Избор на налягане в края на издишване - механична вентилация в интензивно отделение

Механична вентилация с активен изтичане. Глава II се посочва, че за да се намали т.нар вредното въздействие на механична вентилация на хемодинамиката, много автори препоръчват използването на под-атмосферно налягане в експираторен фаза. Въпреки А. Приблизително и VM Юревич (1984) показват, че активното издишване

Фиг. 45. Действието на отрицателен край експираторно налягане (DHQ) RaO2 на (а) на механичните свойства на белите дробове (В, С) и хемодинамика (г, г, д). На абсцисата - DHQ, см вода. Чл. Плътната линия - пациентите с непокътнати белите дробове, счупени - пациентите с белодробни лезии.
Тя не се подобри газовата обмяна в белите дробове и премахването на CO 2 и MK Сайкс и др. (1970) установяват, че когато се увеличава отрицателно налягане белодробна маневрени от дясно на ляво, до сега, има препоръки за използване на налягане под атмосферното за "издишване облекчение", особено в тесни дихателни пътища.
Въпреки това, анализ на данни за употребата на активното издишването в клиничната практика показва, че ефектът му върху артериалното кислород, механични свойства и белодробни хемодинамика зависи преди всичко от състоянието на белия дроб (Фиг. 45). Пациенти с не-болни белите дробове и дихателните пътища свободен (плътни линии) субатмосферно налягане, причинени не значително намаляване RaO2, бял дроб съответствие (С) (Фиг. 45Ь) и увеличаване на резистентността на дихателните пътища (R) (фиг. 45 С). Но УОС (фиг. 45, е) и кръвното налягане (фиг. 45, г) те са се увеличили. Както при пациенти с пневмония ", белодробен шок", обструкция на дихателните пътища, обостряне на хронична дихателна недостатъчност (прекъснати линии), активното издишване им дава значително намаляване RaO2 и маркирани влошаване на механичните свойства на белия дроб. Подобрения хемодинамични параметри не се появят, въпреки че, както при хора с здрави белите дробове, намаляване на централното венозно налягане (фиг. 45, г), т. Е. улеснено от притока на кръв към сърцето полето.
Причината за увеличаване на аеродинамично съпротивление и намаляване на белодробната съответствие е преждевременно затваряне експираторен дихателните пътища под влиянието на отрицателно налягане. Този неблагоприятен ефект е особено изразен при справяне с бронхиална стена рамкиране [Zilber AP 1984] и вижда ясно на pnevmotahogramme: вместо увеличаване експираторен поток при възникване на отрицателно налягане намаляването му (Фигура 46)..
По този начин, използването на активното издишване противопоказана при патологични процеси в белите дробове, придружени с влошаването на техните механични свойства и устойчиви хипоксемия. Но при пациенти с хиповолемия със здрави бели дробове и дихателните пътища безплатно временно ползване на активното издишване може да бъде подходящо. В този случай строг контрол на кръвни газове, механичните свойства на белия дроб и хемодинамиката. В допълнение, ние не препоръчваме на експираторен фаза на дълъг период от време (повече от 2-3 часа), за да се прилага отрицателно налягане, тъй като няма пряко отрицателно въздействие върху белите дробове, не означава, че тя не засяга в бъдеще, тъй като многократно сме убедени в практиката. Някои съвременни чужди респиратори, като например «Бенет» (САЩ), «Серво-вентилатор» (Швеция) и др., Не е нужно активно издишване. Когато те се използват проблемът е решен от само себе си.
Механична вентилация с положително крайно експираторно налягане. метод IVL с положителен краен експираторен налягане (PEEP, или PEEP - положително крайно експираторно налягане на английски автори) е позната още от средата на 30-те години [Barach А. Л. и др, 1938], но стана широко разпространена в последните 15-20 години.. Многобройни проучвания са установили, че PEEP, където интрапулмонарно налягането през респираторния цикъл е положително по отношение на атмосферното налягане, улеснява най-доброто разпределение на въздуха в белия дроб, усилен функционален остатъчен капацитет на белите дробове, на понижаване на кръвното маневриране от дясно на ляво и намаляване на алвеоларна-артериална кислород разлика [ Нън J. Е., 1984, и др.].

Фиг. 46. ​​Кривите на скоростта на потока (V) в трахеята и налягането (РМ) по време на пасивен (а) и активната (б) издишване.
