifoidalny порт като държача на иглата може да бъде предоставена директно над общия жлъчен канал. В този случай, за да се улесни шев е възможно, използвайте игла, притежател на права игла или извършване през лявата страна на троакар. Запис дясно не налага, и това е функцията на тяговата прилага за кистозна канал.

Когато holedoholitotomii лапароскопска общата жлъчните пътища преди отваряне може да бъде изгодно в subhepatic пространство до hepatoduodenal лигамент разположен контейнер за събиране на камъни. Особено се препоръчва в случаи, когато множество канални камъни обща жлъчни бяха идентифицирани с предоперативна ERCP. След това, след изваждането от choledoch тях незабавно се поставя в контейнер и не губи в коремната кухина.

Откриване на общия жлъчен канал е много удобно да се направи с микро-ножици. В лапароскопска choledochotomy дава увеличение, висока осветеност и използване на микро-ножици, може ясно да се види и адвентицията отделно отворена мускулна слой и choledoch на лигавицата по време на отварянето choledoch обикновено се наблюдава леко кървене от своя адвентицията и мускулно-еластичен слой. Това неизбежно възниква кървенето спира наблюдение място коагулация при постоянно промиване зона работи физиологичен разтвор. За тази elektrokryuchok като канал за измиване свободен край до областта на кървене се подава през спринцовка малко физиологичен разтвор, и текущата струя течност се вижда ясно точка кървене. До края на куката не се е хранил и за част от секундата да включва токови удари. Тъй като кървене леко, той обикновено спира. За да обръщаме внимание на тази спирка кървене не трябва да бъде, тъй като това значително ще усложни последващи манипулации. Лумена на общия жлъчен канал се отваря за микро-ножици 1 cm и след това се удължава при необходимост.

Видео: лапароскопска апендектомия с лигиране на мезентериума

В кухината е желателно да се инспектира общата жлъчния канал, използвайки fibroholedohoskopa. Оптимално, ако има възможност да се свърже с телевизионна камера и fibroholedohoskop poklyuchit към видео монитор. При извършване holedohoskopii проходен отвор holedohotomicheskoe holedohoskop насочени към черния дроб, след това в посока на дванадесетопръстника. Извършване на одит на екстрахепаталните жлъчни пътища. Чрез идентифициране concrement си улавяне кош и подава през holedohotomicheskoe отвор в коремната кухина, където се поставя в контейнер. Ако е необходимо, повторете процедурата. След отстраняване конкременти работят контрол holedohoskopiyu.

За да извършва одит на общия жлъчен канал през кистозна канал, можете да използвате тънък fibroholedohoskop. Когато използвате това устройство, не е необходимо да се прибегне до балон дилатация на кистозна канал. Това holedohoskop въведе 5 mm троакар в midclavicular линия. Въпреки това, просто държи инструмента чрез троакар ирационално: първо, че не е възможно да се осигури херметизъм, и второ, на практика неизбежно явление скалпиран щети деликатен гумена обвивка fiberscope остри ръбове троакар. За извършване holedohoskopii чрез кистозна канал е препоръчително да се използва 4.5 mm адаптер, който осигурява херметизъм и предотвратява holedohoskopa нараняване обвивка. Предвид инструмента за неактивност за изправяне на стената на общата жлъчния канал не може да бъде приложен физиологичен разтвор чрез гравитация през системата, както обикновено се прави, и свързан с линия на тръбата от holedohoskopa akvapuratora че осигурява адекватен поток течност.

Ако има голямо кистозна канал да се използва конвенционален holedohoskopom. След са направени манипулиране на общия жлъчен канал в една посока, инструмента се вкарва в другата посока. В допълнение, holedohoskopiyu може да се използва просто като начин за контролиране на изследване след отстраняване на камъни по други начини. Когато големи единични камъни проверени преди операция въз основа на ERCP, holedohoskopiyu може да не важи. втвърдявания по други начини могат да бъдат отстранени в тези случаи. Пълнота на отстраняване на камъни в този случай се контролира рентгенологично.

Освен holedohoskopicheskogo метод за отстраняване на конкременти choledoch използват рутинно: улавяне кошница Dormia без holedohoskopa- извличане с катетър отмиване Fogarti- конкременти течност чрез улавяне катетър скоби на различни видове.

