Многобройни заболявания клапан - управление на пациенти с придобити сърдечни заболявания

3.7. Многобройни болести Клапно

3.7.1. въведение

Информация относно провеждане на комбинирани клапни лезии, има няколко. Голяма част от комбинираните хемодинамични лезии (и техните различна степен) дава голям брой потенциални комбинации за разглеждане и има няколко данни за всеки един от тези комбинации. Ето защо, за всеки отделен случай трябва да се преценява индивидуално, както и управление следва да се основава на разбиране на потенциалните нарушения в хемодинамиката, функция LV и вероятната ефективност на лекарствена терапия в сравнение с операцията. В допълнение към физическите находки препоръки от оценката, ехокардиография и сърдечна катетеризация е клинично показано в изследването и лечението на пациенти в този раздел, комисията не е разработила конкретни препоръки.

3.7.2. Комбинираната клапан заболяванията

3.7.2.1. патофизиология
Когато се комбинират митрална и аортна клапа заболяване една загуба обикновено доминира над друга и патофизиология наподобява тази в изолирана доминиращ лезия. По този начин, при пациенти с комбинирана AC и AR, който доминира стеноза, патофизиология и управление приличат чист AC. Разработва концентрична хипертрофия и дилатация на лявата камера не е така. Времето на ЗАК се основава на симптоматично състояние. Въпреки това, ако регургитация, свързани с повече от светлина, тя усложнява патофизиологията поставяне концентрични, хипертрофирано лявата камера и непреклонна, за да по-стръмен част от неговата диастолично налягане-обем-зависима крива, което от своя страна води до белодробен застой. Ефектът е, че нито един провал не може да се счита за достатъчно сериозно, за да се гарантира работата, но двамата заедно да доведе до съществена промяна
хемодинамика, изискващи намеса.
При пациенти с тежка AR и лек високоговорител, висок общ обем инсулт вследствие на обширна регургитация може значително да увеличи transvalvular градиента. Тъй transvalvular градиент варира в зависимост от потока на площ chresklapannogo (139), с разпространението на висок градиент на AR може да се определи преди всичко с излишък chresklapannogo поток, а не в тежка променя с отвора.
Когато се комбинира с преобладаване на митралната патология обем LV MC запазва нормален, докато преобладаване се среща MR разширителни камери. Значително chresklapanny градиент може да съществува в преобладаващата regurgitant заболяване поради chresklapannogo високо поток, но, например, коморбидност с аортна клапа регургитация преобладаване градиент не показва сериозни стеноза дупки.
3.7.2.2. ДИАГНОСТИКА
3.7.2.2.1. 2D и Доплер ехокардиография изследвания. Както е отбелязано по-горе, геометрията на камерата е важно при оценката на доминиращия лезията (стенотична срещу regurgitant), което от своя страна е важно при провеждането тактика. Например, една малка лява камера не може да бъде в тежка хронична регургитация. Доплер изследване на аортна клапа МК и коморбидност трябва да осигури надеждна оценка на средната transvalvular градиентите обаче може да бъде значително несъответствие между получи Доплер максимална моментна градиент и градиента на катетъра, когато се комбинира връх аортна патология. Доплер ехокардиография проучване на хемодинамика в натоварването е полезно в тактиката на комбиниран клапна патология. Когато се комбинират MS / MR площ митралната клапа може да бъде точно измерена от половин цикъл. Когато се комбинират AU / RA площ на аортната клапа по време на сърдечна катетеризация може да бъде измерена неточно, ако сърдечния дебит се измерва или терморазреждане, или метода на Фик. Когато се комбинират площ AC / RA вентил може да се определи по-точно от Doppler ехокардиография уравнение nepreryvnosti- обаче клапан площ Изчисляване на уравнение на последователност може да не е напълно независима от поток (652). Въпреки че тези измервания на Доплер площ ехокардиография клапан са по-точни от тези, получени по време на сърдечна катетеризация, като цяло, комплексния характер на съпътстващи заболявания клапан прави сърдечна катетеризация е необходимо да се получи допълнителна информация хемодинамика при повечето пациенти.

3.7.2.2.2. Сърдечна катетеризация.