Предотвратява преждевременното експираторен затваряне на дихателните пътища. Изглаждане възникне ателектаза, намаляване алвеоларен оток и интерстициален поради блокада на екстравазация течност непрекъснато се увеличава алвеоларна налягане. Нестабилна поради намалена активност на повърхностно активно вещество, алвеолите вече не са паднали по време на издишване, подобрява механичните свойства на белия дроб.
Fariday и сътр. (1966) показват убедително, че
PEEP предотвратява разрушаване на повърхностно активно вещество намалява алвеоларна-бронхиална клирънс и намалява изчерпване на клетъчните структури, синтезиращи фосфолипиди. Въпреки това, не е ясно как това е в съответствие с по-голямата част от авторите твърдят, че нарушение дейност ПАВ се случва, когато вентилатора е повишаване на налягането в алвеолите и увеличаване на техния диаметър (виж гл. II). Всички по-горе води до повишаване на RaO2 със същото това съдържанието на вдишвания въздух [Kassil В. L. и сътр., 1981 Ashbaugh DG и сътр., 1969 Cheney FW, 1972- Rose D. М., 1981, и др.]. По този начин, положителният ефект от PEEP на белодробна обмен газ може да се счита за установено.
Harder въздействието на PEEP на хемодинамика. Според много автори, повишена интраторакална налягане намалява венозно връщане към сърцето и намалява SR на сърдечния дебит [сили, Dutton R. Е., 1975- McCarthy GS, Hedenstierna G., 1978- Dechert R. и сътр., 1981 и други. ]. Смята се, че положителното налягане в експираторен фаза причинява белодробни заболявания циркулационни, особено в централните области на белите дробове [Hedenstierna G. и сътр., 1979]. Р. N. Пайлън и D. A. Bittar (1973), D. Thompton (1975) показва, че при задържане на PEEP вода може да се появи в белите дробове поради нарушение limforttoka. Описани и други усложнения на механична вентилация с PEEP: паузи interalveolar прегради с развитието на пневмоторакс [Downs J. W. и др, 1973 Mcloud Т. S. и др, 1978 ..] Въпреки A. Kumar и сътр. (1973) установяват, че последната не се среща по-често с PEEP отколкото с други методи за вентилация. И накрая, съществува усещането, че PEEP е безполезна, тъй като макар и Ra02 и се издига, ефектът се компенсира намаляването на сърдечния дебит и преноса на кислород. Следователно, количеството на кислород доставен към тъканта не се увеличава [Annat G. и сътр., 1983, и др.].
Обаче, клиничните изследвания през последните 10 години показват, че PEEP не само не е задължително да доведе до инхибиране на сърдечната функция, но при определени стойности на положително налягане в експираторен фаза на сърдечния дебит може да се увеличи [Kassil VL Петраков GA, 1979- Nikolaenko Е. М., Kulmagambetov IR 1981, есетрови S. L. и сътр., 1977, Ralph DD и сътр., 1985, и др.].

Фиг. 47. Ефект на различни нива на PEEP на RaO2 (а) RasO2 (б), C (в), MAP (д) и УОС (г).

На абсцисата - PEEP см вода .. Чл. Плътната линия - пациентите с непокътнати белите дробове, счупени - пациентите с белодробни лезии.
Особено важно е, че увеличаването на сърдечния индекс е намерено дори при пациенти с тежка сърдечна болест, например, след хирургична корекция на тетралогия на Fallot [Gerega В. 1984]. И все пак, когато се използва механична вентилация с PEEP риск от нежелани ефекти върху централната хемодинамика, че не могат да бъдат пренебрегвани. Намаляването на сърдечния дебит е особено често при тежка хиповолемия [Kassil VL 1981], нарушение на полето функцията на сърцето. Все пак, въпреки всички по-горе, дългогодишния опит на много практикуващи убедителни доказателства в подкрепа на използването на PEEP в системата на интензивни грижи.
Като активен издишване (вж. В предишния раздел), ефектът на PEEP на кръвообращението и обмен газ зависи от нивото на положително налягане и състояние на белия дроб. Увеличаването на надникнем от 0 до 20 cm вода. Чл. при индивиди с здрави белите дробове (фиг. 47, плътни линии) може първоначално да се придружава от намаляване Rao ,, които след това се увеличава, достигайки максимум на PEEP 15 см вода. Чл. При налягане от 20 cm вода. Чл. Ra02 (вж.
