Ендоскопия в диференциалната диагноза - рак на стомаха - Ръководство за клинична ендоскопия

Стомашните полипи.

В ендоскопски метод ни позволява да се реши много теоретични и практически проблеми на диагностиката и лечението на стомашна полипоза, проблемът за злокачествено заболяване на доброкачествени полипи.
Широкото използване на ендоскопия, особено в амбулаторни практика, оставя се за първи път в виво, за да се определи обективно полипоза честота сред други стомашни заболявания. Според различни автори, на 2 -19.9%. [Barchunov BP и сътр., 1973 Павлов KA и др.].

2.204. Гастроскопия. Полипоза на стомаха (endofoto).

Ендоскопия е решен проблемът за намиране полипоидни неоплазми (фиг. 2,204), но диференциалната диагноза
Вярно е, че фалшивите полипи и злокачествени тумори на базата на макроскопски признаци беше трудно, и във всеки случай, правилна диагноза не може да бъде гарантирана.
диагноза Ефикасността на стомашни полипи визуални данни варира от 55.7 до 91.7% [Kahn, А. и др .. 1973 Poddubnyi В. К., 1979]. Според нашите данни, честотата на създаването на точна диагноза е 81.2%, а в други случаи, фалшиви полипи, са взети като истина.
Видимото предимство на образни изследвания е способността да се изключи полипи радиологично hyperdiagnosis с хипертрофични и хипер промени пластмаса мукозни: изпускането на въздух в стомашната стена на гънките опъната и симулиращи тумори изчезват.
Възможност за определяне ин виво хистологична структура полипоидни образувания, свързани с провеждането на целенасочени биопсия и морфологични изследвания. Въпреки това, правилното тълкуване на хистологична структура на полипоидни израстъци на биопсия води е възможно, съгласно Yaptseg М. и др. (1975), само 55% от случаите, а според нашето 74,5%. По-специално, на точна диагноза на аденом-полипи в резултат на целенасочена биопсия е настроен само на 23 -28% от случаите. Диагностични грешки, дължащи се на структурни характеристики на аденоматозни полипи: - (Фиг. 2,205) хиперпластична тъкан могат да бъдат разположени на повърхността и в дълбочина аденоматозна структура.
Определяне на резултатите от морфологично изследване на фрагменти, получени чрез насочена биопсия, истинската същност на структурата на тъканта не винаги е възможно, защото биопсични проби са получени от повърхностните слоеве и промени тъкан често са разположени в близост до или по-дълбоки.
Този недостатък лишени илик биопсия, което позволи на изследванията ин виво много въпроси стомашна полипоза. Видяхме неговата ефективност и предимство пред фронтон биопсия, анализира резултатите от проучвания 256 от 501 тумори, разположение се предхожда фронтон биопсия (раздел. 2.11).
Анализът показва, че доброкачествени полипи, полиповидно честота сред всички тумори е 87.4% и ефективността на целенасочена биопсия при тях само 83,5%.

1. Диаграма на полипи, обяснява причините за диагностични грешки в тяхната биопсия с помощта на форцепс.

1 - повърхност хиперпластична тъкан novoobrazovaniya- 2 и 3 - аденоматозна структура в дълбочината на криптите.

От този момент, тъй като в ендоскопия за първи път е открит полип на стомаха, клиницисти, освен решаването на проблема с визуален диференциална диагноза на доброкачествени и злокачествени новообразувания полипоидни, обсъждат възможността за злокачественост на полипи, изразявайки противоречиви мнения.

