Инфаркт на миокарда, pylephlebitis - усложнения на апендектомия

инфаркт на миокарда

Инфаркт на миокарда е тежко усложнение на апендектомия тромбоемболия отегчаващо следоперативен период и влошава прогнозата. Това усложнение се наблюдава при 4 пациенти (0.08%) от 5100 работи. При анализа 449 смъртни случаи след апендектомия установено, че 6 пациенти (1.3%) са починали от инфаркт на миокарда.
Диагностика на това усложнение на фона на операцията представя значителни трудности. Само един пациент се срещнахме с типичен началото на миокарден инфаркт при 3 пациента - клинично протичане се проведе на "абдоминален тип" (AG Tetelbaum, 1960). Пример за това е следната наблюдение.
Пациент С., на 45 години, е бил приет в клиниката 29 / X 1969 31 / X 1969 опериран за хроничен апендицит. Операцията се проведе без никакви технически проблеми. 2 / XI 1969 увеличи болка в епигастриума, се появи подуване на корема, се счита за нормално следоперативна чревна пареза. Взети във връзка с коригиращите мерки не водят до подобряване на състоянието на пациента. Само 3 / XI 1969 до края на деня, болката стана ясно локализирани в епигастриума региона е имало симптоми на сърдечна слабост. Прекарано в изучаване на динамиката на електрокардиограма, кръвни трансаминази право да диагностицира инфаркт на левокамерна задната стена и определи подходящото лечение. Възстановяване.
За възможността на това усложнение трябва да се има предвид, когато трудна следоперативен разбира се, продължително чревна пареза, хемодинамични нарушения, особено при възрастни хора и на възрастните пациенти с тежка форма на атеросклероза. Ако подозирате, че появата на инфаркт на миокарда трябва да извършат необходимата гама от диагностични мерки (ЕКГ, изследване на кръвта, изследване на трансаминазите), не забравяйте да се привлекат кардиолог. Лечението на тези пациенти трябва да се извършва заедно с терапевта.

