Лечение на пациенти с рак на маточната шийка - общата онкология

Ракът на маточната шийка - най-често злокачествен тумор на женските полови органи. Според СЗО (1985), 500,000 пациенти откриват всяка година в света. През последните 20 години в Съветския съюз разкри, приблизително 30 000 пациенти с първичен инвазивен рак на маточната шийка годишно. През 1960-37 200 (28.0 на 100 000 жени) - през 1970 г. g.- 33960 (21.4) - през 1975 г. g.- 31 761 (22.8) - в 1985-26 199 (17 8). Максималната честота на рак на маточната шийка сметки за 50-59 години (72.7%), средна възраст - 57,6 години.
Статистиката показва, че интензивно намаляване на честотата на рак на маточната шийка. Това се дължи на провеждането на широки правителствени мерки - профилактични прегледи с задължителното използване на цитология. Въпреки това, обширна обобщение, публикуван от Международната федерация по акушерство и гинекология, показват, че почти половината от пациентите с инвазивен рак на маточната шийка умират от развитие на заболяването в рамките на първите 5 години след края на лечението [Kottmeier Н., 1982 Петерсон F., 1985 ].
Превенция на рак на шийката на матката е ранното откриване и лечение на фонови процеси (псевдо полипи, dyskeratosis), предракови състояния (дисплазия на различна тежест) и preinvasive цервикален рак.
Диагностика на рак на маточната шийка се състои от два етапа. Първата стъпка - първичен идентификация "скрининг", който се състои в изследване на гинекологични и цитологични намазки от повърхността на ectocervix и endocervix. Жените с визуално определя от патологични изменения или цитологично диагностицирани клетъчна атипия във втория етап се извършва в дълбочина диагностика, която се състои от цялостна прилагане на клинични, ендоскопски (колпоскопия, kolpomikroskopiya) и морфологични методи (повтаря цитология, насочени биопсия и по време на показанията - диагностичен кюретаж на лигавицата черупка цервикалния канал и цервикална конична ексцизия).
Наличните данни не подкрепят идеята за принадлежност на шийката на матката към групата на хормон-зависими тумори. Клинични и лабораторни данни показват ролята на външни фактори в патогенезата на рака на маточната шийка. По-специално, тъй като предразполагащ фактор подозира, херпес симплекс вирус тип 2 (HSV-2), и по-специално HPV - човешки папиломен вирус тип 16 и 18, предавани по полов път. Епидемиологичните данни показва, че рискът от рак на маточната шийка при жени с ранно начало на сексуалната активност, раждането до 18-годишна възраст, с честа смяна на сексуалните партньори на пациенти с полово предавани болести. Специални изследвания са идентифицирани в тези групи жени повишени титри на антитела срещу HSV-2, и с помощта на молекулна хибридизация за откриване на инфекция с HPV генотипове 16 и 18.
Въпреки че етиологията на рак на шийката на матката е все още слабо разбрани, хистогенеза на този тумор се изследва по-подробно. В резултат на следната последователност от събития, когато процес фон, дисплазия, preinvasive и microinvasive рак на маточната шийка. Доказано е, че инвазивен рак на маточната шийка не се среща в непроменен на шийката на матката епител, то естествено предхожда дисплазия и (или) preinvasive рак, като относително дълъг латентен период на развитие. Това отваря възможността за инфлуенца превенция на рак на шийката на матката чрез ранно откриване и лечение на заболявания на фона, предрак (дисплазия) и preinvasive рак.
Според препоръките на Експертната комисия на СЗО (Женева, 1985), цитологични скрининга за рак на маточната шийка, е желателно да се започне от 20 години. На интервали от една година двойно тествани проби от повърхността на ectocervix и ендоцервикален цитологията от друга страна приема 1 път на 3 години. Значително намаляване на заболеваемостта и смъртността, постигнат в тези страни и региони, където цитологичен скрининг е покрит най-малко 70 (Повече от два пъти!) - 80% от населението на възраст женски 20 до 60 години. Ако това не бъде направено, по-ниска заболеваемост остава ниска. "Ракът на маточната шийка: смърт от некомпетентност" - така точно озаглавена редакционна "Ланцет" статия списание през 1985 г. Така че онкогинекология един от най-важните и неотложните проблеми, е изпълнението на програмите за скрининг маса цитологични за откриване на дисплазия, преди и microinvasive рак на маточната шийка ,
Особено при избора на метод и планиране на лечението при пациенти с рак на маточната шийка, приета през гинекологични клиника Институт по онкология. проф. Н. Петров, са показани в таблица. 36.
