Ефект на лекарства - сърдечна аритмия (2)

Ефектът на лекарства за нормално и ненормално функциониране на синусовия възел

Реакцията на синусовия възел на отделен фармакологична лекарство е изключително variabelna- дори може да се наблюдава почти пълно непоносимост. Всяка специално човек действие на лекарството може да бъде различен - от най-дребните на дълбоко стимулирането или инхибирането изразява чрез спонтанна активност на синусовия възел или синоатриалния поведение. Освен това, електрофизиологични ефекти на много антиаритмични лекарства регистрирани в изолиран миокардната тъкан, често не отговарят на клиничния отговор се наблюдава при хора. Освен това, ефектът на лекарството върху функцията на синусовия възел по време на бързото еднократно интравенозно приложение и след продължително перорално приложение може да варира значително. Също явно противоречие може да се обясни с това, следните фактори: 1) ефекта от лекарството върху работата на синусовия възел могат да бъдат или индиректно (косвено механизми на вегетативната и централната нервна система) и pryamym- 2) синус отговор на конкретни кардиоактивни вещество може да бъде различен в зависимост от наличието (или отсъствието) на аномалии собствен синоатриалния възел характеристики и площ- 3) синоатриалния дисфункция клиничен отговор към лекарството може да се определи чрез всеки един Ahn Лен електрофизиологично функция, както и тежестта на отклоненията от нейните normy- 4) препарати могат по различен начин влияе на работата на автоматичния активност на синусовия възел и синоатриално provedeniya- 5) електрофизиологични принципи, върху които методът на преждевременно предсърдно стимулация не може да бъде валидна за синус и синоатриалния съединение изложени кардиоактивни вещество.

Известни антиаритмични лекарства

Сърдечни гликозиди. Те забави синусов ритъм чрез намаляване на скоростта на нарастване на фаза 4 на потенциала на действие на синусовия възел. Има и данни за ефекта на гликозиди относно потенциалния амплитудата действие и праг потенциал [227]. Повечето изследователи смятат, че основният механизъм на действие на сърдечни гликозиди на синусовия възел е свързан с тяхното влияние върху вегетативната нервна система [228-232]. Въпреки това, отрицателен хронотропен ефект на гликозиди е доказана в денервираната сърцето на човека [223], както и при пациенти след пълна фармакологична блокада. Gomes и сътр. [234] отбележи, че уабаин (0.01 мг / кг) се прилага интравенозно след фармакологична блокада на автономната нервна система, значително подобрява възстановяването на функцията на синусовия възел при пациенти със собствен ритъм нормално и ненормално сърцето. От друга страна, уабаин няма значителен ефект върху времето на синоатриално, определя непрекъснат метод, след стимулация на вегетативната блокада. положителен хронотропен отговор на миокарда дигиталисови препарати, получени при животни е описан наскоро [235-237] - този ефект може да се дължи на освобождаването на ендогенен катехоламини [236] или увеличаване предганглионарни симпатична тон [237].
При здрави индивиди, сърдечни гликозиди, обикновено имат малък ефект върху честотата на синусов ритъм, синусов възел функция на времето за възстановяване или синоатриално поведение. Въпреки това, Дингра и сътр. [238] регистриран намаляване на времето за възстановяване функцията на синусовия възел под действието на сърдечни гликозиди и в няколко клинични проучвания отбележи, че дигиталис увеличава синоатриалния на [239, 240]. Последен резултат ни дава възможност да тълкува намаляване на времето за възстановяване на синусовия възел като артефакт, тъй като в присъствието на дигиталисови трябва да се очаква да се намали количеството на стимулация предизвикан въздействия, които са в състояние да стигнат до синусов възел. Въпреки това, микроелектрода изследвания върху изолирани заешки атриуми показват, че уабаин практика няма промяна в огнеупорни ретроградна okolouzlovyh клетки (Фиг. 6,23). Освен това, методът на преждевременно предсърдно стимулиране надценява синоатриалния време в присъствието на уабаин, тъй като депресия на автоматичността на синусовия възел елиминира PVP (фиг. 6.24) `.
Ефект на сърдечни гликозиди sinoatrialnuyu функция наскоро беше изследвана Harriman и Hoffman [241], който използва синоатриалния поле electrogram получена при кучета с имплантирани електроди. Авторите установяват, че Ouabain причинява аномалии на синоатриално, шофьор компенсира ритъм и промени синусов цикъл с всяка нова възбуда. Всички тези ефекти се елиминират чрез атропин. Уабаин индуцирана блок на синоатриалния, очевидно свързана с един от два механизма. 1. блок на синоатриално може да възникне, ако амплитудата на потенциала на действие на синусов пейсмейкър ще намалее, така че възбуждането на околната тъкан е невъзможно. 2. Блокът на синоатриалния може да се появи, ако уабаин ще действа на съединението от влакна синоатриалния силен от пейсмейкър клетки на синусовия възел. Както синоатриалния механизъм блок стопанство също са описани със стимулиране на блуждаещия нерв. Тъй като ацетилхолин намалява синоатриалния провеждане, но не засяга пейсмейкър клетките на амплитудата на потенциала на действие, счита се, че наблюдаваните ефекти на уабаин причинени а от разликата в плътността парасимпатичните влакна в различни части на областта синоатриалния от различна степен на чувствителност и okolouzlovyh пейсмейкър клетки на уабаин.

