Механична вентилация при остра тежка пневмония срещащи - механична вентилация в интензивно отделение

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА вентилатор в началното остра дихателна недостатъчност
В глава I ние вече подчертах условия разделение на дихателна недостатъчност при първична и вторична. И все пак въпроси на прилагането на вентилатора, че е подходящо да се разгледа отделно при пациенти с първична лезия на външното дишане апарат и при пациенти, които са развили дихателна недостатъчност поради други причини.
Необходимо е също така да напомня още веднъж, че лечение на остри заболявания на белодробна вентилация механична вентилация е много важно, понякога решаваща, но не и единственият метод на лечение. Само голям набор от мерки в състояние да спаси живота на сериозно болен.

Механична вентилация при остра тежка пневмония, НАСТЪПИЛИ

Въпреки известния напредък, постигнат през последните десетилетия при лечението на пациенти с остра пневмония, смъртността при тях остава висок [Молчанов NS, Stavskaya V., 1971 Лърнър AM, Jankauskas К. Й., 1975- Kanter R. К., Carroli J., 1983 и др.]. Основната причина за развитието на тежка, понякога терминал състояние при пациенти с пневмония е хипоксемия поради остра дихателна недостатъчност. Трябва да се отбележи, че в пневмония, като правило, първоначално хипоксемия в съчетание с хипокапния. Хиперкапнията хипоксемия обикновено се присъединява в по-късните етапи на болестта, когато лечението е неуспешно. Най-важните патогенетични фактори, причиняващи развитието на хипоксемия са: 1) на разстояние от вентилацията на големи площи (сегменти споделят понякога целия бял дроб), т.е., интрапулмонарно шунт полето nalevo- 2) интерстициален оток legkih- 3) белодробни заболявания krovoobrascheniya- 4) .. интоксикация, нарушаване на кислород в кръвта, което води до сърдечна недостатъчност и алвеоларен белодробен оток.
Дори тежки остри признаци на пневмония вентилатор възникват рядко (доколкото ни е известно, на 6- 6,5% от случаите). Все пак, това се отнася и за пациенти, които са развили възпалителен процес във фонов режим на здрави бели дробове. Появата на тежка пневмония при пациенти с хронични неспецифични белодробни заболявания бързо води до развитието на остра дихателна недостатъчност и е свързана с висока смъртност. В тази категория пациенти необходимостта от механична вентилация се случва много по-често.
Индикациите за механична вентилация в случай на пневмония са:
тахипнея над 40 на минута, не изчезват след намаляване на температура-
нарушение на съзнанието и психиката (сънливост, еуфория, възбуда, халюцинации) -
прогресивна хипоксемия RA0 с намалена под 70 мм живачен стълб. с., хипоксемия, хиперкапния се присъедини RasO2 с увеличен над 45 mm Hg. Чл.
Трябва да се отбележи, че всеки един от елементите е относителна индикация за механична вентилация, но комбинацията от най-малко две от тях - че е абсолютно необходимо за незабавно изкуствено дишане. Известно е, че колкото по-рано започна вентилатор, толкова по-ефективно е то.
В остра дихателна недостатъчност, причинена от тежка пневмония, вентилатор, като правило, трябва да прекарват дълго време (най-малко 10-14 дни). В тази връзка, веднага след интубация и началото на механична вентилация, и след период на стабилизиране на пациента (обикновено 3-4 часа), е целесъобразно да се получи трахеотомия.
Когато масивна пневмония вентилатор има характеристики. Преди всичко трябва да се направи с PEEP, което подобрява разпределението на въздуха в белите дробове, намалява венозни маневрени увеличения RaO2 намалява подпухването и подобряват проходимостта на малките бронхи и бронхиоли. Обикновено ние използваме PEEP на 10-15 см вода. Необходимо е чл., но много сериозно болен, с постоянен хипоксемия и високо разпространение на процеса да се използва налягане до 20-22 см вода. Чл. [Kassil VL и др.]
Механична вентилация с PEEP изисква стриктно наблюдение на пациентите и внимателно наблюдение на състоянието му.
Системно определяне на пулс, кръвно налягане, необходими кръвни газове, особено след промяна на настройките на вентилатор. За да се засили в края на експираторен налягане трябва да бъде постепенно и внимателно в продължение на няколко часа. Е оптимално PEEP, в които най-голямата наблюдавания RaO2 и Ceff (виж гл. VIII) и не хемодинамични смущения.
