Лечение gomoplasticheskih тумори - тумори и кисти гръдния кош при деца

Хирургично лечение.

До 1940 г., в литературата има само няколко от описанието (не повече от 10) на успешните операции в неврогенни медиастинални тумори при деца (Rosenson, 1923- Ригс, Добро, 1929- Харви, 1930- Стюарт, Копланд, 1931- Гризбах, 1932- Eloesser, 1933- Sophian, 1935- Epstein, 1937- Hart, Ellison, 1937- Ellison, Carmichel, 1939).
В момента, в резултат на развитието на Анестезиология и педиатрични операции гръдна хирургия на медиастинума възможно за деца на всякаква възраст (ИК Murashov, А. Степанов, 1962 и К. Я. Gauen, 1967 GA Bairov, AP Лебедев, 1970- Грос, 1958- Schweisguth, Матей д. а., 1959).
Считаме, че е целесъобразно да се заличи неврогенен медиастинума тумор в ранните етапи, независимо от възрастта, тъй като за да се определи степента на развитие на тумора и злокачествени заболявания преди операцията не винаги е възможно. Когато компресия на синдрома на гърдите с нарушена работа трябва да бъде незабавно. От 58-те деца, три са били оперирани спешно.
. Пациент Г., 1 месец, получи 24 / VI 1971 в интензивното отделение на болница в критично състояние, диша с интензивен indrawing на съвместими места на гърдите, задух, цианоза. Декомпресираната ацидоза (BE -10,5 ммол / л, BB - 16 ммол / л).
Подобни явления са били дете при раждането, но напоследък стават прочути пристъпи на задушаване. В допълнение, има спастична парапареза на долните крайници.
Radiographically открити огромна сянка туморните размери, произтичащи от гръбначно ъгъл ръб (фиг. 31 а, Ь). медиастинума невробластом като "пясъчен часовник" - Най-диагноза.
24 / VI през 1971 г., извършена спешна операция - задно торакотомия. Тумор произлиза от корените на гръбначния мозък от D5 за D9, заема 2/3 от гръдния кош, компресиране и изместване на хранопровода, белия дроб и трахеята в здраво посока. Туморът се отстранява напълно от "kuskovaniya".
Вторият етап след 3 седмици. След първото операцията, на ламинектомия извършва за отстраняване на тумор от гръбначния канал. Възстановяване. Постепенното възстановяване на долните крайници.

Фиг. 31. Гърди Радиоснимки Г. пациент, 1 месец., С медиастинума невробластом.
и - сянката на тумора заема повече от 13, дясната белодробна зало- б - страничен изглед на първичния тумор се определя costovertebral ъгъл.

 Това наблюдение е на жизнените признаци не изготвени на принципа на строг отстраняване последователност на тумора от първия кабел гума, и след това от медиастинума. Едновременно с отстраняване на тумора не позволи на тежестта на състоянието на детето.
Относителни противопоказания са остри възпаления в спрайтове и инфекциозни гнойни заболявания. В тези случаи, при липса на работа синдром компресия може да се забави в продължение на 2-8 месеца.
Нарушения на стомашно-чревния тракт и метаболитни нарушения, като следствие от основния процес, не са противопоказания за хирургия.
При откриване на единичен метастази в регионалните лимфни възли показани провеждане радиотерапия и химиотерапия, последвано от отстраняване на мястото на първичния тумор в областта с постоперативна медиастинален специално третиране антитуморен.

Фиг. Невробластом 32. Схематично представяне на "пясъчен часовник".

