Преждевременно предсърдно стимулация - сърцето аритмия (2)

Анализ на синусовия възел деполяризация на предсърдни преждевременно реакции, за да определи броя на значителни електрофизиологични характеристики на нормалния и анормална функция на синусовия възел и синоатриалния на [172-175]. Предсърдно стимулация се извършва по същите методи, които се използват при оценката на синусовия възел функции време за възстановяване: преждевременно стимул се прилага в късната фаза на диастола в спонтанно синусов ритъм след всеки осми възбуждане с постепенно намаляващи интервали сцепление (стъпка 10 мсек). По този начин, по време на синусов ритъм е сканиран, докато атриума не спира да реагира на стимули.
Това идентифицирани четири вида реакции за синус предсърдно преждевременно стимулация (PVP), в зависимост от местоположението на временен PVP синусовия цикъл (A1-A1) и дали ретроградна проникване PVP синусовия възел възниква: 1) плащането поради ekstrastimulyatsii в края диастола фаза при което предизвиква стимулиране не може да проникне в синусовия възел поради сблъсък в зоната на вълна okolouzlovoy нормален синусов depolyarizatsii- 2) рестартиране индуцирана синусовия възел деполяризация преждевременно допълнителен стимул, при което интервалът A2-A3 има по-малък мащаб от изравнителната pauza- 3) интерполация, когато ekstravozbuzhdenie не прониква в синусовия възел, но не пречи на следващия импулс в predserdiya- 4) циркулация на възбуждане, причинени от отразяващи вълни преждевременно възбуждане, в резултат на ранен "синус" деполяризация (Фиг. 6,15).
Идентификация okolouzlovoy тъкан регион в заек предсърдно реализира Щраус и Bigger [176], до голяма степен са допринесли за по-доброто разбиране на явленията, изброени по-горе. Okolouzlovye клетки в неговите характеристики значително се различават както от предсърдно миокарда, както и от синусовия възел клетки и могат да бъдат потенциално бариера за възбуждане.
Влакната на синоатриалния възел и okolouzlovoy тъкан за някои електрофизиологични характеристики, подобни тъкани AV възлова точка. По-специално, скоростта на деполяризация на потенциал PVP действие постепенно намалява като ранна заявка на допълнителен стимул в диастола фаза, т.е.. Е. Може decremental провеждане [177]. Освен това, PVP може да бъде напълно блокирана в ретроградна посока в okolouzlovoy зона или в синоатриалния възел, ако времето на пристигане си на тези тъкани са в състояние на абсолютен refractivity [153, 173-175].
Компенсаторни пауза явление се наблюдава, когато PVP в късната фаза на синусовия цикъл може да бъде свързан с електрофизиологични характеристики okolouzlovoy зона от PVP не прониква в синусовия възел или никакъв ефект върху неговата активност и последващо синус възбуждане възниква във времето. Ако okolouzlovaya анормална тъкан (което е възможно при пациенти със синдрома на болния синус), зоната за компенсация може да покриват голяма част от цикъла синус, отколкото в случая на тъкан okolouzlovoy непокътнати. По този начин, дори и по-рано PVP ще се сблъска със съществуващ синусов стимулация в okolouzlovoy област. Тези събития представляват основа на електрофизиологични синоатриалния блок първа степен - един от проявите на синдрома на болния синус (фигура 6.16) [178, 179]..

Фиг. 6.15. Различни видове реакции за преждевременно стимулиране на синусовия възел.
А - схематично представяне на различните видове реакции синус на допълнителен стимул (а-д): компенсация рестартиране интерполация и кръвообращението. Заплащане предполага, че преждевременно възбуждане на предсърдно синусовия възел не диполяри, при което е налице компенсаторна пауза. Преждевременно предсърдно възбуждане, която се проявява в по-ранна фаза на синусовия цикъл води до преждевременно синусовия възел деполяризация последвано от рестартиране (т. Е. "А" е по-малко от изравнителната пауза). В много редки случаи, преждевременно предсърдно вълнение може наистина да се интерполира, като в този случай не се отразява на продължителността на откриваем цикъл на синусите. По-рядко преждевременно предсърдно деполяризация, която се проявява в ранната фаза, води до забавяне на провеждането на синусовия възел, последвано от разпространение на импулси в синусовия възел. Б - графично представяне на същите реакции е по хоризонталната ос - адхезия тест стимул интервал (интервал А1-А2), изразено като процент от дължината на основната синус цикъл А1 -A1- вертикална ос - продължителността на цикъла връщане (А2-А3 интервал също изразен като процент на продължителността на основен цикъл синус). Точките А, В, С И D означават видовете реакции, които са показани на фрагмент А (компенсация рестартиране интерполация и циркулация). Наклон на линията съответства на компенсацията на линия. S - стимул.

