Проучване по време на работа - управление на пациенти с придобити сърдечни заболявания

8. Работа по време на инспекцията клас I
1. ТЕЕ време на работа клапан се препоръчва за операцията по възстановяване. (Ниво на доверие: B)
2. ТЕЕ време на операция препоръчва за операции заместващи клапан nonstented ксенографт, автогенен или хомоприсадка клапани. (Ниво на доверие: B)
3. ТЕЕ по време на операция се препоръчва за работа на клапан на инфекциозен ендокардит. (Ниво на доверие: B)
клас IIa
ТЕЕ по време на операция е подходящ за всички пациенти с операция на сърдечните клапи. (Ниво на значимост: С)
Подробно и изчерпателно изследване на клапни лезии по време на сърдечна операция е станала възможна, и често, като се започне с развитието на ТЕЕ. Това включва потвърждение на предоперативна диагностика и патологии, свързани с, да предостави допълнителни подробности и задълбочена оценка на тежестта и механизъм клапан дисфункция откритие на предварително недиагностицирани състояние и да доведе до хирургическа операционна зала, която дава възможност да се определи веднага проблемите открити. Проучвания показват ефекта на интраоперативни ТЕЕ на операцията на вентила, планът за действие промяна въз основа на резултатите съобщава ТЕЕ в 11 -14% от случаите и за определяне на проблемите с хирургична процедура и необходимостта от последващо върне байпас serdechno¬logochnomu съобщава в 2-6% случаи (923-926). Други важни аспекти на ТЕЕ по време на операция клапан включват оценка на камерната функция и определение интрасърдечно въздух и аортна дисекация.
В момента използването на ТЕЕ по време на операция клапан варира от институция да институция. Наличие на оборудване и експертен опит - важен фактор при определянето на това приложение, както и на комисията признава, че тези средства могат да бъдат променяни. Въпреки контролирани рандомизирани клинични изпитвания, потвърждаващи използването на интраоперативни ТЕЕ по време на операция клапан не са изпълнени, има много, които не са рандомизирани проучвания, доклади за отделни случаи, както и значителен опит, които подкрепят неговата полезност.
Интраоперативна ТЕЕ е особено важно по време на операцията по оползотворяване на вентила. Проверка преди кръвообращение осигурява разбирането на механизма на клапан дисфункция и следователно улеснява хирургически планиране. По-важното е, интраоперативни ТЕЕ позволява директното определяне на възстановяването след сърдечно - белодробен байпас. Интраоперативна ТЕЕ време на хирургична замяна на стент клапна протеза също е полезно, въпреки че има ниска честота на проблемите, открити след кръвообращение. Valve замяна с не-поставен стент ksenograftnym, gomograftnym или autograftnym клапан ще има по-голяма вероятност от технически проблеми по време на работа, и поради това, ТЕЕ всъщност е от съществено значение в това отношение, тъй като в момента това е най-добрият начин да се оцени функция клапан по време на операция. Поради многобройни потенциални участия клапан и свързани лезии като абсцеси и фистули на, ТЕЕ трябва да се извърши по време на работа на клапана под остър инфекциозен ендокардит. Пациентите, подложени на операция на клапата може да имат и други функции за интраоперативно ТЕЕ, като силно намаляване на левокамерната функция или нестабилна хемодинамика. Комитетът препоръчва на институциите работят операция клапан създадена постоянна и надеждна програма за интраоперативно ехокардиография ehokardiografistom компетентен, посветен и способен obespechit точна анатомична и функционална информация, отнасяща се до сделки на вентила. Тези услуги трябва да са достъпни по време на операциите за улесняване на оценката на неочаквани трудности. Въпреки че ТЕЕ - обикновено безопасна процедура, когато се извършва правилно в подходящи пациенти, има рискове при изпълнението му (927). По този начин, предоперативна скрининг за рисковите фактори и информирано съгласие трябва да бъде рутинна част от всеки интраоперативни проучване трансезофагеалната.
Един лекар обучен в ТЕЕ, независимо дали това е кардиолог, кардиохирург или анестезиолог трябва да изпълнява интраоперативни трансезофагеална ехокардиография (928). Интраоперативни Трансезофагеална ехокардиографски изследвания могат да се различават значително в периода на изпълнение в зависимост от сложността на получената информация. Например, изучаването на комплекс митралната клапа ремонт преди кръвообращение често изисква подробен, отнема много време изследвания, докато оценката на тежки калциниран говорители обикновено е по-ограничен и отнема по-малко време. Лекарят трябва да бъде достатъчен период от време, за да получите подробна картина, както е необходимо, за да получите точна диагноза, да се улесни приемането на периоперативна решения и подобряване на резултатите на пациентите. Техниците ехокардиография или Sonographists не трябва да управляват интраоперативни трансезофагеална ехокардиография сонда и в същото време те не трябва да се прилага при пациенти на резултатите, свързани с тълкуването или съвет.