Абсолютната противопоказание за хирургия са множество метастази на тумор диагностицирани клинично, рентгенографски, и с помощта на специални техники (биопсия гръдната пробиване).
Когато неврогенни тумори като "пясъчен часовник" с покълване има различни опити за постепенно оперативно лечение на гръбначния канал (Фиг. 32).
Ware (1956) успешно произведени втория етап на операцията в 5 дни след отстраняване на тумора от гръбначния мозък. Sciiweisguth, Mathey сътр препоръчваме да втората фаза на 2-3 седмици. Петровски (1960), Osipov, К. В. (1960), J. М. Pawlowski (1951) и др. Е препоръчително да се направи отстраняване на тумора от гръбначния канал и едновременно с медиастинума.
Възможността за работа в един етап трябва да се реши в хода на интервенция, в зависимост от тежестта на пациента и характера на неврогенни тумори. Ако операцията протича травматичен и бързо биопсия показва зрелостта на тумора, на втория етап трябва да бъде да се забави и да го изпълни, в зависимост от състоянието на пациента в рамките на 2-3 месеца. При успешно отстраняване на тумор от гръбначния канал се осъществява незабавно отстраняване на втория възел от медиастинални тумори.
Считаме, че е погрешно да се придържаме към обратна последователност на операциите, работещи дори при едноетапно отстраняване на тумора. Ако туморът не е отстранена своевременно от страна на гръбначния мозък, но поради трудности или усложнения по време на операция на медиастинума, а след това по-късно може да се развие дегенеративни промени в гръбначния мозък, в резултат на компресия на него останалата част от тумора. Такава усложнение отбелязахме при един пациент, туморът се отстранява само от страна на медиастинума. Вторият етап на операцията не се елиминира парализа на долните крайници, въпреки че туморът е отстранен напълно от гръбначния канал.
Операцията в обратен ред е допустимо само по здравословни причини, ако синдром компресия от страна на втория етап на операцията sredosteniya- продукция дете скоро след излизането от тежко заболяване.

Характеристики на работа.

Постеро-страничен достъп при отстраняване transplevralny неврогенни медиастинални тумори е най-добрият.

В операции се използва 53 постеро-страничен достъп в един случай - резервоар и 5 - предно-странична (едно дете се задейства от двете страни, една - многократно). Предна-страничен подход трябва да се прилага най-високо място на тумора в медиастинума, когато не се изключва възможността за разпространението му до гуша. Когато туморите на големи размери, като правило, трябва да премине 1-2 ребра, не само за подобряване на достъпа, но също така за отстраняване на периоста на ръбове, засегнати от тумора. Постепенно база стои тумор прикрепени към гръбнака (тумор като повален от страна на гръбначния стълб и ребра вратовете на) (фиг. 33). Най-трудно да се разделят на базата на междупрешленните отвори.

Фиг. 33. Схема на най-типичните ситуацията неврогенни тумори в медиастинума (по време на работа).

Всяка част на тумора в междупрешленните изрезки внимателно изолира и се пресичат след изрязване. Необходимо да се премахне не само тумора, но и останалите си обекти, вклинена в междупрешленните отвори. Кървенето обикновено възниква от междуребрените съдове и техните клонове и туморни съдове на капсулата. Внимателното хемостаза. С премахването на тумора да се стремим към най-малко traumatization на симпатиковата ганглии, но работата трябва да бъде като радикални избегнат възможни рецидиви.
Когато ganglioneuroma отбележи капсула кълняемост само в областта на максимална компресия на гърба й и гръдния кош. Когато незрели тумори в 13 наблюдения маркирани шев, не само страничната повърхност на гръбначния стълб, ребрата, но също така и с перикарда, корена на белия дроб, големи съдове. В такива случаи, операцията може да се прекрати или непълно отстраняване на туморна биопсия.
Отстраняването на незрели неврогенно туморна васкуларизация се затруднява значително от капсулата, често туморна некроза и разграждането и накрая с висока разделителна способност. Понякога vyluschit и отстраняване на тумора, който заема повече от половината от гръдната кухина, тя не е напълно успешен, въпреки резекция ръбове. В тези случаи е желателно първоначално да се отстрани повечето от тумора, свободно стърчащи в гръдния кош, и след това му база. Изтриване "kuskovaniem" тумор значително улеснява хирургия и намалява риска от увреждане на органите и медиастинални съдове.

Фиг. 34. Гърди Радиоснимки О. пациент, на 3 години, с медиастинума невробластом като "пясъчен часовник". и - директно proektsiya- б - страна proektsiya- в хотела - след операцията.

