Сериен разглеждане на митрална стеноза - лечение на пациенти с придобити сърдечни заболявания

1. серийни прегледи

Серийно по-късен преглед на пациента с митрална стеноза трябва да се основава на факта, че резултатите от изследване ще изискват промени или препоръки за лечебните процедури. Пациенти с митрална стеноза преди влошаването на няколко години имат симптоми (367.380). Всички пациенти трябва да бъдат информирани, че всяка промяна изисква преразглеждане. Асимптоматични пациенти, препоръчани годишна инспекция (Фигура 5). По време на годишното проучване трябва да бъдат оценени история, физически констатации, рентгенография на гръден кош и ЕКГ. Физическо изследване е полезно за определяне на прогресията на тежестта на MS. Съкращаване А2 -OS интервал продължителност удължаване mezodiastolicheskogo шум и признаци на белодробна хипертония, определени по-тежки MS. Годишен ехокардиография не се препоръчва за толкова дълго, тъй като няма промяна в клиничното състояние на пациента или не развиват тежки MS. Пациенти с сърцебиене амбулаторно наблюдение електрокардиографско (Holter или периодичен запис) е предназначен за откриване на пароксизмално предсърдно мъждене.

1. Разглеждане на пациенти със симптоми

Пациенти, които развиват симптоми трябва да бъдат изследвани с медицинска оценка на историята, физически преглед, ЕКГ, рентгенография на гръден кош и ехокардиография (фиг. 6 и 7). 2D и Doppler ехокардиография за оценка на морфологията показано, хемодинамичен митрална стеноза, и налягането в белодробната артерия. Пациентите със симптоми на NYHA функционален клас II и умерено - тежка митрална стеноза (митрална площ вентил по-малко от или равно на 1.5 cm2 или среден градиент налягане над 5 mm Hg) може да се счита митрална балон valvotomiya, при условие подходящ морфология и липсата на митралната клапа тромб лявото предсърдие. Пациенти със симптоми III- IV NYHA функционален клас и признаци на тежки MS, а останалите не се лекува, имат лоша прогноза (367-369) и следва да се считат за интервенция valvotomiey балон или хирургия.

Симптоматично митрална стеноза
II NYHA функционален клас

Фигура 6. Лечението на пациенти с митрална стеноза и леки симптоми
Комитетът признава, че може да има разлики в измерване на площта на митралната клапа (PLA) и средната трансмитрални градиент, белодробна артерия клин налягане (PAOP) и систоличното белодробното артериално налягане (MPAP) също трябва да бъдат взети под внимание.
т има разногласие което пациенти с тежка митрална стеноза (PLA-малко от 1.0 cm2) и тежка белодробна хипертония (на Ai PAP повече от 60 - .. 80 мм Hg), за да се избегне дясна вентрикуларна сърдечна недостатъчност или трябва да премине през кожата митрална балон valvotomii (CHMBV) или подмяна на митралната клапа (МКФ).
MMC - среден градиент на налягането на митралната-затворена Доплер ехокардиография - Доплер ehokardiografiya- PL - ляво predserdie- MR - митралната regurgitatsiya- RGCs - гърдите рентгенови лъчи kletki ЕКГ - elektrokardiogramma- NYHA, Ню Йорк асоциация на сърце ECHO - ehokardiografiya- 2D - триизмерна.
Симптоматично митрална стеноза

1. - IV NYHA функционален клас

Фигура 7: Лечението на пациенти с митрална стеноза и умерени или тежки симптоми
MMC - средно градиент на налягането затвори митралната Доплер ехокардиография - Доплер ehokardiografiya- ЗМК - подмяна на митралната-затвори LP - ляво predserdie- MR - митрална regurgitatsiya- RGC - рентгеново kletki ЕКГ - elektrokardiogramma- NYHA, Ню Йорк асоциация на сърце 2D - измерения.
Има подгрупите от пациенти, които имат тежки симптоми, но клинично и Доплер изследване на ехокардиография не открива умерени или тежки MS. При такива пациенти, действителното изследване с упражнения или стрес добутамин може да бъде полезно за диференциацията на МС симптоми от други симптоми etilogii. PST, сърдечната честота и кръвното налягане отговор, трансмитрални градиент и налягането в белодробната артерия може да бъде определена в покой и по време на тренировка. Обикновено това може да се извърши като велосипеди, и вертикално натоварване на физически запис TR и Доплер трансмитрални скорост (406-409). Катетеризация на леви и десни сърдечни камери под товар може да бъде подходящо и понякога е необходимо (431). Симптоматично пациенти със значително увеличение на налягането в белодробната артерия (повече от 60 mm Hg), средната трансмитрални градиент (над 15 mm Hg) и налягането на клин в белодробната артерия (повече от 25 mm Hg) при натоварване (375.407 -409432433) имат MS хемодинамично значима и трябва да се обмисли по-нататъшна намеса. За разлика от пациенти без увеличаване на налягането в белодробната артерия, белодробна артерия налягане клин, трансмитрални налягане, съвпадаща с развитието на изразени външни симптоми, вероятно неефективни интервенциите на митралната клапа.

