Лапароскопска cholecystostomy

хирургия, например, която най-ясно може да се докаже чрез възможността за лапароскопска хирургия е лапароскопска cholecystostomy. Резултатите от използването на лапаротомия версия на тази интервенция много малко хора се срещат днес. Cholecystostomy-често се използва за намаляване на хирургичното риск в най-тежките случаи, по време на травмата го малко по-ниски холецистектомия.

Видео: Лапароскопска cholecystostomy котка, vneshnee.mpg

 Лапароскопска cholecystostomy

Преди да се пристъпи към лапароскопска техника cholecystostomy трябва да се съсредоточи върху някои общи характеристики на лапароскопия в остър холецистит и болести усложнени от продължителен обструктивна жълтеница.

Наред с подходящи възпалителни изменения на стената на жлъчния мехур и околните органи и тъкани на водещи признаци на текущия остър холецистит е наличието на интравезикално хипертония. Най-сигурният начин да се открие хипертония е тежка палпация на манипулатора на жлъчния мехур. При наличие на хипертония, жлъчния мехур почти не се деформират от палпация и изместен, без да се променя формата. В някои случаи, палпация може да се извърши чрез натиск с пръст през коремната стена с наблюдение чрез лапароскоп. "Колебания" на жлъчния мехур показва липса на интравезикално хипертония. В проучването, трябва да се помни, че чисто визуално напрежение за оценка на балон на своята форма, размер, и така нататък. Г. често е неправилно, както и резултатите от палпация на края на жлъчния мехур на лапароскопията. В последния случай, в момента на контакт с тялото на оптичната хирургът губи визуална проверка и не може да се знае точно кой орган той напипва.

Пациенти с хирургични заболявания на жлъчните пътища и особено в остър холецистит, жлъчния мехур е често по-голяма затворена обвивка на червата. Косвените признаци на заболяването под формата на задръстванията париетален перитонеум, наслагване фибрин излив или възпалителни промени в околните органи не винаги се изразяват, както и за решаване на проблемите на хирургично лечение е необходимо да се види жлъчния мехур. В допълнение, се идентифицират достъп през коремната стена е възможно само след разглеждането на жлъчния мехур. Ето защо, преди да се пристъпи към cholecystostomy, необходимо за освобождаване на дъното на пикочния мехур на пациента в положение чрез превръщане Фаулър завърта към лявата страна или чрез манипулиране. Както от страна на манипулатора самата може да се използва лапароскоп. За да направи това, оптичната тръба растението в част жлеза разположен най-висока, и внимателно го измести надолу с помощта на максимална площ на лапароскоп. Увеличаването на контактната площ на тялото на инструмента и се избягва болката на пациента. Ако не можете да се разделят лапароскопията на жлеза, трябва да въведете манипулатора. Избор на мястото на въвеждане на манипулатора се провежда, за да отговори на изискванията бази лапароскопска хирургия лапароскоп манипулатори и манипулация площ трябва да формира достатъчно ъгъл на оперативните стъпки, най-малко, това не трябва да бъде по-малък от 25 °. Друг принцип се състои в преместване органи максимални площ манипулатори ръбове, но не му край, което може значително да намали дискомфорта на пациента. манипулатор инжекция точка трябва да защитава от долната точка на патронажа на жлъчния мехур от 15-20 см. По този последното условие не е задължително. Ако достатъчно умения laparoskopista бъдат използвани за прилагане манипулатор долната проекция точка на жлъчния мехур и работи в манипулатор край коремната кухина. Това създава някои технически неудобства и изисква повишено внимание, но избягва допълнителното пункция на коремната стена и използване на раната след въвеждането на манипулатора, за да се наслагват cholecystostomy.