Такива тумори подбор често трябва да произвеждат по тяхната локализация в горната част, където са (обикновено челно с големи съдове и органи на медиастинума.
В 50 от 57 пациенти, произведени пълно отстраняване на тумора, понякога оставяйки малки порции на капсулата на гръбначния стълб, ребрата и големи съдове (радикално и subradikalno). В 5 пациенти, туморът се отстранява частично и в 2 случая биопсия извършва невробластоми.

Фиг. 35. Графиката на екскреция на допамин (в мкг / ден) преди и след операцията.
В определението на радикални операции, ние придаде особено значение на изучаването на катехоламини. Анализите трябва да се извършват при деца не по-рано от 3-4 седмици. след интервенцията, както и липсата на стресови фактори, това, което може да бъде различни усложнения. Средното съдържание катехоламин в постоперативния период означава радикал отстраняване на тумора в случаите, когато му хормонална активност открити преди операция. Продължавайки kateholaminuriya трябва да се пазим възможно обобщение на процеса на тумор, nonradical присъствието хирургия огън на допълнителен тумор сайт.
Пациент О., 3 години, е в болница в 1970 с диагноза неврогенно медиастинален тумор джантата. В изследването на катехоламини, техните прекурсори и метаболити показаха значително увеличение на допамин (9880 мкг / ден при скорост от 63,5 ± 81).
Операция извършва - отстраняване на тумора от гръбначния мозък и медиастинума полето. Общото състояние се подобри, но kateholaminuriya въпреки че намалява, но остава (отделяне на допамин 1775 мкг / ден). Когато отново radiographing накисва присъствие на малки образуване не-заличава тумор наляво Произвежда втора операция - (. Фигура 34 а, Ь, с) се отстранява туморния размер 3x3 cm пълен. Хистологично идентифицирани ganglioneyroblastoma.
Когато катехоламини проучване не показва патология (фиг. 35).

заключение В следва да се отбележи, че отстраняването на неврогенни тумори в сравнение с други отстраняване на тумора и медиастинални кисти е най-деликатна операция, често се усложнява от кървене нарушение сърдечносъдовата дейност и шок. От всички направени нашите хирургични процедури (112), но и за тумори и кисти на медиастинума 4 деца са починали от тежки усложнения по време на операцията (например кървене, и шок), 3 от тях са неврогенни тумори.
Следоперативно, най-честите усложнения са пневмония, белодробна ателектаза, белодробен оток, хипертермия, автономни неврологични разстройства като анизокория, симптом Horner, изпотяване разстройства и други.
В периода непосредствено след операцията 4 убити деца (спрайтове оток, пневмония, ателектаза и артериална тромбоза белодробна). Всички тези деца са били незрели тумор.