1. Показания за инвазивен хемодинамичен Survey клас I
2. Сърдечна катетеризация за оценка на хемодинамичните трябва да се извършва за да се определи степента на MS, когато неинвазивни тестове са неубедителни или когато има несъответствие между неинвазивен tetstami и клинични данни по отношение на тежестта на МС. (Ниво на значимост: С)
3. Катетъризация за оценка хемодинамичен, включително LV вентрикулография (за определяне на тежестта на митрална регургитация) при пациенти с митрална стеноза е показан, когато има несъответствие между средния градиент и областта DopplerEHOKG клапан. (Ниво на значимост: С)

11а клас

1. Сърдечна катетеризация е подходящ за определяне на хемодинамичен отговор на налягането в белодробната артерия и водещият партньор на натоварването, когато клиничните симптоми и хемодинамичните показатели не съответстват на останалите. (Ниво на значимост: С)
2. Сърдечна катетеризация е разумно при пациенти с митрална стеноза за оценка на причините за тежка белодробна артериална хипертония, непропорционалното тежестта на MS, определен неинвазивен тестване. (Ниво на значимост: С)

клас III
Диагностика на сърдечна катетеризация, не се препоръчва за определяне на хемодинамични MK когато данните и DopplerEHOKG 2D в съответствие с клиничните признаци. (Ниво на значимост: С)
Хемодинамичните измервания, получени по време на сърдечна катетеризация, могат да бъдат използвани за определяне на тежестта на MS. Директно измерване на налягане и трансмитрални градиент PL LV се определя, което е основен критерий на тежестта MS (372). Тъй обструкция тежест зависи от поток и градиент (376), хидравлична уравнение Gorlin може да се използва в лаборатория на катетеризация за изчисляване на площта на вентила (139). Белодробна артериална налягане и белодробното съдово съпротивление може да бъде измерен за определяне на въздействието на белодробната циркулация MS.
По-голямата част от пациентите с MS изолиран с появата на Doppler ехокардиография сърдечна катетеризация вече не е необходимо за оценка на хемодинамика. Надеждни измервания трансмитрални градиент могат да бъдат получени с помощта на модифициран Бернули уравнение (389,391). Потенциални проблеми на ъгловата зависимост, възстановяването налягане и недостатъчни проксималните сигнали проценти ускорение, които възникват, когато се оценява други клапни лезии при пациенти с митрална стеноза - не съществуват. По време на катетеризация с определяне на белодробна артерия налягане клин като налягане PL заместител, дори след корекция за забавянето във фаза, често се наблюдава преоценка трансмитрални градиент. Така трансмитрални градиент получава Doppler ехокардиография може да бъде по-точно, отколкото тази, получена чрез сърдечна катетеризация на белодробната артерия клин налягане (434).
Площта на митралната клапа или половин цикъл се определя от уравнението за непрекъснатост Doppler ехокардиография. В повечето случаи, тези параметри корелират добре с областта на клапана получава чрез сърдечна катетеризация (401,402). Доплер метод половин цикъл може да е неточна, ако има промяна или гъвкавост PL LV (402,403), особено след като балон митралната valvotomii или ако има придружаващ AP. При измерването на катетър хемодинамичен, има ограничения при определяне на площта на митралната клапа, защото Gorlin уравнение може да не е подходяща за промяна на хемодинамични състояния и разтоварване емпирично фактор може да бъде неточна в различни форми на отвори (379.404). Изчисляване на клапан област през катетеризация също зависи от стойността на трансмитрални градиент и сърдечния дебит. Наклоните могат да бъдат неточни при използване на белодробната артерия клин налягане, сърдечния дебит, както е определено чрез терморазреждане. Когато има придружава MP последващо измерване на потока от терморазреждане или Фик доведе до подценяване на областта на митралната клапа, както е описано в точка 3.7.2.2.2. По този начин, зона на клапана може да бъде неточна като данните на Доплер и катетъризация, само един вентил област не може да бъде първичен критерий за тежестта на MS. тежестта на оценка на MS трябва да се базира на данни включително трансмитрални градиент площ на митралната клапа, белодробната артерия клин налягане и белодробно артериално налягане.
В повечето случаи, пречупване трансмитрални Доплер градиент, областта на клапан и белодробна налягането се корелира добре с друг. В симптоматични пациенти катетеризация е показан за определяне на хемодинамичните, когато има несъответствие между хемодинамиката на Доплер и клиничното състояние. Действителните стойности на налягането в лявата и дясната страна на сърцето трябва да се poluchny чрез катетеризация, когато е налице увеличение на налягането в белодробната артерия не е пропорционална на средната градиент и областта клапан. Инвазивна изследване хемодинамичен е необходимо да се определи тежестта и хемодинамични причини увеличаване на белодробното съдово съпротивление и поради белодробна вазодилататор терапия при тези пациенти могат да бъдат ефективни. Катетъризация съдържащ вентрикулография LV (за оценка на тежестта на митрална регургитация) показва, когато има несъответствие между Доплер -стойност среден градиент и площ клапан. Аорта корен ангиограма може да е необходимо да се определи степента на РА. Ако тежестта на симптомите е непропорционални хемодинамични параметри в покой, някои неинвазивни методи могат да бъдат полезни натоварване катетеризация на дясното и лявото сърдечни камери. Ако има съмнение за достоверността на белодробната артерия клин налягане, директен натиск на лявото предсърдие transeptalnaya катетеризация може да се изисква рядко. Избрахме пациенти, които може да се наложи намеса, може да изисква коронарография (вж. Раздел 10.2.).