Сърдечна катетеризация често се изисква да оцени напълно хемодинамика. диагноза "умерен" коморбидност често се прави въз основа на само неинвазивни изследвания. Тази диагноза предполага, че патологията на вентила не е достатъчно тежка, за да работи. Въпреки това, както е отбелязано по-рано, недоминиращата щетите може да засили господстващото лезия патофизиологията и да доведе до развитието на симптомите. В този контекст, пълен хемодинамичен оценка, която включва проучване на хемодинамика в товарът може да бъде важно. Например, само с едновременното митрална патология проучване хемодинамичен може да покаже стойност трансмитрални градиент 5 мм живачен стълб, вентил площ 1,5 cm, и тежестта на MR 2+ Ppcw 15 мм живачен стълб Въпреки това, при натоварване, клин налягане може да се увеличи значително, идентифициране хемодинамичен причина за симптомите на пациентите, и се предполага, че механичната корекцията ще бъде ефективен. Много случаи на едновременна порок на сърцето изискват хемодинамични проучвания под товар за точна оценка (653).
Хемодинамична площ оценка клапан изисква определянето на пълната вентил поток и transvalvular градиент. Наличност клапанна регургитация по време на първичното клапа води до допълнително увеличение на сърдечния дебит и подценяване на пълно вентил поток, който е сумата на сърдечния дебит и последващо regurgitant поток. Така, ако последващото измерване стандарт сърдечния дебит (например метод терморазреждане или Фик) се използват за изчисляване на площта на клапана, областта ще се подценява. Един подход към този проблем е да се използва пълния обем на инсулт (EDV ангиографски минус КСО) вместо последващо обема на инсулт (сърдечен дебит от терморазреждане или Фик / ВП) от формула Gorlin. Въпреки, че този подход е логически оправдано, тя все още не е клинично тестван или в сравнение със "златния стандарт", Освен това, обемът на ангиографски инсулт зависи от точното изчисление на сърдечни обема, което е трудно да се определи, когато много големи и / или сферични форми нормата развиващите се в клапанна регургитация (654). Като цяло, ползата от този подход е ограничен. Налягане, измерена чрез Доплер половин цикъл може да бъде много полезен в тази ситуация.
3.7.2.3. Тактиката на
За разлика от лечението на пациенти с тежка изолирана повреждане на арматурата, основните насоки за коморбидност е трудно да се установи. Най-логичен подход е хирургична корекция на заболяването, намаляване на тежестта на симптомите или в случаите, когато доминиращ аортна болестта на клапана, е необходимо да се работи дори в присъствието на белодробни симптоми. При контролирани regurgitant лезии, операция може да бъде отложено, докато не развиват симптоми или асимптоматична левокамерна дисфункция (определени знаци, използвани в изолирана regurgitant заболяване) ще стане ясно. Използването на съдоразширяващи да се избегне операция при пациенти с асимптоматична коморбидност не се проверява. Когато се комбинират митрална заболяване с предсърдно мъждене трябва да се използва антикоагулант. Когато се комбинира с митрална патология на умерена или тежка (3+ - 4+) митрална регургитация перкутанна балон valvotomiya противопоказано поради възможно влошаване на регургитация.