Станете по-сложна подготвителен манипулация при пациенти с перивезикалните инфилтрат. Основната цел тук лапароскопия трябва да се счита само за определяне на проекцията на леглото на жлъчния мехур на коремната стена, отколкото цялото освобождаването на адхезията на пикочния мехур. Тя е много по-лесно и по-безопасно да се извърши след отваряне на коремната кухина. За да намерите .dna жлъчен мехур трябва внимателно да се прецени степента на възпалителни промени в теменно перитонеума в горния десен квадрант. Тази проста техника, в повечето случаи позволява да се определи приблизителната позиция на жлъчния мехур, без самата контролна структура. Освен това е необходимо да се изясни позицията на десен лоб на черния дроб, с акцент върху сухожилие кръг на черния дроб и interlobar слота. Тук трябва да се опитаме да се разделят възпаление хлабав шев между ръба на черния дроб и обвивка на червата. Първо се гарантира, че шева не са в търбуха характер манипулатор се опитва да намери слой от фибрин лепило чернодробни мембрани и серозен жлеза. В случай на свободно инфилтрат последният е лесно разделен по границата на заварени органи и дъното на жлъчния мехур става видима. При идентифициране на стари белези сраствания, определени от липсата на свежи възпалителни промени и сраствания в присъствието на новообразуваните кръвоносни съдове, по-добре е да се продължи търсенето на дъното на жлъчния мехур от достъп minilaparotomnogo.

Малко по различен начин трябва да действа в случаите, когато по-голямата обвивка на червата се спояват не само на черния дроб, но и да париеталната перитонеума. Преди да се опитате разделяне на сраствания администрирани новокаин решение preperitoneal мазнини в предстоящите манипулациите на зоните. За тази цел под контрола на лапароскопия определя напипване предната коремна стена със свободната си ръка, външната проекция на сраствания. Тънкоиглена да упоявани коремната стена престилка и да промените по-дебел игла с къса подстрижка. Наблюдавайки през лапароскопа, дебелия край на иглата се въвежда в налепите preperitoneal влакна на границата и да се създаде плътно новокаин проникне около уплътнителния пръстен периметъра спойка. След анестезия шев споделят лапароскоп или манипулатор.

В напредналите случаи, когато в резултат на продължителен курс на заболяването се определя от гъста инфилтрация и клинични признаци може да се подозира, абсцес формация, разделяне на сраствания лапароскопски неприемливо. Правилното извършване на разрез в издатината и продължи работата инфилтрат през него след разграничаване рана от свободен коремната кухина марля.

Лапароскопска semeiology чернодробни промени в механична жълтеница доста добре развити и описани. Ние считаме, че е необходимо да се спомене само на факта, че типичната зеленикаво оцветяване чернодробния паренхим е доста закъснял симптом. В ранните етапи да се идентифицират признаците на механично запушване на тръбите позволяват следните техники. Сближаване край лапароскоп на чернодробната тъкан позволява използването на неговите оптични характеристики, и разгледана от разстояние от няколко милиметра представлява увеличение на черния дроб повърхност. Това помага за откриването на драстично подобрени субкапсуларна малки канали, пълни с тъмно-зелени жлъчката, които са ясно видими на фона на червеникаво паренхим Друг метод е да се проучат нормално разстояние места натиск върху повърхността на облегалката на черния дроб веднага след премахването му. На мястото на натискане може да се наблюдава бързо избледняват петна бледи цветове, която е причинена от намалено пълнене на сайта кръв. Когато обструктивна жълтеница място е обособен зеленикав оттенък.

Техника на лапароскопска cholecystostomy е претърпял някои промени, тъй като нейното развитие, като допринася за опростяване на операцията.

Cholecystostomy лапароскопска троакар канюла-ID Prudkova. Този инструмент през 1968 г., е извършена първата лапароскопска cholecystostomy. Целта на инструменти за разработка е да се създаде универсален устройство за изпразването на жлъчния мехур, увлекателна стената му и образуване на фистула при всякакви анатомични условия.

