Режим на лечение на лекарството при по-късен етап и употребата на наркотици - управление на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST височина ва

1. В болнично лечение на по-късен етап, изписване от болницата и лечението след изписване от болницата

В острата фаза на NA / MI BP ST обикновено приключи в рамките на 2 месеца. През този период най-висок риск от развитие на МВР на повторен миокарден инфаркт или смърт. 1-3 месеца след острата фаза, повечето пациенти клинично състояние става подобно на състоянието на пациенти с хронична стабилна коронарна болест на сърцето.
На етапа на изписване от болницата има две цели: 1) да се подготвят пациента за изпълнение на ежедневните дейности, доколкото е възможно, и 2) да използват рязко събитие като възможност за преоценка на плана за лечение, по-специално - за промяна на факторите, начина на живот и на риска. Агресивни корекция на рисковите фактори, които могат да удължат оцеляване, трябва да е основната цел на дългосрочно лечение на пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето. Пациентите, които са подложени на успешна PCI с неусложнена курс на заболяването обикновено се изпълнява на следващия ден, и пациенти, които са преминали без усложнения CABG обикновено зауствани след 4-7 дни след операцията. управление на наркотици на нискорискови пациенти след неинвазивен стрес-тестове и коронарография обикновено може да се направи бързо и проверка се случва малко след теста. група за управление на лечение на високорискови пациенти, които не са подходящи за реваскуларизация или не искате тя да бъде изложен, може да изисква дългосрочно наблюдение в болницата, за да се постигне адекватен контрол на исхемични симптоми чрез лекарствена терапия, която намалява бъдеще заболеваемост и смъртност и подобряване на качеството на живот.

1. режим на лечение лекарство и използването на лекарства.

препоръки
клас I

1. Лекарства необходимо в болницата за наблюдение исхемия, тя трябва да продължи след изписване от болницата пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST сегмент лифт не е претърпяла коронарна реваскуларизация, пациенти, подложени на реваскуларизация неуспешен, и пациенти с повтарящи се симптоми след реваскуларизация. Това може да изисква титриране на дозата нагоре или надолу. (Ниво на доказателства: С)
2. Всички пациенти, подложени на NA / MI BP ST, за да зададете НТЗ сублингвално или като спрей, както и тяхното относително инструктират неговото прилагане. (Ниво на доказателства: С)
3. Преди изписването на пациенти с нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST-елевация трябва да бъде информиран за симптомите на влошаване на миокардна исхемия и инфаркт, както и указания за това как и кога да потърсите спешна помощ и подкрепа в случай на такива симптоми. (Ниво на доказателства: С)
4. Преди освобождаване от пациентите на болницата след нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без повдигане на сегмент и / или се грижат за тях ST трябва да даде приемливи, ясни и културно съответните инструкции по отношение на вида на наркотика, нейното предназначение, от дозата, честотата на прием и свързаните Тези странични ефекти. (Ниво на доказателства: С)
5. За пациенти след нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST-елевация ангина дискомфорт, което продължава повече от 2-3 минути, трябва да бъде основа за прекратяване на физическа активност или участие във всеки случай, причинявайки напрежение. Ако болката не премине веднага, пациентът трябва да бъде инструктиран да се приема по 1 доза от НТЗ под езика. Ако болката в гърдите не е отслабена или влошени след 5 минути, след като получи една доза от НТЗ, се препоръчва, че пациентът или непосредствено заобикалящата 9-1-1 поканата да се свържете с услугата NMP. По време на достъп до услугата NMP пациент могат да се вземат допълнителни IGT (2 пъти с 5-минутни интервали), в легнало положение или седнало положение. (Ниво на доказателства: С)
6. Ако естеството или сериозността на ангина симптомите варира, което е признак за влошаване на миокардна исхемия (напр. Болка по-чести или тежка, или се среща при по-ниска стрес, а сега идва на почивка), пациентът трябва незабавно да се свържете с лекаря си, за да се прецени необходимостта от допълнителна обработка или тестване. (Ниво на доказателства: С)

В повечето случаи след освобождаване трябва да продължи антиисхемичен лекарствена терапия се използва в болница за не-интензивен етап (с изключение на НТЗ интравенозно), и схема на приложение антитромботични лекарства трябва да бъдат променени за амбулаторно. Цели продължават лечение след изписването свързано с потенциални прогностични предимства (главно определен за антитромботични лекарства, бета-блокери, лекарства, понижаващи холестерола липопротеините с ниска плътност (LDL) и инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостеронната система (RAAS), особено когато фракцията на изтласкване < 0.40), контролем ишемических симптомов (нитраты, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (БКК)), а также лечением крупных факторов риска, таких как
артериална хипертония, тютюнопушене, дислипидемия, липса на физически упражнения и захарен диабет (вж. раздел 5.2). По този начин, за избор на режим на лечение за наркотици се извършва индивидуално, в зависимост от специфичните нужди на всеки пациент въз основа на данни и събития, получени и се състоя в болница, най-рисковите фактори за ИБС, поносимостта и наскоро прехвърлени процедурни интервенции. Мнемоника ABCDE (първите букви на английските думи: аспирин, антиангинозната наркотици и инхибитори APF- бета блокери и кръв на налягане и холестерол тютюнопушенето е диета и упражнения информираност и diabet-) е доказал своята полезност в оформянето на курса на лечение (4,634).
Често, за да се подготви пациента за освобождаване от отговорност, усилията на целия мултидисциплинарния екип със специални умения (лекари, медицински сестри, диетолози, фармацевти, специалисти по рехабилитация, мениджъри на лечение, както и физически терапевти и медицински социални работници). И двата пациента и членовете на неговото семейство трябва да получават инструкции какво да правите, ако възникнат исхемични симптоми в бъдеще (74). Инструктиране на пациента да се справи е важно и трябва да бъдат подкрепени от документи написани бележки а. Участието на пациента в сърдечна рехабилитация програма след изписването може да подобри своята информираност и спазване на режима на лечение на наркотици (вж. Раздел 5.4).
Последващ контрол на телефона може да действа като армировка, получена в болница инструкция, начини за успокояване на пациента и отговори на въпросите му (635). В присъствието на персонала и бюджетните средства екип от здравни специалисти да създаде система за проследяване, в който персоналът, специално обучени да подкрепят клиничната служители и им съдейства при провеждането на Комитета за банков надзор, ще се обадя пациенти по телефона. Например, разговори могат да се извършват всяка седмица през първите 4 седмици след изписването. С помощта на тази програма може да бъде структурирана за оценка на напредъка на пациента по пътя към възстановяване, за да се повиши осведомеността на BSC, което води до болница, за да отговори на въпросите и проблемите на пациентите, както и проследяване на постигнатия напредък в постигането на целите на регулиране на рисковите фактори.

