Хирургично изпит - управление на пациенти с придобити сърдечни заболявания

7. хирургически РАЗГЛЕЖДАНЕ
Сърдечна хирургия клапа започва с commissurotomy (изключен помпа през лявата камера и / или PL), приспособен за ранен ревматоиден MS 1950 Тъй като този ограничен хирургия старт клапан процъфтява въз основа на напредъка в хирургично опит и технологии, особено за развитието на кръвообращение, ефективни протезни клапи и последователно интраоперативна миокардна защита.
Пригодност кръвообращение могат да се изолират от сърцето на кръвообращението и за извършване на операция на сърцето. Ранните операции бяха клапан, ако е необходимо консервативен характер и включва открит commissurotomy MC лесно възстановяване на определени видове MR и AR и декалцификация на аортната клапа.
Развитието на протезни сърдечни клапи в началото на 1960 г. разширява обхвата на патологии, при пациенти със заболяване на сърдечните клапи, които могат да бъдат лекувани хирургично. Много различни дизайни за изкуствена клапа на сърцето са изследвани експериментално и клинично за 1970 г., а от 1980 е създаден основната структура на протези, използвани днес. Налични изкуствена клапа на сърцето могат да се групират в 2 основни категории: механични и bioprosthetic клапани. Механични клапани са благоприятни за структурна стабилност, но недостатък на необходимостта антикоагулация с варфарин. Bioprostheses имат предимството, че не изисква антикоагулация с варфарин, но недостатъкът е, че с течение на времето конструкцията на клапана не успее. Стратегии на сърдечна клапа подмяна са несъвършени. Един отличен преглед на дългосрочната осъществимост и усложнения на клапна протеза е издаден Grunkemeier и др. (852), въз основа на 265 клинични проучвания, включващи повече от 61000 протези и кумулативен опит от 319 749
Клапани години (Таблица 34).
Таблица 34. Клинични проучвания протезни клапи

След разработването на кръвообращение и смяна на клапата, следващият важен технически прогрес е разработена в кардиоплегичен стратегията за защита на миокарда, което позволява интраоперативни защита на камерната функция, дори и при пациенти с дифузно CAD, и в същото време осигурява подходяща хирургична поле за сложни операции клапан. В резултат на това ненормално предоперативно миокардна функция вече е основен рисков предиктор при пациенти, подложени на операция клапан и пълно в болница смъртност и заболеваемост намалява. В допълнение, в сила от инфаркт на защита е станало възможно, повечето от най-новите технологични тенденции в експлоатация клапан, който е в посока на сложни клапани реконструктивни процедури и отхвърлянето на клапата за смяна.

7.1. Ръководство за клинични усложнения на доклада на сърдечна клапа на Американската асоциация по гръдна хирургия / Общество на Гръдните Хирурзи