Няколко средства за изследване на пациенти по време на ТЕЕ в допълнение към клапана хирургия са на разположение, но те не са заместител на пряка анатомична информация, предоставена от ТЕЕ. Измерванията на интракардиално налягане и поток могат да бъдат направени чрез централен венозен и белодробни артерии катетри, или чрез директно transmyocardial инжекционна игла след излагане на сърцето. Повърхностно ехокардиография сонда може да се поставя в стерилна обвивка и се предава към хирургичната областта за прилагане директно към сърцето или възходящата аорта, методът се нарича епикардиални или epiaortalnoy ехокардиография като полезна алтернатива за пациенти, при които приложение трансезофагеална проба не може да се извърши или е противопоказано (929) , Информацията, получена от всички тези методи могат да се допълват и могат да бъдат комбинирани, за да се получи по-цялостна характеризиране на лезиите.
По принцип, когато е възможно, на решение за лечение на клапни лезии по хирургичен път трябва да се направи, преди пациентът да е в операционната зала. Особено в случаите, MR интраоперативни оценка на MR може да е неправилна поради разтоварване на последиците от обща анестезия. При пациенти, подложени на някаква друга причина (например, коронарна артерия байпас или друга клапа), интраоперативни ТЕЕ обикновено може да послужи като основа за това решение, но то не трябва да се замени предоперативна оценка на унищожаването на вентила от трансторакалната ехокардиография или катетеризация. Интраоперативна ТЕЕ може да потвърди предоперативна диагноза, да предостави допълнителни подробности, които могат да ръководят хирургическа интервенция, за да помогне в управлението на хемодинамика. Остава най-добрите средства за мигновена оценка на техническите резултати от хирургичната процедура в операционната зала.
8.1. Някои лезии клапан
8.1.1. аортна стеноза
Оперативно лечение на AS е почти винаги подмяна на протезата на вентила. Интраоперативен трансезофагеална ехокардиография (926) може да се използва за измерване на размера на аортните пръстени, за да се улесни изборът на подходящ размер на протези, както и при пациенти с клапи, за осигуряване на информация за разширяването на аортния корен и необходимостта от намаляване (вж. Раздел 3.3). След имплантиране на протезата, ТЕЕ може да установи технически проблеми, като например ненормално paraklapannaya регургитация или движение на крилото. Non-стент протези и хомографи са по-склонни към изкривяване, последвани от регургитация и трябва да бъдат оценени в операционната ТЕЕ. Прекомерното сърдечна възвратен клапан или артериални импулси по време на кръвообращение могат да бъдат признаци на съществена AP след ЗАК. ТЕЕ може да се използва за потвърждаване на диагнозата. Трансезофагеална изображение може да се определи адекватността на коронарна реимплантацията директна визуализация на коронарните съдове и определяне на функцията на лявата камера.
8.1.2. аортна Регургитации
Въпреки сериозността и важността на AR отчасти зависи от натоварването и може да бъде трудно да се изчисли ТЕЕ по време на операция, ТЕЕ обикновено осигурява изображения с висока разделителна способност на аортната клапа и е много полезно при определяне на механизма и причините регургитация. Броят на сърдечна възвратен клапан и артериалните пулсации по време serdechno¬logochnogo байпас могат да предоставят и някои признаци на гравитацията. Оперативно лечение на AR обикновено е замяната на клапна протеза, но понякога опит за възстановяване на вентила. Измерванията на аортна размера на корен могат да ръководят хирургът да замени корена, а не просто подмяна на regurgitant клапа. Интраоперативна ТЕЕ трябва да се използва за оценка на резултатите от аортна клапа възстановяване веднага след кръвообращение. Съображенията ТЕЕ изпит протеза аортна клапа след кръвообращение, подобни на тези на АС.
8.1.3. митрална стеноза
Повечето възрастни пациенти, подложени на около MS имат ревматична болест на сърцето, въпреки изключително тежка калцификация на митралната пръстена по време на събитието може да причини значителна стеноза. Интраоперативна ТЕЕ може да осигури анатомична информация, по-специално за сърдечните субклапи структури, което е трудно да се визуализира директно чрез отляво atriotomiyu е важно в работата си с подмяна или ремонт на ревматична клапа. След като напусна предсърдно тромб и той може да бъде добре, открити от ТЕЕ. Интраоперативна ТЕЕ трябва да се използва за оценка на резултатите от митралната commissurotomy веднага след кръвообращение, на първо място, за да се определи значението на MR. Остатъчен стеноза може да бъде трудно да се определи чрез ехокардиография. Например, методът налягане половин цикъл за измерване на площта на митралната клапа вероятно не е точен веднага след commissurotomy и не трябва да показва само за определяне на адекватността commissurotomy (403). Въпреки факта, че градиентът на транс налягане, определено от Доплер получава лесно и може да помогне в тази ситуация, може да се подценява сериозността на MS ако има ниска сърдечния дебит. Трансмитрални градиент може да бъде измерена чрез директно трансдукция на левокамерна налягане и PL, ако съществуват опасения за остатъчна стеноза. Ако MK протеза имплантира, ТЕЕ може да открие технически проблеми, като например paraklapannaya регургитация или неправилно движение на крилото. Малкият, централна и paraklapannye малки течове обикновено се намират непосредствено след кръвообращение и не трябва да предизвиква безпокойство (930).
