Лечение на пациенти с рак на матката тяло - обща онкология

маточна честота рак на нивото 2 се извършва -3 сред злокачествени тумори на женските полови органи. В развитите страни има постепенно, но постоянно нарастване на честотата на този вид рак. Така например, в края на 70-те години в рак на матката на САЩ е регистриран като най-честият злокачествен тумор на женските полови органи. В СССР през 1970 г., първите записани 8419 случаи (6,4 на 100 000 жени), през 1977 г., 11 718 (8,5), през 1980 г. g.- 13962 (9.8), през 1985 г. g.- 16562 ( 11.2) [Bohman Y. 1985].
Биологична особеност на рак на ендометриума е, че повечето пациенти с рак се развива на фона на предишните си ендокринни и метаболитни нарушения в организма под формата на ановулация, hyperestrogenia в комбинация с дефицит на прогестерон, затлъстяване, хиперлипидемия, диабет, хипертония. Среща в различни комбинации, тези нарушения образуват добре дефинирана клиничен синдром. В развитието на нашето разбиране на патогенезата на ендометриума изследвания на рак са изиграли важна роля Р. Шрьодер (1954), J. Ларсън (1954 г.), се подчертава значението на hyperestrogenia, S. Way (1954), А. Lipschutz (1957), за да се установи характерна връзка за болни от рак маточни разстройства тялото метаболитни с хиперактивност на хипофизата и надбъбречните жлези. Според "хипоталамуса" понятието VM Дилман (1968, 1983), първичната и основният механизъм причинява характеристика ендокринната и метаболитен синдром е да се увеличи прага на чувствителност gipotalamogipofizarnoy комплекс на регулаторните влияния на от страна на периферните ендокринни жлези. Според автора, този процес е от ключово значение за изпълнението на развитието на възраст патология и стареене.
Основната концепция на патогенезата на рак на репродуктивната система [Bohman YV 1985] се редуцира до три позиции:

1.  набор от клинични, епидемиологични, вирусологични и молекулярно-биологични данни показват, че в патогенезата на сквамозен клетъчен карцином на шийката на матката, вагинален и вулва водеща роля, изпълнявана от полово предавани екзогенни фактори, сред които заслужават специално внимание на херпес симплекс вирус серотип 2 и най-вече човешки папилома вирус генотипове 16 и 18;
2.  особено патогенезата на рак на матката орган, рак на гърдата и яйчниците определя от ендогенни фактори (ендокринни и метаболитни разстройства, и генетично предразположение);
3.  в някои форми на рак на репродуктивната система, има различни (и хормон автономна) видове, определяне на биологичните свойства на тумора, клиничното протичане и прогнозата.

