Клинична управление на порок на сърцето по време на бременност - лечение на пациенти с придобити сърдечни заболявания

5. тактиката на болестта на клапана по време на бременността
5.1. Физиологичните промени по време на бременността
Проверка и поддръжка на заболяване на сърдечните клапи при бременни пациентки изисква разбиране на нормалните физиологични промени, свързани с бременността, труд, доставка и периода рано след раждането. По време на бременността, обем на кръвта се увеличава средно с 50%, което е придружено от пропорционално увеличение на сърдечния дебит, които обикновено достига своя максимум между центъра на втория и третия триместър. Повишен сърдечен дебит се дължи -това увеличаване на ударния обем, въпреки че има и по-малко увеличение на сърдечната честота средно с 10-20 удара в минута. От -Тази циркулация ефекти на матката и ендогенни хормони, системното съдово съпротивление намалява с непропорционално голяма намаляване на диастолното кръвно налягане и пулс широк налягане. На запушване на долната вена кава припокрива бременната матка в легнало положение, което може да доведе до рязко намаляване на сърдечната предварително натоварване, което води до хипотония с слабост и виене на свят. Тези симптоми преминават бързо на промените в положението (763).
Друг рязко увеличаване на сърдечния дебит по време на раждането отчасти се дължи на тревожност и болка. Маточните контракции могат да доведат до значително повишение на систолното и диастолното артериално налягане. След раждането има първоначално увеличаване на натоварването, свързани с матката автотрансфузия кръв в системното кръвообращение и декомпресия (763).
Бременност също е свързан с държавната giprekoagulyatsii поради относително ниската активност на протеин S, стаза и венозна хипертензия (764). Естрогените могат да попречат на процеса на отлагане на колаген в средни и големи мускулни артерии. Оборотният еластаза може да разбие еластичната пластина и да отслаби аортната mediyu по време на бременност. Слабост на съдовите стени, от своя страна, предразполага разделяне на фазите с (или без) основните промени съединителната тъкан (765). Релаксин - инсулин-подобен растежен хормон фактор намерени в серума по време на бременност и води до намаляване на синтеза на колаген и може да предразположи към аортна дисекция по време на бременност (766).
5.2. медицински преглед
Физическа проверка на здрави жени, показва по-ускорен сърдечен ритъм в покой, пулсации, ускорен пулс налягане е ниско нормален връх систолно налягане и топли крайници. Венозно налягане обикновено е в или близо до горната граница на нормата за бременни жени, но рядко в ясно грешен обхват. Щитовидната жлеза може да се увеличи при липса на клинична хипертиреоидизъм. В зависимост от продължителността на обемите на бременност белодробни може да е ниска, защото на - възходът на диафрагмата. Прекордиална пулсация е хиперкинетично, и първата сърдечна звук може да бъде по-силно от нормалното, с осезаемо разцепване. Вторият сърцето звукът обикновено се разделя физиологично, но може да се увеличи и изглеждат неподвижни по време на по-късните етапи на бременността. трета сърцето звук присъства при повечето пациенти. Мека mezosistolichesky шум (степен 1-2), който се чува най-добре по средата на горната част на левия край на гръдната кост е чест симптом (26). Непрекъснато шум, който отразява или венозна бучене или млечна нежна издухване шум понякога могат да бъдат чути по време на преслушване. Маточната шийка венозна бучене се определя най-добре в правилната надключична ямка и може да се изтрие с движението на стетоскопа брадичката или натиск с пръст върху ипсилатералния югуларната вена. Млечната нежен шепот духаше - систолично или непрекъснат звук от подути гърди, които обикновено могат да бъдат изтрити здраво стетоскопа налягане диафрагмата. Той слушаше в легнало положение и намалява или изчезва, когато стои. Шумът е определен в късните етапи на бременността или в началото на следродовия период. Диастолна сърдечна шумове са патологични. Увеличеният обем на кръвта и повишен сърдечен изход, свързан с нормална бременност, може да повиши шума, свързани с стенотична клапна болест на сърцето (например, MS и SS). От друга страна, шум AR, MR и камерен преграден дефект може ефективно да се намали или да се чува, защото системното съдово съпротивление се понижава (767).
