Електрофизиологични изпитвания - сърдечна аритмия (6)

Видео: катетър аблация на аритмиите

ГЛАВА 2. Електрофизиологични изпитване при пациенти с необяснима синкоп

F. Моради (F. Morady)

Синкоп, дефинирани като преходна загуба на съзнание с спонтанно възстановяване на предварителното състояние може да се дължи на различни причинни фактори - метаболитни, неврологични, сърдечно. Някои пациенти (например, пациенти с припадъци примират време кръвопускане) синкоп е доброкачествено явление практически не притежава прогнозна стойност. От друга страна, ако припадането е причинена от камерна тахикардия, може да е предвестник на внезапна смърт. Ето защо е много важно да се определи причината за всяка загуба на съзнание.
Най-честите причини за синкоп, са изброени в таблицата. 2.1. Разглеждане на пациента със синкоп включва предимно внимателно проучване на анамнестични данни, обективно изследване и електрокардиография. може да се настрои Някои потенциални фактори, причиняващи въз основа на предварително разглеждане, например класически вазодепресорен синкоп, ортостатична хипертония, свръхчувствителност сънната синусите, сърдечни заболявания и обструктивна атриовентрикуларен (AV) блок висока. В зависимост от анамнезата, обективен изследвания и извършва ЕКГ пациент неврологичен преглед, ехокардиография, тест упражнения на бягаща пътека или сърдечна катетеризация. Ако не е необходима ясна причина синкоп допълнително разглеждане на пациента да включва ЕКГ монитор (за предпочитане продължителна амбулаторна непрекъснати условия за регистрация), за да се идентифицират потенциалните причини за аритмия синкоп.

Таблица 2.1. Основната причина за "прилошаване фактори

I. метаболитен

А. Хипоксемия
Б. хипогликемия
Б. хипокапния, алкалоза

II. нервно

А. синкоп мигрена
Б. акинетично атака, свързана с функцията на темпоралния лоб
Б. Частично комплекс припадък
G. преходна исхемия поради мозъчно-съдови инциденти

III. сърдечносъдов

А. медиирани парасимпатиковите влияния (cardioinhibitory или вазодепресорен)
1. Обща слабост
2. Повишаване на чувствителността на синусите на сънната артерия
3. синкоп с излишък от течен хранителен протеин
4. синкоп поради слуз контакт (кашлица) или храна в трахеята

Видео: Seluyanov сърцето на 2015 г.

Б. ортостатична хипотония
1. лекарствата
2. Хиповолемията
3. идиопатичен
V. обструктивна болест на сърцето
1. аортна стеноза
2. хипертрофична обструктивна кардиомиопатия

3. Предсърдното миксома
4. болест на белодробните съдове

Г. аритмии
1. Синдром на болния синусов възел
2. атриовентрикуларен блок
3. тахикардия
4. камерна тахикардия

Според някои съобщения, причина за синкоп може да бъде установена въз основа на историята, цел научни изследвания или неинвазивни изследвания в 52-87% от пациентите, хоспитализирани за синкоп [1,2]. Въпреки това, значителна част от пациентите причина за синкоп остава неясно и след метаболитните изследвания на нервната система и състоянието на неинвазивна оценка на сърдечната дейност. Обикновено такива пациенти примират нападения се срещат твърде рядко, което го прави трудно да се определи евентуалното им връзка с нарушения на сърдечния ритъм. Докато амбулаторно мониториране на ЕКГ по принцип е възможно да се установи етиологията на аритмия синкоп, опитът показва, че по време на това проучване при пациенти с синкоп са редки. Gibson и Heitzman съобщава, че от 1512 пациенти, подложени на амбулаторно наблюдение ЕКГ, само 15 (1%) синкоп наблюдава в процеса на регистрация [3]. Много по-често амбулаторно открива сърдечни аритмии, като кратки епизоди на камерна тахикардия или кратки спирания в синусовия възел, който не е придружен от церебрални симптоми. В такива случаи, ние не можем да приемем, че се наблюдава асимптоматично аритмията е причина за загуба на съзнание.
В тази глава ще разгледаме възможността за електрофизиологично изследване за определяне на причините за загуба на съзнание при пациенти с необяснима синкоп (припадък с неизвестна етиология). Електрофизиологични изпитвания може да бъде полезно при идентифициране на тези потенциални причини за синкоп: нарушение на функцията на синусовия възел, суправентрикуларна тахикардия, атриовентрикуларен блок и вентрикуларна тахикардия.

