Показания за подмяна на аортната клапа - лечението на пациенти с придобити сърдечни заболявания

1. Показания за аортна клапа подмяна клас I
2. ZAC показано симптоматични пациенти с тежка AS ** (ниво на значимост: B)
3. ZAC при пациенти с тежка AS * подложени на коронарна артерия байпас (CABG). (Ниво на значимост: С)
4. ZAC при пациенти с тежка AS * подложени на операция на аортата или други сърдечни клапи. (Ниво на значимост: С)
5. ZAC при пациенти с тежка, * и систолична дисфункция на лявата камера (фракция на изтласкване по-малко от 0.50). (Ниво на значимост: С)

** Вж. Таблица 4 (27).
При възрастни с тежка симптоматична, калцирани AS ZAC е единственото ефективно лечение. Младите пациенти с вродени или ревматични AU Раздел 6.1 за провеждане могат да бъдат кандидати за valvotomiyu (вж.

клас IIa
ZAC е подходящ за пациенти с умерено AS подложени на коронарен байпас хирургия, хирургия на аортата или други сърдечни клапи (вж. Раздел 3.7 на комбинация от няколко заболявания на клапаните и раздел 10.4 от ZAK при пациенти, подложени на коронарна артерия байпас). (Ниво на доверие: B)
клас IIB

1. ZAC може да се счита в асимптоматични пациенти с тежка, * и патологичното отговор на натоварване (например, развитието на симптоми или асимптоматични хипотония). (Ниво на значимост: С)
2. ZAK може да се счита при възрастни с тежка асимптоматични като * ако има висока вероятност на бърза прогресия (възраст, калцификация и CAD), или ако операцията може да бъде отложено за времето на началото на симптомите. (Ниво на значимост: С)
3. ZAK може да се има предвид при пациенти с леко AS * аорто-коронарен байпас, когато има данни за умерено - тежка калцификация на клапата, която може да доведе до бърза прогресия. (Ниво на значимост: С)
4. ZAC може да се счита в асимптоматични пациенти с много тежка AS (аортна площ вентил по-малко от 0.6 cm2, средният наклон е по-голям от 60 mm Hg и скорост на потока от повече от 5.0 м / сек), когато се очаква оперативна смъртността на пациенти е по-малко от 1.0%. (Ниво на значимост: С)

клас III
ZAK не е полезно за предотвратяване на внезапна смърт при асимптоматични пациенти с AS, които не са показател за списък с препоръки от клас 11А / 11В. (Ниво на сигурност: B) тийнейджъри и млади хора). Въпреки че няма пълно съгласие по оптималното време на операция в асимптоматични пациенти, по-голямата част от пациентите може да се развива по-рационално препоръка. Предложената стратегия на пациенти с тежка, както е показано на Фигура 3 (149). Особено внимание следва да се обърне на патогенезата на заболяването при асимптоматични пациенти, оперативните рискове и резултати след операцията. Вижте също раздел 7.2.
Тежка аортна стеноза
Vmax е по-голяма от 4 м / е по-малко от 1.0 cm2 РАА Средна градиент > 40 mm Hg. Чл.

Фигура 3. Клинични управление на пациенти с тежка аортна стеноза
Предоперативната коронарна ангиография трябва да се извършва рутинно, което се определя от възрастта, симптомите и коронарните рискови фактори. Сърдечна катетеризация и ангиография може също така да бъде полезно, когато има несъответствие между клиничните заключения и ехокардиография. Изменено с CM Ото. Клапно аортна стеноза: тежестта на заболяването и времето на интервенция. J Am Coll Cardiol 2006- 47: 2141-51 (149).
BP - кръвно налягане-CABG - коронарна shuntirovanie- LV - лява zheludochek- РАА - аортна площ затвори ECHO - ehokardiografiya- Vmax - максимална скорост през аортната клапа на DopplerEhoKG.

1. симптоматични пациенти

Видео: ПЛАНИКС. Изкуствен сърдечна клапа

В симптоматични пациенти с AS ZAC подобрява симптоми и оцеляване (106,150 - 155). Тези благоприятни резултати от дейността зависят до голяма степен от камерна функция лявата. При пациенти с нормална функция LV и умерено намаляване на неговите контрактилните определени функции резултат е подобен. Намалена фракция на изтласкване в много пациенти последна група е причинено от прекомерно следнатоварването (следнатоварването разминаване) (66), при тези пациенти се подобрява функцията на лявата камера след ZAC. Ако левокамерна дисфункция не е причинена от следнатоварването на несъответствие, оцеляване се подобрява, но подобрение на функцията на лявата камера и намаляване на симптомите след ZAC може да бъде непълна (150,154,156, 158). По този начин, в отсъствието на съпътстващи условия ZAC показва почти всички симптоматични пациенти с тежка AS. -това от риска от внезапна смърт, Зак трябва да се извърши веднага след появата на симптоми. Възрастта не е противопоказание за операция, редица проучвания с сравнение на възраст установили, че в много възрастни пациенти е в резултат на операциите са подобни на здрави хора на същата възраст. Оперативни рискове могат да бъдат идентифицирани с помощта на лесно достъпни и високо надеждни интерактивни (онлайн) рисковите калкулатори, разработена от Дружеството на Гръдните Хирурзи (sts.org) и системата на European Heart оперативна оценка на риска (euroscore.org) (159-161), както и за използването на калкулатор операционен риск разработен от Амблър и сътр. особено за клапна хирургия (162).