1. Показания за перкутанна митралната балон е Valvotomii

клас I

1. Перкутанна митрална балон valvotomiya ефективен при симптоматични пациенти (II, III или IV функционални класове NYHA), с умерена или тежка митрална стеноза * и клапан морфология, подходящи за перкутанно митрална балон valvotomii в отсъствието на тромб от ляво предсърдие и умерена, тежка митрална регургитация. (Ниво на значимост: А)
2. Перкутанна балон митрална valvotomiya ефективен при асимптоматични пациенти с умерена или тежка стеноза на митралната клапа * и морфология, подходящи за перкутанно митралната балон valvotomii които имат белодробна хипертония (систолично белодробното артериално налягане по-голямо от 50 мм. Hg в покой или по-голяма от 60 мм Hg при натоварване) при липса на тромб в лявото предсърдие или умерено - тежка митрална регургитация. (Ниво на значимост: С)

11а клас
Перкутанна митралната балон valvotomiya е разумно при пациенти с умерена или тежка митрална стеноза *, които имат постоянна калцирани клапан, III;

1. NYHA функционален клас, и които не са кандидати за операция или имат висока хирургическа риск. (Ниво на значимост: С)

клас IIB

1. Перкутанна митралната балон valvotomiya може да се разглежда в асимптоматични пациенти с умерена или тежка митрална стеноза * и е подходящ за перкутанна митралната клапа балон valvotomii морфология, който в отсъствието на лявото предсърдие тромб или умерено - тежка митрална регургитация е ново начало на предсърдно мъждене. (Ниво на значимост: С)
2. Перкутанна балон митрална valvotomiya може да се счита в симптоматични пациенти (II, III или IV функционални класове NYHA) с митралната клапа площ 1.5 cm2 дълго, ако има хемодинамично значителни признаци на MS на базата на подобряване на белодробната артерия систолично налягане над 60 mm Hg , PAOP по-голяма от 25 mm Hg или среден градиент налягане над 15 мм живачен стълб при натоварване. (Ниво на значимост: С)
3. Перкутанна балон митрална valvotomiya може да се разглежда като алтернатива на операция при пациенти с умерено - тежка митрална стеноза, които имат постоянен вентил калцинира и III-IV функционални класове NYHA. (Ниво на значимост: С)

клас III

1. Перкутанна балон митрална не valvotomiya при пациенти с умерени MS. (Ниво на значимост: С)
2. Перкутанна митралната балон valvotomiya не трябва да се извършва при пациенти с умерено - тежка митрална регургитация или тромб LP. (Ниво на значимост: С)