Когато шийката на матката се прилага хирургия, радиотерапия и комбинирани терапии. Лекарствени методи (химиотерапия, имунотерапия) са в клинично проучване фаза.
Методът на избор при лечението на preinvasive рак е широк електрохирургична conization, която не само осигурява високи резултати в дългосрочен план (5 здрави и повече от 979-годишна 1009 пациенти, или 97.0%), но също така осигурява най-цялостно решение за проблемите на медицинска и социална рехабилитация на пациенти. хистеректомия (с опазване на яйчниците при млади жени) се произвежда на мястото на тумора в цервикалния канал, с анапластичен тумори от расте в тумори, както и при пациенти, по-възрастни от 50 години. Отдалечени положителни резултати от тази работа - 97,2%. При пациенти в напреднала възраст с общи противопоказания за операция, извършена успешно интракавитарна радиация. Като се има предвид повторно лечение на пациенти с рецидив preinvasive рак или прогресия на инвазивен рак на обща цел за 5-годишен от лекове за всички процедури в 1255 пациенти е била 99%.
Голям дебат продължава да бъде лечението на рак на маточната шийка microinvasive (ла етап TlaNOMO). в последните години от литературата е известно, че когато дълбочината на инвазия на тумор строма на по-малко от 5 mm в честотата на регионално метастази на лимфен възел не надвишава с 2 - 3%. Както се вижда от международни изследвания съдействие да microinvasive рак трябва да включва случаи, при туморна инвазия е по-малко от 3 мм.

Таблица 36. Планиране на лечението на пациенти с рак на маточната шийка

При тези пациенти не е необходимо да се премахнат регионалните лимфни възли, както и в използването на пре- и постоперативно облъчване. Методът на избор е хистеректомия с горната третина на влагалището, рак на яйчника оставяйки младите жени. В 204 пациенти с рак на маточната шийка microinvasive е постигнато 95,1% на 5-годишно лечение. По този начин, пациенти с рак на шийката microinvasive възможно да се използват по-икономични, съхраняващи операции от време на стъпка lb.

Както е видно от литературата, и дългосрочни резултатите от комбинирани радиация лечение на пациенти с рак на шийката на матката (етап и фунта на) по същество идентичен [Serebrov AI, 1968- L. Новиков, EE Vishnevskaja 1978-, 1987 г. Придобита Di Saia P., Creasman W., 1984- гинекологична онкология, 1986]. Това, обаче, не изключва необходимостта от индивидуален подход към избора на най-ефективния метод на лечение за всеки пациент. Ние се даде предимство на хирургически и комбинирано лечение на млади и на средна възраст, както и комбинацията от рак на маточната шийка с миома на матката, възпаление на придатъците, бременност. Един от основните аргументи за използването на комбинирано лечение е да се идентифицират, когато лимфография метастази в регионалните лимфни възли на таза.
Критерии радикал хистеректомия разширени: 1) изрязване на едно устройство с тазовата мазнини, съдържащи се в него регионалните лимфни възли (обща, външен и вътрешен илиачна затварящия) - 2) на пресичане на кардиналните и Sacro-маточни сухожилията директно от стените taza- 3) и отстраняване влакна parakolpiya горната трета на влагалището.
Радикалната регионално отстраняване на лимфните възли се улеснява с помощта на рентгенови лъчи с цвят лимфография. Показания за постоперативно разстояние облъчване определят индивидуално, като се има предвид радикал хирургия, размера на тумора, дълбочина на инвазия, състоянието на регионалните лимфни възли.
За по-голямата част от пациентите с цервикален рак етап II и III комбиниран радиотерапия е независима радикал лечение. Подобрени резултати лъчетерапия постигнати методи за подобряване интракухинално облъчване и въвеждане в клинични източници практика supervoltnogo и дистанционно megavolt радиация (гама-терапевтични настройка, линейни електронни ускорители, betatrons медицинска).