1. асимптоматични пациенти

Много клиницисти отказват да подновят ЗАК при асимптоматични пациенти (163), а други са загрижени за лечението на пациента с тежка AS без операция. Въпреки ZAC свързана с ниско периоперативна заболеваемостта и смъртността в много центрове, средно периоперативна смъртност съгласно STS - в изолирана ZAC е 3.0 -4.0% и -6.8% при 5.5 ZAC плюс коронарен артериален байпас (164,165). В ниски центрове обем тези номера от 33% по-висока, отколкото в центровете на най-високата хирургически обем (166). Medicare преглед на данни (167), включително 684 болници в САЩ и повече от 142 000 пациенти показва, че смъртността средно по-болница в ЗАК при пациенти над 65 години е 8.8% (13.0% през малък обем центрове и 6.0% през центъра с голям обем) , В допълнение, въпреки подобрената устойчивост на сегашното поколение bioprosthetic клапани (168.169), ЗАК помощта на bioprosthesis при млади пациенти ги излага на риск от структурно влошаване bioprosthetic клапан (168.170 - 174) и значително увеличаване на използването на механични клапани (172.174 - 178) заболеваемост и смъртност. По този начин, в съчетание риска от операция при пациенти в старческа възраст и късни усложнения протезни при млади пациенти трябва да се балансира с възможност за предотвратяване на внезапна смърт, която, както е отбелязано по-горе, е с честота, по-малка от 1,0% годишно.
Независимо от тези съображения, сред лекарите все още има някои противоречия по отношение на индикациите за ZAK в асимптоматични пациенти с тежка AS, тъй като вероятността, че в рамките на 5 години, без хирургически лечението симптоми не се развиват по-малко от 50% (61,96,116). Някои твърдят, че необратими инфаркт на депресия или фиброза може да се развива в продължение на дълъг период от време безсимптомно и че тя може да анулира (инхибира) оптимален резултат. Това необратимост не е доказано, но идеята е била използвана за подкрепа на ранното хирургия (152,179). Още един опит - е да се идентифицират пациентите с особено висок риск от внезапна смърт без операция, въпреки че данните в подкрепа на този подход са ограничени. В момента има общо съгласие, че рискът от ЗАК надвишава всяка потенциална полза при пациенти с тежка AS, който всъщност е безсимптомно с нормална ЛК систолна функция. Въпреки това, във връзка с развитието на подобрени заместители на клапаните и какви методи на клапи за смяна са по-безопасни, съотношение -polza риск може да се промени в полза на ранната интервенция в АС.
Изследванията показват, че пациенти с риск за бързо прогресиране на заболяването и развитието на първоначалните симптоми могат да бъдат открити на базата на клинични и ехокардиографски параметри. хемодинамичен скорост прогресия е по-висока при пациенти с тежка асимптоматични (96) или лека, умерена AS (98), когато пациентът е над 50 години и има тежка клапан калцификация или конкурентни BSC. Нежеланите клинични резултати са вероятно по-високи при пациенти с по-бърза скорост на хемодинамична прогресия дефинира като годишно увеличение в аортата скоростта на потока над 0,3 m / сек или по-голямо намаляване на клапан площ 0.1 cm2 годишно (61,96). Като левокамерна хипертрофия на ЕКГ и по-малката площ на аортната клапа чрез Доплер ехокардиография са предиктори на симптоми (61, 116). Освен това, серум-тип натриуретичен пептид Б могат да предоставят важна прогностична информация (180). В ситуации, където има забавяне между развитието на симптоми и хирургия, за дълъг период от пациенти, чакащи са изложени на висок риск от нежелани ефекти. Тези пациенти имат по-висок риск може да изискват по-чести ехокардиография и началото на обсъждане на смяна на клапата. Насоките за лечение на пациенти с придобити дефекти ACC / AHA 1998 Сърце на обсъждането на прилагането на ЗАК се дават на пациентите с AS, тежка левокамерна хипертрофия и камерна тахикардия (клас ИЪ). Този комитет е установил, че не е имало достатъчно доказателства в подкрепа на тези препоръки, които не се прехвърлят към документа.

1. Пациентите, подложени на аорто - байпас на коронарната артерия, ИЛИ ДРУГА сърдечна хирургия

Пациенти с тежка AS с и без симптоми, които се подлагат байпас на коронарната артерия, е необходимо да се проведе по време на ЗАК реваскуларизацион. По същия начин, пациенти с тежка, подложени на операция на други вентили (като например възстановяване на митралната клапа) или корена на аортата, е необходимо също така да се проведе ZAC като част от хирургична процедура. При пациенти с умерено дружеството ЗАК поведение по време на коронарна артерия байпас е често срещана практика (181-185). Много лекари с умерено AS препоръчват също ЗАК по време на операции на МС или аортната корен (за повече подробности виж. Раздел 3.7, "Множествена клапа заболяване"). Въпреки това, доказателства в подкрепа на осъществимостта на ZAK в леко по време на коронарен артериален байпас не е, освен при пациенти с умерена, тежка клапна калцификация (98,181,182,185-187). Препоръки за ZAK време на коронарна артерия байпас са разгледани в раздел 10.4.