Показания за електрофизиологично изследване

Една значителна част от пациентите, подложени на безсъзнание атака, спонтанен му повторение е рядко [4, 5]. Ето защо, електрофизиологично изследване обикновено се предписва само на пациенти, които имат синкоп е повтарящ се и са с неизвестна етиология. Въпреки това, при някои пациенти, електрофизиологично изследване е напълно оправдано, и след един-единствен необяснима загуба на съзнание. Например, ако пациентът е получил в резултат на синкоп сериозно увреждане, за да се намали възможността от допълнителни щети могат да бъдат причислени към обстоен преглед, включително и електрофизиологично изследване. Електрофизиологични изследвания също са показали, пациенти с единичен неизяснен синкоп атака, ако те имат висок риск от внезапна смърт, като например пациенти с кардиомиопатия или исхемична болест на сърцето и инфаркт на миокарда, които са били асимптоматични вентрикуларна извънматочна активност [6-8]. Тези пациенти трябва да разгледа възможността за синкоп се дължи на камерна тахикардия, когато следващата атака може да бъде фатално.

Оценка на функцията на синусовия възел

функция на синусовия възел се оценява чрез определяне електрофизиологично тестване синус времето за възстановяване възел [9, 10], време на синоатриалния [11, 12] и синусовия възел рефрактерния период [13]. Времето за възстановяване (функция) на синусовия възел (VVSU) се определя по време на стимулация на дясното предсърдие на различни интервали (например, 600- 300 мсек в 50 MS стъпки) за 30-60 секунди. VVSU дефинира като интервал между последната предсърдно възбуждане стимулирани и спонтанно възбуждане на първия причинени от активиране на синусовия възел. размер VVSU се регулира по време на спонтанен цикъл синусите чрез просто да го извади от VVSU. Горната граница за коригираната VVSU е около 550 милисекунди. Нормална реакция след първия спонтанен синусов възбуждане постепенно се връщат към първоначалното спонтанен дължината на цикъла след 3-4 въздействия. Средно пауза се определя като необичайно дълъг период за първите 9 цикли след първата възбуждане спонтанно синус възбуждане причинени от предсърдно стимулация [14]. Квалификация вторичен пауза метод сенсибилизиращи за определяне VVSU при изучаването нарушения синусова функция възел [15].
синоатриалния време може да се определи косвено чрез допълнителен стимул за метод на прилагане [11] или метод стимулиране с увеличаване на честотата [12]. Reiffel сътр наскоро описан метод за получаване на електрокардиограми катетър синус при хора, което осигурява директно определяне на времето на синоатриалния [16].
Продължителност на рефрактерния период на синусовия възел при хора може да се определи чрез прилагане електростимулация, която, според някои доклади, може по-точно идентифициране на пациенти с увредена (или без) функцията на синусовия възел от време определяне или синоатриалния VVSU на [13].
При повечето пациенти с болест продължителност синдром синус на непрекъснато проучване ЕКГ в амбулаторни условия разкрива нарушение на функцията на синусовия възел [17, 18]. В публикувани произведения, посветени на резултатите от електрофизиологично изследване при пациенти с необяснима синкоп, се съобщава, че пациентите са били изследвани с помощта на амбулаторно мониториране на ЕКГ за откриване на нарушения на функцията на синусовия възел. Така че не е изненадващо, че в нарушение на функцията на синусовия възел е рядка находка при тези пациенти по време на следващото електрофизиологично изследване. DiMarco сътр, намерено увеличение VVSU само един от 25 пациенти с неизяснен рецидивиращ синкоп [19]. Ахтар и сътр, съобщава, че 4 от 30 пациенти с необяснима рецидивиращ синкоп коригирани VVSU надвишава 800 милисекунди. [20] Според Morady и сътр. [21], само 2 от 53 пациенти с необяснима рецидивиращ синкоп имали признаци на функцията на синусовия възел: един пациент - увеличение VVSS а другата - ненормално време на синоатриалния. По този начин, от 108 пациенти с неизяснен рецидивиращ синкоп, чиито амбулаторно наблюдение не дава данни за нарушена функция на синусовия възел и които са били подложени на пълен електрофизиологично изследване, само 7 пациенти (6%) нарушаване функцията на синусовия възел се определя като потенциална причина синкоп.
Тъй като нарушаването на функцията на синусовия възел може да бъде някои пациенти случайна находка не е свързана с синкоп, определяне ненормално VVSU или синоатриално от време, през електрофизиологично изследване не гарантира изчезването след имплантацията синкоп .ritma DC шофьор. Например, съгласно доклад Ахтар и сътр. [20], синкоп отново наблюдава при 2 от 4 пациенти с необясними синкоп епизоди, които са намерени за увеличаване VVSU. Клинично значение VVSU увеличение, очевидно свързана (поне частично) със степента на увеличение. Изчезване на симптомите в резултат пейсмейкър имплантация е най-вероятно в случая, когато VVSU над 2 секунди (фиг. 2.1) [22]. Ако симптомите на пациента са възпроизведени по време на пауза, след стимулация, това може да означава, че се установи причината за синкоп. От друга страна, не е ясно стойността на умерено увеличение VVSU при пациенти с необяснима синкоп и без данни за нарушена функция на синусовия възел при амбулаторно мониториране. Решението за имплантиране на постоянен пейсмейкър при такива пациенти е до лекарите.
При възрастни пациенти с мозъчни симптоми време амбулаторно наблюдение електрокардиографско често се открива асимптоматична синусова брадикардия. В такива случаи не се счита, че симптомите, свързани със синдрома на болния синусов възел, освен ако не е документирано връзката им с брадикардия. При оценката на състоянието на тези пациенти е силно препоръчително електрофизиологично изследване. Ган и колеги. [23] отбележи, че определянето на анормален VVSU улеснява избора на пациенти с хронична синусова брадикардия и замаяност или отпадналост за пейсмейкър имплантиране. В група от 36 пациенти с синкоп и синусова брадикардия в историята на 18 пациенти е anomalnoy- стойност VVSU в 16 от 18-те хората след имплантиране на постоянен пейсмейкър ischezli- симптоми при 2 пациенти, които отказват имплантиране симптомите персистират. В останалите 18 пациенти със следните резултати нормално VVSU: в 9 от 10 пациенти без пейсмейкъри симптоми изчезнаха, а в 2 от 8 пациенти с имплантирани пейсмейкъри симптоми продължава. Вследствие на това увеличение VVSU, очевидно позволява да се предскаже реакцията на пациента към имплантиране на пейсмейкъра. Въпреки това, Ган и колегите не вземат под внимание увеличението VVSU. При пациенти с синкоп и синусова брадикардия важат същите съображения, както при пациенти с синкоп, но няма данни за нарушение функцията на синусовия възел за извънболнична мониторинг. Клиничното значение на умерено увеличение VVSU трябва да се тълкуват предпазливо.