pylephlebitis

Гнойни тромбофлебит на системата за входящ (pylephlebitis) днес е сравнително рядко, но много сериозно усложнение на апендектомията. Възпалителният процес започва във вените на приложението се простира по-висока ileo-дебелото и горна мезентериална вена с клоновете на екстра- и системни портал рамките на органи за образуване на множество чернодробни абсцеси.
Това сериозно усложнение на апендицит често се наблюдава преди въвеждането на антибиотици в операцията на практика и аварийна при възпаление на апендикса, която направи възможно Dieulafou (1898) подчертават специална концепция за "апендикуларни черния дроб." MI Ростовцев (1916) посочи възможността за това усложнение при 1% от пациентите, подложени на операция за остър апендицит, Соро (1948) -0.4%. В съвременната литература има няколко описания на това усложнение (VM Matyashina, 1960 JF Бородин, 1961- ES Galai, Д. Usov 1963-, 1964- Кларк, Бън, 1953 Хавел, Zuna , 1958- Nanson, 1960).
В предишни години в хирургичното литература по-често описание pileflebita на. В творбите VF Vojno-Yasenetsky (1946 г.), В. Колесов (1959), в Лийдс (1960), подробно обяснение на клиниката, диагностиката и различни препоръки за лечение. Използването на мощни терапевтични агенти при съвременните клинични условия е променило за заболяването и значително подобрени резултати от лечението. Появата на усложнения има ясна връзка с апендектомия на продукта и рядко се развива като усложнение на възпаление на приложението (VI Колесов, 1959).
Ние наблюдавахме от 1962 до 1972. 13 пациенти pileflebitom, 11 от тях причина е апендицит (9 пациенти извършени на апендектомия). В един пациент болестта възниква във връзка с тумор на дебелото черво сигмоидна и 1 - свързана с хеморагичен инфаркт на тънките черва. Повечето от пациентите доставени от други болници. От 5100 експлоатирани pylephlebitis диагностицирана при 3 пациенти.
Повечето изследователи са съгласни с мнението, че острата pylephlebitis се случва, когато тежки деструктивни форми на апендицит, когато операцията се извършва със закъснение (VF Войно-Yasenetsky, 1946 Lidskii Т. А., 1960, и др.).
Като се има предвид стойността и местоположението на приложението. VF Vojno-Yasenetsky (1946) смята, че най-често се развива в pylephlebitis retrotsekalnom и ретроперитонеален място на приложението. Последното обстоятелство е автор прикрепен специално значение, тъй като ретроперитонеална мястото на приложението и абсцес настъпва мезентериална вена веднага промива с гной и когато интраабдоминални абсцеси са разделени от една част на перитонеума. Вероятно има и значителен, че когато процес местоположение апендицит retrotsekalnom се открива с голяма трудност, а по-късно се извършва своята операция, която е важен фактор в развитието на усложнения. Ние сме все по-често виждаме своите наблюдения pylephlebitis при тежки деструктивни форми на остър апендицит.
Възстановена процес е основният източник, поддържане на възпалителния процес в порталната вена и следователно ясно желанието на хирурзи основно произвеждат апендектомия. Един пример ще бъде следващата ни наблюдение.
Пациентът Б., 33 години, е приета в инфекциозни заболявания клиниката 29 / V 1962 с оплаквания от остър обща слабост, липса на апетит, повишена температура, втрисане, гадене.
Ill 23 / V 1962 връзки на заболяване с грешка в диетата. При условие, допускане на умерена тежест. Tongue суха, облицована с мръсен сив патина. Pulse 80 удара за 1 минута, ритмичен. Коремът е мек, болезнен при палпация по дебелото черво. Черният дроб и далака не се увеличава.
състояние 31 / V пациента се влошава. Температура 37,3- 40,2 °, зашеметяване втрисане с намокряне пот, многократно повръщане. Pulse 98 духа слаб пълнене. Подуване на корема, болезнени при палпация в епигастриума региона. Стол 3-4 пъти на ден, течност. Почти постоянно главоболие. Лечението включва хранително отравяне неефективни.
2 / VI през 1962 г. преглед от лекар.
Диагнозата: appendiceal инфилтрат. Пациентът е прехвърлена на хирургическа болница, където спешно инфилтрация е открит и се оттича. Mark 200 мл дебелина с гной kolibatsillyarnym миризма. Състоянието на пациента е изключително тежко.
3 / VI възобновено втрисане. кръв hyperskeocytosis на (24 880), с промяна на ляво. Когато кръвна култура проучване подчертано Е.коли. Въпреки продължаващата антибиотична терапия, преливане на кръв, приложението на гама глобулин и други средства, състоянието на пациента остава сериозен.
25 / VI 1962 му апендектомия. Изтрит стопен приложение. Състоянието на пациента не се подобрява. Продължава втрисане, остри покачване на вечерта на температурата до 40,5 ° с изливането след това по време на падане.
11 / VII 1962 пациента се задейства отново. Аутопсия 2 абсцес в левия и десния лоб на черния дроб. Членка продължава да е тежка, и 31 / VII 1962 г. в развитието на клиничната картина на пациента е починал от сепсис. В аутопсия показа множество pileflebiticheskie чернодробни абсцеси.