В някои случаи, въпреки високата PEEP RaO2 не успее да се увеличи до безопасно ниво (над 80 mm Hg. V.). Такива пациенти ние са принудени заедно с вентилатор PEEP се прилага FiQ2 = 1,0, т. Е. Вентилационна със 100% кислород в продължение на няколко дни. Въпреки разпространеното мнение за опасностите от такава система за вентилация, ние считаме, че е необходимо да се използва такава висока концентрация на кислород, тъй като, по наше мнение, продължавайки хипоксемия е много опасно за пациента, отколкото възможните щети към сместа за белия дроб хипероксична газ. Освен това, в литературата е съобщено, че при тежка пневмония вентилация бактериална със 100% кислород не е съпроводено с влошаване на състоянието на белия дроб [Lampron Н. и др., 1985J.
Сериозен проблем е адаптация на пациента към респиратор. Най-добрият метод адаптация - определянето на минимална минутна вентилация, при които пациентът не се чувства недостиг на въздух, дори докато се развие тежък хипокапния (RasO2 22-
mm Hg). Въпреки това, тази хипервентилация време изключително трудно състояние на пациента е по-подходящ от желанието в каквото става нормализира RasO2 ако тя попада на пациент вентилатор adaptirovt потискане на спонтанно дишане.
Изключително важно грижите за пациентите в процеса на механична вентилация (систематична промяна в положението на тялото, техника, съхраняващи храчки аспирация, периодична ръчна вентилация). Трябва да се обърне специално внимание на влага и топло вдишване на въздух, асептичен, респиратор задълбочен стерилизация и трахеята смукателни катетри преди употреба.
Заедно с целия спектър от механична вентилация интензивно лечение трябва да се извърши. Изключително голяма роля принадлежи на антибиотична терапия. Като правило, в първите часове и дни на лечение причинител на пневмония е неизвестен. Някои съдействие за установяване на медицинската си история може да осигури. Известно е, че бързото развитие на големи щети на белия дроб и тежко състояние на пациента се наблюдава често при стафилококова инфекция. През последните години стана все по-важни Грам флора (Pseudomonas Aeruginosa, Ешерихия коли, Proteus, Klebsiella), наречен благоприятна [Бойков S. G., S. J. Umahavova 1980-, 1983 Kanter R. К., J Carroli ., 1983, и др.].
Преди определяне на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотика, могат да се използват антибиотици с широк спектър, интравенозно прилагани в максимална доза (в комбинация с ампицилин oksitsillinom, карбеницилин). Някои наблюдения добри резултати са получени с използването на комбинация от аминогликозиди (гентамицин, тобрамицин, амикацин) с линкомицин, цефалоспорини с сулфонамиди.
Заедно с антибиотици се прилагат интравенозно целесъобразно dioxidine 10-12 ампули на ден капково (съдържанието на всяка ампула се разрежда с 150-200 мл всяка инфузирания разтвор).
След определяне на агент терапия се дава флора чувствителност към антибиотици. През последните години се използва успешно комбинирани с интравенозни антибиотици Dimexidum (DMSO) като 30% разтвор на 0,5 г / кг 2-3 пъти на ден [Bogoyavlenskii JF и сътр., 1984]. В присъствието на анаеробни флора целесъобразно да се прилага Trichopolum 500 мг супозитории от 3-4 пъти на ден, или цефалоспорини от трето поколение (klaforan, rontsifin и др.).
В допълнение към антибактериални, всички пациенти трябва да бъдат предписани противогъбични лекарства (нистатин) и витамини.
Терапия, насочена към подобряване на имунната реакция на организма, е преливане или Pseudomonas плазма antistaphylococcal хиперимунен на ден (в най-тежките случаи, дневно) приложение или antistaphylococcal Pseudomonas гамаглобулин. Обещаващи резултати са получени при използване на antiproteynoy ваксина.
При пациенти с лимфопения, анемия, отслабена и са в критично състояние, висока ефективност директно преливане на кръв на малки дози (100-150 мл на ден). Тъй като много от пациентите не могат да изключат сепсис, директен преливане е по-добре да не се получава с помощта на специално устройство, както и 20-грамови спринцовки изплакват с хепарин. Кръвопреливане се уверете, че двама лекари, облечени в стерилна
халати, както при отворена операция. Един лекар взема кръв от донор, преминали предварителна проверка при кръвопреливане станция, и поставя стерилна спринцовка на маса, друга - отнема спринцовката навлиза в кръвта на пациента, и изхвърля спринцовката в тавата, а не да го върне за повторно използване. Дългосрочна опитът е показал, че този метод премахва възможността за замърсяване на донора.