Причината за това често се срещат в практиката на интензивното намаление грижи артериална оксигенация при ниска PEEP е неясно.
Фиг. 47, а) се отново намалява. Успоредно с това, се излиза от 10 cm вода. об., има увеличение RaSO2 (фиг. 47.6). Най-голямата стойност на белия дроб съответствие (С) се достига при PEEP до 10 см вода. Чл. (Фиг. 47, в), след това отново намалява. Това намаление може да се обясни с изместване на разтегливост най-съвместими региони на белодробните прилежащите площи, поради което намаляват алвеоларен вентилация и увеличава Ras02. повишаване на кръвното налягане (фиг. 47 д) и УОС увеличение (фиг. 47, г) при тези пациенти, свързани с увеличаване очевидно хиперкапния.
Друга е ситуацията при пациенти с пневмония ", белодробен шок", оток и белодробна ателектаза (вж. Фиг. 47, пунктираната линия). Те са увеличаване на PEEP е увеличение RaO2 и съответствие на белия дроб. RaSO2 не се промени, и кръвното налягане се намалява и ONU при налягане от 20 cm вода. Чл. Механизъм на увеличение на сърдечния дебит при тези пациенти, с увеличаване на PEEP до 15 см вода. Чл., Дискутирани в литературата и остава неясно. Може да се предположи, че това не е последната роля играе тук чрез подобряване на кръвта с кислород и следователно увеличаване на инфаркт на кислород. Както е посочено Kukelt V. и др. (1980), съществува пряка връзка между удължението и транспортирането на белите дробове кислород в кръвта. Последно достига максималната си стойност при максимално удължаване, а след това също намалява. Поради това, при пациенти с здрави бели дробове най-добрите условия за обмен на газ и хемодинамика са на PEEP от 5 до 10 см вода. изкуство, както и при пациенти с леки, обширни поражения на патологични процеси -. PEEP при 10 до 15 cm вода. Чл.
Въпреки това, някои пациенти (общо пневмония, "шок на белия дроб» III етап) е необходимо да се увеличи PEEP до 20 и дори 25 cm вода. об., въпреки че рискът от такова изключително висока белодробно налягане е очевидна. Индикациите за използването на "ултра-висока" PEEP е упорит хипоксемия, не елиминират обикновената нивото на PEEP (до 15 см вода. V.).

* 1 R. R. Kirby и сътр. (1975) съобщава, че 14% от пациентите са под контрола на, в PEEP до 25 см вода. Чл. а по-късно разработена пневмоторакс.

Създаване на PEEP се постига чрез специално устройство (апарат "spiron" "Фаза 3 С") или от суспензия във вода, конвенционален гофриран маркуч носени от респиратори издишване тръба PO 5 и RC-6, т. Е. Създаване на "заключване вода" , Първоначалната експираторен поток (V) не се намалява (фиг. 48, както и), но налягането на дихателните пътища (РМ) не намалява до нула. Големината на PEEP равна на дълбочината, на която маркуча е потопен във вода. Когато се използва кран с диафрагма прикрепен към апаратура "семейство" PO начална скорост експираторен поток спадне значително и въздушно налягане се намалява постепенно (фиг. 48.6).

Фиг. 48. Кривите на скоростта на потока (V) в трахеята и налягането (РМ) по време на вентилация с PEEP създаден с помощта на "заключване вода" (а) и диафрагма петел (б).
Не препоръчваме използването на този кран не е така, защото има голяма разлика в ефекта върху газовата обмяна и хемодинамика от двата начина за създаване на PEEP, а за чисто практически причини. Крейн не позволява да се коригира на положително налягане. Освен това, поради работния респиратора вибрации или случайно закачане дръжка отвор може лесно да се измества. След това или експираторен налягане ще бъде сведен до нула, или, още по-опасно, напълно блокира експираторен маркуча.
Показания за прилагането на PEEP по време на механична вентилация, са: 1) масивна пневмония, ателектаза legkih-
синдром на "белодробен шок" - 3) legkih- 4) хипоксемия оток, продължава въпреки високото съдържание на кислород във вдишвания въздух (Fi02 > 0.8).
Относителни противопоказания за PEEP се изразяват необлекченото хиповолемия и дясната сърдечна недостатъчност.
