Намаляване на пренатоварването на сърцето - hzsn, идиопатична кардиомиопатия

Активирането на неврохормонални механизми, настъпващи при пациенти със сърдечна недостатъчност в отговор на намаляване на сърдечната MO, придружени от повишена тон не само резистентност, но също периферни капацитет съдове. Това увеличава притока на кръв към сърцето. Такава хемодинамичен ефект изглежда естествено, защото системата на биофидбек конфигуриран да се гарантира, че при повишаване на gnpoperfuzii тъкан притока на кръв и, следователно, "използване" на Франк-Старлинг право. Въпреки това, такава "логични" ключ механизми адаптация е "неизгодно" за пациента с хронична застойна сърдечна недостатъчност, тъй като persrastyanutoe сърце не е предмет на всяко малко се подчинява на Старлинг. Когато пациентът се стреми да даде на тялото ви седнало или полуседнало положение, той съзнателно или интуитивно се противопостави на увеличаване на натоварването на сърцето.
Сред фармакологични средства, използвани като вазодилататори, основното значение на органични нитрати, които имат пряк релаксиращ ефект върху съдови гладкомускулни клетки. Нитратите са включени в обмена на тези клетки за производство на азотен оксид (NO), който стимулира производството на вътреклетъчния tsGMF- това, от своя страна, увеличава разпределение съдов ендотелен релаксиращ фактор, който осигурява разширяване на вените и епикардиални коронарните артерии.
В клиничната практика с помощта на различни лекарства nitratov- през последните години, ясно предпочитание към две от тях.
При остри случаи, особено когато оставени вентрикуларна недостатъчност, инфаркт на миокарда усложнява предпише нитроглицерин инфузионен разтвор. При пациенти с хронична сърдечна недостатъчност се оказаха най-подходящите средства за изосорбиддинитрат (nitrosorbid): своите хемодинамични ефекти са по-лесни за proverke- Освен това, при препоръчителната режим на лечение nitrosorbidom по-рядко има случаи на резистентност към нитрат, а именно, намаляване или загуба на своите действия.
Под въздействието на понижено нитрат централен венозен налягане (CPV), и - диастолично legochno-
кръвното налягане и белодробно капилярно клиновидно налягане, което отразява намаляване на CRT в дясната и лявата камера.
От друга страна, намаляването на натоварването подобрява и систолното и диастолното камерната функция. UO сърцето, обаче, с леки повишения.
Тези благоприятни cardiohemodynamic отмествания са особено очевидни при пациенти с остър миокарден инфаркт с левокамерна контрактилната слабост и венозна задръстванията в белите дробове. Интравенозно вливане 1 мл 1% разтвор на нитроглицерин разрежда в 100-200 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид се извършва при скорост от около 20 капки за 1 мин. Ако лекар има дозатор, той първо носи на 15 мкг нитроглицерин едновременно, а след това - на капчици със скорост от 5 до 10 г / IPMs с нарастващи дози на всеки 5-10 минути 5- 10 грама / мин. Задължително непрекъснат мониторинг на кръвното налягане и оценка на здравословното състояние на пациента. Титруване на лекарството се спира, ако опитът на пациента дискомфорт или ако средното артериално налягане се понижава с 10% в нормотензивни и 30% - при пациенти с хипертония. Във всеки случай, на систоличното кръвно налягане не трябва да бъде по-ниска от 90 mm Hg. с., сърдечната честота не трябва да надвишава 110 I мин. и белодробна диастолично налягане трябва да се намали с повече от 10-30%.
Ефект на нитроглицерин вече се проявява в първия 1-та минута, той достига максимум в 8-та минута, но трае само 15-30 минути. Следва да се отбележи, че на КПР в лявата камера е постигнато преди инфузия, например, нивото на 20 mm Hg. Чл. Приближава 5-10 мин вливане на лекарството до 10 мм живачен стълб. бр., в същото време намалява инфаркт на консумация на кислород.
Предпазни мерки трябва да се прилагат при пациенти с ниска нитроглицерин (диафрагмен) инфаркт на миокарда, инфузията може да бъде опасно, когато се комбинира с долната инфаркт на миокарда на дясната камера (дясната камера застойна недостатъчност), тъй като тези пациенти са много зависими от адекватен кръвен поток. Ако приложение на нитроглицерин причинява синусова брадикардия с хипотония, тя трябва да се прекъсне бързо влиза интравенозно атропин сулфат (0,5-1 мг) и изотоничен разтвор на натриев хлорид, и нагоре повдигне крака на пациента.