5.3. ехокардиография
Нормална бременност е съпроводено с ехография признаци на белодробни разширителни камерни камери. Белодробна и трикуспидалната клапа регургитация, приблизителната проучването Доплер повече правило, отколкото изключение (768). По-голямата част от жените са определени признаци доплер "физиологически" MR в отсъствието на структурен заболяване клапан. Атриовентрикуларен регургитация клапан може да доведе от разширяване на пръстена, който придружава вентрикуларна разширяване. Оценка на ехокардиография и производителност Доплер в здрава е важна основа за неинвазивно изследване на лица със съмнение за порок на сърцето. Използването на ултразвук по време на бременност не представлява заплаха за здравето на майката и плода.
5.4. Общи препоръки за управление на тактика
Клиничният опит показва, че има няколко сърдечни заболявания, при които физиологични промени по време на бременността са понасяли зле. За някои условия, като цианотични сърдечни заболявания, синдром на Айзенменгер или тежка белодробна хипертония, бременност не трябва да се насърчава. Клапно заболяване, свързано с висок риск на майката и плода по време на бременност, са изброени в таблица 31. Загубите, свързани с нисък риск по време на бременност, са изброени в таблица 32.
Таблица 31. клапно заболяване, свързано с висока майчина и / или фетален риск по време на бременност
Таблица 32. клапно заболяване, свързано с ниска майката и фетуса риск по време на бременност
Асимптоматични 1 AU с нисък среден градиент (най-малко 25 mm Hg и аортна клапа площ повече от 1.5 cm) в присъствието на нормалната функция на лява вентрикуларна систолична (фракция на изтласкване голяма 0.50)
2 AR I или II NYHA FC с нормална систолна функция
3 LL I или II NYHA FC с нормална систолна функция
4 PMC без или с лека, умерена митрална регургитация и ЛК систолна функция Нормално
5 Лесно MS (митрална клапа площ повече от 1.5 cm2, градиентът на по-малко от 5 mm Hg. V.) без тежка белодробна хипертония
6 светлина, умерена белодробна клапа
AP - аортна regurgitatsiya- AC - аортна stenoz- LV - лява zheludochek- MR - митрална regurgitatsiya- MS - митрална stenoz- PMK - митрална пролапс EF-спирателен - vybrosa- фракция NYHA - New York Heart Association.
Reimold и Ръдърфорд (769) и Elkayam и Битар (770, 771) са публикували отлични отзиви от клиничната практика, включително и управлението на бременни пациенти с клапни протези или сърдечни заболявания. Те подчертават, повишен риск от нежелани майката, плода и новороденото резултати, базирани на порок на сърцето и NYHA функционален клас. В допълнение, Сиу и др. Са идентифицирали предиктори на неблагоприятни за майката и фатални резултати в хетерогенна група от канадски жени с вродени или придобити сърдечни заболявания (772, 773). Патологична функционалната способност (II или по-висока от FC NYHA) и запушване на лявата сърцето са предиктори на неонатални усложнения, които включват преждевременно раждане, вътрематочно забавяне на растежа, синдром на респираторен дистрес, интравентрикуларен кръвоизлив и смърт. Въпреки това, тези резултати са ограничени до бременни пациенти с придобити сърдечни пороци, с изключение на тези с митрална стеноза (769, 770).
Индивидуално консултиране обикновено изисква комплексен подход и трябва да включва информация за контрацепция, майката и плода рискове от бременността, както и очакваните дългосрочни резултати. Въпреки това, много пациенти с болест на сърдечните клапи може успешно да износи плода, раждането с помощта на консервативни медицински мерки, насочени към оптимизиране на съдов обем и натоварване държавна система.
Прости интервенции, като почивка на легло и предотвратяване на легнало положение, не трябва да се пропуска. Когато е възможно, симптоматични или тежки клапни лезии трябва да се вземат под внимание и преди зачеването бременност. Посрещнати едновременното провеждане на специална акушерска екип, който е работил с пациенти с висок риск. Лекарства трябва да се избягва, когато е възможно (Таблица 33) (763).
Таблица 33. сърдечно-съдови лекарства по време на бременност

embryopathy, нарушения на централната нервна система

Класификация на FOP (Федерация за контрол на качеството на лекарствата и храните): Категория C: репродуктивни проучвания при животни не са показали на плода (фетален) риск, но няма контролирани проучвания при бременни жени, репродуктивни проучвания при животни са показали отрицателен ефект, който не е бил потвърден при контролирани проучвания при жените. Категория C: или животински изследвания са показали нежелани ефекти върху плода и няма контролирани проучвания при жени или проучвания при жените и животните са на разположение. Наркотиците трябва да се използват само ако потенциалната полза оправдава потенциалния риск за плода. Категория D: налице положителни данни на фетален риск при хора, но ползите от употребата при бременни жени могат да бъдат приемливи, въпреки риска. Категория X: Проучванията при животни или хора са показали, фетални аномалии. Рискът от употреба на лекарството при бременни жени несъмнено надвишава с очакваната полза. Наркотикът е противопоказан при бременни жени и жени, които планират бременност.