След като се запознах в целия диапазон на тези технически методи, можем да заключим, че най-практичният начин да се промият силен поток от камъни през катетъра и премахване на скоби. Много подходящ за тази цел щипка rotikulyator което позволява да се огъват на работната част на инструмента около 90 °, което позволява да се прилага удобно choledoch ос едновременно нагоре и надолу.

Видео: TEP, лапароскопска херниопластика

В редки случаи, описани методи за отстраняване на камъни, ефектът не е дал. Най-често в такава ситуация, това е често срещано жлъчните пътища камък засегнати. В тази ситуация, най-рационалното решение би било да премине, за да отворите достъп. Както и в отворено жлъчна хирургия, манипулиране на общия жлъчен канал може да бъде завършена по различни начини.

Отводняване на общия жлъчен канал по време на лапароскопската holedoholitotomii Kehr.

Технически дренаж на общия жлъчен канал по време на лапароскопските Kehr holedoholitotomii работи по следния начин. Subksifoidalny чрез троакар в коремната кухина в сгънато състояние се въвежда Т-образна дренаж. Дренажни се въвежда напълно свободния си край трябва да бъде включен, за да се предотврати дрениращо него жлъчна в коремната кухина след инсталация, тъй като той остава в перитонеалната кухина до края на операцията (може да се удавят чрез лигиране резба). Cross коляното Т-образна скоба дренаж сцепление и се поставя в choledoch. По този начин е възможно да се започне, както по посока на въвеждане на черния дроб и надолу към дванадесетопръстника. След прилагане на едно коляно choledoch дренажна тръба се държи от скоба друг, по това време, втори край дренаж. Най-вероятно, въвеждането на лапароскопската дренаж choledoch извършва технически по-лесно, отколкото с отворен хирургия.

откриване Holedohotomicheskoe се зашива към дренаж резорбируем тънък непрекъснат шев на атравматична върха.

В началото на развитието на техниката, често изпитват големи затруднения при зашиване holedohotomicheskogo отвори от горната му ъгъл към канала се дължи на факта, че Т-образен дренаж застана перпендикулярно от общия жлъчен канал, като по този начин блокира и двете областта инспекция, както и място за работа. Освен това, носителят на игла проведе чрез subksifoidalnuyu втулка разположен по същество над зоната на разрез, което значително намалява маневреността на инструмента. За да се преодолеят тези трудности, той е най-удобен за извършване на игла за шиене титуляр дупка holedohotomicheskoe проведено чрез пункция в горния ляв квадрант. Така главината игла и посоката на оста разрез holedohotomicheskogo са приблизително изравнени, а иглата, фиксираната инструмента е приблизително перпендикулярна на рязане choledoch, който най-рационално. За да се избегне припокриване на видимост на Т-образен дренаж, ние предлагаме следната техника: издържат дренаж на обща края на жлъчните пътища се извършва в един прозорец между кистозна канал и черния дроб, докато тя е фиксирана и се премества нагоре, освобождавайки манипулация зона. Има възможност за зашиване на разреза от долния ъгъл раздел holedohotomicheskogo преди дренаж.

След запечатване на рязане свободния край на дълго Т-образна дренаж изпуска през subksifoidalny троакара за въвеждане на течност да изтича тестване зашиване и за извършване на контрол холангиография (ако е необходимо). Спринцовка добавя бавно малко количество физиологичен разтвор, докато гледате състоянието на шев линия. Ако изтичане на течност през шева там, херметизъм се счита за достатъчно. Ако пълно ограничаване не е налице, което се проявява под формата на изтичане на течност, може да наложи допълнително шев.

В случаите, когато има големи единични камъни, без признаци на холангит, holedohotomicheskoe дупка може да бъде напълно покриване на шева. В този случай, е препоръчително да се изпълнява дренаж на общия жлъчен канал кистозна канал. По този начин с помощта на тънка катетър, винаги при условие, надеждна фиксация на катетъра с кистозна канал, тъй като запращаща светлина. Най-надеждният да се използва двойно заключване. Един от заключващите лигатурите на трябва да бъде снаряд с улавяне на стената на тръбата кистозна, втората лигатурата - кръгла, близо до choledoch насложен върху 3-4 мм.