Nitrosorbid обикновено добавя към комплекса на лечение на пациенти с тежки резистентни л прояви на хронична застойна сърдечна недостатъчност. Доза: 20-40 мг на лекарството 2-4 пъти на ден. По-голямата част от пациентите такова лечение подобрява упражняване толерантност локомоторната активност. Въпреки това, около 25% от пациентите в хронична застойна сърдечна недостатъчност
са стабилни дори високи дози Nitrosorbid. Възможно е, че това се дължи на лошото му усвояване, тъй като някои от пациентите, които не отговарят на Nitrosorbid приемната вътре, трябва да отговарят на желаното хемодинамичен отговор на сублингвално начин на приложение.
При получаване пациентите С с хронична застойна сърдечна недостатъчност 20 мг изосорбид динитрат белодробно капилярно клиновидно налягане започва да падне бързо се задържа там, нивото на 4.5 часа и 5 часа започва само да се повиши отново.
В някои случаи, при пациенти, които са имали само леко увеличение на левокамерната CDC и интензивно лечение с диуретици, nitrosorbid причинени не се очаква да се увеличи ин виво (МО) на сърцето, и неговото намаляване чрез ограничаване на притока на кръв към сърцето. Установено е също така, че nitrosorbid и други нитрати са по-малко ефективни при пациенти с митрална сърдечно заболяване, отколкото тези, които страдат от заболявания на миокарда. Но дори и в последната група пациенти, след първоначален благоприятно въздействие Nitrosorbid, хемодинамичните параметри, около 6 седмици. лечение се върна към първоначалния ниска стойност. Вярно е, че някои от тези пациенти се чувствах по-добре, отколкото преди лечението nitrosorbidom, независимо от факта. че Министерството на отбраната отново са намалели.
Следва да се има предвид, че използването на нитрати често е придружено от странични ефекти, сред които са неприятни за пациентите с главоболие (разширяване на черепните кръвоносните съдове), гадене, повръщане, ортостатична хипотония и метхемоглобинемия (при много високи дози). Страничните ефекти на нитратите са изразени по-рязко при по-малко тежка сърдечна недостатъчност.
Важно в практически проблем - вече споменахме за развитието на резистентност към нитрати. Привикване към него се проявява в различна степен в различни области на съдова (артерии и вени). Освен това, тази реакция се характеризира с вариабилност. Ясно привикване наблюдава в едва 50-60% от пациентите, между другото степента на устойчивост варира значително.
Установено е, че в сулфхидрилната съединение, например интравенозно приложение N-ацетилцистеин, предотвратяване или премахване на устойчивост на органични нитрати. Очевидно е, че същият ефект се взема метионин и цистеамин (Kuszakowski MS, 1968). Тиол съединения осигуряват най-ранен етап денитрификация по-бързо образуване на азотен оксид в реакциите на верига okislitslno редукция, които се провеждат в стените на кръвоносните съдове. Междувременно, няма устойчивост на натриев нитропрусид, който метод не преминава метаболизъм "сулфхидрил фаза".
Пристрастяването към нитроглицерин, според М. Packer и сътр. (1987), започва при пациенти със сърдечна недостатъчност само след 24-48 часа непрекъсната инфузия му. (Въпреки това, редица други пациенти с 72-часова инфузия на нитроглицерин има малък ефект върху хемодинамичните ефекти на това лекарство. Ако по време на периода на появата на резистентност към нитроглицеринът на пациента въведат N-ацетилцистеин, действието на нитроглицерин се възстановява веднага.
Тя също така се предполага, че една от причините за толерантност към нитроглицерин може да се движи от междуклетъчната течност в интраваскуларна пространство. И накрая, беше отбелязано, че приблизително половината от пациентите с развитието на резистентност към нитрати увеличава системната активност на ренин-ангиотензин. Последното обстоятелство е един от аргументите в полза на каптоприл или други конвертиращия ензим за предотвратяване на резистентност към или премахване на нитрати, ако той произхожда. Но има и по-прост начин да се предотврати пристрастяване към лекарства от тази група - интервалът, пулсиращият получаването им. такива интервали Nitrosorbid и подобни съединения трябва да бъдат най-малко 8-10 часа

Намаляване на натоварването може да се постигне чрез използване на средства от групата на молсидомин (3.4 мг), но те не са толкова широко в клиниката.