Механизмът на подобряване на хирургична или перкутанно commissurotomy valvotomii свързана с успешното отваряне kommissur които бяха spaeny ревматична процес. Този градиент води до намаляване и увеличаване на площта на митралната клапа с подобрение на клиничните симптоми. Степента на подобрение на хемодинамиката и клиники зависи от градиента на намаляване trasmitralnogo и увеличаването на клапан област. Пациенти с подвижна, некалциниран клапани и минимални сраствания в единична клапан постигне по-добро незабавни и дългосрочни резултати, които могат да бъдат постигнати чрез значително увеличение на клапан област.
Затворен хирургическа commissurotomy chrespredserdnym, така и с chreszheludochkovym подход е популяризирана през 1950 и 1960. Ранните и късните следоперативни изследвания показват, че пациентите са имали значително подобрение в симптомите и преживяемост в сравнение с тези, които са били лекувани с медикаменти (435-437). Затворен commissurotomy остава хирургически метод на избор в много от развиващите се страни, но отворен commissurotomy приема като хирургична процедура в повечето институции в Съединените щати (438-441), тъй като тя дава възможност за директно изследване на структурата и МС под пряката видимост, за да споделят kommissury, spaennye акорд и папиларните мускули и отстраняване на калциеви отлагания. Премахването на лявото предсърдие придатък се препоръчва да се намали вероятността от следоперативни тромбоемболични събития (442). експлоатационни резултати зависят от морфологията на структури MK, умения и опит на хирурга. Пациентите с признаци на деформация структури на решението MC върху замяната на Комитета за наблюдение могат да бъдат взети по време на операцията. Рискът от операция варира между 1% - 3%, в зависимост от съпътстващи заболявания на пациента (439 -441). Въпреки че несъответствието в големи серии хирургически доклади 5-годишен процент reoperation е 4% - 7%, и преживяемост 5 години без усложнения варира от 80% до 90%.
Перкутанна митралната балон valvotomiya за първи път е проведено в началото на 1980 и се превърна в клинично одобрен метод през 1994 г. е бил огромен напредък в методите и оборудването през последните десет години, както и промени в избора на пациентите. метод два пъти балон е първата процедура, използвана от повечето изследователи. Днес, с извършването на този метод, по-голямата част от центрове с помощта на балон с форма на пясъчен часовник (Иноуе балон). Представено перкутанна механична митрална commissurotomy с механична valvotomom има същите резултати. Предимството на този метод е многократна употреба на метални изделия след лечение стерилизация и намаляване на разходите (443) - въпреки това, този метод не е широко достъпна и опита на използването му е ограничено. метод valvotomii балон е техническо предизвикателство и изисква специална подготовка. В големи специализирани центрове по-висок процент на успеваемост и по-нисък процент на усложнения (444). По този начин, резултатите от процедурата е силно зависимо от опита на експерти, които трябва да бъдат взети предвид, когато се препоръчва използването на метода.
Моментната на перкутанна митрална балон valvotomii подобни на тези на commissurotomy митралната (444-453). Средната площ на клапана обикновено се удвоява (от 1.0 до 2.0 cm2), с намаляване на митралната градиент 50-60%. Като цяло, 80-95% от пациентите може да бъде успешно процедура, която се определя като площта на митралната клапа е повече от 1.5 cm2 и понижено PL налягане е по-малко от 18 mm Hg липса на усложнения. Най-често, остри усложнения, експерименти докладвани в големи серии, включват тежка митрална регургитация, което се случва в 2-10% и остатъчен предсърдно септален дефект. Голям предсърдно септален дефект (от ляво на дясно шунт повече от 1.5: 1) се появява в по-малко от 12% от пациентите с метод dvuballonnom и по-малко от 5% от балона Inoue. Голям брой пациенти под предсърдно септален дефект може да се определи чрез ТЕЕ. По-малко чести усложнения включват левокамерна перфорация (0.5-4.0%), емболични събития (0.5-3%) и инфаркт на миокарда (0.3-0.5%). Смъртност с балон valvotomii в големи серии варира от 1% до 2% (444-447 453) - обаче, с увеличаване на опит на процедурата, перкутанна митрална балон valvotomiya в избрани пациенти може да се извърши с честота от по-малко от 1% смъртност (448). Едновременно ехокардиография може да бъде полезно при определяне на посоката на подреждане цилиндър и оценката на хемодинамика.

* За пациенти малък тен на двата пола разгледа по-ниски прагове.

1. Тези пациенти с нормална бъбречна функция левокамерна систолна

ZAC при пациенти с нормална функция лява вентрикуларна систолична (фракция на изтласкване се определя като повече от 0.50 в покой), които имат симптоми СН III - IV функционален клас KUHN. При пациенти с II - IV ангина функционален клас според класификацията на канадската асоциация на сърцето може да се счита хирургия. Много пациенти с недостиг на въздух II NYHA функционален клас причина за симптомите често не е ясно и изисква клиничен преглед. Пациенти с добре компенсиран AR често имат хронични белодробни задух или умора, и тя може да бъде трудно да се разграничат ефектите на декомпенсация или възрастта на истинските сърдечни симптоми. При тези пациенти, тестване упражнение може да бъде много полезно. Ако причината за белодробни симптоми не са ясни и те не засягат качеството на живот на пациента, може да е целесъобразно период на наблюдение. Въпреки това, повторната поява на лека диспнея при тежка AP има различни причини, особено при пациенти

* За пациенти малък тен на двата пола разгледа по-ниски прагове.