Фиг. 6.23. Ефект на различни антиаритмични лекарства за време антероградна и ретроградна синоатриалния на изолирания сърдечна тъкан.
Забележка: под влиянието на лидокаин по време на ретрограден на значително намалена, а под влиянието на прокаинамид и уабаин време на ретроградна и антероградна особено на значително увеличен.

Голяма част от изследователите предупреждават срещу назначаването на сърдечни гликозиди при пациенти със синдром на болния синусов възел [242-244]. Обаче, степента на нежеланите ефекти на гликозиди върху функцията на синусовия възел при тези пациенти е много променлива, така че да се предскаже тежестта на страничните ефекти на този пациент е практически невъзможно [243, 244].

Хинидин. Обичайната реакция за въвеждане на човешкото сърце е хинидин ускорение синусов ритъм, който се смята, че се медиира от неговото влияние върху вегетативната нервна система [245, 246]. Понякога се наблюдава негативен хронотропен ефект на синусовия възел, то очевидно не е свързана с бета-адренергични блокиращи присъщи на тази подготовка, [247]. Mason и сътр. [248] се прилага интравенозно на пациенти с хинидин глюконат трансплантирани сърце (средно ниво на плазмената хинидин - 4.3 гр / л) след 8-20 месеца след трансплантацията. Времетраене на цикъла синус увеличава във всички трансплантирани сърца, но намалява в инервирани тъканите на предсърдията, останалите получатели. Авторите заключават, че в резултат на пряко действие на скорост хинидин мембрана деполяризация на синусовия възел клетки се забавя, макар и укрепване възел дейността на синусите при хората се осъществява от нервната система. В индивиди без заболяването, причинено от синусовия възел функция синоатриално хинидин нарушение в клинични условия изглежда е рядка [249-251]. Наличната информация по отношение на честотата на странични ефекти на хинидин при пациенти със синдрома на болния синусов възел в момента липсват.

Фиг. 6.24. Ефектът от уабаин на косвени данни за определяне времето на синоатриално.
А-В: ефекти върху предсърдното деполяризация преждевременно синус дължина цикъл и резултатите от индиректното определяне на синоатриалния. А - преждевременно предсърдно възбуждане (А2) в края на диастола не влияе на активността на синусовия възел. В-А1-А2 интервал по-кратък (330 мсек), така че преждевременно възбуждане прониква в синусовия възел, но в действителност и изпитването и връщане цикли са компенсаторни. В - интервал A1-A2 още по-кратко и затова теста, и обратния цикъл е вече попадат в зоната за рестартиране. Тези данни показват, че под действието на уабаин синусовия възел преждевременно инициира и рестартира, докато предсърдно electrogram показателно за компенсаторни реакции (т. Е. Липсата на рестартиране). Такова предсърдно активност може да бъде грешно интерпретирано като компенсира точка преход следователно времето на синоатриалния дефинирани индиректен метод, ще бъдат завишени.