Движение за 6-8 години, ендоскопско изследване на голям брой пациенти, някои автори не спазват значителни промени в полипи.
Други автори включват стомашна аденоматозна полипи структура, за да предрак. Честотата на злокачествено заболяване варира от 5 до 30%.
Хиперплазиралите полипи и злокачествена трансформация giperplaziogennye не са изложени [Климентов AA и др.].
Чрез използването на ендоскопия и биопсия шарнирни проектиран рационални тактика за лечение на пациенти с полипи и полипоза на стомаха. В момента тя не може да се приложи тактика динамично наблюдение, която се основава на радиационна (увеличаване размера на полип, ригидност на коремната стена в района на краката си) и клинична (външен вид и по-голяма болка, кървене) данни.
Звук може да се счита само активна стратегия - ендоскопска отстраняване на полипоидни неоплазми задължително морфологично изследване тях. Ендоскопско електрохирургически форцепс диатермия контур и е както диагностичен и терапевтичен операция. Това позволява да се идентифицира недвусмислено хистологична структура на доброкачествени тумори и е метод за лечение. Ендоскопска poliektomiya - опазването на операция, тъй като тя може да се повтаря много пъти при пациенти с полипоза. Броят на полипи не е от решаващо значение. В един пациент може да бъде отстранен преди полипи 50-90.
Рак на стомаха. Оперативно лечение на рак на стомаха може да бъде успешна, само ако операцията ще произвежда ранните форми на рак. Въпреки това, тяхната диагностика се основава на клиничните данни, не е възможно поради липса на типичните стомашно-чревни симптоми. Би било по-добре да се каже, че за началото на рак на стомаха, обикновено не разполагат с характерните симптоми. Въпреки това се смята, че по-голямата част от пациентите с ранен рак на стомаха наблюдава в продължение на няколко месеца и дори години, клиничните прояви на различни гастроентерологични заболявания, и по 11,4% от пациентите на възраст над 40 години се наблюдават стомашно-чревни кръвоизливи. Тези констатации показват необходимостта да се проведе задълбочено проучване на пациенти, страдащи от хронични стомашно-чревни заболявания.
Ендоскопска диагностика на ранните форми на рак на стомаха не е лесна задача. Гастроскопия може да открие всеки, дори и най-малките, полипоидни, плоски и язвени поражения на стомаха, но да тълкува правилно техния характер въз основа на визуални данни е трудно, а понякога и невъзможно.
Imaging Ефикасността злокачествени полипи е само 13,3-20% [Balalykin AS и др., 1974- Корнилов YM, 1977 г. Lukomskii GI сътр 1977] и началото на карциноми. - 68.7% [Malinovsky NN и сътр., 1977].
Широкото използване на биопсия и морфологични проучвания улеснява значително диагностицирането на ранен рак на стомаха.

Ако данните за изображението са под въпрос, а биопсията да бъде отрицателен, необходимият динамичен контрол или който провежда панта биопсия.
Точността на морфологични заключение зависи от количеството материал, взет за изследването. Когато биопсия е необходимо да се получи най-малко шест парчета тъкан съмнителни за рак. Само в този случай е възможно да се открие ракови клетки в две или три фрагмента, т.е., за да получите 40 - .. 50% от положителни резултати.
Цитологични метод на разследване не е намерил достатъчно широко разпространена в клиничната практика. О. Miller и др. (1979) в анализа на европейската статистика, получени данни за употребата на цитология в само 159 от 2475 пациенти с ранен рак на стомаха. Ефективността на метода е 78%.
Обещаваща при диагностицирането на ранните форми на рак на стомаха е hromogastroskopii метод с метиленово синьо.
Необходимостта да се използва този метод поради трудността на тълкуването на лезията въз основа на данните на изображението, разполага патоанатомия ранен стадий на рак, възможността за неговите прекъсвания на растеж подпорни острови непокътнати лигавица.
Blue оцветяване kantseromatoznyh лезии не само допринася за създаването за определяне на мястото, където се провежда биопсия (фиг. 2.206 и 2.207).

1. Гастроскопия при рак на стомаха тялото на пациента: общ изглед на новообразуванието.
2. Hromogastroskop с метиленово синьо в същия пациент. Багрило резистентни туморни сайтове.

От особено значение за началото на рак на стомаха, има илик и "горещи" биопсия. Тяхното въвеждане в клиничната практика осигурява ранна диагностика на рак в 100% от случаите. Високата ефективност на тези методи се дължи на факта, че се отстранява и се подлага на задълбочено проучване на всички морфологичен неоплазма или голяма част включително erozivnoyazvennyh форми на рак.
От 43 пациенти със злокачествени тумори, естеството на която е създадена след пълно отстраняване на ендоскопа, положителни резултати gastrobiopsy конвенционален форцепс (таблица. 2.12), получен само в 17 (39.5%).

Ин виво определяне на характера на тумори в морфологичния ниво позволява да се реши много теоретични и практически проблеми на съвременната онкология: създаване на възможност за злокачествена трансформация на доброкачествени полипи, в зависимост от структурата на тумори на техния размер (Таблица 2.13.), Местоположение, възрастта на пациентите, както и редица други показатели, които наскоро служи като критерии злокачествено заболяване на полипи.