През 1988 г. стандарти за определяне и докладване на усложнения след сърдечна клапа операции бяха предложени от комисията по Hoc връзка за стандартизиране Определения на протезни сърдечни Valve заболеваемост и хирургия комитет на Американската асоциация по гръдна на Юнайтед и STS (853). Тези насоки бяха ревизирани през 1996 г. (854 855). Усложнения, специфични за да са от жизнено важно значение в ръководствата 1996 са обобщени, както следва:
• структурно влошаване клапан отношение на всяка промяна в управлявана функция клапа, която е резултат от собствената си патология, която причинява стеноза или регургитация.
• неструктурирани дисфункция - комплекс категория, която включва всяка патология, което води до стеноза или регургитация клапан, който не е свързан със самия клапан, тромбоза и инфекцията. Тази категория включва калибриране несъответстващ, наричан още "протезна клапа несъответствие -patsient" (856) и тъкан врастване около протезата, че може да доведе до стеноза или обструкция движение стационарна клапан, причинявайки стеноза и / или повръщане.
• клапна тромбоза - кръвен съсирек е такава, при липса на инфекция е на или близо до управляван клапан, който се припокрива част от притока на кръв или нарушава функцията на вентила.
• емболия - е всяко емболиева събитие, което се случва в отсъствието на инфекция след пряк perioperatsinnogo период (когато анестезия предизвикан безсъзнание е напълно обратим). Това включва всеки нов, временно или постоянно, фокусно или глобално неврологичен дефицит и периферна емболизация sobytie- емболия, състояща се от netrombicheskogo материали са изключени.
• В случай на кървене (кръвоизлив предишния антикоагулант) - Всеки епизод на големия вътрешен или външен кървене, което причинява смърт, хоспитализация или трайно увреждане и се нуждаят от кръвопреливане. усложнение "кръвоизлив" Това се отнася за всички пациенти, независимо от това дали са или не са, приемащи антикоагуланти и / или антитромботични лекарства.
• ендокардит вентил - който и да е инфекция, която включва управляван клапан. Заболеваемостта, свързани с активна инфекция, като тромбоза клапан тромботична емболия, в случай на кървене или изтичане paraklapannaya, включени в тази категория, а не в други категории на заболяване.
Последици от посочените по-горе промени включват обратно operatsiyu-, свързан с клапан smertnost- неочаквани внезапни, необясними сърдечна смърт-смъртта всички случаи на смърт са постоянно свързани с влошаването на вентила (854, 855), в допълнение към сърдечни свързани симптоми като задух, умора и ангина пекторис. Освен това, протезата на клапана може да причини хемолиза във връзка със самия клапан, и във връзка с pereklapannoy изтичане.
Съществува широк спектър от съобщените случаи на усложнения с една и съща протезна клапа и между различните клапани (852). Това най-вероятно се дължи на разлики между сериите, а не заради вида и модела на вентила (857). Беше подчертано, (858), така че тези промени включват фактори, свързани с пациента (например, вентрикуларна функция, тежка съпътстващо заболяване), медицински центрове (например, хирургически разлики, ОПРЕДЕЛЕНИЯ усложнения последващо интензитет изследвания) и анализ на данни (например, удар, свързана с фактори на пациента) (857). Освен това, публикувани данни са само малка част от имплантирани клапан (852 858).
Различните гледни точки да повлияят на резултатите са докладвани (859), което може да се преодолее рандомизирани проучвания, а именно, обаче, рандомизирани проучвания също са затруднения (860,861). Брой на рандомизирани проучвания на изкуствена клапа на сърцето е малко, а повечето от тези, които са имали недостатъчен, за да добави важна информация, която са получили данни от строги наблюдателни проучвания.
7.1. Операции на аортната клапа
Видовете операции на разположение за лечение на дисфункции на аортната клапа включват ZAC механично или bioprosthetic клапан с allotransplantirovannym ZAC (хомоприсадка) клапан, белодробна клапан auotransplantatsiyu (операция Ross) (153,822- 825,862) възстановяване аортна клапа и лявата камера на шунта в аортата спускащата. Всяка от тях има определени предимства и недостатъци. Кардиопулмонарен байпас използва по време на операции на аортната клапа, и тези процедури обикновено се извършват чрез срединен разрез на гръдната кост, въпреки че частично стернотомия (минимално инвазивна разрези) набира признаване. Вижте раздели 3.1.7. и 3.2.3.8. въз основа на показанията на ЗАК или възстановяване клапан при пациенти с AS и AR.
7.1.1. Рискове и стратегии на операция за аортна клапа
Доброволно база данни на КС (165), получени доклади за 9108-11 665 изолиран ЗАК годишно в периода 1999 2004 г. (общ брой на 62,834 операции). Този доброволен регистър не включва националната практика, но в момента представлява най-приблизителни до истинската информация. Според описанието на избрани пациентите са имали средна възраст 66 години, жени 42% и предходна сърдечна хирургия 16,5%. Приблизително 76% от пациентите са имали променлив ток, средната ФИ 0.53. In-болница смъртност варира от 2,9% до 3,6% годишно, както и риска от инсулт постоянно е 1,5-1,8%. докладвани Опитните центрове, че процентът на смъртност на първичния изолира ZAC по-малко от 1,2%, въпреки че базата данни STS средното от 3 до 4% (165) и по-горе - в центровете на нисък обем (166). В периода от 1999 г. до 2002 г., приемането на механична имплантиране вентил, е намалял от 41% до 33% от случаите, със съответното увеличение в имплантиране biotproteza 50-65%, докато използването на хомографи е стабилна и е около 2%.