Съществено разкриване има клинично-морфологичен и патогенетична хетерогенност на матката рак на тялото, при което аргументи са представени, и концепцията на две различни изпълнения на инфлуенца рак на матката тяло [Bohman Y. 1972]. Първо патогенния вариант се наблюдава в 60-70% от пациентите, и се характеризира с нарушена овулация, относителна хронична giperestrogeniey, безплодие, тъкан хиперплазия хормон за производство на яйчниците (tekamatoz, по-малко феминизиращ тумор или sclerocystic овариален синдром Stein в -Leventalya), развитието на тумори на фона на преканцерозни лезии на ендометриума (повтарящи жлезиста хиперплазия и полипи в пре- и жени в менопауза, атипична хиперплазия на всяка възраст). Тези репродуктивни разстройства естествено комбинирани със затлъстяване, хиперлипидемия, диабет, хипертония. Един пример на връзката на хормонални и метаболитни нарушения е затлъстяване. Установено е, че след менопауза мастните депа настъпва интензивен ароматизиране на андростендион в естрон, който след това се метаболизира в ендометриума в по-активна естрадиол, предоставяща пролиферативно действие.
Във второто изпълнение, патогенната (30-40% от пациентите) каза аномалии невроендокринни неясно изразени или отсъства. Характеризира се с фиброза на стромата и развитие рак на яйчниците на фона на атрофия на ендометриума. Патогенетични изпълнение симулира биологичните свойства на тумора, скоростта на прогресиране, растеж и метастази, като по този начин да повлияе на клиничното протичане и прогнозата.
Водещият симптом на рак на ендометриума е маточно кървене. Диагнозата в тези случаи се задава с помощта цитология (петна екто- и endocervix, ендометриален аспирация) и хистологично изследване на цервикалния канал и маточната лигавица на тялото. Активно откриване на предрак и рак при жените без гинекологични оплаквания и промени в ендометриума, успешно проведени в рискови групи, които се формират на принципа патогенетичен. Рискови фактори за развитието на атипична хиперплазия на жлезите и рак на ендометриума, включват: отдавна съществуващ синдром Щайн-Левентал, Ischenko, болестта на Кушинг, ендометриален хиперплазийни процеси в историята, по-късно (след 50 години) менопауза, тип естроген colpocytologic отговор при жени в менопауза, миома на матката и ендометриоза в пред- и след менопауза затлъстяване, диабет, посочване на история на раждането на големи деца, фамилна анамнеза за рак на ендометриума. Етап I (скрининг) по-високо рискови групи се извършва цитология (намазки екто- и ендоцервикален, ендометриални аспирати). При идентифициране на патологични промени в етап II се извършва в дълбочина диагностика (hysterography или хистероскопия, хистологично изследване на останки).
Таблица. 37 представя примерни практически насоки относно използването на отделните компоненти на комплексна терапия и рационално комбинации в зависимост от стадия на заболяване (установено преди лечението), тумор клас, и резултатите хистологичните даден оперативен получаване на индивидуалната чувствителност на прогестоген. Въз основа на кумулативен литературата, при пациенти с рак на матката тяло клинична фаза I 5-годишни резултати от хирургични и комбинирани терапии в продължение на 15 - 20% по-висока от комбиниран лъч [Kottmeier Н., 1982 Pettersson F., 1985]. Причината за тази разлика може да се обясни както следва: лъчева терапия е неефективна в дълбоки поникване миометриума тумори (по-специално на залепващи) метастази в лимфните възли и придатъци. Според нашата клиника, разпространението на рака е много чести: дълбоко кълняемост в миометриума -в 38%, метастази придатъци - 8% - метастази в лимфните възли - в 16%. Използването на лъчетерапия в тези клинични ситуации, свързани с по-висока честота за по-нататъшното прогресиране на заболяването. Ето защо, ние се придържаме към принципа, че при липса на противопоказания желателно да директен хирургическа намеса, или лечение.
Лъчева терапия е лечение на избор за тежки съпътстващи заболявания, или невъзможността радикал операция, защото туморът се е разпространил от параметрите или вагината. Състои се от интракухинално гама терапия с тесни сферични апликатори за пълнене на матката и външно облъчване на gammatrone или линеен електронен ускорител.

Таблица 37. Планиране комплексното лечение на болни от рак на ендометриума

* FIGO - Международната федерация по акушерство и гинекология.
** Р - J2 силно диференцирана жлезиста rak- - умерено диференциран жлезиста rak- - желязо вещество и рак висока степен.

Видео: как да се лекува Рак на матката? Истинската история

Таблица 38. Сравнение на дългосрочните резултати за лечение на пациенти с рак на операциите на матката тялото обем