Отглеждане доказателства, че много пациенти с двувръх аортни клапи са патологията на съдова съединителна тъкан, включително загуба на еластична тъкан (348,349), което, дори в отсъствието на хемодинамично значително AS или AR може да доведе до разширяване на аортната корен или възходяща част (350-353 ). В това състояние дилатация корен или възходящ част от аортата в крайна сметка може да прогресира (354). В зависимост от тежестта на дилатация на тези пациенти са изложени на риск за аортна дисекация (349,355-357). Препоръки 36ти Bethesda конференция (138) за спорт при пациенти с патология на дроселна клапа в комбинация с дилатация на основата и възходящата аорта на базата на ограничени данни, като се вземе предвид факта, че аортна дисекция може да възникне при някои пациенти с диаметъра на корена и възходящата аорта по-малко от 50 мм (344,356,358). Лечението с бета-блокерите могат да бъдат ефективни при забавяне на развитието на аортна дилатация, но наличните данни са получени при пациенти със синдром на Марфан (359), но не и при пациенти с двувръх аортни клапи.
Ехокардиография е основният диагностичен метод за идентифициране на пациенти с разширяването или корена на възходящата аорта. В много случаи, ехокардиография, включително трансезофагеална изображение предоставя цялата необходима информация, за да се реши за провеждането на тактика. СТ или MRI може да осигури по-точен размер на диаметъра на корен и възходящата аорта, както и съотношението на разширение. Тези методи позволяват точно да опише размера и контура на аортната дъга, низходящ гръдната и коремната сегменти. Когато резултатите за трансторакалната ехокардиография в горната част на възходящата аорта и съвпадат с данните на сърдечна MRI или CT, а след това трансторакалната ехокардиография може да се използва за годишен преглед. Измервания на корена и възходящата аорта показва големи различия в нормалната популация. Регресия формули и номограми разработени за юноши и възрастни с областта на възрастта и телесната повърхност (360). Горната граница от 2.1 cm / m2 е разположен в аортния синус. Дилатация се разглежда като увеличение над нормалното диаметър според областта на възрастта и телесната повърхност, и аневризъм се определя като 50% увеличение над нормалното диаметър (361).
* Тези препоръки се основават на класа с равнище на сигурност на Американския колеж по гръдна хирургия Четвъртата Конференция за консенсус по Антитромботично терапия (423).
Системен емболизация може да възникне при 10-20% от пациентите с MS (367,368,416). Рискът от емболизация, свързани с възрастта и присъствието на предсърдно мъждене (367,368,416-418). Една трета от емболии се случи в рамките на 1 месец от началото на предсърдно мъждене, и две трети се случват в рамките на 1 година. емболични събития честота не зависи от тежестта на MS, сърдечния дебит, размерът PL или наличието или отсъствието на симптоми СН (368,417,424). Така емболични събитие може да бъде първоначалното проявление на MS (367). При пациенти, подложени емболични събития увеличения процент рецидиви от 15 до 40 случая на 100 пациенти на месец (417-421).
Не са рандомизирани клинични изследвания на ефективността на антикоагулация на емболични събития, особено при пациенти с MS. Последващи проучвания са показали, 4-15-кратно намаляване на честотата на емболични събития с антикоагулантна терапия при тези пациенти (417.421). Тези резултати са приложими както за системата и белодробна емболия. Повечето проучвания са включени пациенти, които са имали един епизод емболия преди антикоагулантна терапия (421). Въпреки това, повечето рандомизирани проучвания показват значително намаляване на честотата на емболични събития по време на лечение с антикоагуланти в подгрупа на пациенти с предсърдно мъждене не са свързани с MS (425,426). В тези рандомизирани проучвания подгрупа пациенти с най-добри резултати на антикоагулантна терапия има най-висок риск от тромбоемболични събития (353.354).
* Комитетът признава, че може да има разлики в измерване на площта на митралната клапа (PLA) и средната трансмитрални градиент, белодробна артерия клин налягане (PAOP) и систоличното налягане в белодробната артерия (MPAP) също трябва да бъдат взети под внимание.
** Има разногласия по въпроса какви са тези с по-малко подходящ морфология клапан трябва да се подложи на перкутанна митралната балон valvotomii (CHMBV), а не на операцията на митралната клапа (вж. Текст).
*** Зее. Таблица 4 (27).
Концепцията на митралната commissurotomy Brunton беше предложена през 1902 г., а първата успешна хирургическа commissurotomy е извършено през 1920 година. В края на 1940 и 1950, както chrespredserdnoe chreszheludochkovoe и затворен хирургически commissurotomy са съобщени като клинични процедури. С развитието на кръвообращение отворен митралната commissurotomy и смяна на митралната клапа стоманени хирургични процедури на избор при лечението на митралната клапа. Перкутанна митралната балон valvotomiya се появи в средата на 1980-те. Тази процедура, в която един или повече големи контейнери с катетър са напомпани на митралната клапа става привилегирован при пациенти с указания за хирургия.