8.1.4. митрална регургитация
Пациентите, подложени на операция за MR обикновено имат или myxomatous дегенерация (MCP) или CAD. Други по-рядко срещани причини за MR, което се нуждае от операция, тя е инфекциозен ендокардит и ревматична болест на сърцето. Тъй като промяната в условията на хемодинамични товарене, причинени от обща анестезия по време на операция, това може да доведе до подценяване на сериозността на митрална регургитация по време на интраоперативни ТЕЕ (632, 633, 931, 932), операцията на решение да се приемат преди операция въз основа на симптомите и предоперативна , Ако интраоперативни проверката се изисква като предшественик на възстановяване или подмяна на Комитета за наблюдение, хирургът трябва да се опита да възпроизведе предоперативно и след тренировка натоварването състояние. Интраоперативна ТЕЕ може да предостави повече информация за механизма на регургитация и може да бъде полезна за вземане на решение за възстановяване или подмяна на клапата (923 924 933). По този начин, трябва да се използва интраоперативно трансезофагеалната изображения, когато е предвидено възстановяване. Интраоперативна ТЕЕ трябва да се използва за оценка на резултатите за възстановяване на митралната клапа веднага след кръвообращение, за да се определи остатъчният митрална регургитация, систолното движението напред на листовките на вентилите и ограниченията митрална стеноза отваряне. Пресъздадена състояние на товара, евентуално може да изисква създаването на обем или вазопресори за пълно определяне на адекватността на митралната клапа ремонт, веднага след като пациентът излиза от сърцето на - бял дроб байпас. Ако MK протеза имплантира, ехокардиографията на трансезофагеалната може да открие технически проблеми, като например paraklapannaya регургитация или неправилно движение на крилото. Малкият, централна и paraklapannye малки течове обикновено се намират непосредствено след кръвообращение и не трябва да предизвиква безпокойство (930). Може щетите от лявата извита коронарна артерия или напрежението на аортни листовките клапанните с шев на мястото на митралната пръстен. В тази връзка, оценка на функцията на лявата камера и оценка на аортната клапа и прилежащите структури трябва винаги да се извършва интраоперативни ТЕЕ MC.
8.1.5. трикуспидално изтичане
TP, което изисква операция е най-често вторична дилатация на пръстена с разширяването на полето сърцето, които обикновено се регулира чрез намаляване на трикуспидалната клапа. Средно трикуспидалната регургитация може да варира в зависимост от условията на хемодинамично зареждане. Следователно, решението за оперативно лечение на TP са най-добре се приема преди въвеждане в обща анестезия и операция, когато е възможно (вж. Раздели 3.7.4 и 3.8). Интраоперативна ТЕЕ може да предостави подробна информация за механизма на TP, което е полезно в работата си с възстановяване или подмяна на клапана и трябва да се използва, когато е предвидено възстановяване. Интраоперативна ТЕЕ трябва да се използва за оценка на резултатите от възстановяване на трикуспидалната клапа веднага след кръвообращение за определяне на остатъчна регургитация и ограничаване на откриването на стенозата на трикуспидалната клапа. Ако протеза трикуспидалната клапа се имплантира, ТЕЕ може да открие технически проблеми, като например paraklapannaya регургитация или неправилно движение на крилото.
8.1.6. трикуспидалната стеноза
Tricuspid стеноза, която изисква операция, най-често се развива от -Тази ревматична болест на сърцето и терапевтичен заместване на протезна клапа. Както и при другите подмяна на клапна протеза, ТЕЕ може да установи технически проблеми като течове или paraklapannye фиксирана пояс след кръвообращение и се даде възможност на правилните проблеми по време на една и съща операция.
8.1.7. Лезиите на белодробна клапа
При възрастни, белодробна клапа се задейства по-малко в сравнение с аортната, митралната и трикуспидалната клапа. Често е трудно да се види на ТЕЕ, както и решение за операция белодробна клапа трябва да се основава на предоперативни изследвания като ехокардиография трансторакалната или сърдечна магнитен резонанс, когато е възможно. Белодробни лезии клапан се третират хирургично чрез заместване на протезна клапа при възрастни, и ТЕЕ може да открие технически проблеми, като течове или paraklapannye фиксиран крилото в операционната зала след serdechno¬logochnogo байпас. Когато нараства проблема на белодробна стеноза време на сърдечна операция, директно измерване на налягане на простатата и белодробни артерии катетри или игли може да бъде много полезно.
8.2. Специфични клинични Сценарии
8.2.1. Преди недиагностицирано аортна стеноза в байпас на коронарната артерия време на операция
BSC и АС често присъстват в същите пациенти. От време на време, интраоперативен ТЕЕ по време на операция определя по-рано се диагностицира и при пациенти, подложени на CABG операция. Показания за ЗАК в тази ситуация, са същите, както е описано в раздел 10.4. Ако умерена или тежка AS, показан ЗАК. Противоречия продължава по отношение на това дали ЗАК проведе по време на CABG операция, когато има лесни говорители. Може да има трудности при точно оценяване на тежестта на AC в интраоперативни методи Доплер ТЕЕ при някои пациенти. Потвърждение тежестта градиент може да се получи след излагане на сърцето чрез директно трансдукция на лявата камера или аортна налягане. Епикардиални ехокардиография може също да предостави допълнителна, полезна информация.