Повечето пациенти, подложени на Зак имали други сърдечни увреждания, най-често CHD и по-сложни патологии, свързани с висок риск. Опитните центрове са докладвани много леко увеличение на рисковете, свързани с комбинирани патология, но процентът на смъртност за комбинацията от Зак и CABG беше 6.7% (165). Дори и техническа експертиза не отрича ефекта на сърдечните и noncardiac коморбидни състояния, свързани с дифузна атеросклероза или аневризъм на заболяване.
7.1.2. Механично аортна клапа протеза
Дизайни, достъпни понастоящем механична протеза аортната клапа в Съединените щати включват балон-клетъчни клапани, единичен наклонен диск протеза и двойни протези. Балон клетъчни клапани имат недостатъци във формата на шум и хемодинамиката неефективност и днес се използват рядко, въпреки че механичната стабилност на балон-клетъчни протезите отлични за следващите 30 години. Единични склонни дискови вентили налични в момента в САЩ, този клапан и Medtronic-Хол клапан Omnicarbon. Тези клапани имат голяма производителност хемодинамичен сравнение с балон-клетъчни клапани и имат структурна стабилност. Ако се случи да тромбоза или фиксиран диск, най-често срещаната сериозен недостатък на един-единствен проект диск е трудно хемодинамично компромис.
Най-често използвания дизайн на механичен клапан в аортна позиция - дроселова клапа, с версии на разположение в Съединените щати, произведени от St. Jude, карбон, ATS Медицински и On-X. Пеперуди клапани относително тих изглежда механично относително стабилен и хемодинамично ефективно. Операция на стандартна механични протези имплантация като операция за повторна операция, когато е необходимо. Недостатъците на механични клапани - е необходимостта антикоагулация с варфарин за предотвратяване на тромбоемболия, рискът от хеморагични усложнения, рискът от тромбоемболия, въпреки лечение с варфарин, ендокардит и хемодинамични неефективност при по-малките размери. Освен това, структурната стабилност на механични клапани не елиминира възможността за повторна операция за други показания като тромбоза клапан поникване тъкан навътре и клапан дисфункция, перипротезна течове, ендокардит, разминаване-симптоматично протеза пациент и множество вторични епизоди на кървене на лечение с варфарин.
7.1.2.1 терапия антитромботично при пациенти с механични аортни сърдечни клапи
След механично ЗАК гол антитромботична терапия е обикновено за постигане на INR 2.5-3.5 по време на първите 3 месеца след операцията и по-късно в 2.0-3.0 (см. Раздел 9.2). Ниски дози аспирин (75-100 мг на ден) също са показани в допълнение към варфарин (808), както е описано в раздел 9.2.1. На това ниво на антикоагулация, рискът от значително кръвоизлив, вероятно, е от 1 до 2% годишно. Въпреки че целта на машиностроенето и материали развитие е производството на механични клапани, които не изискват антикоагулация с варфарин, целта е постигната. Тестове намаляват или елиминират антикоагулация с варфарин или подмяна инхибитори варфарин тромбоцитите отбелязват висока честота на тромбоемболия.
7.1.3. Стент и не-стент хетерографти
7.1.3.1 стент заместващи хетерографти аортна клапа
Най-често използваният днес в Съединените щати на аортна клапа протези са със стент хетерографти, които са изградени от говедата перикарден тъкан или свински аортна клапа тъкан, подредени върху плат или метал база. Тези клапани имат предимството на ниска честота тромбоемболизъм без варфарин, проста и стандартна техника на имплантация на риска от повторна операция стандарт, нисък риск от катастрофална повреда (недостатъчност) на клапана и вентила широко наличието на различни размери. Недостатъците са структурно влошаване клапан ефикасността несъвършен хемодинамичен на стент хетерографти, рискът от стандартната протезна клапа ендокардит и ниска (0.7% годишно), но е достъпно без риск от тромбоемболия антикоагулация с варфарин. Стент перикардни хетерографти имат по-нисък индекс хемодинамично от свински хетерографти, особено по-малки размери (по-малко от 21 mm) (863-866). В рандомизирано клинично проучване, сравняващо стент свински ксенотрансплантат и стент перикардни клапани (866) в последващ период на наблюдение след ZAC (медиана 1.2 години) намалява градиент перикардната клапан доведе до допълнително намаляване на LV маса.
Стент хетерографти първо поколение (свински хетерографти) за 18 години имаха постоперативна структурно влошаване клапан приблизително 40% от случаите. Въпреки това, честотата на структурата на клапан зависи от възрастта влошаване на (168,867-880), са разширени, като при по-млади пациенти, както и при пациенти на възраст под 40 години, около половината от свински клапани се провали в (Таблица 35) в рамките на 10 години.
Таблица 35. структурно влошаване клапани bioprotezirovannyh