На рестартиране по време на зоната на синусите, приблизително в средата на postextrasystolic пауза на предсърдно цикъл (А2A3) постепенно се увеличава, тъй като съединител слота на допълнителен стимул синус възбуждане. Три механизми са предложени за това увеличение: 1) постепенно процент намаляване на преждевременно impulsa- 2) инхибиране на активност временен пейсмейкър синусовия възел клетки [172, 174, 175, 180] - 3) отместването в региона на пейсмейкър синус [15]. При пациенти с нарушения на синоатриалния рестартиране зона теоретично заема по-малка част от цикъла синус в сравнение с здрави индивиди [161].
Рано PVP достигане okolouzlovoy тъкан, когато не е все още в периода на ефективно отражение след предходния импулс синусов блокирани на входа на синусовия възел и по този начин може да го рестартирате. Следващата спонтанен импулс срещащи се в началото на цикъла преминава през okolouzlovuyu тъкан, възстанови възбудимост, и прониква в атриума, като PVP се наблюдава интерполация. интерполация площ е изследвана подробно в лаборатория микроелектрода [181]. Всички по-ранната преждевременно възбуждане заключен тук за всички по-далеч от възела. Следователно синоатриалния съединение осигурява прогресивно градация неповлияване отколкото дискретни блокиране. Освен това, PVP, произтичащи по-късно в областта на интерполация може тук да проникне в синусовия възел. Въпреки това, амплитудата е твърде малък, и те не са в състояние да рестартирате устройството. По-скоро, като началото на PVP намали максималната диастоличното потенциал, защото фаза забавяне максимална диастоличното потенциал крайната част на климата и фаза 3 и (или), началото на потенциал фаза 4 трансмембранен действие, забавяне появата на намалено спонтанно възбуждане и причинява непълна интерполация.

Фиг. 6.16. Графики връзка А1-А2 / А2-А3, които може да се очаква при здрави индивиди (на тъмно в кръга В) и при пациенти с дисфункция на синусовия възел (тъмни кръгове в А и отворени квадратчета в б). А - всички точки са разположени на една права линия, което показва, че предсърдно преждевременно възбуждане дори в ранната фаза е в състояние да проникне в синусовия възел и рестартира him- това е пример синоатриалния блокада I степен. Б - при пациенти с дисфункция на синусовия възел (DSU) може да се очаква по-дълго се компенсира, да се намали площта на рестарт и увеличаване на областите на интерполация и циркулация.

Много рано PVP може да достигне част okolouzlovoy област и синусовия възел, който се извлича достатъчно след предходната спонтанно синус възбуждане и следователно свободно проникнат в тъканта. Въпреки това, ретроградна поведение значително ще се забави, което позволява на други части на синусовия възел и okolouzlovoy региона, за да възстанови своята възбудимост. Тези условия благоприятстват появата електрофизиологично синусов повторно въвеждане на. Теоретично, аномалии синоатриалния зона увеличава вероятността от движение в синусовия възел, но също и появата на предсърдно мъждене [94, 95, 182, 183]. Такива събития ни дават възможност да се даде електрофизиологично изследване повишена честота на надкамерни тахиаритмии, наблюдавани при пациенти със синдром на болния синусов възел.
По този начин, пациенти с бедни и синусите аномалии синоатриалния съединение може да се очаква в следващата реакция преждевременно предсърдно стимулация: 1) увеличаване на площ kompensatsii- 2) намаляване рестартиране синус uzla- зона 3) увеличаване на площта interpolyatsii- 4) увеличаване на синусите циркулация възбуждане зона (виж . Фиг. 6.16).

Фиг. 6.17. Съотношението на изпитваното интервал А1 до втория крак-S2 интервал S2-A3. Графиката по-долу показва връзката на следната А3-А4 с контролната интервал A1-A1. Забележка: горната графика за обезщетение и рестартиране зона, последвана от втора зона на компенсации, произтичащи от най-ранните преждевременни предсърдни възбуждания.