8.2.2. По-рано се диагностицира митрална регургитация в CABG Time
В случай на интраоперативни ТЕЕ може да открие по-рано се диагностицира, значително митрална регургитация при пациенти, подложени на CABG операция (вж. Раздели 3.6.5, 7.3.1.3 и 10.5). Изследване клапан ТЕЕ трябва да се извършва за определяне механизмите на MR. Ако тази структурна аномалия, като пролапс или траш клапан, клапанът трябва да бъде
ремонтирано или заменено. Коронарна MR Получената LV ремоделиране и апикални подгъви за опъване може да бъде много динамично и може да отговори на остър хемодинамичен управление в операционната зала, увеличаване или намаляване на тежестта, съгласно промени в камерна следнатоварването и размери. Пациенти с тежка исхемична митрална регургитация следва да подлежат на ремонт или замяна на Комитета за наблюдение (вж. Раздели 3.6.5 и 7.3.1.3). Противоречия съществува за това дали пациентите, подложени на CABG с умерена или лека митрална регургитация се подлагат и на реконструкция на митралната клапа. Въпреки това, хемодинамични препарати ефект, получени по време на операция често намалява тежестта на интраоперативно MR и IR светлина може да се увеличи след операцията. Поради това е препоръчително да се извърши възстановяване на митралната клапа, когато е налице умерено и в много случаи светлина LL, дефинирана интраоперативни ТЕЕ.

Клинична лечение на пациенти с изкуствена клапа на сърцето

9., Управление на изкуствена клапа на сърцето
Резултати клапна хирургия относителна оцеляване, функционален клас, функция клапан и усложнения зависят от фактори на пациента свързани, сърдечна функция, вида на операцията, тип на протеза и тежки съпътстващо лечение състояния (857).
9.1. антибиотична профилактика
9.1.1. инфекциозен ендокардит
Всички пациенти с протезни клапи трябва подходящи антибиотици за предотвратяване на инфекциозен ендокардит (вж. Раздел 2.3.1).
9.1.2. Многократното ревматоиден Cardo
Пациенти с ревматична болест на сърцето още се нуждаят от антибиотици като профилактика на рецидивиращи, ревматична кардит (вж. Раздел 2.3.2).
9.2. Антитромбозна терапия (Таблица 37)
Таблица 37. Препоръки за антитромботична терапия при пациенти с протезни сърдечни клапи

В зависимост от клиничното състояние антитромботична терапия на пациента трябва да бъде индивидуализирана (вж. Текстът в определени ситуации). Пациентите, приемащи варфарин, аспирин се препоръчва в почти всички случаи. Рискови фактори: свързани с предсърдно мъждене, левокамерна дисфункция, предишна тромбоемболизъм, хиперкоакулационна състояние. Международно нормализирано съотношение (INR) трябва да се поддържа между 2.5-3.5 с дискови клапани, аортни клапи и Starr- Едуардс. Изменено с разрешение McAnulty JH, Rahimtoola SH. Антитромботичната терапия при заболяване на сърдечните клапи. В: Schlant R, Александър RW, редактори. Hurst`s сърцето. New York, NY: McGraw-Hill, 1998: 1867-74 (934).
ЗАК - подмяна на аортната-затвори ЗМК - подмяна на митралната клапа.
клас I

1. След ZAK двувръх механично или Medtronic Hiii протеза при пациенти с не рискови фактори, * показва варфарин за постигане на INR 2.0 -3.0. Ако пациентът има рискови фактори, е показан варфарин за постигане на INR от 2.5-3.5. (Ниво на доверие: B)
2. След ZAC Starr-Едуардс клапани или механични клапани диск (с изключение Medtronic протеза WS), при пациенти без рискови фактори * варфарин показани за постигане на INR 2.5-3.5. (Ниво на доверие: B)
3. След смяна на митралната клапа с механична клапа, варфарин показано за постигане на INR 2.5-3.5. (Ниво на значимост: С)
4. След ZAC или замени митралната клапа bioprostheses и отсъствие на потребителя при рискови фактори * показва аспирин в доза от 75-100 мг на ден. (Ниво на значимост: С)
5. След ZAK bioprostheses и наличието на рискови фактори, * варфарин за постигане на INR показва 2.0-3.0. (Ниво на значимост: С)
6. След замяна на митралната bioprostheses клапанните и наличието на рискови фактори, * варфарин за постигане на INR показва 2.0-3.0. (Ниво на значимост: С)
7. Пациенти, които не могат да приемат варфарин след подмяната на митралната клапа или ЗАК показани аспирин в доза от 75-325 мг на ден. (Ниво на доверие: B)
8. Добавянето на аспирин в доза от 75-100 мг веднъж дневно за лечение с варфарин се препоръчва при всички пациенти с механични сърдечни клапи при пациенти с биологични клапи, които са рискови фактори * (ниво на доверие: B)

клас IIa

1. По време на първите 3 месеца след Zak механични протези, е препоръчително да назначи варфарин за постигане на INR 2.5-3.5. (Ниво на значимост: С)
2. По време на първите 3 месеца след ZAK или замени митралната bioprostheses клапан при пациенти без рискови фактори, * варфарин е целесъобразно да се предписва, за да се постигне INR 2.0 -3.0. (Ниво на значимост: С)

клас IIB
При пациенти с протезни сърдечни клапи с висок риск, които не могат да се използват аспирин, е препоръчително да се предпише клопидогрел (75 мг дневно) или варфарин за постигане на INR 3.5-4.5. (Ниво на значимост: С) тромбоемболични усложнения INR трябва да се поддържа при 2.5 -3.5, и трябва да се разглежда добавянето на аспирин (виж по-долу.). Това са пациенти с предсърдно мъждене, предишна тромбоемболизъм и хиперкоакулационна състояние. по-висок риск в тази група, много би също са включени пациенти с тежка дисфункция на лявата камера (948). Някои протези, се смятат за по-тромбогенна от други (особено накланящи дискови клапани) и положението може да се коригира до увеличаване на INR ниво 3-4.5- обаче, това ниво на антикоагулация е свързано със значително повишен риск от кървене (938,949).