3.7.3. Комбиниран митрална стеноза и аортна регургитация

3.7.3.1. патофизиология
Когато точката за достъп и MS съжителстват, тежки MS обикновено съществува съвместно с леко RA патофизиологията, подобен на този в изолирани MS. Въпреки това, съвместното съществуване на AR понякога сериозно. Комбинацията от тежка MS съвместно съществуване и тежка AR може да представи объркващо патофизиология и често води до погрешна диагноза. MS граници камерно пълнене, притъпяване ефект върху AR вентрикуларна обем (341). По този начин, дори тежка AR може да не е в състояние да предизвика hyperdynamic обръщение, така типичните признаци на АП по време на медицински преглед не. В допълнение, размерът на лявата камера ехокардиографски кухини могат да бъдат леко се увеличава. В присъствието на тежка AR площ на митралната клапа, измерена чрез полувълнов Доплер може да бъде неточна. За издаването на окончателно решение по отношение на диагностиката на картина, която представя сложна комбинация от лезии, обикновено изисква използването на техниките за диагностика, включително сърдечна катетеризация.
3.7.3.2. Тактиката на
Механично корекция на двете лезии евентуално необходими при повечето пациенти. Развитие на симптоми или белодробна хипертония е честа индикация за операция. Комбинирано замяна на аортната и митрална клапи е възможно подход, но когато се очаква корекция при пациенти с преобладаване на MS може да се извърши след митралната балон valvotomiya ZAC. Това елиминира необходимостта от двойно заместване клапан, който има по-висок риск от смъртност периоперативна и следоперативни усложнения от замяната на един клапан (165). В много случаи е желателно първо да се извърши митралната valvotomiyu, а след това гледат на пациента за подобряване на симптомите. Ако симптомите изчезват, корекцията AP може да се забави.

3.7.4. Комбиниран митрална регургитация и трикуспидалната

3.7.4.1. патофизиология
Когато трикуспидална регургитация (TR) съществува съвместно с митрална стеноза, обикновено има някои признаци на белодробна хипертония. Така възниква въпросът дали или не подобри TR когато MS се настройва и понижено налягане в белодробната артерия (655). За съжаление, състоянието на трикуспидалната клапа след корекция МС е трудно да се предскаже. По принцип, ако тежка белодробна хипертония и трикуспидалната клапа анатомия не е напълно унищожен, MS след корекция може да се очаква подобряване на TR (656). От друга страна, ако е налице тежка деформация на ревматична трикуспидалната клапа, трикуспидалната пръстен дилатация или тежка трикуспидалната регургитация, функцията може да бъде възстановена само работа.
3.7.4.2. ДИАГНОСТИКА
След VS като физическо изследване показва, се преплитат с митралната клапа, както лезия в последствие може да се определи проучвания Доплер ехография. Наличност TP почти гарантира, че оценката на налягането в белодробната артерия може да бъде определена Доплер изследване на трикуспидалната клапа. Тя може да се изучава анатомия на митралната и трикуспидалната клапа.
3.7.4.3. Тактиката на
Ако MK анатомия за перкутанна балонна valvotomii е съпътстваща пулмонална хипертония, valvotomiya трябва да се извършва независимо от статута симптоматично. След успешни митралната valvotomii белодробна хипертония и TP са почти винаги намалена (656).
Ако операцията се извършва в МС, а след това той трябва да се считат за свързани трикуспидалната анулопластична, особено ако има признаци или симптоми на предоперативна деснокамерна сърдечна недостатъчност, вместо да рискуват тежко трикуспидалната регургитация константа, която може да наложи втора операция (657). Ако интраоперативни оценка показва, че функцията TP без значително разширяване на трикуспидалната пръстен, че е възможно, може да не е необходимо извършването на анулопластична. Въпреки това, ако има признаци на прогресия TR и неговата връзка с разширяване на трикуспидалната пръстен, структурата трябва да бъде възстановена (658, 659). Ако трикуспидалната дилатация - непрекъснат процес, ако не се лекува, то може да прогресират до тежка трикуспидалната регургитация. Трикуспидалната клапа анулопластична, трикуспидалната дилатация на основата на, независимо от степента TP подобрява функционалното състояние (658). Остатъчен трикуспидална регургитация след трикуспидална анулопластична определя главно предоперативно напрежение степен трикуспидална листовка (660).

3.7.5. Комбинираната митралната и аортната Регургитации

3.7.5.1. патофизиология
Както е отбелязано в предишни обсъждания изолирани MR и AR са две много различни заболявания с различни патофизиологични ефекти и имат различни насоки за избор на време на работа. По този начин, пациент с двойна клапа регургитация подходяща поддръжка става проблематично. Най-прекият път е същото като в коморбидност на вентила, че е необходимо да се определи каква загуба е доминиращ и лечение на първо място, в съответствие с настоящото поражение. Въпреки че и двете лезии водят до левокамерна дилатация, точката за достъп ще доведе до умерен системен систоличното кръвно налягане и леко увеличение на дебелината на стена LV.
3.7.5.2. Диагностика и терапия
Доплер ехокардиография проучване показва dvuklapannuyu регургитация и разширения на лявата камера. 2А - ехокардиография обикновено се извършва за оценка на тежестта на AR и MR, лява вентрикуларна функция и размер, размера на лявото предсърдие, белодробно артериално налягане и способността vosstanvoleniya митралната клапа. Когато се изисква операция, ZAC плюс възстановяване на митралната клапа е предпочитаната стратегия, когато е възможно възстановяване на митралната клапа (661).

