Изследване и лечение на исхемична болест на сърцето при пациенти с придобити дефекти - управление на пациенти с придобити сърдечни заболявания

10. преглед и лечение заболяване на коронарните артерии при пациенти с придобити сърдечни заболявания
Много пациенти с болест на сърдечните клапи имат съпътстващо CAD, но има много ограничени данни по отношение на оптимални стратегии за диагностика и лечение на CAD при тези пациенти. По този начин, решения за управление обикновено са разработени въз основа на информация, получена от рандомизирани проучвания за лечение на коронарна болест и от малък публикува серия от пациенти, подложени на хирургично лечение на заболяване на сърдечните клапи.
10.1. Вероятността от заболяване на коронарната артерия при пациенти с клапна болест на сърцето
Вероятността от развитие на ИБС в общата популация (996) и разпространението на CAD при пациенти, които търсят медицинска помощ (997) може да се определи въз основа на възраст, пол, и клинични рискови фактори. Разпространението на CAD при пациенти със заболяване на сърдечните клапи се определя от същите симптоми (998). Рисковите фактори за коронарна атеросклероза при пациенти с клапно заболяване трябва да става с стратегии за предотвратяване и намаляване на риска, които са препоръчани за общата популация (999).
Исхемични симптоми са важни маркери за CHD в общата популация. Следователно, честотата на средната CHD определя при 90% от възрастните мъже на средна с типична ангина и високоговорители, 50% от тях атипична ангина, 16% имат neanginoznaya болка в гърдите, и 4% - асимптоматични пациенти (997). Въз основа на ставките BSC данни от проучването Framingham увеличи с възрастта и при асимптоматични пациенти с нисък риск от неговата честота е 1-6%. При пациенти, по-млади от 45 години, рискът е 1 до 2% (1000). В контраст, исхемични симптоми при пациенти с клапна болест на сърцето може да има много причини, като остави разширяване вентрикуларна кухина, повишено напрежение или дебелина на стената с субендокардиален исхемия (1001) и хипертрофия на простатата (1002). Ангина по този начин по-малко специфичен индикатор на CHD пациенти с клапна болест на сърцето от общата популация.
Сред пациентите с тежка AS, ангина е чест симптом при млади пациенти с нормални коронарни артерии, както и вродени или ревматични AS. От друга страна, на BSC е чест симптом при симптоматични възрастни мъже с AS. Сред пациентите с преобладаване AS BSC от 40-50% в типична ангина, средно от 25% с атипична гръдна болка и средно с 20% без болка в гърдите (1003-1010). Дори при пациенти на възраст под 40 години без болка в гърдите и не коронарните рискови фактори, честотата на CHD е 0-5% (998,1005,1011). При пациенти в напреднала възраст, възрастни хора (над 70 години) ангина е силен фактор за CHD (чувствителност 78%, специфичност 82%) (1012). Калцификация на аортната клапа също се свързва с висока надеждност на BSC (90%) (1013). В общи линии, като ангина е лош показател за CAD при пациенти с AS, коронарна ангиография се препоръчва симптоматични пациенти преди ЗАК при мъже над 35 години, жени преди менопауза над 35-годишна възраст с коронарните рискови фактори, както и асимптомни възрастни мъже над 45-годишни-жени на възраст над 55 години и такива с две или повече коронарни рискови фактори.
ИБС е по-рядко срещан при пациенти с AR, отколкото в AS (1003-1010,1014-1020), отчасти се дължи на по-млада възраст на пациентите с AR. Разпространението на CAD при пациенти с митрална стеноза (средно 20%) по-малко, отколкото при пациенти с болест на аортна клапа (1015,1017,1018,1021,1022), наблюдение се обяснява с главно разлика в възраст и пол. Въпреки това, поради влиянието на нетретирани -това BSC на periopertsionnuyu и дългосрочно постоперативна оцеляване, предоперативна идентификация на CHD е много важно при пациенти с AR или MS и тези с AS. По този начин, при пациенти със симптоми и / или тези, които са дисфункция на лявата камера, предоперативна коронарография се препоръчва за хора на възраст над 35 години, жени преди менопауза на възраст над 35 години с коронарните рискови фактори и жени след менопауза.