Замяна на митралната клапа - приема хирургична процедура за пациенти с тежки MS които не са кандидати за хирургична commissurotomy или перкутанно митрална valvotomiyu. Оперативни смъртност в замяна на МС зависи от множество фактори, включително и функционално състояние, възраст, левокамерна функция, сърдечния дебит, свързани с медицински проблеми, както и съпътстващата CAD. В млади, здрави, подмяна на човека на митралната клапа може да се постигне с по-малък риск от 5% - но при възрастни пациенти със съпътстващи здравословни проблеми или белодробна хипертония операционната система ниво леталитет MK смяна може да се увеличи до 10-20% (166 167). Митралната клапа заместване с опазване на сърдечните субклапи структури се извършва за да се поддържа функцията на лявата камера (466), но може да бъде особено трудно при пациенти с пациенти ревматични митралната клапа. Има алтернативни подходи за запазване вентрикуларна функция, като изкуствено реконструкция на акорда преди замяната на митралната клапа (467 468). Усложнения включват подмяна на митралната клапа тромбоза, отваряне на клапана, инфекцията на клапан, нарушена функция на клапаните и емболии. Този въпрос е разгледан в раздел 7.3. При пациенти с механични протезни клапи има също известен риск от дългосрочна антикоагулантна терапия.
Ако има значителна калцификация, фиброза и субвалвуларна сливане на структури MK, а след това ще бъде необходимо вероятността за успех на перкутанна балонна commissurotomy или valvotomii намалява и смяна на митрална клапа. Като се има предвид риска от подмяна на митралната клапа и потенциалните дългосрочни усложнения на протезата на вентила при пациенти с калцирани влакнести клапана има силни индикации за хирургия МК. Пациентите със симптоми на NYHA III FC поради тежки MS или комбинация / MR MS, митрална клапа води до отлични резултати. Отлагането на операцията е възможно, докато пациентът не се развие симптоматична състояние на функционален клас IV, тъй като оперативната смъртност е висока и дългосрочния резултат под оптималното. Въпреки това, ако пациентът има симптоми на сърдечна недостатъчност от NYHA ФК IV, оперативното лечение не трябва да бъдат изоставени, защото прогнозата без операция неблагоприятна.

Таблица 18. рандомизирани клинични проучвания перкутанна митралната балон commissurotomy и хирургически valvotomii

1. Значителна разлика (р по-малко от 0.05) с увеличение на площта на митралната клапа чрез перкутанна митрална балон valvotomii (CHMBV) в сравнение с хирургически commissurotomy.

"-" - данните са nedostupny- ЗК - затворени komissurotomiya- ОК - отворен komissurotomiya- пост - след protsedury- преди - да protsedury- FC - Функционална klass- NYHA - New York Heart Association.

Значими разлики в остри хемодинамични резултати и проценти усложнения между перкутанна митралната valvotomiey и хирургия не е бил, и ранните следоперативни данни за разликата в хемодинамика, клинично подобрение и времето за зареждане и не се идентифицира. Въпреки това, в дългосрочен план проследяващо проучване, проведено през 3-7 години (459, 460), показват по-благоприятни хемодинамика и клинични резултати, получени с перкутанна балонна valvotomii отколкото със затворен commissurotomy. 2 изпитвания сравняват перкутанна балонна valvotomiyu отворен commissurotomy, един съобщено, еквивалентни резултати (460), а другият показа по-благоприятни резултати отворен commissurotomy (461). Второто проучване обхваща по-възрастните пациенти с по-тежки поражения на МС.
Незабавни резултати, остри усложнения и резултати от перкутанна балонна valvotomii зависят от множество фактори. Това е от голямо значение за тази процедура се извършва в центрове с квалифицирани и опитни оператори. Други фактори включват възраст, NYHA функционален клас, тежестта на стеноза, крайното диастолично налягане, сърдечния дебит и белодробната артерия клин налягане (446,448,449,453). Обобщение MK морфология - най-важният фактор при определяне на резултата (394-400, 446, 449, 450, 453, 454, 462), както и в момента, в postvalvotomnye хемодинамични параметри са предсказуем на дългосрочна клиничен изход (448, 450, 453). Пациенти с калцирани листчета на клапата с влакнести сгъстяване с ограничена подвижност и субвалвуларна срастване има много повече случаи на остри усложнения и повтарящи стенози в бъдеще (Таблица 19).
Таблица 19. ехокардиографски прогнозиране на резултатите от перкутанна митралната балон valvotomii