Източник: Drug Информация за специалист в областта на здравето (USDPI Vol 1) - 23-ти Micromedex- изд (от 1 януари, 2003). Адаптиран и модифициран с разрешение от Elkayam U. Бременност и сърдечно-съдови заболявания. В: Zipes DP, Либи P, Bonow RO, Braunwald Е, редактори. Braunwald`s болест на сърцето: A Textbook на сърдечно-съдови болести. Седмия изд. Филаделфия, Пенсилвания: Elsevier, 2005: 1965 (763). лидерство комитет е добавил към този списък варфарин, хепарин и хидралазин.
VZRP - забавено развитие вътрематочна ploda- DN - данни на разположение, HR - сърдечната честота и БАН - тахикардия.
5.5. някои лезии
5.5.1. митрална стеноза
Младите бременни жени с остра ревматична треска и история кардит трябва да продължат да получават профилактика с пеницилин, както е показано, когато не бременна състояние. Пациенти с лека, умерена MS почти винаги могат да доведат до по-разумно използване на бета-блокери и диуретици. Диуретиците са предвидени за намаляване на белия дроб и прекомерно системен венозна задръстванията, но лекарството трябва да се прилага внимателно, за да се избегне силно намаляване на обема и защита от плацентата-матката хипоперфузия. Бета-блокери са предимно показан за лечение или превенция на тахикардия за оптимизиране на диастолното пълнене. Въпреки неселективен бета-блокер пропранолол е бил използван в продължение на десетилетия, някои автори препоръчват кардиоселективен бета - блокер, като метопролол или атенолол за предотвратяването на потенциални вредни въздействия на блокадата върху дейността на адреналин миометриума.
Пациенти с тежка митрална стеноза, които са имали симптоми преди зачеването, очевидно няма да толерира стрес хемодинамика по време на бременност и те трябва да се разглеждат перкутанна балонна valvotomiya преди зачеването, ако клапанът е анатомично подходящ. Пациенти с тежка митрална стеноза, с III-IV симптоми на NYHA ФК по време на бременност трябва да преминат перкутанна балонна valvotomii (774).
За редките пациенти с митрална стеноза, в които управлението на лекарства по време на бременност е бил неуспешен с повтаряща се и постоянен CH, в момента има близо 10-годишен опит в митралната балон valvotomii като флуороскопия с много ограничен (по-малко от 1-2 минути с тазовата облъчване и коремна екраниране), и с ехокардиография. Резултатите съобщиха митралната valvotomii балони бяха отлични, с малък брой на майката и плода усложнения, въпреки че се препоръчва повишено внимание при тълкуването на отчитането на резултатите от отделните центрове на сравнително малък брой пациенти (775-784). Само перкутанна балонна митралната valvotomiya трябва да се извършва в опитните центрове и само след
агресивни лекарства са били изчерпани. В развиващите се страни, тя има дълга история на успешна хирургическа затворен commissurotomy за бременни жени (785).
5.5.2. митрална регургитация
PMK - най-честата причина за MR при бременни жени. Физични признаци подходящи за PLA, могат да бъдат скрити или променени физиологични промени на бременността, особено увеличен обем кръв и намалява системното съдово съпротивление. Свързани митрална регургитация обикновено може да носи лекарства, въпреки че в редки случаи, хирургия се изисква MK поради разкъсване на акордите и остра, тежка влошаването на regurgitant лезиите. управление на наркотици включва диуретици при пациенти с редки белодробен застой. Вазодилататор терапия е показана само в присъствието на едновременното системна хипертония и не се препоръчва при нормално или ниско кръвно налягане система. АСЕ-инхибитори се считат за опасни и са противопоказани заради своите многобройни неблагоприятни ефекти върху развитието на плода. Има богат опит с хидралазин, наркотици обикновено се считат за безопасни. Когато това се изисква операцията MC, възстановяване винаги е още по-добре, както би било в случай на каквито и да било по-млади пациенти, но най-вече по отношение на необходимостта да се избягват евентуалната необходимост от антикоагуланти.