Връзката между MR и BSC е уникален с това, че BSC често е причина за повреда клапан. Клиничен мениджмънт от тези пациенти се обсъжда в раздел 3.6.5. Не стенокардия или миокарден симптоми недостатъчност не са надежден показател за CAD при тези пациенти. При пациенти, подложени катетеризация да се определи причината и тежестта на митрална регургитация, на BSC е в средно 33% (1023,1024). При пациенти, подложени катетеризация за остри исхемични синдроми, средно 20% са свързани митрална регургитация. (1025). Тези, които имат хроничен CHD и MR обикновено имат по-ниска ФИ и по-широко CAD отколкото тези без MR (1023,1026). Въпреки това, BSC не е често срещана при пациенти с дегенеративно заболяване MK подложен на операция. В една голяма серия от изследвания, само 1,3% от тези пациенти са имали CHD и имаха само едно заболяване. По този начин, рутинна коронарография не е показан при пациенти с операция на MR MC поради MK дегенерация при липса на симптоми и рискови фактори, когато те са по-млади от 45 години (1027).
10.2. Диагностика на исхемична болест на сърцето клас I
1. коронарна ангиография е показана преди операцията на клапана (включително инфекциозен ендокардит) или митрална балон commissurotomy за пациенти с болки в гърдите и други обективни симптоми на исхемия, намаляване на левокамерна систолна функция, KTS или история на коронарните рискови фактори (включително възраст). Пациентите, подложени на митралната балон valvotomii не трябва да се подлагат на коронарография основава единствено на коронарните рискови фактори. (Ниво на значимост: С)
2. Коронарна Ангиография при пациенти с леко очевидно - умерено заболяване на сърдечните клапи, но с напредва ангина (канадски Heart Association функционален клас II или по-горе) обективни доказателства за исхемия, намалена левокамерна систолна функция или явна сърдечна недостатъчност. (Ниво на значимост: С)
3. коронарна ангиография трябва да се извърши преди операцията на клапан при мъжете на възраст 35 години и по-възрастни, жени преди менопауза на възраст 35 и повече години с коронарните рискови фактори и жени след менопауза. (Ниво на значимост: С)
клас IIa
Операция без коронарография е разумно при пациенти, подложени на спешна операция на клапан за остра клапанна регургитация, аортна корен болест или инфекциозен ендокардит. (Ниво на значимост: С)
клас IIB
Коронарна ангиография може да се счита за пациенти, подложени на катетеризация за потвърждаване на тежестта на лезиите клапан преди операцията вентил без предшестващо функция BSC, множество рискови фактори или коронарна възрастен. (Ниво на значимост: С)
клас III
1. коронарна ангиография не е показан младите не са подложени на операция по спешност клапан когато няма допълнителни определяния от катетеризация хемодинамично сметне за необходимо, без коронарните рискови фактори, има история на ИБС и няма доказателства за исхемия. (Ниво на значимост: С)
2. Пациентите трябва да бъдат подложени на коронарна ангиография преди операцията на клапана, ако те са хемодинамично стабилна трудно да не се. (Ниво на значимост: С)
ЕКГ в покой при пациенти със заболяване на сърдечните клапи често показва промени ST сегмента поради левокамерна хипертрофия, лява вентрикуларна дилатация или блокада на два снопа, което намалява точността на ЕКГ в покой и по време на тренировка в диагностиката, придружаваща BSC.
По същия начин, анормален регионално движение стена в покой и по време на тренировка не са специфични маркери за CHD при пациенти с първично заболяване на сърдечните клапи, които са левокамерна хипертрофия и / или разширение на кухини (1028-1030), както и нарушения на миокардна перфузия, индуцирани от товара или фармакологичен стрес (1029,1031-1034). Наличните данни за използването на миокардна перфузия с изображения перфузионни препарати талий 201 или технеций-99т при пациенти с тежка порок на сърцето са ограничени. Въпреки че някои изследвания на перфузия изображение в АС демонстрира чувствителност 87% и специфичност от 77%, в присъствието на липсва BSC 13% от пациентите с CAD (1035). Като се има предвид значението на определяне на присъствието на CHD, коронарна ангиография остава най-подходяща техника за определяне на BSC диагноза (1004). Неинвазивна изображение полезно, когато се подозира BSC при пациенти с леко клапни стенози или регургитация и нормални размери на лявата камера камера и дебелина на стените.