ZAK - подмяна на аортната-затвори ZMK - подмяна на митралната-спирателен QMS - структурно влошаване NTA-затвори - замяна на трикуспидалната клапа

Говедата перикардни клапани, изглежда, че имат по-ниска степен на структурно влошаване клапан с 15-годишен данни, които сочат, че 77% от клапаните, оцелели от всички възрасти да работи без бившия плантация, а сред пациенти, подложени на първична ЗАК на възраст над 65 години, по-малко от 10% се премества бивш плантация клапан за следоперативни 15 години (168, 876). Известното разпространение структурно влошаване свине клапани второ поколение изглежда твърде далеч, за да бъде еквивалентна на тази на едрия рогат добитък със стент клапани.

7.2.3.2. Подмяна на аортната клапа nonstented хетерографти
Nonstented хетерографти - клапана е изработена от свински аортни клапи, които използват минимални количества тъкан да се стабилизира, шиене и врастване в тъканта от пълно метален стент тъкан. Основната цел на не-стент хетерографти е да се постигне повишена хемодинамичен ефикасност спрямо стент клапани (881 -886). Дългосрочната значението на ефективността на хемодинамично на изкуствена клапа на сърцето в момента е обект на изследване и противоречия. Аргумент в полза на използването на не-стент вентилите се крие във факта, че всеки вид стент клапана поне частично стенозния (особено малък размер) и че дори малки постоперативни градиенти може да доведе до непълно регресия на левокамерната маса след етап (883,885-887), което от своя обърнат, да доведе до повишаване на преживяемостта и симптоматично състояние. Някои рандомизирани и неслучаен, но сравнителни изследвания (885 -887), докладвани по-ниски chresklapannyh градиенти и по-последователно регресия на левокамерната маса след Zak, когато се използват не-стент клапани, отколкото с стент протези, докато други изследвания не показват разлика (888, 889) , Освен това, в дългосрочен план значението на регресията на LV маса, не е ясно.
Един не-рандомизирано изследване докладва подобрение в следоперативен оцеляване nonstented отколкото с поставен стент свински bioprosthesis (890). Въпреки това, в някои рандомизирани проучвания, сравняващи стент и не-стент клапана, не е имало разлика в резултатите на пациенти след 1 до 3 години след операцията (886-889). Ясно е, че комбинацията от големи и активни пациенти и малък протезен аортна клапа може да се увеличи transproteznogo градиент (особено при натоварване) и симптомите, свързани с пациента несъответствие протеза (856). Въпреки това, значението на малките chresklapannyh наклони още не е ясно. Nestenoirovannye хетерографти имат недостатъци: тяхното имплантиране е по-сложно, отколкото с стент клапани, както и техните резултати в дългосрочен план не са известни. Налице е ниска честота (7-10%), рано светлина AR в някои серии (883, 884, 886), което може да прогресира с времето, но е съмнително дали тя се различава от опита с някои със стент bioprostheses (856, 883, 884). Наблюдателни проучвания с продължителност 8-10 години (891), идва да покаже, нисък риск от структурно влошаване клапан с nonstented хетерографти и се надяваме, че подобрената хемодинамично дизайна ще доведе до по-добра издръжливост. Времето ще покаже. Nonstented клапани са имплантирани чрез методи, подобни на тези, използвани за аортни хомографти клапан, но те имат предимството на увеличаване броя на наличните в сравнение с аортни хомоприсадка клапани.
7.1.4. Хомоприсадка аортна клапа
Алографти (хомографи) аортна клапа се използва за ZAK от началото на сърдечната хирургическа ера (892), но бързо провалът на ранните хомографи (30% структурно влошаване на вентила в продължение на 10 години), и технически сложно имплантиране необходимо да се ограничи тяхното използване. Използването хомографи са възстановени методи kriokonservativnymi, които изглежда да се намали честотата на структурно влошаване на вентила (169, 171). Хомографи могат да бъдат имплантирани в "безплатно наръчник" вентил subkoronarnom polozhenii- искал "minikornevaya" заместване, при което клапанът се имплантира в нативния корен tsilindra- и като пълен заместител корен, през който нативния аортна корена се отстранява и заменя с напълно хомоприсадка корен на аортата, коронарните артерии отново имплантира в хомоприсадка. Всички тези операции са по-сложни от стандартен механичен клапан имплантиране или стент хетерографти. Пълна подмяна на аортната корен в момента - най-обща стратегия хомоприсадка имплантиране.