Консервативно лечение на незрели неврогенни медиастинални тумори осветена точка на общите принципи на лечение.
Тя обаче трябва да повторя, че е важно човек да се разработи цялостен план за лечение, в зависимост от етапа на процеса, възрастта и състоянието на детето и радикална хирургия.
Дългосрочните резултати са проучени в 50 от 57-експлоатирани деца. Като цяло и междинна сума отстраняване на зрели неврогенни тумори, ние в никакъв случай на рецидив се наблюдава, всички 34 деца са здрави. Само един пациент е извършено reoperation след 6 години в резултат на продължаващата растежа на тумора unremoved. Възможността за отглеждане на остатъка на зрелия тумор и дори му злокачествена трансформация точка AP Колесов сътр (1970), Riggs, Добър (1929).
Когато незрели неврогенни тумори леталност края след операцията се дължи на появата на метастази досега тя остава висока.
Според Gross (1958), бяха убити 5 от 13, управлявана от bolnyh- данни Schweisguth сътр (1959) - 9 от 22 bolnyh- съгласно Eklof и Gooding (1967) - 19 от 25 пациенти.
От 15-те деца е приложена, които са претърпели операция за незрели неврогенни тумори, три умря. Един от тях е починал година по-късно за мозъчни метастази въпреки радикално отстраняване на тумора и продължаващата постоперативна лъчетерапия. В 2-ма пациенти, проведени само биопсия последвана от радиотерапия: 2-4 месеца. метастази в дългите кости и костите на черепа (орбитата). 12 деца са живи (наблюдение период от 3 до 14 години), и две от тези деца не са коренно тумор отстранява. Един от тях се повтаря хирургия и хистологично изследване на тумори диагноза - "узряване" в simpatoblastomy ganglionevromu. Ако това съзряване на тумор или смърт на незрели клетки й пациент може да бъде свързана с дългосрочната лъчетерапия, а след това (още едно дете на 5 месеца. Невробластом изчезне само след биопсия е малко по-разбираемо.
Един не може да не се съгласи с мнението на FOMC сътр (1955) и др. В отделен оригиналност резултати незрели неврогенни тумори. Той, обаче, по никакъв начин не не може да се отрече значението на радикален отстраняване на незрели неврогенен тумор, което се потвърждава от нашите наблюдения.
Според нашите данни, прогнозата на незрели неврогенни тумори голяма степен зависи от възрастта на детето, експлоатирани: по-ниската възраст, прогнозата е по-добре. Ако от 5 деца, които са били оперирани на възраст над 3 години, трима са починали от метастази, всички 10 деца, които са били оперирани преди 3-годишна възраст, здравословно (период на наблюдение от 2 до 14 години).
Изглежда подходящо да се определи възрастовата граница за успешното отстраняване на незрели неврогенни тумори, но в същото време (ние вярваме, че най-благоприятната прогноза се наблюдава при деца, управлявани до 2-3 години. Ако в рамките на 2 години, след като метастазите на работа не се появяват, децата може да се счита здрави само няколко наблюдения на смърт на деца, описани в литературата по-късна дата. - 5 и 11 години.
След отстраняване на неврогенни тумори се набира много бързо изчезнали деца медиастинума тегло, се превърнат в активни, мобилни и отдалечени условия не изостават своите връстници, че техните симптоми изчезват катехоламинна интоксикация, нормализира обмяната на веществата.

При отстраняване неврогенни тумори като "пясъчен часовник" над 1,5-3 месеца. Това е възстановяване на тазовата и по-ниска функционална крайник. При продължително тумор компресия на гръбначния мозък води до необратими промени, а дори и операцията не води до възстановяване на долните крайници.
Когато се гледа в дългосрочни периоди в 10 от 15 деца са предимно растителни неврологични разстройства, причинени унищожаване на симпатикови ганглийни възли повечето туморни или хирургична травма (таблица. 211).
Таблица 21
Автономните нарушения при пациенти оперирани за медиастинални неврогенни тумори

13 пациенти са комбинация от различни неврологични симптоми. Най-устойчиви на дългосрочен период са симптом на Turner и местно промяната на температурата (фиг. 33, б). В 6 пациенти са имали изчезване или намаляване на тези заболявания през първата година след операцията.
По този начин, когато отстраняване прогнози неврогенни медиастинални тумори зависи главно от степента на развитие на тумор. Когато зрели неврогенни тумори на благоприятна прогноза само в случаи на непълно отстраняване на тумора може да забави растежа на остатъка от формацията.

Фиг. 36. А. Пациент, на 3 години 7 месеца.
и - веднага след операция за невробластом. Решен симптом Gornera- б - 11 години след операцията. Хорнър е симптом.
Когато субтотална отстраняване на останалите малки области на тумора капсула с паренхим податливи на резорбция или склероза. Когато незрели неврогенни тумори прогноза зависи преди всичко от възрастта на пациента експлоатирани: възрастта на пациента е по-малко, прогнозата е по-добре. Значителна роля на радикал отстраняване на тумора. Пълно отстраняване на тумора при малки деца е ключът към възстановяване на детето.
Необходимо е да се отбележи, че незрели неврогенни тумори не са предмет на общите правила на злокачествени тумори, така че може би изчезването на такъв тумор, дори и след биопсията, особено при малки деца.
Ранното отстраняване на медиастинални неврогенни тумори обикновено преминава с тежки заболявания и да доведе до пълно възстановяване на детето. Останалите вегетативни разстройства обикновено малко изразени и не се смущават от пациентите.