Добавянето на аспирин, ниска доза (75 -100 мг на ден) терапия с варфарин (INR 2.0-3.5) не само намалява допълнително риска от тромбоемболизъм (808,946,950 -953), но също така намалява смъртността на -Тази други сърдечно-съдови заболявания. Леко повишение с тази комбинация от риск от кървене трябва да бъдат взети под внимание (950, 954). Риск от стомашно-чревно кървене и дразнене на аспирин е зависим от дозата и варира в интервала 100-1000 мг на ден, и антитромбоцитни ефекти не зависят от дозата (955, 956). Няма данни при пациенти с протезни сърдечни клапи, получаващи варфарин и аспирин в дози от 100-325 мг на ден. Доза на 500-1000 мг на ден ясно да увеличи риска от кървене (957-959). Добавянето на аспирин (75-100 мг дневно) на варфарин трябва да бъде силно счита, освен ако има противопоказания за използването на аспирин (т.е., кървене или аспирин непоносимост). Тази комбинация е особено подходяща за пациенти, които са имали емболия време на лечение с варфарин, с известни сърдечно-съдови заболявания, и по-специално с известна хиперкоагулация. Като пример, тази комбинирана терапия се препоръчва от Комитета за използване на антитромботична терапия при жените по време на бременност (807). Методът за антикоагулация при бременни пациентки е спорен и се обсъжда в Раздел 5.8.
Риск от тромбоемболия е ясно увеличава рано след имплантиране на протеза на сърдечна клапа. Използването на нефракциониран хепарин рано след подмяна на клапна протеза преди варфарин достигнат терапевтични нива спорен. Много центрове започват да се използват UFH, веднага след като повишен риск от кървене хирургически се намалява (обикновено в рамките на 24-48 часа), с поддържането на аРТТ на 55-70 секунди. След прилагане на UFH (припокриване) и варфарин за 3 до 5 дни, UFH се спира, когато нивото достигне INR 2.0 -3.0. При някои пациенти, за да се постигне терапевтичен INR трябва да се отложи за няколко дни след операцията поради усложнения облекчаване.

1. механични клапани

Всички пациенти с механични клапани изискват антикоагулантна терапия. За механични протези в аортата позиция INR варфарин терапия трябва да се поддържа на 2.0-3.0 с мекотели клапани и Medtronic Hall клапан и на нивото на 2.5-3.5 с други дискови клапани и Starr-Edwards- за протези на митралната позиция INR трябва да се поддържа 2.5-3.5 за всички механични клапани (172,174,852,938-947). Има разлика в гледната точка на клапана Starr- Едуардс в аортна позиция, с точка малцинство оглед на това се препоръчва, че INR трябва да се поддържа на 2,0 -3,0. Препоръки за по-високи стойности на INR в митрална положение въз основа на по-голям риск от тромбоемболични усложнения с механични клапани в митрална положение (171,852,936,938,942,943,946,947) и висок риск от кървене при по-високи стойности на INR (946). При пациенти с аортна механични протези, които имат по-висок риск
Рискови фактори: предсърдно мъждене, предшестван емболия, лява вентрикуларна дисфункция, хиперкоагулация състояние, тромбогенни клапани на възрастните поколения, механична трикуспидалната клапа и наличието на повече от един механичен клапан.
Повишен риск от кървене по време на процедурата, проведено при пациенти, получаващи антитромботична терапия трябва да се съпоставят с увеличен риск от тромбоемболия, причинени от спиране на лечението. Рискът от прекъсване на варфарин може да се определи и е относително малък, ако лекарството се спира само за няколко дни. Като пример, в най-лошия случай (например пациент с механична протеза с предишния тромбоемболизъм), рискът от тромбоемболия, когато пациентът не взема варфарин е 10-20% годишно. Така, ако лечението се спира в продължение на 3 дни, рискът от емболия би било 0.08-0.16%. Има опасения, че теоретичните спиране на лекарството, а след това се повтаря възстановяването му може да доведе до хиперкоакулационна държавна или разделяне на кръвен съсирек. С внезапното прекратяване на лечение с варфарин, показва повишаване на активиране маркери на тромбоза (964), но дали клиничното риска от тромбоемболизъм се повишава не е ясно (965). В допълнение, когато варфарин терапия се възобновява, има опасения, че теоретичните giprekoagulyatsii състояние, причинено от намалява протеин С и протеин S преди лекарството ще се отрази тромботични фактори. Макар че тези рискове са само хипотетичен човек с много висок риск трябва да бъдат лекувани с хепарин, докато INR няма да се върне към желаните граници.
