Избор на вдъхновен газова смес, нейната хидратация и отопление - механична вентилация в интензивно отделение

В грижи вентилатор практиката интензивно използва при пациенти с остра дихателна недостатъчност, които са значително увеличен алвеоларна-артериална кислород градиент. Ето защо, когато се използва в острия стадий на заболявания на вентилатор въздух дишането (FiQ2 = = 0,2093) неизбежно развива артериална хипоксемия. Следователно инхалиране газова смес да бъде обогатен с кислород.
Естествено, най-високата RaO2 ще бъде създаден, когато (0 Fio == L,), но е известно на вентилатор 100% кислород, че високи концентрации на резултат кислород в инхибирането на активността на повърхностно активното вещество, формирането на ателектаза, намаляването на белия дроб и увеличение от дясно на ляво маневриране на кръв [Хаберер J. Б. и др., 1973, и др.]. Въпреки че редица проучвания показват, че този риск е преувеличено, особено в вентилатор [Wolff М. A., Sabiston D. С., 1973 Patton S. и сътр., 1974, и др.], Продължителното използване при механична вентилация 0,65-0,7 FiO2 горе следва да се счита нежелателно. Когато устойчиви хипоксемия по-подходящо да се използва PEEP, намаляване на възможността на концентрацията на кислород във вдишвания смес.
Започнете вентилация трябва винаги FiG2 с най-малко 0,5, за да се елиминират бързо хипоксемия, развиват се дължи на остра дихателна недостатъчност и усилия по време на интубация. След определяне на съответните вентилационни параметри трябва да се коригира кислород поток. Тези параметри са оптимални вентилатор, които позволяват да се поддържа RaO2 не по-ниска от 110 mm Hg. Чл. с минимално съдържание на кислород в чудесна газовата смес. На практика трябва да се стреми да извърши продължителна механична вентилация на 30-35% смес въздух-кислород (FiO2 = 0,3-0,35). На практика обаче това не винаги е възможно.
При пациенти с белодробен оток, пневмония, масивна "шок на белия дроб", тежка сърдечна недостатъчност, дори и на високо ниво на PEEP не е в състояние да осигури достатъчно оксигенация на артериалната кръв, без използването на големи количества FI02. Когато алвеоларна-артериален градиент горе 400-450 mm Hg. об., по-специално в острата фаза, първият часовник вентилатора трябва да се използва за изкуствено дишане 100% кислород. Без тази корекция хипоксия не е възможно. С подобряването на състоянието на пациента, ние препоръчваме постоянно да намалява Fi02 RaO2 под строг контрол, но ако белите дробове се вентилира с чист кислород повече от 10-12 часа, е желателно да има не по-малко от един ден механична вентилация при Fi02 не по-ниска от 0,5.
Повечето съвременни респиратори имат дозиметър (дебитомер), позволява да се регулира потока на кислород смесва с вдишвания въздух.
Едно примерно изчисляване на концентрацията на кислород може да се проведе на таблицата, приложена към РО групи респиратори. При липсата на такова, можете да използвате следните изчисления. За да се получи съответното Fi0, количеството кислород се подава (Vi02) трябва да бъде:

където ViO2 - поток на кислород газ чрез ротаметър л / мин-Vi - MOD доставя респиратор л / мин.
За механична вентилация с 100% кислород (FiO2 = 1,0) на ротаметър е разположен малко по-голям поток от MOD в кошница-приемник при издишване, когато кислород се засмуква в инхалатора не са напълно изчезват.
Изчислете вярно Fi0j възможно по формулата:

Ym се изчислява по формулата, дадена в глава I.
Ако обогатяването на вдишване на кислород във въздуха - задача обикновено проста, тя е много по-сложно е затопляне и овлажняване на сместа газ. При нормална спонтанно дишане въздух с температура 20 ° С и относителна влажност 40% (7 мг вода до 1 литър) се подава към трахеята и бронхите, където температурата 37 ° С и относителна влажност от 100% (44 мг вода до 1 литър). Затопляне и овлажняване среща в здрав човек в носните проходи, лигавицата, който позволява доставяне на долните дихателни пътища на около 600 г вода. При издишване около 20% пара се кондензира в назофаринкса и оплетката, поради загуба на вода на дишането при нормална телесна температура е около 500 грама на ден.
В условия вентилатор пациент губи около шестстотинграм вода на ден [Мило А. и сътр., 1962], и тази вода се изпарява от лигавицата на трахеята и бронхите, което допринася за сушене и смущения на функциите цилиарния епител (виж гл. II). Освен това, съгласно W. М. J. S. Jurevicha Halperin (1968), загубата на топлина в МР 10 л / мин и температура на вдишване въздух при 20 ° С е около 15 ккал / час, т. Е. На ден пациент губи около 360 ккал. С повишаване на температурата на тялото загуба на вода и топлина покачване. Въпреки Рашад К. и др. (1967) показват, че пълното овлажняването и затопляне на вдишвания въздух предотвратява намаляване на белодробната съответствие с механична вентилация, и съгласно Sattarova S. (1978), те са основен превантивни мерки трахеобронхит, кондициониране вдишвания газова смес в практиката на интензивна терапия не винаги е дадено достатъчно внимание.
Трябва да се помни, че респиратора на вградени овлажнители си не осигурява достатъчна степен на топло- и водоснабдяване пара вдишване на въздух. През последните 20 години за това
цел предложен много устройства :. ултразвукови и електрически аерозолни спрейове, влага и топлообменници на "изкуствен носа" и т.н. По различни причини, са неефективни. контролирано момента се предпочита температура парни изпарители. По-специално, ние препоръчваме използването на местни и нагревател овлажнител MAC-1P VNIIMP дизайн, инсталирана в вдишания линия.
Хидратация трябва да осигури доставка на дихателните пътища на не по-малко от 650-700 мл вода на ден под формата на пара или диаметър на частиците от не повече от 0.8-1 микрона. Особено остър проблем при пациенти с недостиг на вода в организма. Това са най-често се цитира сушене секреция на бронхиалните жлези и обструкция на дихателните пътища. Такива пациенти трябва да се прилагат в белите дробове 750,0-800 мл вода на ден. Наред с това, сместа газ, протичащ в трахеята, трябва да има температура от 28-32 ° С Голяма топлина е нежелателно, тъй като това влиза в респираторния тракт на твърде много вода и пара капчици кондензирана влага причинява обтурация на малки бронхи. Обикновено се овлажняване на инхалирания въздух могат да бъдат определени опасности Допълнителни инфекция, прекомерна поток на вода в тялото, охлаждане на лигавицата на трахеята поради повишена изпаряване на водата от повърхността му, инактивацията на сърфактант поради запушване на бронхите водни капки и др Последно опасност особено .. реално дългосрочна употреба на различни решения капе в трахеята, което понякога се компенсира недостатъчната производителност овлажнител интегрирани в APPA Рат.
Заедно с кислород обогатяване, навлажняване и загряване вдишвания газова смес е много важно за почистване от прахови частици и бактерии. Дори и с внимателно стерилизация на вътрешния контур на респиратора след няколко часа на работа на устройството е замърсяване неговата [Stamm W. Е., 1978, и др.]. За дезинфекция и почистване на вдишания въздух се препоръчва да се използва бактериален филтър или набор въздух вдишване линия в респиратор [Sattorov SS 1978] или непосредствено преди ендотрахеална тръба или трахеостомия канюла [Stange К., Bygdeman S., 1980]. В последния случай, филтърът служи като допълнителен овлажнител тип "изкуствен нос".
При написването на тази глава, нашето намерение е да се установи най-малкото, от всякакъв вид е канони. Ние призоваваме лекарите да използват творчески задвижвани препоръки при избора на настройки вентилатор. Считаме, че е уместно отново да подчертая, че за постигането на адаптация на пациента към респиратора по някакъв начин може да донесе на пациента не се ползва и вреда. Много често единственият признак на известно страдание - "асинхронност" пациент, поддържа, или появата на спонтанна му дишане по време на механична вентилация. Потиска ума и дишането на пациента, ние лиши способността му да сигнализират правилно избрани експлоатационни параметри на респиратора, или влошаване на състоянието. Отново трябва да се припомни, че така наречената норма не винаги е добро за пациента. Нормални физиологични константи, получени от здрави хора, но дори и те често са се колебаят доста широко. От тази гледна точка, дори и като важен параметър като RaS02 не трябва да се разглежда като абсолютен показател за недостатъчна вентилация или съкращения. Не трябва да се приеме, че Ra02 над 140-150 мм живачен стълб. Чл. доказателства за прекомерен оксигенация на артериалната кръв, и по тази причина трябва да се намали, тъй като "това не е нормално и затова е необходимо."
Таблица 5. Препоръки за избор на настройките вентилаторни при определени патологични синдроми

Ние често трябваше да приемат пациенти, чието състояние започва да се подобри само когато нивото на RaO2 над 250-270 мм живачен стълб. Чл. Всички дейности трябва да се извършват въз основа на показанията на определен период от време и да се прилагат под достатъчен контрол.
Таблица. 5 обобщава някои насоки за избор на вентилатора параметри са посочени в тази глава. Въпреки това, можете да ги използвате само с оглед на забележките, направени по-горе.
Тази глава не се занимава с въпроса за избора на най-добрата форма на кривата на потока (увеличаване, постоянен или намаляване на фазата на вдишване) и целесъобразността на вдишания пауза (плато на кривата на налягането). Това се прави по две причини. На първо място, влиянието на тези параметри за хемодинамика и обмен на газ, а е спорен, и второ, по-голямата част респиратори, използвани по вътрешни клиничната практика, са фиксирани мухъл поток и криви налягане. В тази връзка, ние решихме да не се спра на проблемите, които нямат очевидно практическо значение.