В никакъв случай не трябва да се потърси незабавно да се постигне високо ниво на PEEP. Ние препоръчваме да се започне с 5-7 см вода. с. строго контролиране на кръвни газове, пулс и кръвно налягане, както и "ефективно разтегливост" дихателната система (виж гл. VIII). Ако състоянието на пациента се промени, можете постепенно да се увеличи PEEP, докато възходът RaO2 и "ефективен разтегливост." Веднага след като последната се намалява, увеличаване на PEEP трябва да се спре, дори и ако RaO2 не намалява. Особено внимателно и бавно (не повече от 2-3 см на час) е необходимо да се увеличи PEEP над 15 cm вода. Чл.
Ако PEEP възниква под влиянието на намаляване на сърдечния дебит и кръвното налягане, особено в практиката на сърдечна хирургия, е възможно, съгласно препоръките V. Gerega, произвеждат разтвор допамин инфузия при скорост от 11 -16 грама / кг на минута. Полезността на кардиотоници когато PEEP напрежения и R. М. Suter (1980).
При използване на "ултра" PEEP продължение на няколко дни при някои пациенти може да се развие оток на лицето и горните крайници поради постоянно поддържане на високо налягане на системата на горна празна вена. В такива случаи, препоръчваме прилагане 20- 40 мл Lasix с последваща корекция внимателно електролитния баланс.
С подобряването на състоянието на пациента, изчезването на клинични и рентгенологични данни за увреждане на белите дробове, премахването на хипоксия PEEP трябва да се намали постепенно под контрол RaO2 и хемодинамични параметри. Един от признаците, което позволява стартиране намаляване PEEP RaO2 е да се поддържа на ниво над 80 mm Hg. Чл. когато Fi02 < 0,5. Если ИВЛ с ПДКВ проводят более 3—4 сут, то давление в конце выдоха не рекомендуется снижать до нуля. Лучше поддерживать его на уровне 5 см вод. ст. до полного прекращения ИВЛ. В таких наблюдениях целесообразно осуществлять, перевод больного на спонтанное дыхание через систему ППВЛ (см. главы III и X).
Ето един пример за успешно използване на механична вентилация с високо PEEP в комплекс интензивни грижи.
Пациент К., на 19 години, е бил приет в една от болниците в Москва 13.10.80 с диагнозата на десностранна лобарен пневмония. 10.10 болен. Въпреки използването на антибиотици, диуретици и състояние хормон влошава бързо започва да нараства феномена на дихателна недостатъчност. 28,10 в развитието на белодробен оток, пациентът се прехвърля в интензивното отделение на клинична болница Москва. Botkin.
При изследването на съзнанието объркан, остър цианоза на кожата, akrozianoz в леки смесени мокри хрипове. Когато кашлица щандове пенлива слюнка. Pulse 124 в минута, ритмичен. При най-малкото физическо натоварване тахикардия се увеличава. Артериално налягане е 120/70 mm Hg. об., централен венозен налягане от 130 mm вода. Чл. На рентгенографии определено фокусно сенки из двете полета белия дроб, излив в дясната плеврална кухина. капилярна кръв P0 на, 33.5 mm Hg. об., RSO2 35 mm Hg. о, рН 7,45, BE -. 2,2 ммол / л. Диагноза: двустранно общо стафилококова пневмония, белодробен оток, остра дихателна недостатъчност.
За 2 дни се провежда консервативна терапия: Lasix, строфантин, tseporin (6 грама дневно), хепарин (20 000 единици на ден), antistaphylococcal плазма трансфузия. се извършва кислород терапия. Състоянието на пациента се подобри временно: да се възстанови по-ясно съзнание, дишане става по-рядко (24 мин) "Ро, капилярна кръв се увеличи на 65,4 мм живачен стълб. Чл.