От успеха на процедурата зависи от степента на разцепване спойка kommissur, признаци на сраствания и тежка калциниране комисура дължи на високия процент на усложнения и повторната поява на симптоми (396-398). За разлика от пациенти с подвижни некалциниран клапани субвалвуларна леко срастване и без калций kommissurah, процедурата може да се извършват с висока степен на успех (над 90%), ниска степен на усложнение (по-малко от 3%) и трайно подобрение на 80-90% над posleduschego 3-7-годишен период (397,398,400,446,448,450,453,454).
Относителните противопоказания за перкутанно балон valvotomii включват присъствието на лявата предсърдна тромб и тежка митрална регургитация (3+ до 4+), ТЕЕ за откриване присъствието на лявата предсърдна тромб, особено при разглеждане на лявото предсърдие придатък се препоръчва преди процедурата. Ако е намерена съсирек, антикоагулация с варфарин за 3 месеца може да доведе до прекратяване на тромб. Кандидатите за перкутанна митралната commissurotomy за предсказване на разпадането на тромб лявото предсърдие се предложените прогностичен модел. Клинична функционален клас в комбинация с ехокардиография - признаци са оставени предсърдно тромби прогностични критерии води перорална антикоагулация разтваряне на тромб (463).
Центровете с квалифицирани и опитни хирурзи перкутанна митрална valvotomiyu се считат първоначална процедура за подбор при симптоматични пациенти с умерено - тежка митрална стеноза, в която клапанът е подходящ морфология, няма значителна
MP и LP съсирек. Съобщените ехокардиография параметри, които могат да се предскаже риска от развитие на тежка митрална регургитация след перкутанна митрална метод valvotomii на Inoue (464) и общ резултат ехокардиография (397, 398, 400) идентифицира пациенти с по-малко благоприятни дългосрочно изход (Таблици 17 и 19). При асимптомни пациенти с благоприятен морфология клапан перкутанна митрална valvotomiya може да се счита, ако има признаци на хемодинамичен ефект на налягането PL или белодробна циркулация (белодробната артерия систолично налягане над 50 mm Hg в покой или по-голяма от 60 mm Hg при натоварване ) - забележими симптоми за тази препоръка е нисък поради асимптоматични пациенти сравнителни данни и резултати на перкутанна valvotomii медикаменти там. Борба остава дали тежки симптоматични пациенти трябва да бъдат по-малко благоприятни морфология клапан канюла се подложи на тази процедура (465) (фиг. 7, Таблица 19). Въпреки че има по-висока честота на остри усложнения и нисш неусложнена оцеляване (около 50% над 5 години при тези пациенти в сравнение с 80-90% при пациенти с благоприятен морфология клапан), това трябва да се сравни със средно 6% смъртност в болница хирургическа подмяна на митралната клапа (164 165), с 16% смъртност в малки центрове (166) и очакваните дългосрочни резултати. В много случаи заместването на митралната клапа е за предпочитане при пациенти с тежка калцификация и клапан деформация.
Пациентите, които са решили да се подложи на интервенцията цялата отговорност да бъдат разгледани с оценката на анамнезата, данни физическа проверка и 2D и Доплер ехография резултати. Структурата, единицата за мобилност и MC Комисурите трябва да бъдат оценени като се използва 2D ехокардиография и трансмитрални градиент, митрална клапа площ и белодробно артериално налягане трябва да се определя от Doppler ехокардиография. Ако има несъответствие между симптомите и gamodinamikoy, може да се извърши официално тест хемодинамичен стрес. Пациентите, кандидатите за перкутанни митралната valvotomiyu трябва да преминат ТЕЕ да се изключи по кръвен съсирек LP и да определи тежестта на MR. Ако има съсирек LP, след това отново ТЕЕ може да се извърши след няколко месеца на антикоагулация. Перкутанна митралната балон valvotomiya може да се извършва внимателно, ако съсирек разтваря. Ако има съмнение, че г-н тежестта на 3+ или 4+, въз основа на резултатите от физическо медицински преглед и ехокардиография трябва да се подложи на лявата ventikulogrammu. Пациенти с тежестта на MR 3+ или 4+ митралната балон не трябва да се извършват valvotomiyu. Перкутанна балонна митралната valvotomiya трябва да се извършва само от опитни хирурзи в предприятия с богат опит на този метод (444 447). Така, решението на перкутанна балонна valvotomii или хирургическа commissurotomy зависи от опита на хирурга и институцията. Катетър терапия (фиг. 5 и 6) може да се счита От -Тази по-малко агресивен характер перкутанна балон valvotomii сравнение с операция в асимптоматични пациенти и пациенти със симптоми на функционален клас II NYHA.