При пациенти, подложени на спешна операция на клапа в остра AR, аортна дисекация или ендокардит с нестабилна хемодинамика, сърдечна катетеризация, коронарография и аортография рядко са необходими, те са свързани с повишен риск и може да води до ненужно забавяне на операцията за аварийно (221,224-227). Ангиография трябва да се разглежда само когато диагнозата на клапана не може да се определи неинвазивно изображението и когато пациентите имат известен CHD, особено тези с предишния коронарен артериален байпас (вж. Раздел 3.2.2.3).
10.3. Лечение на исхемична болест на сърцето по време на смяна на аортната клапа
клас I
Пациентите, подложени на ZAC със значителна стеноза (намаляване на луминалния диаметър по-голям от или равен на 70%) от големи коронарни артерии трябва да бъдат лекувани с байпас. (Ниво на значимост: С)
клас IIa
1. При пациенти, подложени Зак и коронарен байпас, използването на лявата вътрешна гръдна артерия препоръчително да заобиколят стенотична лявата предна низходяща коронарна артерия е по-голяма от или равна на 50 -70%. (Ниво на значимост: С)
2. При пациенти, подложени ZAK с умерена стеноза (намаляване на 50-70% луминална диаметър), е препоръчително да се извърши коронарен артериален байпас в главното коронарните артерии. (Ниво на значимост: С)
Както е отбелязано по-горе, повече от 33% от пациентите, подложени на AS ZAC имат едновременно BSC. В повече от 50% от пациентите на възраст над 70 години имат ИБС. Няколко изследвания са докладвани резултатите от пациенти, подложени на байпас на коронарната артерия и комбинация
ЗАК. Въпреки комбиниран инфаркт на реваскуларизация и ZAC увеличи напречно време скоба (1036), и имат потенциала да увеличи периоперативна инфаркт на миокарда и началото на следоперативна смъртност, сравнима с пациенти без CAD изложени изолирани ZAC (1037-1040), в някои серии комбинирани проучвания имаше малко неблагоприятни CABG влияние върху оперативната смъртност или никакъв ефект (1041 -1047). Освен това, комбинацията с CABG ZAC намалява честотата на периоперативна инфаркт на миокарда, операционната смъртност, късна смъртност и заболеваемост, в сравнение с пациенти със значително BSC, които не се подлагат на реваскуларизация време ZAC (1045,1046,1048,1049). В допълнение към тежестта на CHD многомерни фактори за края на следоперативна смъртност включват тежестта на АС, тежестта на лявата вентрикуларна дисфункция, възраст над 70 години (особено жени), и присъствието на NYHA FC IV симптоми (1046,1050,1051). Непълно реваскуларизация е свързана с по-голяма постоперативна систолична дисфункция (1052.1053) и намалена преживяемост (1 054) след операцията, когато в сравнение с пациентите, които получават пълна реваскуларизация. За повече от десет години подобрени методи на инфаркт на съхранение са свързани с намалена обща оперативна смъртност (1055) и е превърнат стандартната практика да заобиколят всички значими стенотични коронарните артерии, където е възможно при пациенти, подложени ZAK. Комитетът препоръчва този подход.
10.4. Подмяна на аортната клапа при пациенти, които се подлагат на операция аортокоронарен байпас с имплантант
клас I
ЗАК е показан при пациенти, подложени на CABG, които имат сериозни AS и критериите за смяна на клапа (вж. Раздел 3.1.7). (Ниво на сигурност:
C)
клас IIa
ZAC подходящ при пациенти, подложени на коронарна артерия байпас, които имат умерено AU (среден градиент от 30-50 mm Hg или Доплер скорост 3-4 м / сек). (Ниво на доверие: B)
клас IIB
ZAC може да се има предвид при пациенти, подложени на коронарен байпас, които имат светлина AS (среден градиент от по-малко от 30 mm Hg или по-малко Доплер скорост от 3 м / сек), когато има функции като умерено до тежко калциране на клапана, който може бързо прогрес. (Ниво на значимост: С)
Пациентите, подложени на CABG, които имат сериозни AS трябва да бъдат подложени по време на реваскуларизация ЗАК. Вземането на решение е по-малко ясно при пациенти с коронарна болест, изискващи CABG, когато тези пациенти имат лека, умерена и AS. За разлика от аргументите се съхраняват във връзка с индикациите за "профилактичен" ЗАК по време на коронарен байпас при тези пациенти. Това решение трябва да се направи само след определяне на тежестта на ехокардиографията на АС Доплер и сърдечна катетеризация.