Нарушаването на обръщение в белодробната циркулация играе много важна роля в патогенезата на остра дихателна недостатъчност с пневмония. Това е особено голям при така наречените следоперативна и пост-травматичен пневмония, когато в действителност спусъка не е инфекция, и синдром на "белодробен шок" [Zolotokryl и ES, 1973 Negovsky VA и сътр., 1979- Хардауей R. М. и др., 1976, и др.]. Но дори и с бактериална пневмония белодробни заболявания хемодинамиката допринасят значително за развитието на хипоксемия, а понякога и необратими промени в белите дробове. Борба с нарушения на кръвообращението в малкия кръг е първата и много важна задача за тежка пневмония по време.
Методите на тази борба е особено вярно за въвеждането на антикоагулантна пряко действие - хепарин. Показанията за използването му не е толкова често се наблюдава хиперкоакулационна синдром при пациенти, тъй като наличието на пневмония за източване и хипоксемия. съсирването на кръвта Control (коагулация, tromboelastogramma) е задължително, а по-скоро помага за идентифициране на противопоказания за антикоагулантна терапия и да изберете правилната доза. Обикновено започваме с 20,000 единици хепарин на ден (5000 IU 4 пъти на ден), увеличаване на дозата, ако е записан хипоксемия и феномена на остра дихателна недостатъчност и хиперкоакулационна расте. Трябва да се подчертае, че антикоагуланти на непряко действие при лечение на пневмония са били неефективни и тяхното използване при тези обстоятелства не е подходящо.
С богат пневмония придружени от тежка хипоксемия, заедно с хепарин показва fibrinolizin. Началната доза е обикновено 20,000 единици на ден (10 000 IU 2 пъти стриктно след 12 часа), а в най-тежките случаи, с постоянен хипоксемия доза трябва да се увеличи до 30 000-40 000 единици на ден, докато се повишава дозата на хепарин. Обикновено подобрение
болните и повишаване Рао съвпада с нормализиране на показателите за кръвосъсирване.
Тя се оказа много изгодно да се използва в комбинирана интензивно лечение на пневмония антиагреганти. Ние препоръчва използването на 0,3% от ацетилсалицилова киселина в доза 200-400 мл на ден i.v., и Curantylum или Trental.
Преждевременно антикоагуланти анулиране и антиагреганти до пълното изчезване на възпалителния процес в белите дробове и промени в съсирването на кръвта са склонни да доведе до влошаване на състоянието на пациентите и повторно развитие на хипоксемия.
Трудно е да се съгласят с общия счита, че в тежка пневмония при всички пациенти, особено срещу вентилатор показано дехидратация терапия [Дуков L. G., 1981- Cooper J., 1978- Клерг Е. и сътр., 1981 и др.]. Неконтролираното въвеждане на диуретици може лесно да доведе до обезводняване на тъканите и да доведе до тежка и понякога необратими хипоксия на клетъчно ниво. Ние често виждаме драстично пациенти с дехидратация на стандартно лечение. Само за пълно спиране на лечението с диуретици, и завършването на обема на циркулиращата кръв и въвеждането на достатъчен обем вода в организма може да се подобри състоянието им.
От деконгестанти най-подходящата употреба на глюкокортикоиди. Последното не само намаляване на пропускливостта на мембраните, но също имат изразено облекчаващо действие и допринася за възстановяването на хемодинамиката. Нанася обикновено 120-180 мг дневно или преднизон еквивалентна доза хидрокортизон deksazona.
Много важно събитие - да поддържа онкотично плазма елиминиране davlenyya хипопротеинемия (преливане 10 и 20% албумин, концентрира суха плазма).
Що се отнася до saluretikov, ние ви препоръчваме да ги използват много предпазливо, влизайки 20-40 мг Lasix само с изричното задържане на вода в организма. Пряка индикация за използването на Lasix в тези случаи е само алвеоларен белодробен оток не се елиминира с вентилатор PEEP. При нормална диуреза пациент трябва да получи най-малко 30 мл вода на 1 кг телесно тегло на ден. При висока температура и обилно изпотяване обема трябва да се увеличи. Както беше отбелязано по-горе, клетъчна дехидратация е много опасно за пациентите
Следователно хипоксия изисква строг контрол на течност загуба на ден, системно измерване на централното венозно налягане, ежедневно определяне на хематокрит и съответните целите корекция.
За нормализиране на електролитния баланс необходимо ежедневно, за да се определи съдържанието на калий и натрий в плазмата и дневната отделянето на урината. Увеличаването на доказателства хипернатремия тъкан дехидратация, които изискват повишена включване течност пациент, получен в инфузионната терапия на тегло течности нискомолекулни, като 2,5% разтвор на глюкоза. Разтвори, съдържащи натрий, трябва да се избягват.