Един от основните принципи на комбиниран радиотерапия е хомогенна облъчване на първичен тумор региона и органи, разположени по пътя на местен тумор разпространение и регионалните възлови метастази на. В същото време се стреми да сведе до минимум дози радиация съседни органи с шийката на матката. Най-рационален метод на променлив сесии на интракухинално и далечен гама-терапия. Интракухинално облъчване се извършва в три основни начина: ръчно общ метод на приложение на радиоактивни препарати с ниска специфична активност 24 - 45 CH ръчни апликатори и последователно прилагане на радиационни източници (прост afterloading) и последователни апликатори приложение и високи енергийни източници на радиоактивно доза за кратко време чрез маркуч гама-терапевтичен апарат (дистанционно afterloading) [Pavlov A. S., Костромина Н. К., 1983]. Последната процедура елиминира компенсира радиоактивни източници и осигурява фиксиране на полето на приложение, лесно поносима, свежда до минимум експозицията на медицински персонал.
Значението на постигане на съответствие между планираните и действителното разпределение на абсорбираната лъчиста енергия в облъчената обем на тъканите. Внимателно проучване на всеки пациент преди лечението, рафиниране степен на разпространение на тумора, предварително радиация подготовка, рационален избор на области на радиация и обем на облъчено тъкан, използването на съвременни методи на дозиметрия, клинична, radiobiological, ендоскопски и морфологични критерии ефект експозиция - задължително условие за постигане на благоприятни резултати и намаляване на честотата усложнения.
Важно индивидуализация на лечението. Тя не трябва да се разбира като произволно и неограничено ползване на радиални средства, и като възможност за разумно да избере най-добрите и подходящи методи стандартни, оправдано при строго определени условия и указания [Tobilevich VP 1961].
В някои клиники за пациенти с рак на маточната шийка етап II след пълен курс на комбинирано лъчева терапия се използва Вертхайм работа. И все пак по-голямата част от пациентите, които планират комбинация от лъчева терапия с лечебна цел с радикална хирургия е ирационално: степента на усложнение е много по-висока, а лечението води не са по-добри от умелото използване на един от следните методи. Продължителна работа след пълния курс на комбиниран лъчева терапия (при условие, възможността за прилагане) е показана само при пациенти с първичен или рецидивиращ зреене цервикален тумор.
Най-високата честота на повреди на радиация лечение се наблюдава при пациенти с метастатични лезии limfograficheskimi признаци на регионалните лимфни възли. Това е не само значително разпространение на тумори при тези пациенти, но също и с относителна устойчивост на възлови метастази на радиация. Следователно, когато limfograficheskom идентифициране регионални метастази са локализирани в областта на таза, желателно е да се използва едно изпълнение на комбинирана терапия. В стъпка рационално предоперативно облъчване последвано Wertheim операция. При пациенти с по-напреднала болест (Т2,
N1M0, T3N1M0) извършва пълен курс на комбинирано лечение радиация, и след това, ако доверие за лечение на първичен тумор отстраняване регионалните лимфни възли на таза [Bohman J. V. Kuznetsov, V., 1985]. Когато едностранно поражение на регионалните лимфни възли се прилага extraperitoneal илиачната лимфаденектомия, а когато тази операция се извършва двустранно трансабдоминален връзка. Тази техника може значително да се намалят случаите на регионално рецидив на заболяването.
Възможна е индивидуална схема на лечение е желателно да бъде бивш consilio, с участието на онколог-гинеколог и рентгенолог, а в случай на съмнение - патолог и рентгенолог. В хода на лечението в зависимост от клиничното състояние се променя плана за лечение, може да се промени.
5-годишната преживяемост на 3200 пациенти с рак на маточната шийка през последните 30 години (1951 - 1980) в гинекологичната клиника Институт по онкология. проф. Н. Петров 1а (хирургично лечение) - 97% - LB (хирургично и комбиниран) - 91% - Na (комбиниран) - 75% - 2а, б (лъч) - 70% - III (радиотерапия) - 44% ,
Интересно е високата честота на лековете 5-годишно при пациенти със стадий I, води до подобрено лечение стъпка II, са все още незадоволително положение на етап III. Освен това развитието на лечението на рак на маточната шийка е използването на спестяванията и съхраняващи операции в първичните форми на заболяването (преди microinvasive рак) и радикално подобряване на програмите на радиация, хирургия и наркотици лечение на симптоматични форми на рак.
Изключителна стойност в целия проблем на рак на шийката на матката е ранно откриване от натривки скрининг дисплазия и карцином preinvasive, модерен лечение, който надеждно предотвратява развитието на инвазивен рак. Има всички основания да се надяваме, че инвазивен рак на маточната шийка в близко бъдеще ще бъде първият рак, в които са сведени до минимум заболеваемост и смъртност.