Размерът и честотата на ранните форми на рак на стомаха

Един интегриран ендоскопия (гастроскопия, лапароскопия) в ранните форми на рак непрактично като серозен промяна покривка обикновено не се случва. Неефективно също инструментал "палпация" лапароскопия. Той не улеснява диференциалната диагноза на доброкачествени и злокачествени лезии и едновременно gastrolaparoskopiya поради отсъствието и в двата случая инфилтрационна растеж.
По този начин, въвеждането в клиничната практика на ендоскопия откри перспективата за решаването на проблема с диагноза рак на стомаха в ранните етапи. Във връзка с тази повишена честота на заболяването и броят на пациентите опериран в ранните етапи.
S. Miller и др. (1979) чрез анализиране лични данни оценено някои показатели (откриваемост. Смъртност и др.), Свързани с по-ранните форми на рак, в проксималните храносмилателни секции рак ендоскопия монтирани в един случай от 308 (0.3%). От 2260 случаи на ранни ракови тумори често разположени на по-малка кривина (41%) и в стомаха (44%).
Според нашите данни (. Фиг 2.208), в проксималната част на стомаха се намира 11,9% на 43 злокачествени тумори в тялото - 37.2% и в антрални - 51,2%. Според литературата, използването на ендоскопия е увеличила честотата на ранното откриване на рака при пациенти с рак на стомаха, която сега е 10 -22%, но тази цифра все още не е достигнал желаното ниво.
Целите на ендоскопия при пациенти с рак на стомаха, в допълнение към ранна диагностика на тумори е диференциалната диагноза на рак от други заболявания и стадия на заболяването. Решаването на тези въпроси ни дава възможност да се оправдае тактиката на лечение и да изберете метода на работа.
Диагностика на рак на стомаха въз основа на оценка на неговите макроскопски функции (вж. Раздел 2.2.1.4). Не е трудно визуална диагностика на рак полиповидно и филтриращите ракови язви, които са характерни ендоскопски функции. Трудности често възникват при диференциалната диагноза на рак и хронични neinfiltrativnoy закоравял язви. Те са причинени от сходството на ендоскопското снимката на тези заболявания, възможността за злокачествена трансформация на хронични язви и съществуване на първични ракови заболявания, язви изложени. Честотата на фалшиво отрицателни резултати съгласно gastrobiopsy язвени форми на рак е 2-46%.
Ендоскопски изследвания за лечение на стомашни язви е разрешено да се установи факта на злокачествени язви и белези за наличието на така наречените злокачествени язви на жизнения цикъл (вж. Раздел. 2.2.2.1). Такива язви могат да възникнат, когато мукозните улцерация (инфилтрационна) рак или злокачественост ръб доброкачествени язви. Области на ракова тъкан са разположени по краищата и в долната част на такива язви. Тогава на язвите лекува и след това отново разранявам. Такова растежа на злокачествени тумори в стомаха вече и циклично. Този факт е от практическо значение. За да се премахне грешки при определяне на истинската същност на язви (злокачествени и доброкачествени), белези и филтриращите промени в лигавицата на стомаха е необходимо: 1) крайната диагнозата не е в първоначалната оценка и в процеса на динамичен контрол на bolnymi- 2) ендоскопия да завърши множествена биопсия, особено изцеление на язви и белези, които ефективност се увеличава значително, поради спад в района, засегнат.
2.208. Локализация на най-ранните форми на рак на стомаха.