5.5.3. аортна стеноза
Най-честата причина за AS при бременни жени е вродено заболяване на аортна клапа. Пациентите с леко запушване и нормална ЛК систолна функция могат да се управляват консервативно по време на бременност. Пациенти с умерена, тежка обструкция (Таблица 4) (27) или симптоми трябва да бъдат посъветвани да отложи раждането до не може да се постигне облекчение AU. Жените с тежка AS, които планират бременност, но които остават без симптоми или имат леки симптоми често могат да се управляват консервативно по време на почивка на бременност легло, кислород и бета-блокери. Жените със симптоматична тежка AS и могат да бъдат препоръчани като перкутанна балонна valvotomiyu (786,787) и операцията (в зависимост от анатомични резултати) преди раждането. Тези процедури са изпълнени с опасност както за майката и плода, въпреки успешния изход се съобщава също. Нито един от тези методи не трябва да се извършва, без да предупреждава и предупреждения. Има връзка между наличието на двувръх аортна клапа, и разширяване на аортата корена, които могат да предразполагат към спонтанно отделяне на аортата, обикновено в третото тримесечие, особено ако се свързва коарктация на аортата.
5.5.4. аортна Регургитации
AP изолира като MRI, обикновено може да доведе до комбинация от лекарства diuretiokv и, ако е необходимо, вазодилататор терапия (788). АСЕ-инхибитори се считат за опасни и имат противопоказания, тъй като на техните многобройни неблагоприятни ефекти върху развитието на плода. Жените с симптоми или признаци за LV недостатъчност трябва да бъдат проверени по време на раждането, със специално внимание към състоянието на налягането на звука и кръв. Що се отнася и за УПР, хирургия по време на бременност трябва да се разглежда само за лечение на огнеупорни симптоми III -IV FC по NYHA. не трябва да се използва за разглеждане по отношение на размера или наляво функцията систоличното и диастоличното за по-малко пациенти със симптоми. Препоръки за Zak, въз основа на размера на лявата камера, която се прилага за не бременни пациентки не трябва да се използва при бременни жени.
5.5.5. белодробна стеноза
Стеноза на белодробна клапа може да съществува в изолация, но често придружава друг вродено сърдечно заболяване. Като цяло, пациенти с цианоза вродено сърдечно заболяване толерират бременност стрес е много по-зле, отколкото ацианотичните лезии. Изолирана белодробна стеноза рядко е значителна пречка за успешна бременност. С това поражение може да се подхожда с перкутанна valvotomii контролира от ехокардиография, когато е необходимо.
5.5.6. Tricuspid заболяване клапан
трикуспидалната клапа заболяване може да бъде вродена (Ebstein аномалия, трикуспидна атрезия) или придобита (ендокардит, myxomatous замяна / пролиферация, карциноид). Подход към пациент с участие на трикуспидалната клапа като част от комплекс синдром на вродено сърдечно заболяване зависи от характеристиките, свързани с лезии. Изолирана трикуспидалната регургитация не трябва да създава сериозни проблеми по време на бременността, въпреки че може да се наложи по-голямо внимание, за да се предпази от хипоперфузия, причинена от диуретици.
5.5.7. синдром на Марфан
Синдром на Марфан - наследствено заболяване на съединителната тъкан, която често се появява в резултат на нарушения на фибрилин ген на хромозома 15. Той наследява автозомно-доминантно начин и е признат за неговото клинично очна, скелетната и сърдечно-съдови прояви. Спонтанно аортна дисекция или празнина - най-опасните сърдечно-съдови усложнения, свързани с бременността (765, 789, 790). Дисекция може да се случи във всяка точка по аортата, но обикновено се появява по възходяща част. Разширяването на аортен корен повече от 4.0, определя група от особено висок риск, въпреки че нормален размер в никакъв случай не е гаранция срещу това катастрофално усложнение. Разширяването на аортен корен може или не може да бъде придружено от регургитация и звуков сърдечен шум. MVP с регургитация са също често срещана.