Фиг. 2.1. Значително увеличение на времето за възстановяване (функция) на синусовия възел (VVSU) при пациенти с неизяснен рецидивиращ синкоп.
Представени (низходяща) ЕКГ води V ^, аз и III, предсърдно electrogram дясно (PP) и gisogramma (ГИС). След преустановяване на предсърдно дължина темпото цикъл (DC) от 400 мсек пауза между последната и първия отговор, индуциран от спонтанно предсърдно деполяризация свързани с възбуждане на синусовия възел е 4.3 и. Когато. изваждане спонтанно продължителност цикъл (MTI) от 900 мсек, коригирана функции време за възстановяване на синусовия възел (KVVSU) ще бъде 3.4 и. След имплантиране на постоянен пейсмейкър синкоп пациентът не възникнат. В часовете на влизане на тази и следващите фигури са нанесени на интервали от 1 сек. А - деполяризация predserdiy- Н - лъч деполяризация Gisa- S - артефакт stimulyatsii- V - вентрикуларна деполяризация.

Въпреки синоатриалния време е чувствителен индикатор на синусовия възел заболяване, този индекс не е висока специфичност и играе ограничена роля при оценката на необходимостта за имплантиране на постоянен пейсмейкър [24]. Например, Morady сътр са докладвани при пациенти с неизяснен синкоп repidiviruyuschimi, който има електрофизиологично изпитване определя анормален време на синоатриалния без друга otkloneniy- припадък той наблюдава след имплантиране на пейсмейкъра 121].
В сравнение със синоатриалния VVSU и момента на определяне на неповлияване метод синус отлагане на допълнителен стимул, е доказано, за увеличаване на диагностичната точност при пациенти с нарушена функция на синусовия възел [13]. Въпреки това, възможността за такова определение на функцията на синусовия възел при определени пациенти с неизяснен синкоп, които могат да ви помогнат да се имплантира на пейсмейкъра, до извършване на оценката.