Хипоксия води до загуба на калий клетки, които след това в излишък се екскретират основно през бъбреците. Като правило, има хипокалиемия. Показано е интравенозна капкова разтвор на калиев хлорид в 5, 10 и 20% глюкозни разтвори. Дозата на калиев хлорид, определен от съдържанието на калий в плазмата и ежедневно екскреция в урината.
От физиотерапия техники на фона на вентилатора могат да бъдат използвани синапено, банки, може да масаж. Добри резултати са получени чрез термична обвивка гърдите компрес от вида на ден в продължение на 11 / 2-2 часа. Топлинни обработки правят, както следва. Кожата на гърдите стрива топло растително масло, след това гърдите е обвит с два слоя марля, между които е равномерно разпределен слой се загрява до 38 ° С извара. На върха на марля наслагват компрес хартия, а след това вълнен плат или кърпа широк. Пациент топло одеяло. Тези процедури са особено ефективни при проникването стъпка процес, но много често се подобрява състоянието на пациента и в остър период.
Пациентът с пневмония трябва да получи лесно смилаеми, но по-калорични храни. Ако по някаква причина не е възможно (дисфункция на стомашно-чревния тракт, отвращение към храна, и така нататък. D.), е необходимо да се предвиди парентерално хранене. Трябва да се обърне специално внимание за повишаване на съдържанието на мазнини в храната, тъй като тя насърчава синтеза на сърфактант.
В присъствието на сърдечна недостатъчност и понякога профилактично с тежка тахикардия strofantin използва в нормални дози. Не се препоръчва да се използва в вентилатор лекарства стимулиращи спонтанно дишане (kordiamin, kamfokain), тъй като те могат да причинят нежелано адаптация на пациента към респиратор.
Ще подчертая, че лечението на пациенти с остра дихателна недостатъчност вследствие на пневмония, да изиска от всички стреса на сила персонал и изключително постоянство. Като правило, е необходимо дълго (понякога и седмици) механична вентилация. Тук се наблюдават.
Пациент Н., на 55 години, влезе клинична болница в Москва. Botkin 16/04/83 от хипертонична болест на фона на хипертонична криза стана кръвотечение от носа. Рецепцията е направил пред тампонада, и пациентът е хоспитализиран в отделение УНГ. Държани хемостатично терапия, обаче кървене възобновено и след 6 часа се прави обратно тампонада. След периодично кървене възобновено и продължава в продължение на 4 дни. 20.04 влошило. Имаше оплаквания от кашлица, остра слабост, главоболие, телесната температура се повишава до 38.3 ° С 21.04 С рентгеново изследване разкри, двустранна пневмония. Инфузия терапия е започнал в малък обем и антибиотичното лечение (ампицилин в доза от 3G и оксацилин доза от 2 г на ден). Въпреки лечението, състоянието продължава да се влошава бързо. На фона на изразен от този път след хеморагичен анемия явление прогресира до дихателна недостатъчност. 22.04 Пациентът се прехвърля в интензивното отделение.
Когато получите тежко състояние. Той се оплака от кашлица, болка в гърдите, задушаване. Температурата на 38,4 ° С Бледа кожа, akrozianoz, цианоза на назолабиални триъгълник. Тахипнея до 30 на минута. В белия дроб дъх отслабва трудни, умерени количества мокри, глоба балон krepitiruyuschie хрипове. Тахикардия до 120 на минута. Когато рентгенов маркирани допълнително отрицателна динамика: разпространението на пневмония изобщо десния бял дроб, поражението на левия долен лоб. RA0, 87.0 mm Hg. st.- Saoo 94,5%, Raso mm Hg. Чл., Капилярна кръв P0, 60 mm Hg. Чл. Продължава антибиотична терапия. Произведени катетеризация подключична вена и започна инфузионна терапия с 2000 мл на ден. Поради тежка анемия, произведени от кръвопреливане. Въпреки заплахата от възобновяване на кървене от носа, хепарин се започне с дневна доза от 20 000 IU.
състояние продължава да се влошава. Ние явление на остра дихателна недостатъчност. Пациентът е бил развълнуван, маркирани цианоза на кожата. Недостиг на въздух се увеличи до 36 на минута. В голям брой леки влажни хрипове krepitiruyuschie. Тахикардия до 130 на минута. Артериално налягане е 115/70 mm Hg. Чл. Хипоксемия напредна: RA0, 63.5 mm Hg. об., Sa0, 92,5%, Raso, 41.4 mm Hg. Чл диагноза: етап хипертония 2В, хипертонична криза, кървене от носа, хеморагичен анемия, двустранен изтичане всмукване субтотална пневмония, остра дихателна недостатъчност.