Всяка жена със синдром на Марфан трябва да бъдат консултирани от бременност, тъй като аортна руптура или дисекация може да се случи във всеки един корен размер. Всички пациенти със синдром на Марфан трябва да бъдат изследвани от трансторакалната ехокардиография с цялостна оценка на аортна размера на корен. Разширяване над 4.5 cm обикновено се счита за индикация за селективна редукция преди зачеването, особено с композитен канал имплант клапан и повторно имплантиране на коронарните артерии. Ако разширяването на аортната корен (повече от 4.0 cm) са били открити за пръв път по време на бременността, някои автори препоръчват завършването на бременност бързото възстановяване на аортата, въпреки че това е спорно. А по-малко спорен е бързото възстановяване, ако серийни проучвания показват, показващи постепенно разширяване в дълъг период от време. Дисекция и сълзотворен е най-вероятно да се случи по време на третия триместър или преди доставката. Особено трябва да се внимава да се осигури адекватно облекчаване на болката, за да се предотврати широки колебания в кръвното налягане и честотата на неговото увеличение (DP / DT) по време на раждането. Акушеро методи за намаляване на втория период са подходящи контракции. Обща анестезия и цезарово сечение може да позволи по-оптимален контрол на хемодинамика. Профилактичната употреба на бета-блокада по време на бременност е силно препоръчително. Това лечение показа процент намаляване на скоростта на аортната дилатация и понижено кумулативната честота на сърдечно-съдови усложнения при небременни юноши и възрастни (359). Успешно хирургична корекция предотвратява нормален риск по време на последваща бременност, тъй като при тези пациенти задържа повишен риск от аортна дисекция, въпреки че е по-малко в сравнение с пациенти със синдром на Марфан, които не се подлагат на операция.
5.6. ендокардит профилактика (Модифициран)
Комисията по ревматизъм, ендокардит и Болест на Kawasaki AHA не препоръчва антибиотична профилактика при пациенти с болест на сърдечните клапи, подложени на неусложнена вагинално раждане или цезарово сечение, ако не е налице съмнение инфекцията. Антибиотиците са по избор (допълнителни) при пациенти с висок риск с протезни сърдечни клапи, ендокардит с история на комплекс вродено сърдечно заболяване или системно-белодробна канал изработена хирургически (1070,1072).
5.7. Операция на сърдечните клапи
Действието на сърдечната клапа при бременни пациентки е трудна и сложна. Дори и при идеални условия, в това число използването на методи за сърце - бял дроб байпас, които насърчават висок дебит и температура на топлата перфузия, голям брой фетален дистрес, вътрематочно забавяне на растежа и спонтанен аборт (791-795). Ако е възможно, винаги е за предпочитане да се отложи операцията до момента, когато ембрионът е жизнеспособна и цезарово сечение може да се извърши в рамките на съпътстващите процедури (796, 797). Операцията трябва да се провежда при медицински огнеупорни сърдечни симптоми (белодробен застой), особено при ниска мощност пречи синдром.
При подходящи клапи лезии възстановяване винаги предпочитане замяна. Ако трябва да се замени клапана, след избора на смяна на клапата може да бъде проблематично. Bioprosthetic клапани са унищожени по-бързо при по-млади пациенти, както и процеса по време на бременност може да се ускори (798). Въпреки, че тези клапани, не може да се наложи продължително антикоагулация, те наистина сложи млади пациенти са по-изложени на риск от ранно отпадане и необходимостта от reoperation. Подмяна на механични клапани са по-трайни, но задължително условие за антикоагулация може да усложни настоящи и бъдещи бременности. Когато аортата клапан gomograftnye клапани или белодробни автографи да разгледа (799).
5.8. Антикоагулация по време на бременност Time
Като се има предвид липсата на данни за ефективността на антикоагуланти по време на бременност, съвети за използването им по време на бременност се основават до голяма степен на екстраполация от небременни пациенти от медицински данни и от описанието на случаи на бременни пациенти (771,799-802).
5.8.1. варфарин
Варфарин (антагонист на витамин К) преминава през плацентата и се свързва с висока честота на спонтанни аборти, преждевременно раждане и мъртвородени. Варфарин също може да доведе до кървене в плода и фетален церебрална хеморагия може да усложни раждането, особено ако се изисква евакуация форцепс. Производителят смята, че използването на варфарин по време на бременност, е строго противопоказано поради своята embriopaty, състояща се от носа хипоплазия и / или точка и епифизата дисплазия след облъчване в утробата по време на първия триместър на бременността, както и нарушения на централната нервна система след излагане по време на всяко тримесечие. Embriopaty вярно ниво на варфарин е било трудно да се установи. Той варира от 5% до 67% (801-804), както и разчет на 4-10% изглежда разумно (805 806). Въпреки това, рискът от клинично важно embryopathy може да бъде по-ниска, ако дозата на варфарин по-малко или равно на 5 мг на ден.