Наскоро беше описан пети вид синус отговор на преждевременно предсърдно деполяризация -. втори компенсаторна пауза след много ранен PVP (фигура 6.17) [184]. Сблъсък рано PVP последвано от синусов възбуждане не може просто да бъде резултат от случайно съвпадение във времето, тъй като в случай на забава за PVP. Значително преждевременно рано PVP осигурява достатъчно време за ретроградна синоатриалния до появата на следващия синус възбуждане. Следователно, чрез провеждане на плат синоатриалния съединението с PVP трябва да бъде значително забавено. С една дума, началото на PVP, следван от компенсаторно синусова пауза, въведете синоатриално връзката по време на относителен рефрактерен период, при извършване на decremental започва да се проявява под формата на ЕКГ обезщетение.
През 1962 Langendorf и сътр. [185], чрез анализиране на повърхността електрокардиограми на пациенти с предсърдно parasystole идентифицирани някои от функционалните характеристики между синоатриалния възел и предсърдията. Въз основа на тези клинични наблюдения и експериментални данни, получени Bonke сътр. [173], Щраус и сътр. [175] описва метод за определяне на времето на синоатриалния чрез предсърдно програма стимулация. При изчисляване VSAP Предполага се, че разликата от средната продължителност на обратния цикъл (А2-А3) в зоната за рестартиране на синусовия възел и продължителността на спонтанен цикъл (А1А1) Това е равно на времето, необходимо за провеждане на ретроградна PVP okolouzlovoy тъкан плюс времето, необходимо за възбуждане рестартира синус антероградна преминаване на okolouzlovoy тъкан и проникване в атриум (фиг. 6.18). Необичайно голям VSAP съответства синоатриалния блок първа степен, характерни за някои пациенти със синдрома на болния синус [134, 176, 186-189].

Фиг. 6.18. Времето на синоатриалния (VSAP). Схематично представена ЕКГ показване събития, настъпили преди и след преждевременно предсърдно възбуждане. На стълбата, отбелязани със звездичка преждевременно предсърдно деполяризация, които преждевременно възбуди синусов възел (стрелка нагоре) - двойни кръгове показват къде обикновено тази деполяризация на синусов uzla- ще трябва да бъде последната тъмен кръг показва точката на "почивка" на синусовия възел, след рестарта. VSAP определя от формулата, дадена по-долу чрез изваждане на основния интервал A1-A1 (1000 мсек) от стойността на S2-A3 интервал наблюдава времето за възстановяване (1150 мсек). Общо VSAP съдържащ време антероградна и ретроградна провеждане е 150 милисекунди, и по време на събитие в една посока - 75 милисекунди.

Въпреки това, този метод изисква някои предположения: 1) всички PVP причинява postextrasystolic дължина пауза, която е по-малко от изравнителната трябва да рестартира синус Node- 2) PVP не трябва да инхибира автоматичността на синусовия възел, в противен случай прекалено висока стойност се получава VSAP- 3) ефекта на PVP на антероградна и ретроградна стопанство бъде odinakovym- 4) VSAP трябва да бъдат чувствителни към промени в спонтанно синусов ритъм, типичен за пациенти с нарушена функция на синусовия uzla- 5) LVT гръбнака ретрограден синоатриално поведение не трябва да зависи от предсърдно сайт темпото.
Miller върху изолирани миокардни тъкани и Strauss [190] показаха, че преходът от компенсаторно пауза кратък пауза postextrasystolic PVP случи, не може да проникне в синусовия възел и го рестартира. Намаляване на синусите се връщат цикъл в такива случаи се дължи на намаляване на потенциала на действие на синусовия възел поради electrotonic възел клетки взаимодействие синусите и околните клетки по време на реполяризация. Това намаление артефакт връщане цикъл води до подценяване на реалното време на синоатриално. Освен това, PVP, причинени в средата до животни синус цикъл може да инхибира възел автоматичността на синусите и да доведе до промяна в пейсмейкъра [172]. Въпреки това, мнения за степента на влияние на угнетените пейсмейкър автоматичност VSAP за оценка на лице доста противоречива [191].
Милър и Strauss [190] определения период от време антероградна и ретроградна на ретроградна neravnoznachny- провеждане антероградна обикновено бързо. Освен това, очевидно VSAP варира в зависимост от продължителността на спонтанен цикъл синус [192, 193] - по-ниска честота, определена от сърдечната честота VSAP малки стойности, отколкото при по-висока честота.
Накрая, Yamaguchi и Mandel [156] наскоро е показано, че скоростта на ретроградна PVP не зависят от стимулиране на пространство атриум (Таблица 6.1.). Това може да се дължи на наличието на функционални специализирани проводникова пътища между синусовия възел и предсърдията [194].
Въпреки всички тези проблеми, методът на Щраус и сътр. [175] е полезна добавка към други диагностични методи за оценка дисфункция на синусовия възел. В момента, по принцип, възможни аномалии диференциация генериращи функция на синусовия възел и нарушения на импулси.
Нормално граница синоатриалния изчисленото време на пациенти без функция очевидно нарушение на синусовия възел, в съответствие с различни автори, до 56 ± 22 мсек [162], 70 ± 30 MS [161], 84.5 MS ± 26 [180], 92 ± 60 MS [195], 82 ± 19.2 MS [191], 88 ± 7 MS [149]. Въпреки това, тези пациенти често имат симптоми на органичен сърдечно заболяване: някои от тях - аномалии на дисталната част на системата за проводимост, много - исхемична болест на сърцето, други - патология на вентилната система. Както се съобщава от Jordan и сътр. [160] и при пациенти с атеросклеротични лезии на артериите на синусовия възел, но без клинични прояви или електрокардиографско дисфункция на синусовия възел записани значително по-висок (макар и "нормален") стойности VSAP отколкото при пациенти с коронарни артериални съдове без участието синус. Подобни разлики в VSAP стойности понякога са намерени в пациенти с асимптоматични дисфункция на синусовия възел, свързани с предишни патологии. Трябва да се отбележи, че развитието на областта преди синоатриалния явни клинични симптоми и ЕКГ може да бъде динамичен процес, който обаче се развива постепенно.