Очакваше се, че аортната клапа хомографи хетерографти на оцелеят, особено при по-млади пациенти, но досега, дългосрочни данни не подкрепят това мнение. Едно възможно предимство на хомоприсадка е да се избегне ранно лечение на ендокардит и ендокардит на аортната клапа (893-896), особено сложна ендокардит на аортната корен, въпреки че литературата не показва превъзходство на всеки един протеза в тези ситуации (852.897 -900). Рискът от тромбоемболизъм е много ниска след имплантиране на хомоприсадка и хемодинамично ефективност е отлично дори и при малки размери. Най-големите хомографи недостатък - че хомоприсадка reoperation след ЗАК е по-трудно, отколкото втората операция след поставянето на стандартни протези, защото през цялото хомоприсадка може да стане трудно калцирани. В рандомизирано клинично проучване, сравняващо хомографи и без стент bioprosthetic клапи, не е имало разлика в хемодинамика или изход при пациенти с 1 година след операцията (901, 902). Както е случаят с нестопанска със стент bioprostheses може да се развие AR, и е налице висока степен на вероятност за необходимостта от повторна операция при пациенти на възраст под 40 години (903).
7.1.5. Автотрансплантация на белодробна клапа
Автотрансплантация белодробна клапа (Ross работа) е операция, която се е развила с опит да се осигури постоянен биологичен аортна клапа протеза с помощта на белодробна клапа (153,822,823,825,862) При тази операция, белодробна клапа отрязва и се използва за замяна на изпълнението на аортната клапа или subkoronarnoe или като цялостна подмяна на аортната корен , докато той белодробна клапа се заменя със алтернатива протеза, обикновено белодробна хомоприсадка. Тази операция се извършва в малко количество, и дългосрочни проучвания за проследяване са били непоследователни, което прави анализ на дългосрочните предимства и недостатъци на трудно. Забележителни ползи от процедурата се състои във факта, че присадката може да нарасне при деца, не се изисква варфарин, има ниско ниво на тромбоемболизъм, присадка - хемодинамично ефективно клапан и ниско ниво на ендокардит (904). Липса на белодробната автотрансплантация се състои във факта, че операцията е много по-сложен, отколкото стандартната Зак и в повечето случаи се свързва с най-малко известно увеличение на смъртността в болница. Налице е също така на ниво от началото на провала на аортната клапа, на базата на технически съображения или разширяване на аортата корен и хомоприсадка използва за замяна на белодробна клапа също е предмет на провал, понякога по-рано в рамките на няколко години, след работа (862). Малки, краткосрочни рандомизирани и не-рандомизирани сравнение на белодробната автогенен и аортните хомографти не показаха определени предимства при възрастни пациенти или по отношение на хемодинамиката, или от гледна точка на резултатите от пациента (905 - 907). Влошаване белодробна хомоприсадка също компенсира потенциалните ползи от автогенен.
7.1.6. Възстановяване на аортната клапа