 В нискокачествени тумори на матката кухина, ограничена горната Уз допустима лечение с интракухинално gammaterapii без външно облъчване. В тези случаи е желателно да се определи преди и по време на лъчетерапия прогестогени, които имат ефект върху ендометриалната лъчесенсибилизиращо аденокарцином [Bonte J, 1972].
Проведените рандомизирани проучвания показаха предимствата на продължителен хистеректомия преди прост estirpatsiey (раздел. 38).
В момента се дължи на натрупване на клиничен опит, създаден съгласно която функциите на тялото и разширяване на обема на тумор на работа води до подобряване на прогнозата. Това позволява по-диференцирано да се определят показанията за използване на три различни хирургични възможности за лечение.
При пациенти с високо диференциран рак на жлезите, ограничен тялото на матката (което се определя на gisterotservikografii), вероятността за възловата метастази е ниска, и резултатите от проста и разширена хистеректомия еднакво високи. В тези случаи, прости хистеректомия адекватни характеристики на тумора.
В умерено диференцирани жлезите и твърди слабо диференцирани тумори, без преминаване към цервикалния канал е показан ние предложихме модификация на продължителна работа: изтребване на матката с прилежащите органи и отстраняване на лимфните възли на таза [Bohman J. V., 1972, 1976, 1985]. При пациенти с прехода към цервикалния канал (Т2) достатъчни операцията е операция на същия обем, както в шийката на матката [Serebrov AI, 1968- Novikova LA 1978].
Някои важност е изясняване на патогенетичните функции. Пациентите с тежки ендокринни-метаболитни нарушения (патогенетична първо изпълнение) обикновено е показан комбинация от по-благоприятни прогностични характеристики са по-малко възлови метастази. Тези пациенти силно податливи на синтетичен прогестаген, и на тумора се определя чрез високо ниво на естрадиол и прогестерон рецептори. Следователно, в тези клинични ситуации, рационално комбинация от хормонално лечение на хистеректомия с придатъци.
Във второто изпълнение, патогенни отсъстват или не експресира разстройства невроендокринни, но често означени чрез комбинация от лоши прогностични показатели, висока честота lymphogenous метастази. Тези пациенти показват по-интензивно лечение - удължен хистеректомия последвано от облъчване.
Въпросът за следоперативния облъчване се решава индивидуално, като се вземат предвид подготовката на оперативната хистология данни. Когато силно диференциран рак на жлезите, липса на покълване дълбоки миометриума тумори и метастази в лимфните възли дистанционно постоперативна облъчване не е показано. Необходимо е за разпространението на тумора към долните части на матката и цервикалния канал, дълбоко поникването в миометриума, метастази в лимфните възли на таза. По този начин, има всички основания условие ранна диагностика на етап I-диференциран рак на ендометриума жлезиста откаже следоперативен облъчване. При пациенти с умерено диференциран, желязо-твърдо и ниско качество на рак и дълбока инвазия в миометриума, в които, след продължителен хистеректомия неоткриваеми метастази в регионалните лимфни възли отстранени, се извършва само ендовагинална експозиция. При пациенти с етап II и III трябва да се стреми да приложи радикална програма за хирургично и лъчелечение, допълнени progestinoterapiey.
Пациенти с възможностите за лечение етап III на базата на индивидуалните характеристики mestnoregionarnogo разпределение. Метастази в придатъци маточните предпочитане започват лечение с удължено хистеректомия. Това се отнася и за пациентите с открива при лимфография регионални метастази в лимфните възли на таза, както е тяхната относителна устойчивост на облъчване.
Ако етап III характеризиращ инфилтрати в метастази параметър или във влагалището, след това чрез избор комбиниран лъчева терапия.
Пациенти с етап IVa и поникването на излъчване на пикочния мехур или ректума външен лъч комбинира с химиотерапия и хормонална терапия. Далечни метастази и общото състояние на пациента се извършва задоволително комбиниран радиотерапия на първичния тумор, като едновременно - progestinoterapiya, които впоследствие могат да бъдат допълнени с химиотерапия.
Използването на синтетични прогестогени за лечение на рак на ендометриума е уникален феномен в клиничната онкология, като антитуморен медикамент прилага физиологичен регулатор на оригиналната нормална тъкан. Способността на прогестерон за инхибиране на пролиферацията и спомага диференциацията на ендометриума е в основата на селективното действие на прогестогени на аденокарцином на тялото на матката. В резултат на клинико-морфологични изследвания, проведени в 500 нелекувани пациенти, които се прилагат преди операцията oksiprogesterona kapronat (DIC) в обща доза от 10-16 грама, последователност на белязан морфологични промени аденокарцином: намаляване на пролиферативна активност, повишават структурна и функционална диференциация, атрофия и некроза , Резултатът от тези промени е пълна (8.5%) или частично (54.8%) на регресия на тумора, докато 36.7% ефект progestinoterapii въпрос или липсва. Интересно е възможността за увеличаване на чувствителността на тумора за прогестогени от преди прилагане на естроген, и тамоксифен лекарство, което преодолява първоначалното oksiprogesterona на резистентност kapronat 20%. В рандомизирано проучване на ефекта от терапията oksiprogesterona kapronat проследи тенденцията за увеличаване на нивата на 5-годишно лечение. Показания за следоперативния облъчване при пациенти, които не са получили лекарството, са монтирани в 75%, а в случаите на progestinoterapii - само 50%. В група от 164 пациенти (I, II, етап III), предоперативна нетретирани oksiprogesterona капронат, 5- спестяване излекуване постига 78.6%, и 104 пациенти с progestinoterapii - 91.3%. Честотата на рецидив и метастази в рамките на 5 години на наблюдение е намалял с 1,5 пъти, което е причинено от прилагане на профилактично oksiprogesterona kapronat след операция (при пациенти с лоша прогноза - през целия живот).
При провеждане на медицински рехабилитационна програма трябва да се стреми да се нормализира основните ендокринни-метаболитни нарушения (загуба на тегло, компенсация хиперлипидемия и диабет), които могат да се разглеждат като патогенетична профилактика на първичната структура хормон-зависими тумори на други места (особено рак на гърдата) и прогресия атеросклероза.
През последните години, е получила положителен опит с oksiprogesterona kapronat като независим метод на лечение при млади пациенти с начални форми на силно диференциран аденокарцином на ендометриума, което доведе до пълна регресия на тумори и атрофия на ендометриума. Прилага се след това стимулират овулацията ви позволява да възстановите менструалния цикъл двуфазен и да се постигне нормализиране на ендометриума. Въпреки, че това лечение все още не е стигнал до етапа на клинично проучване открива изцяло нови възможности за патогенетичен лечение на рак на ендометриума.
Системно подход за изследване на рак на ендометриума е оставена да се представи патогенетична обосновка на превенция, ранна диагностика на високо рискови групи, цялостна обработка и индивидуално предсказване.