Видео: лапароскопия, отстраняване на камъни в жлъчката. Лапароскопията, отстраняване на камъни в жлъчката

операция техника първоначално е бил, както следва. Изясняване на позицията на жлъчния мехур и се гарантира, че тя е доста напрегната в се провежда предвидения мястото на пробиване, и се инжектира в коремната кухина, на троакара за пункции канюлата с дистанционно кух сонда. След пълното преминаване на главата на винта в перитонеалната кухина се инжектира в кухината сондата централен канал троакар канюла (дълга игла в системата на входящия въздух за интравенозна инфузия) и пробит жлъчния мехур. Завъртете по часовниковата стрелка инструмент, главата завинтва в лумена на жлъчния мехур чрез пункция на стената му. Когато главата е напълно поставена в лумена на пикочния мехур стената му, разположен между най-широката част на главата и цилиндричната част на канюлата на троакара за пункции. След това, на стената на жлъчния мехур закрепва чрез завинтване основната тръба в главата. Включени електрическа помпа, с атмосферно пълнене жлъчката и жлъчния мехур спря раната. Ако стената на пикочния мехур не е в състояние да премахне отвън, холецистит, образувана върху самия канюла. Инструментът за дизайн позволява да се намали дължината му, когато е необходимо. За тази цел, на сондата се отстранява и дръжката са завинтена гайка и отрязани на две половини, основната тръба троакар канюлата. От останалите в жлъчния мехур на приложената гумена тръба. След 8-9 дни след операцията, канюлата на троакара за пункции се отстранява и кухината на жлъчния мехур чрез фистула инжектира каучук дренаж.

Опитът показва, че дренажната тръбичка е доста ефективен, но неговите характеристики на дизайна доведат до значително усложняване на хирургични техники в прости ситуации. Освен това, приложението му е трудно отстраняване на камъни от жлъчния мехур. Следващата версия на лапароскопска cholecystostomy се основава на използването на игли, ID Prudkova. Инструментът е създаден за изпразването на стената на жлъчния мехур и го оправя. Аутопсия на пикочния мехур отстраняване камък, и образуване на фистули, извършена от други инструменти. Тази техника се предпочита при пациенти с напрегнат жлъчния мехур. След диагностичен етап лапароскопия, изследване на жлъчния мехур и определяне работи анестезирани разрез на коремната стена. Наблюдение на Новокаин и preperitoneal проникне върха на иглата за анестезия чрез лапароскоп позволява да се изясни още веднъж правилността на избрания достъп. След това направи дълъг кожен разрез 10-12 мм и сонда за пробиване на коремната стена перитонеума. Канал протегна използване Gegara титуляр игла, скоба или съдови тесни куки. В края на манипулация париетален перитонеум е пробита и протегна отваряне. След като получената канал прилага извита игла в даден момент в перитонеалната кухина и временно запечатани рана около иглата. За това се нанася върху раните 2 страничен шев силни прежди с хващане на кожата, подкожната тъкан и фасция. Помощник пресича конец и дърпа краищата. В резултат на ръбовете на раната се затварят плътно. След това преждата позволява да се забави коремната стена във формата на конус, като по този начин увеличаване на зоната за инспекция и свободата за манипулиране на жлъчния мехур. Нововъведените в коремната кухина на газа.

За да павилион извита игла електрическа помпа на разстояние и под постоянен контрол с лапароскопия прободена на жлъчния мехур и се завива на часовниковата стрелка игла в лумена. След въвеждането на първичната намотка сферична издатина на иглата е натиснат срещу пробиване, като по този начин запечатване на жлъчния мехур. След това включва електрическа помпа и течност се отстранява от кухината.

Видео: Cholecystostomy Tube

Стената на жлъчния мехур след изпразването им става много по-мобилни, което го прави лесен за да го дръпнете към предната коремна стена. За да се предотврати приплъзване на иглата на жлъчен мехур стена бавно и непрекъснато се върти в посока на часовниковата стрелка. Пневмоперитонеум отстранят.

Ако дъното на жлъчния мехур може да се заключи в раната, стените му са фиксирани две направления proshivnymi-запис и аутопсирани. Иглата се отстранява. След това е отстраняване на камъни, контрол holetsistoskopiyu и указания - cholecystocholangiography.

Видео: Лапароскопията холангиохепатити биопсия на черния дроб котка

Смущения завършен зашиване отрязаните краища на жлъчния мехур към тъканта на предната коремна стена. В зависимост от целите на операцията може да бъде оформена като gubovidny и тръбни фистули. Необходимост gubovidnoy cholecystostomy обикновено се дължи на необходимостта от дългосрочно и постоянно функциониране фистула. За да създадете това трябва да се сравнява лигавица шевове на пикочния мехур с кожата. Tubular фистула по-целесъобразно да се отцеди временно жлъчните пътища. За да го формират, е необходимо да се направи на стената на жлъчния мехур с Апоневрозното или париеталната перитонеума.