Ние не сме съгласни със становището на АД Ochkina (1934), DA Лвов (1935), че само разрушителни форми могат да доведат до pileflebita на развитие. Това вероятно е усложнение обикновено се случва много по-често, отколкото се диагностицира, но може да се случи в по-голяма или по-слабо изразена форма. само тези случаи, открити в хирургическата практика, когато диагнозата със сигурност показва заболяването и лечението е закъсняло.
Всеки практически хирург е често срещан при постоперативна период след апендектомия за остра или хронична дори апендицит, когато пациентът продължение на няколко дни, е имало внезапно системна внезапна треска с втрисане, следван от намокряне пот, левкоцитоза наблюдава в кръвта, а понякога и с Хиперлевкоцитозата значителна промяна наляво и появата на токсични гранулиране левкоцити, съответстващи промени в урината. В тези случаи, хирургът започва да търси постоянен абсцес в коремната кухина и раната означава интензивна антибиотична терапия ех juvantibus. Абсцес не може да се намери, и състоянието на пациента се подобри постепенно и той е изписан от болницата с никога не се изясни усложнение.
Внимателно анализирането на тези наблюдения, ние заключаваме, че в тези случаи лекарят има право да подозира, остра pylephlebitis който излекувал интензивна антибиотична терапия. Сред нас ние сме наблюдавани пациенти се срещнаха три пъти с подобен курс pileflebita. Като пример, ние се отнасят до следното наблюдение.
Пациент S., на 20 години, приет в клиниката 29 / IX 1971 с оплаквания от болка в полето илиачна ямка, гадене, повръщане, неразположение. Ill 28 / IX.
Диагнозата на остър апендицит. Апендектомия. При отваряне на корема открити phlegmonous модифициран приложение Изберете серо-гноен ексудат. В коремната кухина се оттича. На третия ден след операцията, състоянието на пациента се е влошило значително. Имаше остър слабост, неразположение, нощ температура от 39 °, на сутринта на -37,6 °, иктеричен склери и кожа оцветяване. Палпиране коремна установихме мека изпъкнали 1,5 см от ръба на крайбрежната арка болезнен черен дроб ръб. Билирубин кръв поради директно - 2,78 мг% фибриноген - 710 мг%, фибринолитична активност - 12,5%, толерантността на плазма за хепарин-b`Ob", Протромбиновото индекс 97.2%, рекалцификация време 1min05", Blood съсирване: началото - 4`30"Край - 6`. Левкоцитоза - 23 700 С.-77 p.- 6 limf.- 14 mon.- 3, ESR 23 mm / час, последвано от повишаване до 42 мм / час. Жлъчните пигменти в урината.
Диагноза: pylephlebitis. Под влияние на интравенозно auromikaina, хепарин, sinkumara, глюкоза, инсулин, витамини, състояние на плазмата на пациента, подобряване, изчезна пожълтяване намалява чернодробни нормализирана коагулационните параметри, бели кръвни. Възстановяване.
В горния наблюдение на клинични признаци на заболяването, можем да доста надеждно установяване на диагнозата остър pileflebita и благоприятен изход може да се обясни с интензивна терапия. В клиничното протичане на това усложнение е променило в сравнение с класическото описание, дадено от авторите в предходни години. Това се вижда от NA Sofinsky (1967). Вероятно е от съществено значение нарушена при възпалителни процеси, наблюдавани през последните години, широкото използване на антибиотици.
Клиничният курс на остра pileflebita водеща са общи симптоми: периодични издига висока температура (напрегнат треска) с бързо да се сведе до нормалните и под нормалното номера с втрисане, намокряне пот и изрази адинамия.
Ако изпитвате това усложнение тежестта на състоянието на пациента е много по-лошо. Оказва се, жълтеница склери и оцветяване на кожата, болка в горната дясна част на квадрант разпространява и към гърба, нали бедрото и ключицата. При изследването на пациента установено увеличение на черния дроб, достигайки значителни размери при възникване на абсцеси, малко количество течност в корема, дясната реактивен плеврит, ускорен пулс - до 100-120 удара в едно минути, пълнене и слаби напрежения. кръв левкоцитоза смяна левкоцити напусна, прогресивна анемия, ускорено ESR.
Чернодробна дисфункция се проявява не само от билирубинемия на външен вид, но също така и промяна в системата за съсирване на кръвта с тежка hyperfibrinogenemia.
Развитие на септични състояния, свързани с прехвърлянето на апендектомия, придружен от функционални нарушения на черния дроб, трябва да се разглежда като възможно развитие на pileflebita.
лечение pileflebita е трудно. В последно време, появата на това усложнение е било фатално. И днес, Прогнозата остава тревожно, въпреки че перспективите за лечение през последните години изглеждат по-обещаващи, във връзка с появата на мощни антибиотици, антисептици, лекарства, които дават възможност за управление на активните процеси като кръвосъсирването и възпалението.
Системата за лечение pileflebita определено място се заема от хирургични методи. Основният елемент в това е да се елиминира основният фокус на инфекция. Тъй като повечето от pylephlebitis сложно остър апендицит, е задължително трябва да се признае необходимостта от отстраняване на апендикса. В тези случаи, неправилно ограничава до откриването на абсцес на коремната кухина и дренаж, тъй като не е по никакъв начин допринася за премахване на pileflebita.