Като се има предвид възрастта на пациента, обременени от историята (с холецистектомия преди няколко години, пациентът е претърпял клинична смърт), от механична вентилация реши да се въздържа. Fibrinolizina започна приложение 10 000 IU 2 пъти на ден. Дозата на хепарин се увеличи до 30 000 единици. Възложено на активна физиотерапия: сирене, извара обвивка, може да масажирате.
и постоянна вибрационен белодробна инхалация овлажнен кислород през катетъра. Въпреки интензивното лечение, състоянието продължава да се влошава. 24.04 хипоксемия достигне критично ниво, P02 капилярна кръв намалява до 45 mm Hg. с., е имало объркване. Тя решава да започне вентилатора.
След седация и интубация извършва както приема продължително изкуствена вентилация, се образува незабавно трахеостомия. Проведено рехабилитация трахеобронхиалното дърво, използвайки fibreoptic бронхоскоп, ендотрахеална прилагат антибиотици, муколитици. Респиратор вентилация се извършва «Бенет» режим следващата): MOD 28 л / мин, или 410 cm 3 (кг-т-1), дихателна честота 34 минути, F I О2 = 0,6. Пациентът е пригоден да респиратор само когато RasO2 26.7 mm Hg. Чл. Fibrinolizina дозата се увеличава до 40 000 единици на ден, направена промяна на антибиотици: tseporin определя на шест грама на ден интравенозно и започна въвеждане Dimexidum dioksidina. Целеви парентерално хранене. За стабилизиране на хемодинамиката използвани преднизолон при доза от 150 мг дневно интравенозно. Въпреки терапия, поддържана тежка хипоксемия, тежестта на състоянието се влоши развитие на хипоксия енцефалопатия. В тази връзка, въпреки последиците от гноен процес в белите дробове, той реши да увеличи постепенно положително крайно експираторно налягане. Чрез увеличаване на PEEP до 15 см вода. Чл. Кръв кислород се подобрява малко, RaO2 увеличава от 58.2 до 84 mm Hg. Чл. Във връзка с възобновяване на кървене от носните проходи и появата на кръв в слюнката fibrinolizin трябваше да отмени, намали дозата на хепарин. Продължава инфузионна терапия с антитромбоцитни лекарства и лекарства реологичният действие (600 мл 0,3% разтвор на ацетилсалицилова киселина дневно и reopoliglyukina 400 мл). Имаше значително хипертония, белодробна циркулация. Централен венозен налягане се повишава до 240 мм вода. Чл., Принуждавайки да прибягват до интравенозна система на нитроглицерин. Антибиотична терапия е подсилен, използвайки etazola и еритромицин интравенозно.
Впоследствие постепенно се появи положителна динамика процес в белите дробове. Значително подобряване на кръвта с кислород, Rao, увеличава до 96.7 mm Hg. Чл., Кървене от носните проходи спира и лечението се започне отново fibrinolizinom че ускорява решаването на пневмония. Пациент роди лесно разединяване на респиратора за 10-15 минути.
30.04 отново се влоши. Тежестта на заболяването се влошава и от развитието на сепсис и тромбоза се присъедини към дясната вена бедро.
В тази връзка, механична вентилация продължи. Подсилена имуномодулаторна терапия: назначен dekaris 150 мг-antistaphylococcal гамаглобулин 5 мл всеки ден, antistaphylococcal плазма на 300 мл дневно. За антибиотична терапия добавя trihopol, tseporin заместен тетрациклин предвид чувствителността на флора. Въпреки терапията, по време на сепсис се наблюдава положителна динамика. Израства симптоми на интоксикация напреднаха лимфопения, хладно оръжие изместване на ляво. В тази връзка, беше решено да се започне с 5.05 директно кръвопреливане. След 4 дни, се получава изразен ефект. Септичен процес постепенно намаля, намалена токсичност. Светлината продължи да стихне възпаление, започва склероза и фиброза на горния лоб на десния бял дроб, което е положителен резултат от образуване на абсцес. Състоянието на пациента се подобрява. На 9.05 започна да заседава PPVL. 10.05 вентилатор спря. По-късно е имало положителни динамиката на прогресиране на заболяването. 14.05 Пациентът се прехвърля в Министерството на Пулмология.
изписан в задоволително състояние.