Прокаинамид. Според проучвания микроелектрода НИП, прокаинамид не оказва значително влияние върху характеристиките на спонтанен потенциал на действие на синусовия възел клетки [227] - Доклади от клиничните на нейните неблагоприятни ефекти върху функцията на синусовия възел доста рядко. Прокаинамид увеличава синоатриалния на инфаркт на тъкан в изолирана дължи главно на намаляване на скоростта на антероградна (вж. Фиг. 6.23) [227].
В клинична обстановка Josephson и др. [252] наблюдава ускорение синусов ритъм (средно 7%) в отговор на интравенозно прокаинамид. Въпреки прокаинамид ефекти не са изследвани достатъчно, се очаква, че укрепването на автоматичност на синусите пейсмейкър поради действието на vagolytic на лекарството. Reflex увеличение на симпатиков тонус поради отрицателния инотропен и съдоразширяващи действията на прокаинамид може също да играе роля в ускоряването на сърдечната честота. Goldberg и др. [253] съобщава, че прокаинамид VVSUk може да се увеличи чрез подобряване на синоатриалния на пациенти с дисфункция на синусовия възел. Обратно, той намалява пациенти VVSUk без смущения на функцията на синусовия възел.
Дизопирамид. При здрави хора, дизопирамид обикновено (но не задължително) намалява продължителността на синусовия цикъл вероятно поради vagolytic действие [254]. Роля в ускоряването на синусовия ритъм може да играе отрицателен инотропен ефект, придружен от рефлекс активиране на симпатичната нервна система [255]. При проучвания върху изолирани инфаркт тъкан (от синоатриалния района), има малък ефект върху функцията на възстановяване dizopiramida на синусовия възел или синоатриалния стопанството, независимо от нивото на парасимпатиковата тон [256].
Дизопирамид степен на влияние върху нормалното и анормална функция на синусовия възел, очевидно различен. При здрави хора, дизопирамид намалява времето за възстановяване на функцията на синусовия възел [254, 257], и при пациенти с леко синус значително увеличава VVSU [257]. LaBarre и сътр. [258] съобщава, че dizopiramid забавя синусов ритъм при някои пациенти със синдрома на болния синус и намалява изчисленото време на синоатриалния при пациенти с синусовия възел спира, синоатриалния блокада и вторични паузи след висока честота стимулация.
Лидокаин. За разлика микроелектрода данни изследвания върху изолирани тъкани, които показват по-слаб ефект на лидокаин от характеристиките на потенциала на действие на синусовия възел [259], Дингра и сътр. [260] съобщава, че въвеждането на това лекарство значително намалява продължителността на синусовия цикъл при пациенти с нормална и анормална функция на синусовия възел. Положителният хронотропен ефект на лидокаин върху човешкото синусовия възел може да бъде вследствие на неговото действие vagolytic [261].
Дингра и сътр. [260] докладва, че лидокаин намалява средната максимална време за възстановяване на синусовия възел функция при хора, които вероятно не е артефакт, като това лекарство в действителност намалява абсолютното рефрактерния период okolouzlovyh клетки, когато ретроградна provedenii` и следователно не трябва да блокират навлизането на причинено от стимулация на възбуждане в синусовия възел. Изчисленото време на синоатриално увеличава значително при пациенти с лека синусите и не се променя при пациенти с нормална функция на синусовия възел. Yamaguchi et др. [227] За разлика отбележи значително намаляване на очакваното време на синоатриалния в изолирана заек тъканната перфузия лидокаин (вж. Фиг. 6.23).
Няколко клинични изследвания са показали, че лидокаин помага да изостри аномалии синоатриалния функция [262, 263]. Въпреки това, по-надеждно предвиждане на страничните ефекти на лидокаин на синусовия възел в момента не е възможно.
Мексилетин. В неговата структура е в близост до мексилетин и лидокаин има много свойства клас 1В антиаритмични средства. На изолирани тъкани синусов Yamaguchi и сътр. [264] показа, че мексилетин забавя синусов ритъм само при концентрации над неговите равностойни терапевтични нива в човешка плазма. Напротив, това увеличава времето на синоатриалния при концентрация под еквивалента на токсични плазмени нива.