1. Дългосрочна лекарствена терапия и вторична профилактика

Пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент изисква при освобождаване вторична профилактика на CHD асансьор. В този случай съответните принципите на пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето, както е описано подробно в препоръките на АСС / АНА / ACP за лечение на пациенти с хронична стабилна ангина (4), както и принципите на вторична профилактика (3), е посочено в по-новите препоръки на ACC / AHA за лечение на пациенти с миокарден инфаркт с повишаването на ST (1) и вторична профилактика (3.38).
Екипът на здравните работници с професионален опит в агресивното управление на рискови фактори за коронарна болест трябва да работи с пациентите и техните семейства за целите на подробна информация за конкретни цели, свързани с LDL и холестерол липопротеините с висока плътност (HDL), кръвно налягане, индекс на телесна маса (ИТМ ), физическа активност и други подходящи промени в начина на живот (44). Тези екипи на здравните специалисти могат да бъдат създадени в болници, приемни помещения или обществени институции и могат да участват в програмите на хронични програми за управление на заболяване или сърдечна рехабилитация / вторична профилактика. членове на семейството трябва да бъдат инструктирани за това как най-добре да се окаже допълнителна подкрепа на пациента, което го приканва да е желателно да се променя рисковото поведение (напр., изготвяне на диетични ястия, средиземноморска кухня или да прекарате диетичен подход за справяне с хипертония за цялото семейство, и заедно извършване на физическа упражнения). Това е особено важно в случаите, когато проверка на членовете на семейството идентифицират общи рискови фактори като дислипидемия, хипертония, затлъстяване и пасивното пушене. Наскоро започна да предизвикват безпокойство в национален мащаб тенденция към затлъстяване, усилия в последното десетилетие във всичките 50 щата, както и неговите ефекти, свързани с риска (636). Комбинация от лечения, които са доказали своята ефективност, осигурява допълнително, допълнително намаляване на заболеваемостта и смъртността (637,638) - трябва да се подчертае необходимостта за подаване и отговаря на изискванията на такива комбинирани терапии.

1. антитромботична терапия

Препоръки за антитромботична терапия във формат алгоритъм, които виждате. Фиг. 11.
клас I

1. Пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без повдигане ST сегмент преминали лечение без стент следва да аспирин * (75-162 мг на ден) за неопределено време (ниво на доказателства: A) - приемане klopidogrelaT (75 мг на ден) трябва да се извършва поне 1 месец (ниво на доказателства: а), а в идеалния случай - до 1 година. (Ниво на доказателства: B)
2. Пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST елевация ST, са били подложени на лечение с имплантиране на конвенционален метал стент, трябва да се вземе аспирин *, 162-325 мг на ден за поне 1 месец (ниво на доказателства: В), след това продължи да лекарството за неопределено време в доза от 75-162 мг на ден (ниво на доказателства: A) - клопидогрел трябва да се извършва при доза от 75 мг на ден в продължение на най-малко 1 месец, а в идеалния случай - до 1 година (освен в случаите, когато пациентът е изложен krovotecheniya- повишен риск в този случай, лекарството трябва да се приема за най-малко 2 седмици). (Ниво на доказателства: B)
3. Пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент повдигане, които са били подложени на лечение с имплантиране DES следва да аспирин **, 162-325 мг на ден за поне 3 месеца след имплантацията елуиране стентове сиролимус, и за 6 месеца след имплантацията елуиране стентове, паклитаксел, и след това да продължи приема на лекарството за неопределено време в доза от 75 до 162 мг на ден. (Ниво на доказателства:
4. . Clopidogrel в доза от 75 мг на ден трябва да се приема в продължение на най-малко 12 месеца при всички пациенти след PCI с имплантирането на DES. (Ниво на доказателства: B)
5. Клопидогрел при доза от 75 мг на ден (за предпочитане) или тиклопидин (при липса на противопоказания) трябва да се дава на пациенти, възстановяващи се от нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без повдигане ST сегмент когато АСК е противопоказан или не се понася поради свръхчувствителност или гастроинтестинална непоносимост (но с лекарства, които предпазват стомашно-чревния тракт, като инхибитори на протонната помпа). (Ниво на доказателственост: A)

* По отношение на пациенти, които са алергични към аспирин (ASA), клопидогрел се използва един (за неопределено време), или се опитват да прекарат десенсибилизация към аспирин.
** По отношение на пациенти с алергия към използване клопидогрел тиклопидин, 250 мг орално два пъти дневно.
клас IIa
Пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор, за които лекарят се отнася за риск от кървене, е целесъобразно задача ниска начална доза аспирин след PCI: 75-162 мг на ден. (Ниво на доказателства: С)
клас IIb
Пациенти с нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST елевация ST, които са индикация за антикоагулация трябва да се добавя към фарове и Аг * п, за да се поддържа нормализирано съотношение на международно ниво (INR) от 2.0 до 3.0 ** (ниво на доказателства :. В )
* Продължи терапия АСК за неопределено време и варфарин - за по-дълъг период от време, както е показано при специфични условия, като мъждене predserdiy- LZH- церебрална тромб, венозен или белодробна емболия. ** Когато варфарин се добавя комбинация от аспирин и клопидогрел е препоръчително да се поддържа INR от 2.0 до 2.5, особено по отношение на пациенти и възрастни пациенти с други рискови фактори за кървене.
клас III
Дипиридамол не е подходящ за използване като антитромботично лекарство при пациенти, подложени нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор, тъй като не е показал ефикасност. (Ниво на доказателственост: A)