Таблица 6.1. Време синоатриално на точката на преход и с граничния хребет стимулация и коронарния синус предсърдно септален

Видео: На най-важните от 03.07.2012

Легенда: SEM-средно стандартно отклонение (при средни стойности ± SEM) - N == 18- * -dostovernoe разлика стимулация grebnya- граница данни
D - значителна разлика от времето на ретроградния provedeniya- л ф р<0,05- ДЛ и + р<0,01- ДЛД и ft p<0,005.

Освен това, по същия начин, като разликите в автономна тон могат да повлияят на възстановяване на функцията на синусовия възел, промени в активността на автономната нервна система може да повлияе на стойността на VSAP. Bonke и колеги. [172] и Klein и сътр. [174] са в състояние да докаже липсата на ефект на атропин на синоатриалния гласове. Милър и Strauss [190] Наблюдава се, че пропранолол, атропин или никакъв ефект за намаляване на потенциала на действие при PVP синус. Въпреки това, Дингра и сътр. [196] намерени в 17 здрави доброволци, значително намаляване изчислява VSAP след прилагане на атропин 2.1 мг (от 103 мсек до ± 5,7 58 ± 3,9 MS), както и намаляване на зоната за компенсация.
Намаляване VSAP при хора, когато се случва независимо от всички честотни варианти на сърдечната честота прилага атропин, както е видно от наблюдението, според който продължителността на цикъла връщане след PVP се намалява в по-голяма степен, отколкото продължителността на синусовия цикъл [196]. В съответствие с хипотезата за подобряване на okolouzlovoy тъкан използване атропин е показано, че този препарат елиминира интерполация синус и отразени в някои пациенти [196]. Прилагане на методите за увеличаване на рефрактерния период okolouzlovoy тъкан, като например предсърдно стимулиране с честота над честотата на синусовия ритъм, повишава при здрави доброволци циркулация вероятност интерполация и [195].
Ефект на атропин на VSAP при пациенти с дисфункция на синусовия възел е много променлива. При някои пациенти с слаб задължително атропин значително намалява VSAP, докато другата е посочено само минимално намаляване в [196, 197]. Дингра и сътр. [198] Обърнете внимание, че средната стойност VSAP преди и след прилагане на атропин в 21 пациенти със синдрома на болния синус не се различава значително от средните стойности рано публикувани VSAP сред атропин в 17 пациенти без данни за дисфункция на синусовия възел [196]. Някои пациенти със синдрома на болния синус в който, когато се прилагат на значително увеличение на атропин VSAP може да съдържа нисша базално ниво на парасимпатиковата активност и, следователно, по-нисък остатъчен парасимпатиковата тон след прилагане на подобни дози атропин. С други думи, симпатична дейност в покой в ​​тях е по-висока, отколкото при пациенти, които не показват намаляване VSAP. Накрая, тези пациенти могат да не притежават аномалии електрофизиологични характеристики на синоатриалния и дисфункция на синусовия възел между тях - е предимно проява на вегетативни нарушения на синоатриалния контрола.
Дингра и сътр. [198], когато се прилагат пациенти атропин със синдрома на болния синус не се намали средната зона или зони компенсация за увеличаване на синусите рестартира. По същия начин, атропин няма ефект върху интерполация и ехо отговор при такива пациенти.
Strauss и сътр. [199], че пропранолол (1 мг / кг) значително повишава пациенти VSAP със слаб синус. Въпреки това, този резултат може да бъде частично обяснява с ефекта на пропранолол на автоматизъм на синусовия възел.