Потвърждение чрез сърдечна катетеризация е особено важно при пациенти с намалена ударния обем, съпътстващи клапни лезии и междинно средно градиент аортна клапа (между 30 -50 mm Hg) чрез Доплер ехокардиография, тъй като много от тези пациенти може всъщност имат тежка AS (както е обсъдено в раздел 3.1.6). По-сложен и противоречив въпрос - решението за замяна на аортната клапа само с лек високоговорител по време на коронарна артерия байпас, тъй като степента на АС може да стане по-тежко в продължение на няколко години, се изисква втори, по-трудно работа пациенти Zak с налична байпас.
Трудно е да се предскаже дали пациентите ще се развиват с CAD и лесен AC смислен AC няколко години след CABG. Както беше отбелязано по-рано (вж. Раздел 3.1.3), естествената история на белите дробове AU е променлива, с някои пациенти в началото на AC прогресира сравнително бързо с намаляване на площ клапан за 0,3 см на година и увеличение на градиента на налягане до 15-19 mm.rt. чл. в year- обаче, повечето от промените може да бъде малка или липсваща (61,86-95,107,1056). Средната стойност на намаляване на площ клапан - 0,12 см 2 на година (61), но степента на промяна в отделния пациент е трудно да се предскаже.
Ретроспективни проучвания при пациенти, подложени на CABG ЗАК след предишното съобщиха, че средното време на reoperation е 5-8 години (1057-1062). Градиент аортна клапа, когато първата операция е малко по-малко от 20 мм Нд, но по време на втората операция, средната градиент е значително увеличена и възлиза на повече от 50 мм живачен стълб Тези съобщения представляват отделни пациенти AU напреднали до такава степен, че дружеството ЗАК е гарантирана. Броят на пациентите в тези серии hirurugicheskih, които са имали подобни наклони по време на първата операция, но които не са имали значително прогресия на AS е неизвестен.
Въпреки че окончателните налични данни все още не са на разположение, пациенти с междинно съединение аортна клапа градиент (среден градиент 30 -50 мм живачен стълб по време на катетеризация или transvalvular скорост -4 m 3 / и Doppler ехокардиография), подложени на коронарен байпас хирургия, може да бъде оправдано по време ZAC реваскуларизация (181-185), докато пациенти с градиенти от по-малко от 10 mm Hg То не изисква смяна на клапата. Степен на подвижност и калциниране също yavyalyayutsya важни фактори, които предвиждат по-бърза прогресия на аортата и трябва да се считат, особено при тези с градиенти варира между 10-25 мм живачен стълб (98,181,185-187,1063-1066). Поради липса на данни, съществуват различия по отношение на ЗАК по време на коронарен байпас и силата на тези препоръки е намалена.
10.5. Тактиката на съпътстващо заболяване на митралната клапа и исхемична болест на сърцето
По-голямата част от пациентите с болестта и МК BSC има исхемична митрална регургитация, както е описано в раздел 3.6.5 и 7.3.1.3. Пациенти с митрална регургитация 1-2 + исхемични симптоми обикновено диктуват необходимостта от реваскуларизация. Пациентите с по-тежки исхемична митрална регургитация обикновено имат значително лява вентрикуларна дисфункция и решават на provedeneiyu реваскуларизация и митрална клапа ремонт се основава на симптомите и тежестта на CAD, лява вентрикуларна дисфункция и индуцируем миокардна исхемия.
Пациенти със заболяване на MK поради други заболявания, в допълнение към исхемия, значително obstruktirovannye коронарна артерия е дефинирано за предоперативно сърдечна катетеризация обикновено revaskulirizuyutsya по време на работа на MC. Няма данни, определящи мъдростта на тази обща политика, но тъй като реваскуларизация обикновено добавя малко заболеваемост или смъртност от операция, допълнителна реваскуларизация хирургия обикновено се препоръчват.

Видео: Коронарната ангиография в амбулаторни условия