1. Бета-блокерите

клас I

1. Бета-блокери са показани всички пациенти, възстановяващи се от нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор в отсъствието на противопоказания. (За пациенти с нисък риск, вижте. Препоръка за клас IIa-долу). Лечението трябва да започне в рамките на няколко дни след събитието, ако тя не е започнало в острата фаза, и да продължи за неопределено време. (Ниво на доказателства: B)
2. Възстановяване от нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без пациенти ST-сегмента с умерена или тежка левокамерна недостатъчност трябва да получи бета-блокери терапия с постепенно схема титруване. (Ниво на доказателства: B)

клас IIa
Преимуществено задача бета блокери пациенти с нисък риск (т.е. нормалната функция LV изминали реваскуларизация, без високи характеристики на риска) се възстановява от нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор, в отсъствието на абсолютни контраиндикации. (Ниво на доказателства: B)

1. Инхибирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS)

клас I

1. Терапия с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) инхибитори трябва да започне и да продължи неопределено прилага на пациенти, възстановяващи се от нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST елевация ST, с HF, лява вентрикуларна дисфункция (фракция на изтласкване на по-малко от
2. 40), хипертония или диабет, освен ако не е противопоказано. (Ниво на доказателственост: A)
3. Ангиотензин рецепторни антагонисти (ААР) трябва да се прилага в екстракт на тези пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент повдигане, които имат непоносимост към АСЕ-инхибитор и или клинични или радиологичните признаци на сърдечна недостатъчност и ФИ на по-малко от 0.40. (Ниво на доказателственост: A)
4. Дългосрочно алдостерон рецепторна блокада трябва да се прилага при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без повдигане ST сегмент без бъбречна дисфункция (изчислен креатининов клирънс трябва да бъде по-голяма от 30 мл / мин) и хиперкалиемия (калиев съдържание трябва да бъде по-малка или равна на 5 ммол / л) вече получаващи терапевтични дози АСЕ инхибитор имат ФИ на по-малко от или равно на 0,40 и или симптоматична сърдечна недостатъчност или диабет. (Ниво на доказателственост: A)

клас IIa

1. Терапията на АСЕ инхибитори подходящ по отношение на пациенти, възстановяващи се от нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор, в отсъствието на LV дисфункция, хипертония или диабет, освен ако не е противопоказано. (Ниво на доказателственост: A)
2. АСЕ инхибитори подходяща терапия се прилага на пациенти със сърдечна недостатъчност и ФИ > 0.40. (Ниво на доказателственост: A)
3. По отношение на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент повдигане непоносимост АСЕ инхибитори, ААР може да бъде полезна алтернатива на АСЕ инхибитори когато дългосрочен план, при условие, че има или клинични или радиологичните признаци на сърдечна недостатъчност и ФИ < 0.40. (Уровень доказательности: B)

клас IIb
Комбинацията от АСЕ инхибитор и ААР може да се счита за дългосрочно лечение на пациенти, възстановяващи се от нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST елевация ST, с персистираща симптоматична сърдечна недостатъчност и ФИ < 0.40*, несмотря на традиционную терапию, включающую ингибитор АПФ или один ААР. (Уровень доказательности: B)
* Безопасност на тази комбинация не е доказана при пациенти, получаващи алдостеронови антагонисти и не се препоръчва в такива случаи.
Няма данни за употребата на АСЕ инхибитори със стабилна коронарна болест на сърцето, в присъствието на HF и дисфункция са неоспорими, докато данните, получени в тяхно отсъствие са противоречиви. Намаляване на смъртността и сърдечно-съдови проценти събития, наблюдавани в изследването HOPE (сърдечен резултати превенция Оценка - Оценка на сърдечни резултати превенция) (343), където дългосрочното използване на АСЕ инхибитор (рамиприл) при лечението на пациенти умерен риск с CAD, много от които левокамерна функция е консервирани, както и при лечението на пациенти с висок риск от развитие CHD. Подобни предимства, но в по-малка степен, беше отбелязано в проучването EUROPA (Европейски съдебен процес за намаляване на сърдечно-съдови инциденти с Периндоприл при пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето - Европейски изследвания, за да се намали честотата на сърдечно-съдови инциденти с периндоприл при пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето), по време на което се наблюдава значително намаляване на сърдечно-съдова смърт, инфаркт на миокарда, или спиране на сърцето при пациенти умерен риск с документирана исхемична болест на сърцето, без видима сърдечна недостатъчност рандомизирани да получават периндоприл спрямо плацебо (639). Въпреки това, в изследването на мира (Превенция на събитията на ангиотензин конвертиращия ензим Инхибиране - събития превенция чрез инхибиране на ангиотензин-конвертиращия ензим) се наблюдават противоречиви на резултати не е намерен
няма значителна разлика в риска от сърдечно-съдова смърт, инфаркт на миокарда, или коронарна реваскуларизация при пациенти с нисък риск със стабилна коронарна болест на сърцето и запазена LV функция, когато традиционен модерна терапия се добавя към АСЕ инхибитор (трандолаприл) (640) - обаче последващо мета-анализ на тези 3 големи изследвания са потвърдили предимствата на изследваните спектър риск (641). Тези и други детайли могат да бъдат адаптирани, като позицията, че АСЕ инхибитори осигуряват цялостна полза в стабилна коронарна болест на сърцето, но абсолютната полза е пропорционално на рисковете, свързани със заболяването, и пациенти, подложени на най-ниския риск, получават поне полза (641,642) , Тези и други лекарства, които могат да бъдат използвани при лечението на пациенти с хронична коронарна болест на сърцето са изброени в таблица. 22 и обсъдени подробно в препоръките на ACC / AHA за лечение на пациенти с хронична стабилна ангина
(4).
Таблица. 22. Фармацевтични състави, прилагани след стабилизиране на NA / MI BP ST