Няколко стратегии за възстановяване на аортната клапа бяха разследвани, някои успешно. Възстановяване на аортна клапа декалцификация стенотични калцирани аортни клапи са използвани в ерата на протези, но оставя поради rekaltsinatsii и рестеноза. Възраждането на използването на съвременни методи на защита на миокарда и декалцификация все още се свързва с висок процент на рестеноза. Възстановяване на ревматична аортна клапа, като цяло, за дълго време не е била успешна. За разлика от тях за възстановяване недостатъчни преден кътник аортната клапи при възрастни са все по-успешни в ограничен брой центрове (827, 908, 909). Сред предимствата на тази стратегия - няма нужда от антикоагулантна терапия, нисък риск от тромбоемболия, нисък риск endokarditichesky, хемодинамично ефективност клапан, и ако искате да се насочите втора операция. Недостатъците са, липсата на единно прилагане, липсата на широко разпространен опит с операция, както и необходимостта от reoperation. Дългосрочно данни са ограничени, но рискът от повторна операция изглежда, че е около 15% в продължение на 10 следоперативни години. Въпреки, че времето за калциниране по-късно те намалява достатъчно, вентили, които трябва да бъдат разгледани, при някои пациенти с възстановена преден кътник клапани калциниране може да бъде отложено, и може да се избегне повторната операция в продължение на десетилетия.
Сериозни усилия са направени във възстановяването на аортни клапи, но те не са достатъчни в патологията на аортния корен (364,910-915). Когато има аортна аневризма корен операция за възстановяване на компетентност аортна клапа включва резекция perepriostanovku аортна клапа заедно с импланта Dacron, kotoryyispolzuetsya за подмяна на аортата. Предимствата на тази стратегия включват липсата на варфарин се нуждае от нисък риск от тромбоемболия, висока ефективност на клапана, и това изглежда да доведе до по-нисък риск от клапна протеза ендокардит. Недостатъци включват отново ограничено приложение по отношение на вътрешната патология крилото и необходимостта от по-високо ниво на хирургическа експертиза.
7.1.7. Шънт на лявата камера, низходящ аортата
В ситуации, свързани с патология, които правят стандартни операции ZAC особено опасен, като множество предишните операции, тежка аортна калцификация и преди радиотерапия, лявата камера - с низходящ гръдни аортна шунт използване Dacron присадка включващ клапан може да бъде ефективен алтернативно лечение (916) , Тази процедура се извършва чрез лява торакотомия с или без кръвообращение. канал клапан е свързан към горната част на лявата камера през метал съединителя, и след това свързан към hilar низходящ аортата. На благоприятен краткосрочен план са докладвани резултати, но дългосрочните резултати от хемодинамика и честота на усложнения, свързани с тази стратегия, която в момента не са известни.
7.1.8. Сравнителни изследвания и подбор на аортна клапа протеза
Две рандомизирани проучвания са сравнени резултатите от пациентите, получаващи механични и bioprosthetic клапани в аортната положение, Единбург сърдечна клапа проучване (1 975 - хиляда деветстотин седемдесет и девет) (917) и кооперативна проучването на ветераните на заболяване на сърдечните клапи (1979¬1982) (174, 918). Както сравнение наклона на клапана диск Bjork-Shiley с първото поколение на кланични хетерографти. В тест на 15-годишен процент на оцеляване по въпросите на ветераните бе по-висок при пациенти с механични клапани (34%) в сравнение с тези, които трябваше bioprosthesis (21%) в аортна позиция (р = 0.02), но 20-годишен курс за оцеляване, не се различава тест Единбург. Както се очаква, скоростта на кървене е значително по-висока при пациенти с механични клапани, и структурното честота
влошаване на клапана и повтарящи се операции, е по-висока при пациенти с bioprostheses в двата теста (174, 917, 918). Дългосрочните резултати от ветераните работи съвместно изследване на (174) са показани в таблица 36.
Таблица 36. Вероятността от смърт поради някаква причина, усложнения, свързани с клапана и усложненията, свързани с отделен вентил 15 години след рандомизацията в кооперативна изследване на ветераните при болестта на сърдечните клапи

Аортна клапа митралната клапа

Лечение на фрактури на кондил на долната челюст - челюстни фрактури

Futsis DT

Туберкулоза на лимфните възли на шията

Amigrenin

Дон

Контузия коремната стена - остри коремни процеси при деца

Ursofalk окачване

Тегретол

Фурункулоза

Flutsinom