3.7.6. Комбиниран митрална и аортна стеноза

3.7.6.1. патофизиология
Комбинирани стенозиращи болест почти винаги вторични -това от ревматична болест на сърцето. Възпрепятстване на потока на МК намалява аортния поток клапан. По този начин, в ситуация на нисък дебит / ниска градиент често е проблем за оценка на тежестта на аортна клапна патология.
3.7.6.2. Диагностика и терапия
При тежка AS и MS, обикновено доминирани от физически признаци на Африканския съюз, както и тези на MS не може да се изрази, а симптомите обикновено са същите като в MS. В симптоматични пациенти за оценка на тежестта на СС и държавите-членки, с акцент върху годността за митрална балон valvotomii и идентифициране на камерна размер и функция трябва да се провежда с помощта на неинвазивно изследване и 2D Доплер ехокардиография. Ако степента на АС изглежда лесно и приемливо за MK балон valvotomii трябва да се предприема в самото начало. Ако митралната балон valvotomiya успех, последван от преразгледа аортната клапа.

3.7.7. Комбиниран аортна стеноза и митрална регургитация

3.7.7.1. патофизиология
Комбинация от AC и MR-често се развива вследствие на ревматична болест на сърцето. Въпреки това, могат да се появят вродени говорители и PMC в комбинация при млади пациенти, както и дегенеративни AS и MR в напреднала възраст. При тежки случаи, АС може да понижи степента на MR. В допълнение, MR може да бъде причина за трудностите при оценката на тежестта на АС поради намалена последващо поток. MR увеличава левокамерна сърдечния дебит, така маскиране на ранното развитие на лява вентрикуларна систолична дисфункция, причинена от AC. Развитие на AF и предсърдно систола редукция може да намали потока на намалена пълнежа -това хипертрофирано лявата камера.
3.7.7.2. Диагностика и терапия
За да се оцени тежестта на Африканския съюз и г-н трябва да се извършва с помощта на неинвазивно изследване и 2D Доплер ехокардиография. Внимание трябва да се обърне към размера, дебелината на стената, а размерът на функция на лявата zheludochka- LP- функцията на панкреаса и на налягането в белодробната артерия. Особено внимание следва да се обърне на морфологията на КН при пациенти с тези комбинирани лезии. Пациенти с тежка AS и тежка митрална регургитация (с анормална морфология МС) със симптоми на LV дисфункция или белодробна хипертония трябва да се подлагат на комбинирано действие и подмяна ZAC МК или възстановяване на митралната клапа. ЗАК плюс възстановяване на митралната клапа са предпочитаната стратегия, когато е възможно възстановяване на митралната клапа (661). Въпреки това, при пациенти с тежка, и по-малко тежка MR, MR тежестта може значително да се подобри след ZAC изолиран, особено когато нормалната МК морфологията. Интраоперативна ТЕЕ и, ако е необходимо, трябва да се извършва визуална проверка на митралната клапа по време на ЗАК да се определи дали тези пациенти се нуждаят от допълнителна операция MK.
При пациенти с лека, умерена и тежка AU митрална регургитация, която показва работата на МС, тъй като симптомите на лява вентрикуларна дисфункция или белодробна хипертония, предоперативна оценка AC тежестта може да бъде трудно, поради ограничения последващо ударния обем. Ако средната аортна градиент на клапана по-голяма от 30 mm Hg трябва да изпълни ЗАК. При пациенти с по-малко тежка аортна клапа градиент изследване на аортната клапа и степента на отваряне на 2D или ТЕЕ и визуална оценка на хирургът може да е важно при определяне на необходимостта от едновременното ЗАК.