* За предпочитане тиклопидин ** За да се намали риска от коронарно сърдечно заболяване. __
ACE инхибитори на ангиотензин-конвертиращия = ферментация CHF = застойна сърдечна nedostatochnost- СОХ = циклооксигеназа-2 2- липопротеин HDL = високо plotnosti- липопротеин LDL = ниско plotnosti- HMG-CoA = хидрокси-метил-глутарил-коензим А INR = международно нормализирано otnoshenie- NSAID = нестероидно противовъзпалително лекарство

__

1. нитроглицерин

клас I
Нитроглицерин се препоръчва за лечението на исхемични симптоми. (Ниво на доказателства: С)

1. блокери на калциевите канали

клас I

1. блокери на калциевите канали, т, препоръчани за исхемични симптоми, когато бета-блокер е неуспешно. (Ниво на доказателства: B)
2. блокери на калциевия канал т, препоръчани за исхемични симптоми при лечение с бета-блокер е противопоказан или причиняват неприемливи странични ефекти. (Ниво на доказателства: С)

Безопасността на тази комбинация не е доказана при пациенти, получаващи алдостеронови антагонисти и не се препоръчва в такива случаи.

1. варфарин терапия

клас I
Използването на варфарин в комбинация с ASA и / или клопидогрел е свързано с повишен риск от кървене и трябва да бъде под строго наблюдение. (Ниво на доказателственост: A)
клас IIb
Варфарин без АСК (прицелна INR от 2.5 до 3.5) или ниска доза ASA (75-81 мг / ден цел INR от 2.0 до 2.5) може да е подходящо по отношение на пациенти с висок риск от CHD и нисък риск от кървене, което не е нужно да клопидогрел терапия, или които имат непоносимост към клопидогрел бележки. (Ниво на доказателства: B)

1. Промяната на липидния метаболизъм

клас I

1. Полезни са следните препоръки за промени в липидния метаболизъм:

а. Контрол на липидния метаболизъм трябва да включва гладно липиден профил при всички пациенти да се извършва в рамките на 24 часа след приемането. (Ниво на доказателства: С)
б. Пациентите след нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST елевация ST, включително пациенти, подложени на реваскуларизация, при липса на противопоказания редуктазни инхибитори трябва да се дава на хидрокси-метил-глутарил-коензим А (статини), независимо от изходното ниво на LDL-C и модификации на диетата. (Ниво на доказателственост: A)
инча В хоспитализирани пациенти, понижаване на липидите лечението трябва да започне преди заустването им. (Ниво на доказателственост: A)
на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация с повишени LDL-C (> 100 мг / дл), за да започне или повишаване понижаващо липидите терапия за постигане на ниво на LDL холестерол по-малко от 100 мг / дл. (Ниво на доказателственост: А).
Препоръчително е да се титрува допълнително нивото на LDL холестерол < 70 мг/дл. (Класс Па, Уровень доказательности: А)
г. Препоръчителен понижаване лекарства изпълнения Хе не-LPVGY включително по-интензивно лечение за намаляване на LDL. (Ниво на доказателства: B)
д., как лечение Диета всички пациенти трябва да включват намаляване на потреблението на наситени мазнини (до < 7% от суммарного количества калорий), холестерина (до < 200 мг/д), а также трансжиров (до < 1% от потребляемых калорий). (Уровень доказательности: B)
Добре. Препоръчително е да се насърчи пациента да дневно физическа активност и контрол на теглото. (Ниво на доказателства: B)
Избягва дихидропиридинови антагонисти на калциевите канали, кратко действие.
т Хе не-HDL = общия холестерол HDL холестерол без.

1. Адювантна терапия на триглицериди и LDL-HDL не, включително:

а. Ако нивото на триглицеридите е 200-499 мг / дл, Хе не трябва да бъде LPVGY <130 мг/дл. (Уровень доказательности: В)
б. Ако нивото на триглицеридите > 500 мг / дл *, препоръчва задача fibratov`G niatsinaT или за предотвратяване на панкреатит преди терапия насочена към намаляване на LDL. Също така се препоръчва да се въвеждат LDL холестерол към целева стойност след triglitseridsnizhayuschey терапия. Ако е възможно, постижение индикатор XC не-HDL} <130 мг/дл (т.е., на 30 мг/дл выше, чем целевое значение Хс ЛПНП) (Уровень доказательности: C) а.    Целесообразно дальнейшее снижение Хс ЛПНП до уровня < 70 мг/дл. (Уровень доказательности: A)
б. Ако първоначалното ниво на LDL холестерол е от 70 до 100 мг / дл, е препоръчително да се намалят нивата на LDL холестерола по-малко от 70 мг / дл. (Ниво на доказателства: B)
инча Препоръчително е за по-нататъшно намаляване на LDL-XC не е до нивото <100 мг/ дл- если уровень триглицеридов находится в диапазоне от 200 до 499 мг/дл, целевое значение Хс не-ЛПВП составляет < 130 мг/дл. (Уровень доказательности: В)
Изпълнения на лечение с цел намаляване на не-LDL Хе * (след понижаване на LDL) включват ниацин терапия или фибрати *.
г. никотинова киселина (ниацин) м и фибринова киселина производни (фенофибрат, гемфиброзил) * могат да бъдат полезни за лечение на този (след терапия насочена към намаляване на LDL), докато за HDL < 40 мг/дл. (Уровень доказательности: В)
д. никотинова киселина (ниацин) м и фибринова киселина производни (фенофибрат, гемфиброзил) * могат да бъдат полезни за лечение на този (след терапия насочена към намаляване на LDL) при ниво на триглицериди > 200 мг / дл. (Ниво на доказателства: B)
Добре. За по-нататъшно намаляване на LDL препоръчително да се добави растителни станоли / стероли (2 грама / ден) и / или залепващи влакна (> 10 грама / ден). (Ниво на доказателственост: A)
клас IIb
* Това може да бъде полезно за насърчаване на използването на омега-3 мастни киселини в рибата ** продукти или под формата на капсули (1 г / ден) за намаляване на риска. по-високи дози (от 2 до 4 грама / ден) могат да бъдат използвани за лечение на повишени нива на триглицеридите за намаляване на риска. (Ниво на доказателства: B)
Бременни и порицава жените трябва да ограничат приема на риба, за да сведе до минимум експозицията метилживак.
Съществуват множество доказателства, че понижаване на липидите терапия при пациенти с CAD и хиперхолестеролемия (643) или малко по-висок холестерол (средно 209-218 мг / дл) след инфаркт на миокарда и HC намалява честотата на сърдечно-съдови инциденти и смърт (644,645). Освен това, скорошни изследвания са предвидени повече доказателства, че лечението със статини е от полза, независимо дали базовата линия LDL-C увеличава (646-648). По-агресивна терапия води до подтискане или лечение на коронарна атеросклероза и по-ниска честота на сърдечно-съдови инциденти, въпреки че неговото въздействие върху общата смъртност все още трябва да бъде ясно определен (649). Тези открития са разгледани по-подробно другаде (3,17,39). Третата експертна група за лечение на Националната програма за контрол на възрастен холестерол живот за пациенти с CHD или CHD еквивалента (т.е.. Е., атеросклероза други съдови области, диабет, или на 10 години прогнозира риска от сърдечно-съдови повече от 20%) препоръчва целеното ниво на LDL холестерол < 100 мг/дл (17). Также рекомендованы лечебные изменения образа жизни. Лечебные изменения образа жизни включают рацион питания, контроль массы тела и повышение физической активности. К особым рекомендациям относительно рациона питания относится ограничение калорий, получаемых из насыщенных жиров, до менее чем 7% от суммарного количества потребляемых калорий и холестерина до менее чем 200 мг/день. Кроме того, в качестве вариантов лечебного изменения образа жизни посредством диеты с целью стимулирования снижения Хс ЛПНП приводятся увеличение потребления растворимой клетчатки (10-25 г/день) и растительных станолов/стеролов (2 г/день). Впоследствии к профилактическим рекомендациям было добавлено уменьшение потребления трансжира (до менее чем 1% от количества потребляемых калорий) (3,38). В этих рекомендациях также предлагается рассмотреть лекарственную терапию в том случае, если Хс ЛПНП превышает целевой диапазон, либо одновременно с лечебными изменениями образа жизни, либо последовательно, через 3 месяца после начала лечебных изменений образа жизни.
В средата на 2004 г. тя е била публикувана добавка към препоръките на Третия експертна група относно националното третиране на програма за обучение на възрастни холестерола контрол (16). Основната промяна в препоръчаните допълнения на - определяне на целева LDL-C под 70 мг / дл като подходящ вариант за пациенти с много висок риск (например след нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор). Освен това, ако високо рискови пациенти нива високо триглицериди (над 200 мг / дл) или нисък HDL холестерол (под 40 мг / дл), е възможно да се разгледа комбинацията от никотинова киселина или фибрат лекарство за понижаване на LDL. За умерено пациенти с висок риск (два или повече рискови фактори и 10-годишен риск от 10% до 20%) препоръчва целева LDL-малко от 130 мг / дл, а целта на LDL-C под 100 мг / дл е осъществим вариант. При лечението на пациенти, умерено и високо рискови прилага лекарствена терапия, се препоръчва, че интензитетът на лечението е достатъчно да намали нивата на LDL холестерол от поне 30- 40%. Терапевтични промени начина на живот, за да променят съществуващите рискови фактори, свързани с него, се препоръчва независимо от нивата на LDL-C.
Две проучвания предвидени допълнителни доказателства в подкрепа на интензивно понижаващо липидите терапия рано след ACS. В проучване на ОКАЖЕ-IT TIMI 22 (на правастатин или аторвастатин оценка и инфекция терапия-Тромболиза инфаркт на миокарда 22 - правастатин или аторвастатин оценка и лечение на инфекция - Тромболиза в миокарден инфаркт 22), 4162 пациенти в рамките на 10 дни след ACS са рандомизирани да дневно получаване на правастатин 40 мг или 80 мг на аторвастатин (648). Средната стойност на LDL намерите в умерено силна група (като се използва стандартна доза) терапия правастатин е 95 мг / дл, в сравнение със средно 62 мг / дл в група агресивен, като се използват високи дози на аторвастатин. Имаше намаление от 16% в CP за първичната съставна крайна точка на смърт по всякаква причина, инфаркт на миокарда, HC, изисква повторна хоспитализация, реваскуларизация (извършва най-малко 30 дни след рандомизацията) и инсулт, да свидетелства в полза на режим на високи дози статини. В изследването Z втората фаза проучване "от А до Z» (647), в сравнение ранно начало на интензивен режим статин (симвастатин 40 мг / ден за един месец, последвано от прилагане на 80 мг / ден) с забавено начало по-малко интензивен режим (плацебо в продължение на 4 месеца, последвано от приложение на симвастатин 20 мг дневно) при пациенти с остър коронарен синдром. В първите 4 месеца на проследяване между групите се наблюдават различия в първичната крайна точка (смърт използва множество сърдечносъдови причини, нефатален инфаркт на миокарда, отново хоспитализация за остър коронарен синдром и инсулт). Въпреки това, от 4 месеца до края на проучването, първичната крайна точка е значително намалена в кохорта от агресивно лечение, което представлява благоприятна тенденция към намаляване на основните сърдечно-съдови събития от началото, агресивен режим статин терапия. Епизоди на миопатия (СРК повече от 10 пъти над горната граница на нормата, с мускулни симптоми) се наблюдава по-често в началото на / агресивна група на лечение, което подчертава необходимостта от внимателно наблюдение и проследяване, когато се използва агресивна терапия. Наблюдателни проучвания цяло подкрепят началото на липид-понижаваща терапия преди заустването след ACS, както по отношение на сигурността и по отношение на ефикасността на ранен етап (събитие редукция) (650). За разлика от мета-анализ nerando-SCMS проучване началото (преди 14 дни), започващ понижаващо липидите терапия след ACS, въпреки потвърждава неговата безопасност, показва, че ефективността на цялата се забавя след период от 4 месеца (651).
В несъмнено предимство на началото на терапията понижаващо липидите в болницата е краткосрочните и дългосрочните съответствие с основните изисквания (652). Проектът за демонстрация "управление на програмата на пациенти с атеросклероза хоспитализация за сърдечно-съдови причини" началото на терапията понижаващо липидите в болницата увеличи пропорцията на пациентите, лекувани със статини една година по-късно, с 10% до 91%, и за пациенти с LDL холестерол по-малко от 100 мг / дл, този процент се увеличава от 6% до 58% (653), което показва, че началото на липид-понижаваща терапия преди освобождаване подобрява дългосрочно съответствие. Така, изглежда, че началото на липид-понижаваща терапия преди изписване от болницата няма странични ефекти и е придружено от значителни предимства (652.654). Такова ранно лечение се препоръчва и от актуализации третия доклад NOPKH на (16). В голяма, дългосрочна население наблюдателно проучване демонстрира, че това съответствие с статин терапия е свързана с подобрена преживяемост (655).