Спирането на разпространението на възпаление на венозната система чрез лигиране на венозни стволове (Wilms, 1909 Brown, 1913 AD Ochkin, 1934) голямо разпространение не се получава поради риска от допълнително нараняване в тежко състояние при условия razvivshemsya pylephlebitis и ниски перспективи за такова лечение, тъй като по време на операцията инфекция има време да се разпространи и в багажника на системата на порталната вена. NA Sofinsky (1967) въз основа на придобития опит също така препоръчва операция Мартенс, Wilms и Браун.
С разпространението на инфекцията в интрахепаталните порталната вена разклоняване често черен дроб абсцес, който е толерантен точка pileflebita. Когато уредът абсцес откриването му е придружено от значително подобрение в състоянието на пациента и води до по-кратко време за възстановяване.
Сред консервативни методи водеща позиция оттеглено антибиотици. Трудността на прилагането им се крие във факта, че лекарят често не посочва естеството на патогена и неговата чувствителност към някои антибиотици. Във връзка с това назначение е оправдано широкоспектърни антибиотици при максимални дози.
Неотдавна ние успешно прилага нов антисептично - demeksid (диметил сулфоксид). Пример за това е следната наблюдение.
Пациент М., 35 години, приет в клиниката 18 / VI през 1972 г. на третия ден от началото.
Диагнозата на остър апендицит, перитонит. Температурата на 39,2 °, пулса на 88 удара в 1 минута. Аварийно отстраняване на апендикса. Изтрити гангренясваща допълнение променило. В десния илиачната региона значително количество гной. В коремната кухина се оттича. След операцията получи morfotsiklin интравенозно с оглед на чувствителността на косата. По-късно е имало абсцес рани, но общото състояние на пациента е задоволително, температурата бързо се върна към нормалното. На 12-тия ден след операцията, състоянието на пациента се е влошило значително. Температурата се повишава до 39 °, се появи втрисане с намокряне пот. А цялостна ревизия на раните на белите дробове, системата на урина, състоянието на ректума не разкрива никаква патология. Левкоцитоза, се увеличи до 16 200 с значителна промяна в ляво. На третия ден след напрегнат треска, пациентът разработен увеличен черен дроб, иктеричен склери и оцветяване на кожата. Билирубин в кръвта 2,16 мг%. Фибриногенът - 678 мг%, съсирване на кръвта: началото - 4` края - 5`, протромбиновото индекс 102%.
Диагноза: pylephlebitis. Продължаващото интензивна антибиотична терапия (sigmamitsin, rondomitsin) доказа, че е неефективен. Пациентът продължава да треска в вечери. Dimexide инжектира интравенозно с 300 мл 30% разтвор на aitikoagulyapty. Състоянието на пациента започнал да се подобрява постепенно се връща към нормална температура, количеството на билирубина в кръвта се понижава до 0,54 мг%. Възстановяване.
Pylephlebitis придружено от значителни промени в системите на коагулацията и кръв antisvertyvayuschey, което от своя страна диктува необходимостта от системата за лечение на тези пациенти с антикоагуланти.
Смятан за един от най-ефективните методи за лечение на тази ужасна усложнение на апендектомия директно приложение в лекарства портал система: .. Антибиотици, антикоагуланти, и т.н. За първи път на това пътуване интрапорталната приложението на лекарството трябва ГД Doviner през 1954 г., авторът провежда специални морфологични проучвания на пъпната вени са показали, че често в литературата идеята за задължителното заличаване на кораба след раждането на ембриона е опростен и погрешно. В постнаталното пъпна Виена претърпява не морфологично и функционално заличаване затваряне. Още първия клиничен опит chrespupochnoy portography в диагностиката на различни заболявания на черния дроб напълно потвърди тази позиция (GE достига, AD Nicholas, 1964- DG в Doviner и сътр., 1965).
В конкретната стойност на метода е възможността за продължително прилагане на лекарства в системата на порталната. Ние сме разработили метод за непрекъсната инфузия на черния дроб като позволява в продължение на 20 дни (YV Baltaytis, 1966). Под местна анестезия, 2-3 см над пъпа (фиг. 12), нарязани през кожата, подкожната тъкан и фасцията. Между напречната фасция и перитонеума, затворен и да се намери на пъпната вена. Отдалеченият край на нея превръзка, централната buzhiruyut и катетъризация (фиг. 13). След укрепване на катетъра във вената прилага временно лигатура преминава отдолу. Завършва своите заключения върху кожата и не се връзвам (фиг. 14). След катетър лечение се отстранява, лигатура се затяга, е възможно да се предотврати кървене. Този метод позволява да се създаде в кратък период от време, максималната концентрация на антибиотици и antikogulyantov порталната система, която е от решаващо значение при лечението на pileflebita.

Фиг. 12. extraperitoneal достъп до пъпната вена.

Видео: руските лекари са използвали нова технология за лечение на инфаркт на миокарда

Фиг. 13. bougienage пъпна вена.

Фиг. 14. лумена пъпна вена катетър поставен и закрепен. Налага се временно лигатура 1.

Видео: Усложнения след операцията PDT