Назначаване на антитромботична терапия трябва да бъде индивидуализирана, но се прилагат някои общи насоки (934). Антитромботичната терапия не трябва да бъде спряно по време на процедурите с ниска вероятност от кървене или ако е настъпило, малка, например, хирургия кожата, зъбна почистване или просто лечение на зъбен кариес. Операциите очи, особено на катаракта или глаукома, обикновено свързани с много малко кървене и поради това често се извършва без промени антитромботично лечение. Когато кървенето е вероятно или потенциални последици от тежък, антитромботично лечение трябва да се сменят. Ако пациентът приема аспирин, това трябва да се прекрати една седмица преди процедурата и да се възстановяват веднага след като хирурга или стоматолога се смята за безопасна. Клопидогрел трябва да се спре най-малко 5 дни преди процедурата.
Spyropoulos и сътр. Проведено ретроспективен анализ на разходите и клинични резултати, свързани с LMWH за периоперативна междинно съединение (свързване) терапия, при пациенти получаващи дългосрочна орална антикоагулантна терапия (966). Средните общи разходи за здравеопазване в периоперативния период са били значително по-ниски (около $ 13 114) при пациенти, получаващи дългосрочно лечение с перорални антикоагуланти на НМХ, в сравнение с тези, които са получили нефракциониран хепарин избирателни хирургични процедури. Спестените разходи, свързани с използването на НМХ, се постигат чрез премахване или намаляване до минимум престой в болница и няма увеличение на общия брой на клиничните нежелани събития в следоперативния период (966).

9.2.2. биологични клапи

Видео: Борис Todurov: Център на Министерството на Сърцето

Поради повишения риск trormboembolii през първите 3 месеца след въвеждането на биологична протезна клапа антикоагулация с варфарин се използва често, особено когато клапанът е в митрална положение (937), въпреки че по-голямата част от центрове използва само аспирин в биологични клапи в аортата позиция. Рискът е особено висок през първите няколко дни след операцията, и много центрове започват UFH, веднага след като рискът от повишено кървене хирургически намалени (обикновено в рамките на 24-48 часа) поддържане аРТТ между 55-70 секунди. След прилагане на UFH и варфарин за 3 до 5 дни, нефракциониран хепарин може да бъде прекратена, когато INR достигне 2.0 - 3.0. След 3 месеца, тъкан на клапана може да се третира като нативен заболяване вентил и варфарин може да бъде прекратено повече от две трети от пациентите с биологични клапи (174,937,960). Останалата част от пациентите поради рисковите фактори за тромбоемболия, като например предсърдно мъждене, предшестван тромбоемболия или хиперкоагулация състояние, варфарин терапия през целия е показан за постигане на ниво на INR 2.0-3.0. В много от тях се препоръчва да продължи антикоагулация при пациенти с тежка левокамерна дисфункция (фракция на изтласкване на по-малко от 0.30) (948).
9.2.3. Емболии време на адекватна антитромботична терапия
При пациенти, които имат определено емболиева епизод по време на адекватна антитромботична терапия, дозата на антитромботична терапия трябва да се увеличи, когато клиничната безопасност, а именно:
• варфарин, INR 2.0 -3.0: увеличаване на дозата на варфарин за постигане на INR 2.5 -3.5
• Варфарин INR 2.5-3.5: може да е необходимо да се увеличи дозата на варфарин за постигане на INR 3.5 -4.5
• Избягвайте да приемате аспирин: аспирин в доза от 75-100 мг на ден трябва да се започне
• плюс Варфарин Аспирин 75-100 мг на ден може да бъде необходимо да се увеличи дозата на аспирин до 325 мг на ден, ако по-висока доза на варфарин не се постигне желания клиничен резултат
• Аспиринът сам: може да е необходимо да се увеличи дозата на аспирин до 325 мг на ден, се добавя клопидогрел в доза от 75 мг на ден и / или добавени към варфарин.
9.2.4. прекомерно Антикоагулация
Повечето пациенти с INR горе терапевтичен прекомерен обхват антикоагулация могат да бъдат контролирани чрез избягване на варфарин антикоагуланти и наблюдава степента на определяне на сериен INR (804). Прекалено антикоагулация (INR над 5) значително увеличава риска от кървене. Въпреки това, бързото намаляване на INR, което води до намаляване INR долу терапевтично ниво увеличи риска от тромбоемболизъм. Пациенти с протезни сърдечни клапи с INR 5-10 и без кървене могат да бъдат лекувани без перорално приложение на варфарин и витамин К1 (фитонадион) в доза от 1 мг -2.5 (804, 961). INR трябва да се определя след 24 часа и след това, както се изисква. Когато повторно лечение с варфарин трябва подходящо да коригира дозата, така че да се поддържа INR в терапевтичните граници. В извънредни ситуации, използването на прясно замразена плазма е за предпочитане да високи дози витамин К1 (962), по-специално парентерално витамин К1, защото използването на последната увеличава риска от хиперкорекцията с хиперкоагулация. Ниска доза интравенозен витамин К (1 мг) се счита за безопасно в това положение (963).