1. контрол на кръвното налягане

клас I

1. Препоръчителен контрол на кръвното налягане съгласно препоръките JNC 7 * (т.

д., кръвното налягане под 140/90 mm. Hg. Чл. или под 130/80 mm. Hg. об., ако пациентът има диабет или хронична бъбречна недостатъчност). (Ниво на доказателства: а) допълнителни мерки, препоръчани за лечение и контрол на кръвното налягане, включват следното:
а. Пациентите трябва да започнат и / или поддържане на промени начина на живот, включително и контрол на теглото, увеличаване на физическата активност, умерена консумация на алкохол, намалена консумация на натрий и акцент върху увеличаване на консумацията на пресни плодове, зеленчуци и млечни продукти с ниско съдържание на мазнини. (Ниво на доказателства: B)
б. По отношение на пациенти с кръвно налягане по-голямо или равно на 140/90 мм. Hg. Чл. (Или по-голям от или равен на 130/80 мм. Hg. V. За лица с хронично бъбречно заболяване или диабет) е полезно да се добави лекарства за контрол на кръвното налягане в зависимост от толерантност, от лечение с бета-блокери и / или АСЕ инхибитори чрез добавяне други лекарства като тиазиди, колкото е необходимо за постигане на целта показатели на кръвното налягане. (Ниво на доказателственост: A)
* Chobanian AV, Bakris GL, Черно HR, и др. Координационен комитет за Националната програма за обучение на мониторинга на високо кръвно налягане (Национална Високо кръвно налягане образователна програма Координационен комитет). Седмата Доклад на Съвместния Националния комитет по предотвратяване, разкриване, оценка на високо кръвно налягане и лечение: Докладът на JNC 7. JAMA 2003- 289: 2560-72 (656).
Всички пациенти с повишено систолично или диастолично кръвно налягане трябва да бъде да се образоват и мотивират да се постигне целта на хипертонична контрол в съответствие с препоръките на JNC 7 (656), адаптиран за пациенти с исхемична болест на сърцето (656A). Систоличното и диастоличното кръвно налягане трябва да бъде в границите на нормата (напр. Е., долу 140/90 мм. Hg. St.- или под 130/80 мм. Hg. V. Ако пациентът има диабет, или хронична бъбречна недостатъчност).

1. захарен диабет

клас I

1. Лечението на пациенти с диабет трябва да включват мерки за контрол на начина на живот и фармакотерапия за постигане на нивото на гликирания хемоглобин на HbA1c, близки до нормалните - най-малко 7%. (Ниво на доказателственост: В) Управление на пациенти с диабет също трябва да включва следните стъпки:

а. Тя трябва да започне и да продължи интензивно коригиране на други рискови фактори, съгласно препоръките (напр., Физическа активност, контрол на телесното тегло, контрол на кръвното налягане и контрол на холестерол). (Ниво на доказателства: B)
б. Полезно е да координира медицинските дейности в областта на пациент с диабет лекар първичната медицинска помощ или ендокринолог пациент. (Ниво на доказателства: С)
Гликемичният контрол по време на и след ACS се обсъжда в раздел 6.2.1.
Пациенти, които са с наднормено тегло трябва да бъдат инструктирани относно режима на загуба на тегло, като подчерта значението на редовни физически упражнения и подходяща диета за цял живот, за да се поддържа идеална индекс на телесна маса. Пациентите трябва да бъдат информирани за това и поддържане на доверието им в това, че дори малка загуба на тегло може да доведе до положителни последици. Това може да насърчи пациенти силно затлъстяване. Учебната програма за профилактика на диабета (Програма за превенция на диабет) 3234 Член на наднормено тегло, които са повишени концентрации на глюкоза в плазмата, на гладно и след хранене, са рандомизирани за лечение с метформин и да участват в програмата на корекции в начина на живот (657). Програмите за корекции цели начина на живот са били загуба на най-малко 7% от телесното тегло и най-малко 150 минути по време на физическата активност. Честотата на диабет е намален с 58% в регулирането на живот и с 31% в групата на метформин в сравнение с плацебо. Изследването потвърждава значително положително въздействие, че дори малки промени в телесното тегло и физическата активност в предотвратяването на диабет, един от основните рискови фактори за сърдечно-съдови инциденти (657-659).