Варфарин вероятно е безопасно за първите 6 седмици от бременността, но има риск от embryopathy ако не бъдат предприети варфарин между 6 и 12 седмици от бременността. За жени, които се нуждаят от дългосрочно лечение с варфарин, които се опитват да забременеят, изглежда разумно да се държим здраво тест за бременност с подмяна на нефракциониран хепарин (нефракциониран хепарин) или нискомолекулярен хепарин (НМХ) с варфарин, когато е постигната бременност. Варфарин също е относително безопасно по време на втория и третия триместър на бременността, но трябва да се прекрати и да се замени с хепарин-сложни няколко седмици преди раждането.
5.8.2. Нефракциониран хепарин (UFH)
Няколко проучвания показват, че лечението с нефракциониран хепарин или нискомолекулни е безопасна за плода (800-804). Хепарин не преминава през плацентата и има потенциал да предизвика кървене или ембрионален тератогенеза. По този начин, хепарин се счита за по-безопасни от варфарин по време на бременност от гледна точка на embryopathy (805, 807). Въпреки това, кървене matochnoplatsentarnom съединение евентуално описание много серии случаи и пациенти показват висока честота на тромбоемболични събития (12% - 24%), включително фатален тромбоза на клапна, висок риск от бременни жени, които получават подкожно нефракциониран хепарин или нискомолекулни (805808 - 810). Когато се използва хепарин по време на първия триместър на бременността на майката риска от тромбоемболизъм и майчината смъртност повече от два пъти. Тези проучвания са критикувани заради включването на по-голямата популация на жени от по-старото поколение и по-тромбогенната протеза, неадекватна доза хепарин и / или липса на близки стратегии за мониторинг. За съжаление, на ефективността на контролирани дози подкожно хепарин не е окончателно установена.
По време на бременност отговор на хепарин под формата на активирано парциално тромбопластиново време (АРТТ) често се намалява поради повишените нива на фактор VIII и фибриноген. Регулируема доза подкожно нефракциониран хепарин може да доведе до трайно антикоагулантен ефект по време на раждане, което може да усложни използването му преди двубоя. Усложнения кървене изглежда много редки с НМХ (811).
5.8.3 хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH)
НМХ има потенциални предимства пред нефракциониран хепарин по време на бременност, тъй като 1) причина по-малко от предизвикана от хепарин trombotsitopeniyu- 2) имат по-дълъг плазмен полуживот и отговор по-предсказуем доза от UFH- 3) има по-голяма лекота на прилагане, без необходимостта от лаборатория контрол и възможността за използване на един dozy- 4) вероятно свързана с по-малък риск от хепарин-индуцирана osteoporoza- и 5) изглежда да има по-малък риск от кървене усложнения. Те не преминават през плацентата и е вероятно да бъдат безопасни за плода (811). Могат да настъпят алергични кожни реакции и LMWH и UFH.
Тъй като бременността се развива, както и повечето жени се наддава, потенциалният обем на промени разпределителни НМХ. Така, че е необходимо за измерване на плазмените нива на анти-Ха в рамките на 4-6 часа след сутрешната доза и дозата се регулира НВРМ, за постигане на анти-Ха ниво от приблизително 0.7-1.2 U / мл.
Въпреки НМХ са били използвани успешно за лечение на дълбока венозна тромбоза при бременни жени, няма данни за въвеждане на тяхното използване при лечението на пациенти с механични сърдечни клапи (810). използване Публикации НМХ при бременни жени с изкуствена клапа на сърцето стават все по-чести и много лекари сега предписват тези лекарства по време на бременността при жени с механични клапани, но случаи на неуспех на лечението, също са били докладвани. Използването на НМХ по време на бременност остава спорен поради ранното откриване на производителя и FDA през юли 2001 година. опасения относно безопасността на ситуацията. През 2004 г. FDA е посочено, че употребата на НМХ антитромботична при бременни жени с механични изкуствена клапа на сърцето не е изследван правилно.
В клинично проучване при бременни жени с протезни сърдечни клапи, подкожно получаващия еноксапарин (1 мг на килограм телесно тегло два пъти дневно), в 2 от 8 жени разработен протезна клапа тромбоза, в резултат на майката и смърт на плода. Въпреки, че причинно-следствена връзка не е установена, тези смъртни случаи могат да са настъпили поради липса или недостатъчни антикоагулантна терапия (811).