Отделянето извън Т-образен отводняване и дренаж, проведено през пъна на кистозна канал, има свои собствени характеристики в сравнение с отворена операция. От литературата е известно, че канализацията поставени лапароскопски в коремната кухина за перитонеална диализа за хронична бъбречна недостатъчност, се оставят свободни за много дълго време. Също така е описано няколко случая на лапароскопска холецистектомия при пациенти, които преди това са инсталирани ventriculo-перитонеална шънт на повишено вътречерепно налягане и перитонеалната част от шунта е инсталиран лапароскопски. Когато LCE в никакъв случай не е имало сраствания и края на шънта разположена свободно в коремната кухина и да функционира в коремната кухина.

Това дава основание да се смята, че премахването на общия жлъчен канал дренаж през коремната кухина може да бъде рисковано, и заплашва, че такъв дренаж ще бъде ограничена от перитонеума. За предотвратяване на сраствания около канала в такива случаи, ние предлагаме начин да извлече канализацията по дъното на жлъчния мехур. За тази цел тя е фиксирана шевове на две места - в областта на шийката на пикочния мехур и долната част. Отводняване изведени по този начин неизбежно ще табулатори лепило процес, разработване между леглото и по-голямата обвивка на червата.

След завършване на операцията holedohotomicheskogo фаза пресича кистозна канал и жлъчния мехур се отстранява по обичайния начин. Т-образна дренаж напълно в коремната кухина. Дистанционно балон поставен в един и същ контейнер, където има конкременти отстраняват от общия жлъчен канал. След получаване на крайния канализация subhepatic пространство Т-образна дренаж изпуска през sredneklyuchichnoy пункция с троакара за пункции през предна аксиларна пункция отцежда subhepatic пространство. След това телескопа се премества в subksifoidalny пункция, чрез пъпната пункция се прилага скоба, която улавя контейнер, съдържащ против зъбен камък и пикочния мехур. Пъпна пункция козметично разширява, контейнерът се изважда от дефект на коремната кухина е херметически затворен и повторно прилага пневмоперитонеум. Извършване на визуална проверка на застанал правилно двете дренажи, ако е необходимо ги приспособява, с помощта на фиксиращ проведено от ляво хипохондрия. След това, постепенно освобождаване на газ от канализацията коремната кухина издърпа под визуален контрол, така че да се намали коремната стена, не причинява пряка деформация дренаж инсулт. След това се определи шева на канализацията на кожата по обичайния начин.

В случай, когато има единични choledoch конкременти и не явления холангит, хирургът може да избере такава стратегия, като общата затваряне на разреза, докато hepaticocholedochus жлъчен дренаж пътеки през кистозна канал пън. За тази цел, кистозна канал се отваря микро-ножици до 1/2 от неговите лумен, и в нея се въвежда тънък изтичане тръба 2-4 mm в диаметър със заоблен връх и няколко странични отвори. На разстояние от около 4 cm от края на вмъкване около тръбата трябва да бъде здраво фиксирана тънък резорбируеми прежда с атравматична игла. Нишката се използва за шиене ръбовете на кистозна канал. След това краищата на резбата усукани. Освен това, допълнителни кръгъл Лигираната 5-7 мм под първите пробойник лигатурите. По този начин, отводняване, въведена през кистозна канал, е здраво фиксиран пиърсинг лигатура. Това е един много важен техническа подробност: опитът показва, че тънък дренаж на кистозна канал, фиксиран прост лигиране, лесно да се промъкнат последвано Дрибъл жлъчка в коремната кухина. След фиксиране дренаж holedohotomichesky разрез зашива напълно прекъснати конци или с непрекъсната нишка синтетични резорбируеми конци. По-нататъшното хода на операцията е да се премахнат жлъчния мехур и отстраняване на дренаж навън. Техниката на тези стъпки е различен от този, описан по-горе.

По този начин, endosurgery Световната практика показва, че с опит става възможно да се извърши лапароскопски holedoholitotomiyu дори и в технически трудни ситуации.

От книгата Ръководството Illustrated за ендоскопска хирургия. Емелянов SI