Ендоскопска диагностика на инфилтрационна рак, за разлика от всички други форми на рак е много трудно, тъй като тя причинява карциномна инфилтрация на субмукозни и мускулните слоеве на стомаха с разпространението на съединителната тъкан. Visual диагноза е улеснена в по-късните етапи на болестта, когато в резултат на значителни промени се появяват злокачествен инфилтрация на лигавицата и стена твърдостта на.
С гледка gastrobiopsy информативен за всички форми на рак, с изключение на инфилтративния, при които получаването на материал за хистологично изследване създава значителни трудности. Ендоскопска биопсия в напреднали тумори има по-ниска стойност от визуалната оценка и ефективността на хистологични и цитологични изследвания е съответно 50 и 68%.
Клинична и радиационна диагностика на рак на стомаха пън (първичен рак след гастректомия за хронични язви и рак на рецидив) е много трудно. Следователно, пациентите са склонни да работят твърде късно, а броят на радикал хирургия е малък [Lapin М. D. 1972]. Следва да се отбележи, че честотата на първичния рак при всички форми изръси рак на стомаха е 15-25%, а времето на тумори след резекция dostikagot 10 или повече години. В тази връзка, както вече бе отбелязано, пациенти на възраст над 50 години, 10 години след резекция на стомаха за язва е препоръчително да се включат група с висок риск и да ги направи ендоскопия всяка година. За навременното диагностициране на рецидив на рака в стомаха пъна и ефективно reoperation необходимия контрол ендоскопия пациенти на всеки 6 месеца.
Ендоскопска диагностика на рак на стомаха пън е проста, но поради наличието на възпалителни промени в лигавицата, особено след гастректомия Billroth II, това изисква много опит изследовател за провеждане на задълбочено проучване, използването на биопсия и багрила.
Подобряване на диагнозата рак на стомаха, особено в ранните етапи, това може да бъде постигнато чрез широкото използване на ендоскопски метод за диспансерни и профилактични прегледи, изследвания на младите хора. Налице е изглед [N. Окабе, 1971- 1976], съгласно която рак на стомаха в продължение на дълъг период може да бъде в ранните стадии, в която ефективното хирургично лечение, но бързо прогресира в по-късните етапи.
Във връзка с организационните и техническите трудности на ендоскопски изследвания, организирани групи от населението трябва да се прави разлика между пациентите в риск и да извършват динамични ендоскопски изследвания на пациенти. Тези риск включват пациенти в напреднала възраст, страдащи от болестта на предраково (атрофичен гастрит, полипи, язви) при пациенти след гастректомия Billroth.
От решаващо значение за избор на лечение на неусложнени стъпки има диагноза на стомашен рак заболяване: усъвършенстване на случаите на рак в стената на стомаха и откриване на метастази в регионалните лимфни възли и черния дроб. Ендоскопско изследване на лигавицата използване насочена биопсия и chromoendoscopy с метиленово синьо за определяне на границата на злокачествен инфилтрация и да го разпространява със стомаха към хранопровода. Важна роля при определяне на стадия на заболяването лапароскопията играе позволява да се диагностицира туморна инвазия в съседни органи (черен дроб, панкреас) и метастази.
С въвеждането в клиничната практика на лапароскопска pankreatoskopii възможност за установяване на възможността за операция по време на покълването на тумора в панкреаса, както и за да оправдае разширена и комбинирана резекция. Гастректомия с отстраняване на регионалните лимфни възли се счита за метод на избор при лечението на пациенти с ранни форми на рак. От необходимостта да се извърши радикална хирургия след типичен данни шоу в ранен стадий на рак.
При рак, ограничен лигавица, 5-годишно оцеляване на 93 -99%, и с субмукозно инфилтрация 86-93%. В присъствието на метастази в регионалната преживяемост лимфни възли пада до 79% [Klimenkov А. и сътр., 1981].

V. Pronin и сътр. (1978) на материала от 44 операции, са показали, че раковите метастази в регионалните лимфни възли са наблюдавани при 11 пациенти, от които 10 са диагностицирани erozivpo и язвени анатомични видове ранен рак на стомаха.
През последните години в литературата [Савелиев г. пр.н.е. и сътр., 1975 и Малиновски NN . И др, 1977] стана обсъдят други подходи за лечение на ранните форми на рак: (. Виж 2.3.1.2) евтин хирургия и ендоскопски методи за лечение на полипоидни ранните форми на рак. По-специално се оставя ексцизия на стената на стомаха към тумора. По време на хирургични процедури при тези форми на метастатичен рак са били идентифицирани. Мониторинг на пациенти за 2-6 години показа радикализма на такива интервенции.
са необходими не само, за да изберете вида на операцията ендоскопски данни, но също така и по-малко важен, дължината на определение на хирургически подход (коремна, thoracicoabdominal). Ендоскопски помага за разумно планира не само радикална, но палиативните операция за рак на стомаха. Когато целенасочено комплекс ендоскопско изследване на 300 пациенти с рак на стомаха, приети в болница за операция, 44% от нашата инсталиран resectability. Грешки са отбелязани при инспекция на 3% от пациентите с туморна инвазия не се открива в панкреаса и операция на тест е завършен лапаротомия. В 56% от пациентите, диагностицирани с етап III-IV болест, не се извършва на 39% от пациентите, поради наличието на метастази, туморна инвазия в съседни органи (13%), покълване и метастази (50%). Те са определени индикациите за целенасочена химиотерапия. В 17% от пациентите с етап IV заболяване, произведен от процес и палиативно хирургия.
Пациенти с хранопровода стеноза явления кардията на стомаха, както и на изхода не е необходимо да се извърши лапароскопия и определяне на стадия на заболяването, тъй като показва възстановяване на проходимостта на храносмилателния тракт чрез прилагане на околовръстни пътища. Ако състоянието на пациенти с тежка, е препоръчително да се откаже от вътрешен дренаж и да направи лапароскопска хирургия - (. Виж 2.3.5) и гастроскопия eyunostomiyu. Тези операции дават наслагване операция заобикаля психологически, но те са по-лесно, по-безопасно и доста ефективна.
Специално внимание заслужава кандидатстване интегрирани техники ендоскопски за определяне на етапа на рак на болестта и resectability усложнява от кървене. Това ще позволи на резектабилни тумори извършват аварийно или забавени неотложни дейности (включително и палиативни резекция), които, по наше мнение, могат да подобрят непосредствените резултати от лечението.