След 2 дни (на 14-ия ден на заболяването) новоразработени белодробен оток, ВП2 е намалял до 46.5 mm Hg. Чл. Съзнанието става объркан отново увеличи цианоза на кожата. Произвежда интубация и механична вентилация започне първото 60% и след това 100% кислород. Въпреки това, РО2 увеличи само 76 mm Hg. Чл. Веднага след вентилатор кръвното налягане се понижава от 140/70 до 80/50 mm Hg. св., което може да се обясни с бързото елиминиране на хипоксемия. Само 2 часа, когато хемодинамика към нормалното, извършена трахеотомия и създадени Peep 8 см вода. Чл. Въпреки това, това ниво не е достатъчно налягане и в продължение на 8 часа на PEEP постепенно се повишава до 18 см вода. об., което увеличава Po до 134 mm Hg. Чл. За нормализиране на притока на кръв в белодробната добавен към терапия fibrinolizin (20 000 единици на ден), хепарин дозата се увеличава до 30 000 единици на ден. Както се използва Curantylum антитромбоцитни и 0.3% разтвор на ацетилсалицилова киселина интравенозно.
Въпреки премахването на белодробен оток, състояние е изключително тежко. Пневмонията е имал тенденция към регрес. В тази връзка, на PEEP се увеличи до 22 см вода. Чл. В този случай, P0 е повишила леко (до 141 mm Hg. Чл.), Но разликата в налягането в дихателните пътища е минимална (26 см вода. V.). В опитите да се намали PEEP до 15 см вода. Чл. (За страх от белодробна баротравма) наведнъж, счупената адаптация на пациента към респиратор, се появява тревожност и цианоза на кожата, тахикардия усили. На 7-ия ден след началото на вентилатора разработен изразен оток на лицето и горната част на багажника, който беше елиминиран на единично приложение на 40 мг Lasix.
Бавно, много бавно, състоянието започва да се подобрява. PEEP започна да се намали, а на 26-ия ден от началото на механична вентилация успя да го намали до 11 см вода. Чл. От този момент той става периодично респиратор забраните. Превод на спонтанното дишане се 6 дни, респиратора на пациента по-лесно отвор суспензия от намаляването на PEEP вентилатор 9 см под водата. Чл. Почти през целия период на механична вентилация (36 дни) се провежда с PEEP. 30,11 вентилатор напълно спрян. Пациентът възстановена.
Въпреки PEEP подобрява разпределението на въздуха в белите дробове при тяхното дифузно увреждане. Ако патологичния процес (пневмония, atelektazirovanie и т. Г.) е едностранен, спазването на белите дробове варира значително. PEEP води до създаването на относително здрав бял дроб хиперинфлация, и се съхраняват в срещуположните груби нарушения на вентилацията-перфузия взаимоотношения. За да се преодолее този недостатък, в последните години PEEP вентилатор е осигурен метод за създаване на селективен PEEP [Nikolaenko Е. М., 1983 Powner DY и др., 1977 г. Carlon G. С, 1978- Baehrendtz S., 1983, East TD сътр ., 1983 Hedenstierna G. и сътр., 1984, и др.].
Същността на метода е, както следва. Използвайте dvuprosvetnuyu тръба и във всеки бял дроб се създаде PEEP стойност, която осигурява най-добрия баланс между вентилация и перфузия. Освен това, може да се подаде във всяка белите дробове и дихателните определен обем. Въпреки че този метод изисква доста сложна наблюдение на пациента, по-специално отделен пнеВмотахограф това, по наше мнение, голямо бъдеще.
В някои случаи, като едностранно аспирационна пневмония, селективен вентилация може да се осъществи чрез използване на традиционни и едновременно висока честота вентилатор чрез единичен лумен тръба. В този катетър, чрез които с висока честота струя вентилатор се въвежда в основната бронхите на засегнатата страна.
От въвеждането на катетъра в подходящ бронхите съди по auskultatiynoy картина. Въпреки това, на работното налягане на респиратора на висока честота трябва да се увеличи много бавно и внимателно, внимателно наблюдавани и хемодинамично RaO2 да се избегнат баротравма, съответстваща на белия дроб. На практика, ние никога не са използвали по-високо налягане
кгс / cm2. Но в един от 5 наблюдения, където споменатият метод се прилагат, състоянието на пациента веднага след селективна струя вентилация влошава (повишена цианоза, понижено кръвно налягане). Ние веднага извади катетъра 5-6 см и продължава съпътстващата вентилатор, както е описано в глава III. В останалите 4 пациенти със съпътстващи селективен вентилация придружено от значително подобряване на общото състояние, увеличаване RaO2, но след 7-8 часа - подобряване на гърдите рентгенографски находки. метод, описан вентилатора The изисква по-нататъшно разследване, но, по наше мнение, е обещаващ модификация на респиратора.