1. Отказ на тютюнопушенето

клас I
Тя не се препоръчва за пушене и избягване на тези места, където има възможност за вдишване на тютюнев дим в околната среда, на работното място и у дома. Полезна проследяване, сезиране на специални програми, или фармакотерапия (включително никотин-заместваща), както и приемането на поетапно стратегия за отказване от тютюнопушене (5 «А» (първите букви на английските думи): питам, посъветва, оцени, помощ и организиране ). (Ниво на доказателства: B)
По отношение на пушенето пациенти текущо консултиране на спиране на тютюнопушенето често е успешен и има значителен потенциал за подобряване на оцеляването. Daly и сътр. (660) за количествено определяне на дългосрочните последици от тютюнопушенето при пациенти с остър коронарен синдром. Мъжете по-млади от 60 години, продължават да пушат, те са били изложени на риск от смърт по различни причини, което е 5.4 пъти по-висок от риска за мъже, за да се откажат от тютюнопушенето (р-малко от 0.05). Препоръчителна посока на програмата за спиране на тютюнопушенето и използването на фармакологични агенти, включително никотинови лепенки и дъвки (661).
Бупропион, анксиолитичен агент и слаб инхибитор на невронния поемането на невротрансмитери, демонстрира ефикасността му за подпомагане на пациенти с отказване от тютюнопушене, когато се използва в допълнение към обичайната кратко консултация среща. Лечение на 615 участниците в изследването за 7 седмици доведе до честотата на спиране на тютюнопушенето, равна на 28,8% при доза от 100 мг / ден и 44.2% при доза от 300 мг / ден в сравнение с 19,6% при пациенти, лекувани с плацебо (р по-малко от 0,001) (661 ). След 1 година скорост въздържание беше 23.0% за тези, които са получили лечение в дозировка от бупропион 300 мг / ден, в сравнение с 12.4% за тези, които са получили плацебо (661).
Наскоро бе одобрен друг тип никотин-заместваща терапия, за да ви помогне да се откажат от пушенето - терапия Варениклин. Варениклин - първи в класа частичен агонист на никотиновите ацетилхолинови рецептори, предназначени да осигурят някои от ефектите на никотина (облекчаване на симптоми на абстиненция) и блокира ефектите на никотина от цигари, противодействие на дим. Одобрението на лекарството на базата на неговата ефективност е показано в 6 клинични проучвания, включващи общо 3659 хронични пушачи (32-34). В две от 5 в варениклин на плацебо-контролирани проучвания, в сравнение с бупропион, и неговата ефективност е по-висока. Варениклин се дава за основния 12-седмичен курс. Успешно лекувани пациенти, могат да продължат лечението в продължение на още 12 седмици, за да увеличи шансовете за дългосрочно въздържание от тютюнопушене. Роднини на пациента, живеещи с него, също трябва да бъдат насърчавани да се откажат от тютюнопушенето, за да подкрепи усилията на пациента и намаляване на риска за всички вторичен тютюнев дим.

1. Контрол на теглото

клас I
контрол на теглото, проведено чрез измерване на индекс на телесна маса и / или обиколка на талията, трябва да се извършва при всяко посещение. Препоръчителен индекс на телесна маса от 18,5 до 24,9 кг / м2 и обиколката на талията (измерено хоризонтално по гребена на хълбочната) по-малко от 40 инча (101,6 см) за мъже и по-малко от 35 инча (89 см) за жени. (Ниво на доказателства: B) Допълнителни мерки, препоръчани за контрол на телесното тегло, включват следното:
а. По време на всяко посещение, пациентът е полезно постоянно да го насърчи / нея да poderzhaniyu / загуба на тегло чрез необходимата комбинация от физическа активност, ограничаване на калории и участие в официални програми за промяна на поведението, когато са налице данни, за да се поддържа / постигане на индекс на телесна маса между 18,5 и 24,9 кг / m2. (Ниво на доказателства: B)
б. Ако обиколката на талията на 35 инча или повече за жените и 40 инча или повече при мъжете, е полезно да се инициира промени в начина на живот и да обмислят стратегии за лечение на метаболитен синдром според показания. (Ниво на доказателства: B)
инча Първоначалната цел на лечението на загуба на тегло трябва да бъде да се намали телесното тегло до около 10% от първоначалната си стойност. За постигане на успех може да бъде опит за по-нататъшно намаляване на теглото, ако се докаже, от резултатите от по-нататъшна оценка. (Ниво на доказателства: B)

1. физическата активност

клас I

1. Рискови пациенти след нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST-елевация трябва да бъдат оценени въз основа на определяне на риска в болница. При формулирането на полезно оригиналната история дестинация на физическа активност или тест упражнение. (Ниво на доказателства: B)
2. Използване като ръководство за индивидуално определяне на упражнение, пациенти, възстановяващи се от нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без повдигане ST сегмент, по принцип следва да се насърчава за изпълнение на физическата активност в продължение на 30-60 минути на ден, за предпочитане в рамките на 7 (но не по-малко от 5) дни в седмицата, състоящи се от аеробни упражнения с умерена интензивност, като например бързо ходене, допълнени с увеличаване на дневния дейност, свързана с начина на живот (напр., се откъсва през деня, Как да се използва в градината и около къщата). (Ниво на доказателства: B)
3. Сърдечна рехабилитационна програма / вторична профилактика се препоръчва при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор, по-специално - на пациенти с множество изменяема рискови фактори и / или тези пациенти, умерено и високо рискови, които са особено посочения спортен под наблюдение. (Ниво на доказателства: B)