5.8.4. Избор на режим на антикоагулация при бременни пациенти с механични клапни протези клас I
1. Всички бременни пациенти с механични клапни протези трябва да получават непрекъснато антикоагулация с чест контрол (вж. Раздел 9.2.). (Ниво на доверие: B)
2. В жени, които се нуждаят от дългосрочно лечение с варфарин и планиране на бременност, тестове за бременност, трябва да бъдат наблюдавани с дискусии за последващо антикоагулантна терапия, така че антикоагулация може да продължи без прекъсване, когато е постигната бременност. (Ниво на значимост: С)
3. Бременни пациенти с механични протезни клапи, които са избрани да спре варфарин между 6 и 12 седмици от бременността трябва да получи непрекъсната интравенозна UFH, дозата -korrigirovanny UFH или дозата коригирани подкожно LMWH. (Ниво на значимост: С)
4. При бременни пациенти с механични протезни клапи до 36 седмици от бременността трябва да бъдат обсъдени в пълен терапевтичен избор на непрекъсната интравенозна или подкожна доза -korrigirovannogo UFH, LMWH дозата се коригира или варфарин. Ако използвате непрекъснато интравенозно лечение с нефракциониран хепарин, фетален риск е по-нисък, но тромбоза на клапна протеза на майката, системен емболизъм, инфекция, остеопороза и хепарин-индуцирана тромбоцитопения е сравнително по-висока. (Ниво на значимост: С)
5. При бременни пациенти с механични протезни клапи, които получават доза-коригиран LMWH, той трябва да се прилага два пъти дневно подкожно да се поддържа нивото на анти-Ха между 0.7-1.2 IU / мл в продължение на 4 часа след приложението. (Ниво на значимост: С)
6. При бременни пациенти с механични клапни протези, които получават коригирана с дозата нефракциониран хепарин, аРТТ, трябва да се наблюдава най-малко два пъти. (Ниво на значимост: С)
7. При бременни пациенти с механични протезни клапи, които получават варфарин цел INR трябва да бъде 3.0 (диапазон 2.5-3.5). (Ниво на значимост: С)
8. При бременни пациенти с механични протезни клапи, варфарин трябва да се преустанови и непрекъсната интравенозна UFH трябва да започне 2 до 3 седмици преди планираното раждането. (Ниво на значимост: С)
клас IIa
1. При пациенти с механични протезни клапи е препоръчително да се избегне варфарин между 6 и 12 седмици от бременността, поради високия риск от фетални дефекти. (Ниво на значимост: С)
2. При пациенти с механични клапни протези е препоръчително да се възобнови нефракциониран хепарин 4-6 часа след раждането и да започне устната варфарин при липса на значимо кървене. (Ниво на значимост: С)
3. Пациенти с механични протезни клапи е препоръчително да се възлагат ниски дози аспирин (75-100 мг на ден) по време на втория и третия триместър на бременността, в допълнение към антикоагулация с варфарин или хепарин. (Ниво на значимост: С)
клас III
1. НМХ не трябва да се прилага при бременни пациенти с механични клапни протези, ако нивото на анти ХА не изследвани по време на 4-6 часа след приема. (Ниво на значимост: С)
2. Дипиридамол не трябва да се използва вместо аспирин като алтернативни антитромбоцитен агент бременни пациенти с механични протезни клапи поради неговите вредни ефекти върху плода. (Ниво на сигурност:
Б)
През април 2004 г. с одобрението на FDA установено, че само една бременност е свързано с повишен риск от тромбоемболия, и още по-висок риск от тромботични заболявания и определени условия на бременност с висок риск. Въпреки, че не е достатъчно проучен, жени с механични протези на сърдечните клапи може да бъде по-висок риск от тромбоемболизъм по време на бременност, независимо от антикоагуланта и когато бременни жени имат по-висока честота на загуба на плода поради преждевременно раждане, спонтанен аборт и преждевременно раждане.
И с варфарин и нефракциониран хепарин изисква наблюдение, за да се определи дали да се промени антитромбоцитни ефекти на тези лекарства по време на бременност, тъй като на интраваскуларна промяна на силата на звука. И двете Европа и Северна Америка ръководство се подчертае, че използването на орални кумаринови производни по време на бременност се поддържа INR 2.0 -3.0 дънната платка и да осигури най-голяма защита (риск от смърт или тромбоемболизъм 5,7%) и хепарин се използва в първия триместър, осигурява по-малка защита. За съжаление, тези лекарства също свързани с висок риск от загуба на плода (0 до 3%) (812).