И в експериментални животни и при хора мексилетин може да предизвика синусова брадикардия [265, 266]. Въпреки това, някои пациенти се наблюдават също и слабо увеличение на сърдечната честота и намаляване на времето за възстановяване на функцията на синусовия възел. Roos и сътр. [265] съобщава, че от 5 пациенти след приложение мексилетин което показва увеличаване на времето за възстановяване функцията на синусовия възел в 3 диагноза синдром на болния синус и само един пациент с дисфункция на синусовия възел регистрирано намаление VVSU. Тези изследователи са предупредени пациенти дестинация мексилетин с увредена функция на генериране на импулси.
Токаинид. В своята структура, токаинид също близо до lidokainu- проявява същото влияние върху монофазни потенциали на действие, както и други лекарства от клас 1В. Въпреки липсата на данни за нежелани странични ефекти токаинид в синусовия възел, публикуваните данни за ефектите на лидокаин и мексилетин говори за необходимостта да се наблюдават повишено внимание, когато се използва токаинид при пациенти със синдром на болния синусов възел.
Лидокаин. Той принадлежи към клас 1С антиаритмични средства за preparatov- неговите електрофизиологични свойства, подобни на тези на хинидин, с изключение на това, че не причинява значителна промяна в продължителността на потенциала на действие. В един експеримент на кучета наркотизация Samuelsson и Harrison [267] са показали, че интравенозно енкаинид при доза от 2,7 мг / кг предизвиква значително намаляване на сърдечната честота. Увеличаване на дължината на основния цикъл синус се постига в рамките на 15-30 минути. Тези резултати не са потвърдени от Сами и сътр. [268]. Освен това, авторите не показват значим ефект върху енкаинид синусовия възел функция времето за възстановяване [269]. При хора, не интравенозно или перорално приложение енкаинид няма забележим ефект върху VVSU [270].
Флекаинид. Това е лекарство против аритмия, че начина на действие на сърцето е по-свързани с клас 1С. Според Seipel и сътр. [271], когато се прилага интравенозно в доза от 1 мг / кг това не пречи значително с действието на синусовия възел при пациенти с нормално функционираща гостоприемник. Въпреки това, при доза от 2 мг / кг на синусовия възел функции време за възстановяване в същите пациенти увеличил с 37% с спонтанно скоростта на синусите остава непроменена. Vik-Mo и др. [272] съобщава статистически значимо повишение в коригира синусовия възел функция времето за възстановяване при пациенти с дисфункция на синусовия възел флекаинид, когато се прилага интравенозно при доза от 1,5 мг / кг. Продължителност на синусовия цикъл и синоатриално време не се променя значително. Тези изследователи смятат, че е необходимо да се вземат допълнителни грижи при използване на флекаинид за лечение на пациенти с дисфункция на синусовия възел.
Lorkainid. Това е още антиаритмични лекарства, в неговите електрофизиологични свойства, принадлежащи към клас 1С. Както е показано в клинични проучвания електрофизиологични, lorkainid увеличава функцията на синусовия възел, особено при пациенти със синдрома на болния синус [273- 275].
Дифенилхидантоин. Потенциалният принос на дифенилхидантоин в електрофизиологични ефекти (FGD) като директен неговото действие мембрана, ефектът върху вегетативната нервна система и CNS [276-278]. Реакцията на сърдечния ритъм в DFG при хора може да варира значително. Повишаване на сърдечната честота може да бъде вторична на антихолинергични ефекти DFG- в денервираната сърцето куче DFG забавя синусов ритъм [276]. Strauss и сътр. [279] на изолирани миокардни тъкани показва, че FGD няма значителен ефект върху потенциала на действие синус uzla- но синусовия възел, депресия поради подуване, механична травма, Yli действие на токсични концентрации на ацетилхолин, пропранолол или калий, става много по-чувствителни към токсични концентрации на DPG , Въпреки това, в тези експерименти потиснатите препарати в GFC индуцирана синоатриалния дисфункция никога не се наблюдава поява на синоатриалния блок.
Примери на разстройства на функцията на синусовия възел, когато е приложен интравенозно FGD и izvestny- дисфункция, но не винаги е резултат от действието на само на лекарството. Разтворител DPG съдържа пропилей гликол, който е показан в състояние да индуцира изразен синусова брадикардия [280].