9.2.5. Свързването на (междинен) терапия при пациенти с механични клапани, които изискват прекъсва варфарин терапия за не-сърдечна хирургия, инвазивни стоматологични процедури или
клас I
1 При пациенти с нисък риск от тромбоза, определени като пациенти с двучерупковото механична ZAK без рискови фактори *, се препоръчва да се спре като варфарин за 48-72 часа преди процедурата (така че INR намалява до 1.5 или по-малко) и възобновяване на варфарин за 24 часа след процедурата. Хепарин обикновено не се изисква. (Ниво на доверие: B)
2. Пациенти с висок риск от тромбоза, определени като пациенти с механична или механична замяна МК ZAC всеки рисков фактор, терапевтичните дози интравенозно нефракциониран хепарин трябва да започне, когато INR падне под 2.0 (обикновено 48 часа преди операцията), суспендиран в 4 -6 часа преди операцията и възобновява, скоро след операцията, след спиране на кървенето и да продължи толкова дълго, колкото варфарин лечение INR отново постига терапевтичните ниво. (Ниво на доверие: B)
клас IIa
Препоръчително е да се определи прясно замразена плазма при пациенти с механични клапани, които изискват прекъсване на варфарин терапия при остра noncardiac хирургия, или инвазивни стоматологични процедури. Svezhe¬zamorozhennaya плазма е по-предпочитана в сравнение с високи дози витамин
K1. (Ниво на доверие: B)
клас IIB
Пациенти с висок риск от тромбоза терапевтична доза подкожно UFH (в доза от 15 000 U на всеки 12 часа) или LMWH (при доза от 100 IU на килограм телесно тегло на всеки 12 часа) могат да се разглеждат по време на INR периода субтерапевтично. (Ниво на доверие: B)
клас III
Пациенти с механични клапани, които изискват прекъсване на варфарин терапия през noncardiac хирургия или инвазивни стоматологични процедури, големи дози витамин К1 не трябва обикновено да се прилагат, тъй като това може да доведе до хиперкоагулация състояние. (Ниво на доверие: B)
Пациенти с механична двувръх аортна клапа, и с не рискови фактори, варфарин трябва да се прекрати преди процедурата, така че INR е по-малко от 1.5 (които често се постига в 48-72 часа след прекратяване на варфарин) (934, 967) и могат да се движат в рамките на 24 часа след операции. Хепарин обикновено не е необходимо, когато забавяне клиника или изписване от болницата (965,968-970). Пациенти с висок риск от тромбоза включват всички пациенти с механична смяна на митралната клапа или трикуспидалната, както и пациенти с ЗАК с всички рискови фактори. Такива рискови фактори включват предсърдно мъждене, предишния тромбоемболизъм, хиперкоагулация състояние, механични клапани на старо поколение лява вентрикуларна дисфункция (фракция на изтласкване по-малко от 0.30) или повече от един механичен клапан (971-973). Когато се използва UFH, тя трябва да започне, когато INR падне под 2.0 (т.е., 48 часа преди операцията) и завършва в продължение на 4 до 6 часа преди процедурата. UFH трябва да бъде възобновено веднага след операцията, веднага след като стабилизирането на кървенето и аРТТ трябва да се поддържа при 55 -70 секунди за толкова дълго, колкото варфарин не ще бъде терапевтично. НМХ е привлекателна, защото е по-лесно да се използва извън болницата. Едно изследване свързването терапия да спре варфарин включени 215 пациенти с механични клапани. В общата група от 650 пациенти с риск от тромбоемболични събития (включително възможно събитие) е 0,62% с 95% доверителни интервали 0.17-1.57 -ymi%. Тежки кръвоизливи са наблюдавани в 0.95% (0.34¬2.00%) (974). Въпреки това, притеснения относно използването на НМХ в механичните клапани се съхраняват и вложки продължават списък с предупреждения относно употребата на тези лекарства (815).
Витамин К1 в голяма доза не трябва да се прилага рутинно, тъй като тя може да доведе до хиперкоакулационна състояние. Когато извънредни ситуации прясно замразена плазма е по-предпочитана от високи дози на витамин К1 (вж. Раздел 9.2.4).
9.2.6. Антитромботично терапия при пациенти, които се нуждаят от сърдечна катетеризация / ангиография
В спешна или неотложна ситуация може да се извърши сърдечна катетеризация при пациенти, получаващи варфарин, но за предпочитане е, че лекарството се спира в средата в продължение на 72 часа преди процедурата, така че по-малко от 1.5 INR се намалява (вж. По-горе). Препаратът трябва да се възстанови възможно най-скоро след приключване на операцията. Това е вярно за пациенти с биологични клапи, които получават антитромботична терапия и за тези с механични клапани. Ако пациентът има повече от един рисков фактор, който предразполага към тромбоемболизъм, хепарин трябва да се започне, когато INR падне под 2.0 и трябва да продължи, когато варфарин се възобнови. След 3 -5 дни след дублиране хепарин може да бъде прекратено, когато желаното ниво, достигнато INR. Ако катетирирзация включва chresperegorodochnuyu пункция (особено при пациенти, които не са били открити преди перикарда), пациентите трябва да се отменят всички антитромботична терапия и INR трябва да бъде по-малка от 1.2- Същото важи и ако след пункцията на лявата камера (975). Пациентите, които се подлагат на пробиване или камерна преграда за получаване на хепарин, хепарин трябва да бъдат отменени за 4-6 часа преди процедурата (ите) и рестартира без болус повече от 4 часа след отстраняването на обвивката от периферните съдове.