клас IIb
То може да бъде полезно да се разшири обхвата на физическа активност да се включат силова тренировка 2 дни в седмицата. (Ниво на доказателства: С)
Федерални насоки и препоръки, ACC / AHA съветват всички американци се опитват да приложат умерена физическа активност в продължение на поне 30-60 минути през повечето дни от седмицата, а за предпочитане - всеки ден (662). 30-60 минути Те могат да бъдат разделени в две или три части през деня. Пациентите, подложени на нестабилна стенокардия / миокарден инфаркт без ST сегмент може да се издигне за насърчаване ежедневно ходене веднага след изписване от болницата. На разположение има отлични ресурси, публикувани от целта на упражнението за пациенти със сърдечно-съдови заболявания (45.663). В опитите да се намали теглото на физическа активност е важна, защото тя увеличава консумацията на енергия, както и играе съществена роля в контрола на телесното тегло. Редовната физическа активност намалява симптомите при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, подобрява функционалния капацитет и намалява други сърдечносъдови рискови фактори като инсулинова резистентност и непоносимост към глюкоза (45). В допълнение към инструкциите, свързани с ежедневни упражнения, пациентите се нуждаят от специални инструкции по отношение на тези дейности, които изискват усилие (напр., Вдигане на тежести, изкачване на стълби, двор работа и домакинската работа), които те са разрешени, и трябва да се избягват. Разработени са няколко форми, въпросници или номограми специфични за сърдечни население и населението като цяло, предназначени за подпомагане на упражняването на подбор дава на пациента при липса на възможност да се провеждат изпитвания на товар (664-667). Както бе посочено от американското министерство на здравеопазването, цялостна услуга за сърдечна рехабилитация включва дългосрочна програма, което означава, медицински преглед, целта на физически упражнения, модификация на сърдечни рискови фактори, образованието и консултиране дейности (668). Тези програми са предназначени да ограничат физиологичните и психологическите последици от сърдечни заболявания, намаляване на риска от внезапна смърт и повторен инфаркт, контрол на сърдечните симптоми и подобряване на психо-социална и професионална състоянието на всеки отделен пациент. Участие в сърдечната рехабилитационна програма след изписването може да подобри образованието и спазването на пациента към лечението, както и да помогне упражнение (45,47,573,669,670) с въвеждането на редовната програма. В допълнение към аеробно натоварване могат да вършат лека и умерена устойчивост на натоварване. Тя може да се стартира 2-4 седмици след началото на аеробни упражнения (671). Разширяване физическа активност е важен компонент от лечение на метаболитен синдром, което става все по-широко разпространено.
Обучение от упражнения обикновено може да започне в рамките на 1-2 седмици след нестабилна стенокардия / инфаркт на миокарда без ST сегмент асансьор, за който се извършва перкутанна коронарна интервенция или коронарен байпас операция за облекчаване на исхемия (663). При упражняване без обхват цел наблюдение на сърдечната честота може да бъде 60-75% от прогнозния максимуми при упражнения под наблюдение (вж. Раздел 5.4) обхвата на целевата сърдечната честота може да бъде малко по-висока (70-85% на проектираното максимално) ( 663). Допълнителни ограничения се прилагат, когато остатъчната присъствието на исхемия.

1. Информация пациент

клас I

В допълнение към подробни инструкции, свързани с ежедневни упражнения, пациентите трябва да бъдат дадени специални инструкции по отношение на видовете дейности (напр., Вдигане на тежести, изкачване на стълби, двор работа и домакинската работа), които те са разрешени, и трябва да се избягват. Особено трябва да уточнят аспектите като възобновяването на шофиране, се върне на работа и сексуална активност. (Ниво на доказателственост: С) Специфични препоръки за физическа активност, са изложени в раздел 5.4.
Пациентите трябва да бъдат информирани и мотивирани за постигане на съответните цели LDL-C и HDL-C. Пациентите, които са подложени на перкутанна коронарна интервенция или байпас на коронарната артерия, се ползват от понижаващи холестерола (672) и се нуждаят от специализирани консултации, така че да не се получи погрешното убеждение, че реваскуларизация ги освобождава от необходимостта от съществена промяна в начина на живот. В NHLBI серията "Ръководството Ви за по-добро здраве" предоставя полезни образователни инструменти за пациентите (HTTP: //hp2010.nhlb ihin.net/yourgui де /).

1. грип

клас I
Пациенти с сърдечно-съдови заболявания, препоръчани ежегодната противогрипна ваксинация. (Ниво на доказателства: B)

1. депресия

клас IIa
Препоръчително е да се разгледа възможността за изследване на пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без ST елевация за откриване на депресия и ги насочва към специалисти / лечение, когато е посочено. (Ниво на доказателства: B)

1. Нестероидни противовъзпалителни лекарства

клас I
По време на подготовката за изписване от болницата трябва да оцени нуждите на пациента за лечение на хроничен и опорно-двигателния дискомфорт при избор лечения използват концепцията за разсрочено плащане (фиг. 21). Облекчение на болката трябва да започва с ацетаминофен, малки дози от лекарства или не-неацетилирани салицилати. (Ниво на доказателства: С)
клас IIa
Ако началната терапия с ацетаминофен, малки дози от лекарства или неацетилираната салицилати е недостатъчно, то е препоръчително да се използват неселективни НСПВС, като напроксен. (Ниво на доказателства: С)
клас IIb
Нестероидните противовъзпалителни лекарства с висока степен на относителна селективност към СОХ-2 може да се счита за облекчаване на болката само в случаите, когато недопустимо дискомфортът не преминава, въпреки усилията в рамките на поетапно изтегляне от използването на ацетаминофен, малки дози от лекарството, неацетилираната салицилати или неселективни НСПВС. Във всички случаи трябва да се използва най-ниската ефективна доза за възможно най-кратък срок. (Ниво на доказателства: С)
клас III
Нестероидните противовъзпалителни лекарства с висока степен на относителна селективност към СОХ-2 не трябва да се прилага при пациенти с нестабилна ангина / инфаркт на миокарда без повдигане ST сегмент с хронични мускулно-скелетни дискомфорт, когато лечението с ацетаминофен, малки дози от наркотици, неацитилирани салицилати или неселективни НСПВС осигурява приемливи нива облекчаване на болката. (Ниво на доказателства: С)
Селективни СОХ-2 инхибитори и други неселективни НСПВС са свързани с повишен кардиоваскуларен риск. Оказва се, че този риск се усилва при пациенти с установена сърдечно-съдови заболявания (1,359-362). При използване рофекоксиб, 2.57 (от 2.15-3.8) с помощта на целекоксиб, 1.50 (от 1.36 голям датски наблюдателно проучване на пациенти с първи инфаркт на миокарда (п = 58 432), CP и 95% кредитни институции за смъртта е 2.80 (от 2.41 до 3.25) до 1.67) с ибупрофен, 2.40 (от 2.09 до 2.80) при използване на диклофенак и 1.29 (от 1.16 до 1.43), когато се използват други НСПВС (361). Наблюдавано дозозависимо повишен риск от смърт и не-доза тенденция към повторно хоспитализация за миокарден инфаркт на всички лекарства (360.361). В научно становище за употребата на ААС за нестероидни противовъзпалителни лекарства, се стигна до заключението, че рискът от сърдечно-съдови инциденти е пропорционална на селективността на COX-2 и съответния риск на отделния пациент (673). Като първа линия на лечение
ще