При липса на лекарствената терапия при пациенти със синдрома на болния синус и необичайно физическо честота на сърдечния ритъм имат по-високи стойности VSAP отколкото при пациенти с нисък и нормален синусов естествена честота на сърдечния ритъм. Освен това, на фона на автономна блокада при пациенти със синдрома на болния синус и нормално собствен сърдечната честота се наблюдава значително по-голямо увеличение VSAP отколкото при пациенти с нарушения на сърдечния ритъм естествена честота. Въпреки това, само въз основа на определянето на естествената честота на сърдечната честота, е невъзможно да се идентифицира точно пациенти с нормална VSAP и пациенти с анормален VSAP или контрол или във фонов режим на пълна медицинска автономна блокада. Например, много пациенти със синдрома на болния синус и нормално SCHSR аномална VSAP, и пациенти със същия синдром и нарушения SCHSR често имат нормална VSAP. Така, автономна блокада очевидно по-подходящи при откриване лично пейсмейкър дисфункция на синусовия възел, отколкото в диагностицирането на синоатриалния аномалии. Въпреки това, такова изявление може да бъде твърде прибързано. Оценка на синоатриалния въз основа на автоматично определяне на активността на синусовия възел (R. F. SCHSR) може да бъде неадекватен. За откриване на наличието на аномалии притежават синоатриалния нужда от стойности за сравнение известни или прогнозирани собствен нормално и ненормално VSAP SCHSR. По този начин, за определяне на нормалните граници на собствената си VSAP изисква същото голямо усилие, което трябваше да направи Жозе да установи стандарти
SCHSR в различни възрастови групи. В момента на нормалната стойност на собствения си VSAP не е инсталиран.
Според Дингра и сътр. [188], честотата на ненормално повишено VSAP изчислява в 418 пациенти без симптоми на дисфункция на синусовия възел е 2%. Въпреки това, тези автори като критерий за оценка на аномален VSAP използвани стойност от 152 мсек, т.е.. Е. много по-голяма от тази на други изследователи. Вследствие на това броят им на "фалшиво положителни" резултати могат да бъдат умишлено занижени. Такава висока гранична стойност, получена за здрави индивиди, може също да обясни ниска честота VSAP анормален при пациенти със съмнение за дисфункция на синусовия възел (29% от 52 пациенти). Според Breithardt и сътр. [189], в 45% от 42 пациенти с различни симптоми на дисфункция на синусовия възел разширения VSAP- използвани е регистриран в големината на 120 мсек, като горната граница на нормата. Използвайки 215 MS като нормална стойност на общото време антероградна и ретроградна провеждане, Щраус и сътр. [134] 38% от 16 пациенти с нарушена функция на синусовия възел намерено ненормално повишаване общо VSAP.
Неотдавна Breithardt и сътр. [189] опита да определи корелация между нарастването и VSAP VVSU и специфични електрокардиографски аномалии при пациенти със синдрома на болния синус. При пациенти с асимптоматична синусова брадикардия или стойности VSAP VVSUk не бяха значително по-високи, отколкото в контролната група, докато при пациенти със симптоми на високи стойности бяха получени. Пациенти с брадикардия-тахикардия синдром и (или) на епизодични синоатриално блок отбелязани значително по-високи стойности VVSU, отколкото в контролната група, въпреки че VSAP стойности не се различават от контрол. Очевидно VVSU е малко по-чувствителен индикатор от VSAP: неговата дефиниция дава по-малко фалшиви отрицателни резултати при пациенти с дисфункция на синусовия възел (фигура 6.19.). Въпреки това, VSAP на определение е по-подходящо при идентифицирането на пациенти със синдром на болния синусов възел и здрави индивиди, отколкото се смяташе досега [133].