За да разгледа валидността на тези констатации и да изследват оптимални антитромботични схеми, Чан и др (813), проведено систематичен преглед на литературата чрез изследване на плода и майката на бременни жени с изкуствена клапа на сърцето. Тъй като не е имало рандомизирани проучвания се състоят от преглед на бъдещите и ретроспективни проучвания. Този анализ показва, че варфарин е по-ефективен от нефракциониран хепарин за профилактика на тромбоемболизъм при жени с механични сърдечни клапи по време на бременност, но с повишен риск от embryopathy (813). Използване на ниски дози нефракциониран хепарин неадекватност използва коригирана с дозата нефракциониран хепарин осигурява агресивен наблюдение и съответно адаптиране на дозата. Съвременните аРТТ реагенти са по-чувствителни към антикоагулант ефект на хепарина. В тази връзка, минималното ниво на съотношението аРТТ под 1,5 пъти контрол, най-вероятно няма да бъдат достатъчни. съотношение Target Level аРТТ трябва да бъде по-голямо от контрол в продължение на поне 2 пъти.
По този начин, все още има достатъчно основания да се правят окончателни препоръки за оптимално антитромботична терапия при бременни жени с механични сърдечни клапи, защото не са проведени правилно проектирани проучвания. Голяма загриженост продължава по отношение на безопасността на плода от варфарин, ефективността на подкожна нефракциониран хепарин и НМХ в превенцията на тромбоемболични усложнения и риска от кървене при майката с различни режими. Европейските експерти препоръчват лечение с варфарин по време на бременност, тъй като на доклади за лошо майката изход с хепарин и впечатления, че рискът от embryopathy с кумаринови производни, е твърде висока, особено ако дозата на варфарин е по-малка или равна на 5 мг на ден.
В Ashepsap колеж по гръдна хирургия конференция за Антитромботично и тромболитична терапия (814, 815) са заключи, че е подходящо да се използва един от следните 3 режима: 1) и на НМХ и нефракциониран хепарин между 6 и 12 седмици от бременността или за по-дълго, както и използването на варфарин в друга време- 2) агресивна корекция на дозата по време на UFH beremennosti- или 3) корекция агресивен LMWH доза по време на бременност. Преди да използвате някой от тези подходи, важно е да се обясни по-подробно рисковете за пациента. Ако се използва варфарин, дозата трябва да се коригира, за да се постигне желаното ниво на INR 3.0 (диапазон 2.5 -3.5). При използване на подкожна нефракциониран хепарин, трябва да се стартира при високи дози (17500 - 20000 единици на всеки 12 часа) и коригирани, за да се разшири в продължение на 6 часа след инжектирането на аРТТ, което трябва да надвишава контрола, най-малко два пъти. Доза-коригиран НМХ целесъобразно да се замени с нефракциониран хепарин, но е необходима повече информация относно дозирането по време на бременност. Ако НМХ се използва по време на бременност, е препоръчана, че той се прилага два пъти на ден, а дозата, така че нивата на анти-Ха достигат 0.7-1.2 единици / мл 4-6 часа след инжектиране (771, 814). Добавянето на аспирин в доза от 75-100 мг може да се счита, в опит да се намали риска от тромбоза, с разбирането, че това може да повиши риска от кървене (808).
Дипиридамол не трябва да се разглежда като алтернатива антитромбоцитна агент заради неблагоприятни ефекти върху плода. Нито варфарин или хепарин има няма противопоказания в периода след раждането на кърмещи майки (807).

5.9. Избор на клапна протеза при млади жени

Една от основните спорните въпроси е използването на изкуствена клапа на сърцето при жените, които планират бременност (769,771). Bioprosthesis не е толкова издръжлив като механични протези, въпреки че те могат да елиминира нуждата от антикоагулантна терапия, свързана с механични протези. Освен това, възстановяването на митралната клапа е за предпочитане да се подмяна на митралната клапа в случаите, когато това е възможно за жени по време на бременност, тъй като тя не се нуждае от антикоагулация. В допълнение, балон commissurotomy на митралната клапа е алтернатива на операцията в много пациенти с митрална стеноза. процедура Рос при пациенти, нуждаещи се от ЗАК, е привлекателна алтернатива за жени, които планират бременност, но това трябва да става само при институции с установената практика при провеждането на процедурата (799).