1. Показания за хирургично лечение на митралната клапа клас I
2. Хирургично лечение на митралната клапа (ако е възможно възстановяване), показана симптоматични пациенти (III-IV чрез FC NYHA) с умерено или тежко митрална стеноза * когато: 1) митралната перкутанна балон valvotomiya nevozmozhna- 2) перкутанна митрална балон valvotomiya противопоказано поради тромб наляво предсърдно въпреки антикоагуланти или поради едновременното умерено - тежка митрална regurgitatsiey- 3) морфология клапан не е подходящ за подкожно митрална балон valvotomii пациент с повишени хирурзи кал риск. (Ниво на доверие: B)
3. Тези пациенти с умерено - * MS среда, които също имат умерена - тежка MR трябва да се извършва смяна на митралната клапа, ако клапата по време на операции по оползотворяване невъзможно. (Ниво на значимост: С)

клас IIA
Замяна на митралната клапа е подходящ за пациенти с тежка митрална стеноза * и тежка белодробна хипертония (систолично налягане в белодробната артерия по-голяма от 60 mm Hg), за да simpotomami I-II от FC NYHA, които не се считат като кандидати за перкутанно митрална балон или хирургична ремонт valvotomiyu митралната клапа. (Ниво на значимост: С)
клас IIB
Възстановяване на митралната клапа може да се разглежда в асимптоматични пациенти с умерена или тежка митрална стеноза *, които са имали повтарящи емболии време антикоагулация адекватна и подходяща за възстановяване на морфологията на вентила. (Ниво на значимост: С)
клас III

1. Възстановяване MK не е показана при пациенти с лека митрална стеноза. (Ниво на значимост: С)

1. Затворен commissurotomy не трябва да се извършва при пациенти, подложени на реставрация на митралната commissurotomy отворена затворена е по-разумно подход. (Ниво на значимост: С)

Остава спорен дали да oligosymptomatic или асимптоматични пациенти с тежка митрална стеноза (клапан площ е по-малка от 1 cm2) и тежка белодробна хипертония (систолично налягане в белодробната артерия повече от 60-80 mm Hg), за да МК претърпят заместване за предотвратяване на панкреатична недостатъчност, но обикновено такива пациенти операция се препоръчва. Известно е, че пациенти с такава тежка белодробна хипертония рядко асимптоматични.

1. Тактиката на лечение на пациенти след Valvotomii или commissurotomy

След успешна перкутанна балонна valvotomii или хирургическа commissurotomy симптоматично подобрение настъпва почти мигновено, въпреки обективната стойност на максималната консумация на кислород, може да продължи да се подобри за повече от няколко месеца след операцията се дължи на бавното постепенното подобряване на скелетните мускули метаболизъм. (469). Хемодинамичните параметри преди и след перкутанна балон commissurotomy valvotomii или хирургична намаляване потвърждават PL налягане, белодробно артериално налягане, белодробно съпротивление артериоли и подобряване на сърдечния дебит (470-473). Пациенти с тежка дясна вентрикуларна сърдечна недостатъчност или след хирургично отстраняване на катетър обструкция МК вдишване на азотен оксид, простациклин или интравенозно ендотелин антагонист могат да бъдат полезни за намаляване на белодробното съдово съпротивление и белодробна хипертония (474). Белодробна хипертония се намалява постепенно в рамките на няколко месеца (470 -472).
Беше съобщено, че 9 години след успешна хирургическа commissurotomy в повече от 60% от пациентите развиват симптоми препредаване (405, 435, 475) - обаче, отново стеноза причинява симптоми по-малко от 20% от пациентите (475). При пациенти с подходяща първоначална резултат на прогресивното развитие на MR и други коронарни проблеми или клапан е най-честата причина за повтарящи се симптоми (475). По този начин, при пациенти с такива симптоми късно след commissurotomy изисква цялостна оценка, за да търсят други причини. Пациенти, подложени на перкутанни митралната valvotomii с неблагоприятна морфология MC имат по-висока честота на повтарящи се симптоми в рамките на следващите 1 до 2 години, както поради недостатъчно първоначално резултат и поради р