Прилагане на извита игла и допълнителни инструменти за формиране на фистулата се оказа по-приемлив хирургична практика, отколкото с помощта на дренажната тръба. Следващата стъпка в опростяването на технологията е изпълнението на всички елементи от работата на отделните инструменти.

Основният вариант на лапароскопска cholecystostomy. Подготвителни етапи от работата, включително създаването на достъп през коремната стена не са различни от тези, описани по-горе. Пробиване и изпразване на жлъчния мехур обикновено е дебела игла, не се изисква допълнително затваряне на коремната кухина. Когато спим жлъчен мехур изпразване пункция му и не го правят. След пункция на перитонеума скобата на раната се въвежда с тапата с резба на ключалката на скобата за заключване ос ниво. Под контрола на лапароскопия за прихващане на видеоклип спи жлъчен мехур стена, дупката в корема се разширява, премахнете пневмоперитонеум и на изхода на пикочния мехур стена в раната. По-нататъшния ход на операцията съответства cholecystostomy с игла с ID Prudkova. Използването на това изпълнение се оказа по-удобно от практическа гледна точка, и се получава най-голямо разпространение.

За изпълнение cholecystostomy в технически трудни условия (високо място на жлъчния мехур, набръчкана жлъчния мехур, интрахепатална си местоположение присъствие лапароскопски неделим инфилтрация и т. Д) е разработен друг вариант използване лапароскопска cholecystostomy minilaparotomy. В предназначеното място по време на лапароскопията извършва fiberwise разрез 3-4 cm по дължина на цялата дълбочина на предната коремна стена. Марля ленти попречат на свободното перитонеалната кухина и се въвежда в раната тесни куки тип farabeuf. Конвенционалните средства жлеза отделят от дъното на черния дроб и жлъчния мехур. Под контрола на пунктираната линия в района на дъното на жлъчен мехур игла I. Д. Prudkova, изпразни я и издърпайте раната. Дъното на фиксираните две направления-запис и аутопсират. След отстраняване на камъни и holetsistoskopii форма холецистит "над". Техника тя е малко по-различен от конвенционалната. Сега ние сме напълно отказала образуването на фистула в chernilnitsy- "neprolivashki" (потапяне на жлъчен мехур стена близо до последователно наслагват портмоне-низови конци), и да използвате по-опростена версия cholecystostomy. Запечатването се постига чрез фистула, най-малко две лигатури Twining кръгли които няколко точки подсерозни фиксирани към стената на жлъчния мехур около разреза. В случай на тежко разграждане на стената на пикочния мехур или абсцес перивезикалните до holetsistostomicheskoy тръба набор пура тампон. Раната на коремната стена и се зашива за отводняване на тампона.

Следоперативно след облекчаване на остри възпалителни промени в жлъчните пътища и премахване холестаза провеждане на задълбочено проучване на жлъчните пътища, използвайки методи, рентгенови (cholecystocholangiography, рентгенова телевизия holeskopiya) chresfistulnoy ендоскопия (chresfistulnaya holetsistoskopiya, holetsistoholangioskopiya) и т. D. Резултатите от тези изследвания са критични, когато определяне на тактиката на по-нататъшна обработка и избора на обема на сделките.

нататъшни тактика на лечение се определят главно от степента на подобряване на състоянието на пациента след cholecystostomy. Ако състоянието на пациента в "студена" период позволява, на 2-ри етап на лечение ние използваме традиционните хирургически операции на жлъчните пътища - холецистектомия с интервенция върху тръбите и BSDK холелитиаза, радикално и палиативно операция, в случай на тумори pancreatoduodenal зона, и т.н. ...

Ако състоянието на пациента не позволява уверено да разчита на успешното завършване на операцията с лапаротомия, ние се прибегне до палиативни грижи.