9.2.7. Тромбоза на изкуствена клапа на сърцето клас I
1. трансторакалната Doppler ехокардиография и при пациенти със съмнение за тромбоза протезна клапа за определяне на хемодинамиката гравитацията. (Ниво на доверие: B)
2. ТЕЕ и / или флуороскопия при пациенти със съмнение за тромбоза протезна клапа за определяне на движението на клапана и големината на тромба. (Ниво на доверие: B)
клас IIa
1. спешна операция е подходящ за пациенти с левостранна proteziroannym тромбози клапан и III-IV симптоми на FC NYHA. (Ниво на значимост: С)
2. спешна операция е подходящ за пациенти с левостранна proteziroannym тромбози клапан и големия размер на тромба. (Ниво на значимост: С)
3. терапия Фибринолитична е подходящ, ако тромбози протезни клапи с десния III-IV симптоми на NYHA FC или голям размер на тромби. (Ниво на значимост: С)
клас IIB
1. терапия Фибринолитична може да се счита като първа линия на терапия при пациенти с левостранна тромбози протезна клапа на пациенти със симптоми на I-II по NYHA FC и малък размер на тромба. (Ниво на доверие: B)
2. терапия Фибринолитична може да се счита като първа линия на терапия при пациенти с левостранна тромбози протезна клапа, III-IV симптоми на NYHA FC или малък размер на тромба, ако операцията не е налице или има висок риск. (Ниво на доверие: B)
3. фибринолитична терапия може да се прилага при пациенти с обструктивна, тромбози левостранна протезни клапи, които са симптоми на II-
IV NYHA функционален клас и висока резолюция на тромба, ако спешна операция не е налице или е най-висок риск. (Ниво на значимост: С)
4. интравенозно UFH алтернативно фибринолитична терапия може да се счита за пациенти с тромбози клапан, които имат I-II симптоми съгласно NYHA FC и малко количество на тромб. (Ниво на значимост: С)
Запушване на протезния сърдечна клапа може да се дължи на образуването на тромб, панус поникване вътре или комбинация от двете. Причината може да е трудно да се определи, и изисква познаване на клиничната картина и води до по-ехокардиография, включително ТЕЕ (976 -981). Ако протезата е obstruktirovan панус, фибринолитична терапия е неефективна, а клапанът трябва да се смени. Fibrinolytic терапия за тромб обструкция лява клапна протеза включва значителни рискове (12-15% от случаите на мозъчна емболия) и често неефективни. Фибринолитична терапия при тези пациенти, задържан в случая, когато операцията носи висок риск и има противопоказания хирургия (976-980,982-986).
Пациенти с малък тромб I-II по NYHA FC може да се счита краткосрочно лечение с интравенозна терапия UFH или непрекъсната инфузия фибринолитична терапия (976-980,982-986). праг размер за тази препоръка е трудно да се определи поради липсата на широкомащабни изследвания и проучвания на малки прагове разлики (в обхвата от 5-10 мм, както е определено трансезофагеална ехокардиография), под който, интравенозно UFH или фибринолитична терапия е безопасна и ефективна (976 -978984) , Рискът, свързан с размера на тромба е непрекъсната функция с едно изследване показва несъгласие в стъпката 2.41 до 1 cm2 (978). Данните подкрепят използването на урокиназа, стрептокиназа или рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор като фибринолитични лекарства в тази ситуация. Фактори, които идентифицират пациенти с риск от неблагоприятни последствия фибринолитична терапия включват активно вътрешно кръвотечение, хеморагичен удар, история на последните черепни травми неоплазми, диабетна ретинопатия, хеморагичен голям тромби, съсиреци подвижен, хипертония (над 200 mm Hg до 120), хипотензия, шок или симптоми и III -IV FC от NYHA. Ако фибринолитична терапия е успешно, то трябва да се приложи интравенозно нефракциониран хепарин, варфарин, докато не достигне INR 3,0 -4,0 с аортни протезни клапи и 3.5-4.5 на митралната протезни клапи. Ако частично успех, фибринолитична терапия може да бъде свързана с комбинация от подкожно UFH два пъти дневно (аРТТ да достигне 55 -80 и) плюс варфарин (INR 2.5¬3.5) за 3 месечно период (985).
Пациенти с малки тромби, които получават интравенозно лечение с нефракциониран хепарин като терапия от първа линия и че се срещат се провали, могат да получат пилотния непрекъснато вливане фибринолитична терапия. Ако фибринолитично лечение е неуспешно, или е налице повишен риск, свързан с фибринолитична терапия трябва да се разглежда на втора операция. При пациенти, които са по - остава хемодинамично стабилни алтернатива на възобновяването на интравенозно UFH е комбинирана терапия на подкожно UFH (два пъти дневно в продължение на 55-80 с аРТТ) с варфарин (INR 2.5-3.5) за 1 до 3 месеца на амбулаторна основа, за да осигуряване на ендогенен фибринолиза (985). Ако интравенозно нефракциониран хепарин, фибринолитична терапия, комбинирана терапия с UFH / фибринолитична терапия или комбинирана UFH / варфарин доза успешно варфарин трябва да се увеличи, така че INR е между 3.0 и 4.0 (приблизително 3.5) за протезни аортни клапи, и между 3.5 и 4.5 (приблизително 4.0 ) с протезна MC. Тези пациенти трябва да получават ниска доза аспирин.
Тромбоза механична протеза трикуспидалната клапа може да се третира с фибринолитична терапия, въпреки че опит в тази област е ограничена (987, 988).